إدارة مخاطر الهيبوغليسميا عند استخدام بايتا

وبيتا (Exenatide) هي مُستقبِل مُثل للغلوكارون - 1 (GLP-1) يستخدم لتحسين الرقابة الجمبية في البالغين المصابين بمرض السكري من النوع 2، كما أن الواطنين الآخرين من فئة GLP-1 يخفضون السكر من الدم عن طريق تحفيز سرية النسيج بطريقة تعتمد على الغلوكوز، ويُوقفون من فقدان الوزن الخالي، ويبطئون من الغازات.

فهم آلية النبض وآلية بييتا

ويعرف التنويم الوبغليسمي بأنه مستوى غلوكوز الدم دون 70 ملغم/د لا (3.9 ملليمتر/لتر) مصحوبا بأعراض ذاتية (الرم، الشحوم، العرق، القلق) أو الأعراض العضلية (الثقب، الدوار، الرؤية غير الواضحة، صعوبة الكلام، الوعي المتغير) ويمكن أن يتصاعد الوضع إلى النوبات، والغيبوبة.

وقد يكون لبيتا )مصدر خارجي( نفسها خطر منخفض متأصل من نقص في النسيج لأن تأثيره الرئوي هو تأثير غير معتمد على الغلوكوس، وهو ما يحفز على الإطلاق الانسولين عندما يرتفع غلوك الدم، ولكن عندما يقترن البوليتا بزيادات في السكرتارية )الارتفاع في السائل الكسولي مثل التحلل، وافتراض الغليون( أو

وفي التجارب السريرية، كان معدل الإصابة بمرض النادر الرئوي مع العلاج الأحادي في بييتا مماثلاً للوضع، ولكن عندما استخدمت بييتا مع سلفونيلوريا، كان معدل الناقصات الطفيفة (الأحداث التي يمكن معالجتها بالنفس) يتراوح بين 30 و40 في المائة تقريباً، وحدثت انخفاض كبير في الإصابة (تتطلب مساعدة من طرف ثالث) في بيض أعلى من 0.6 في المائة من المرضى.

ويكتسي فهم هذا التآزر أهمية حاسمة، أما بقية هذه المادة فتحدد أساليب عملية قائمة على الأدلة للحد من مخاطر الناقصات دون التضحية بمكافحة الجليسيوم.

العوامل التي تزيد من مخاطر الإصابة بمرض الهيبوليسيما مع بايتا

الاستخدام المصاحب لسلفانيلورياس أو إنسولين

أما العامل الأكثر أهمية في هذا الصدد فهو الإدارة المشتركة لبييتا مع وكلاء يزيدون من الانسولين المستقل عن مستويات الغلوكوز، كما أن السائل الميولوريس القريب من قنوات البوتاسيوم الحساسة في خلايا بيتا، مما يؤدي إلى إطلاق الإنسولين بغض النظر عن الغلوكوز المميت، وعندما يقترن ذلك بتأثيرات البوليفية الخاصة، يمكن أن تكون النتيجة غير قابلة للتنبؤ أو التراكم بين إطلاق الغلوترات.

وتوصي المعلومات المسبقة عن بييتا بأن ينظر المستوصفون، عند إضافة بييتا إلى العلاج القائم من الإسلونيلوريا أو الأنسولين، في خفض جرعة الكاكاو أو الإنسولين للحد من خطر الهاب الكبد، وفي الممارسة السريرية، يكون الانخفاض بنسبة تتراوح بين 20 و50 في المائة في سلفونيلورا أو جرعة الأنسولين شائعا في البداية، يليه رصد التهاب التدريجي على أساس الدم.

الوجبات المفقودة أو المؤجلة

ومن شأن التأخيرات في التفرغ في التوليد، التي يمكن أن تبطئ استيعاب الكربوهيدرات وتؤدي إلى عدم التوافق بين توقيت استيعاب الجلوكوز واجراءات الأدوية المتلازمة التي تخفف من الغلوكوز، وإذا تم اختراق أو تأخير وجبة الطعام، فإن معدلات الإصابة بالسكري قد لا تزال نشطة، مما يزيد من احتمال وجود نقص في الأدوية.

استهلاك الكحول

ويعاني الكحول من نقص في التحلل الكبدي، ويمكن أن يخلط بين الاستجابة المشابهة للنظافة وقلة النسيج، بل إن تعاطي الكحول المعتدل - خاصة على نقص في المتناول في المعدة - الأشعة المكشوفة في المرضى الذين يستخدمون الأنسولين أو الكبريتين، وقد يؤدي تباطؤ وتيرة تفريغ الغاز إلى زيادة تعاطي الكحول، مما يجعل من الصعب التنبؤ به.

زيادة النشاط البدني

فالتمارين تعزز حساسية الأنسولين وترتفع في عضلاته، فالنشاط البدني غير المخطط أو المطول يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في غلوك الدم، وأحيانا بعد ساعات من التمرين، وينبغي للمرضى الذين يستخدمون البيتا مع السولفونورياس أو الإبرلين أن يفحصوا غلوب الدم قبل وأثناء وبعد التمرينات وأن يظلوا قادرين على التمارين السريعة المفعول.

الأشغال الإيجارية

ويقضي على البييتا في المقام الأول، وقد يؤدي العجز الكلوي (إزالة الفرن بأقل من 30 ميلاً/مين) إلى إهدار استخدامه، ولكن حتى العجز الكلوي المتوسط إلى إطالة فترة بقاء نصف عمر الفرناتيد، مما يؤدي إلى ارتفاع تركيزات المخدرات المستمرة، مما يزيد من خطر التناقص المطول في الدم عند الجمع بين البيرلينات وبين عوامل أخرى.

الشيخوخة والشر

فالبالغون الأكبر سناً أكثر عرضة للخسائر بسبب انخفاضات السن في ردود الهرمونات المضادة، وتعدد الصيدليات، وإعاقة وظيفة الكلى، كما أن لديهم أعراض نقص في النسيج الظاهري (عدم الوعي بالمرض) وارتفاع خطر الإصابة بالمرض، والكسر، وقلة النسيج الحاد من جراء انخفاض معدلات الإصابة بالدم.

الاستراتيجيات الرامية إلى التقليل إلى الحد الأدنى من مخاطر التنويم الوبغليسمي

رصد غلوكوز الدم المتكرر

ويشكل الرصد الذاتي للغلوكوز الدمي حجر الزاوية في الوقاية من الناقصات، وبالنسبة للمرضى الذين يستخدمون البييتا مع سلفونيلوريا أو الانسولين، يتضمن جدول الاختبار الموصى به ما يلي:

Fasting and pre-meal levels] - to assess baseline and meal —related insulin requirements.
][ مستويات التبعات ][ ]١-٢ ساعة بعد بدء الوجبات[ - لاستخلاص آثار التأخير في معجزات بييتا الغازية.
Bedtime glucose] - to reduce the risk of nocturnal hypoglycemia, especially in patients on basal insulin.
before, during, and after physical activity] - to guide carbohydrate intake and medication adjustments.
Before driving or operating heavy machinery - safety guidelines recommend a glucose level ⁇ 100 mg/dL before driving.

ويمكن أن توفر أجهزة رصد الغلوكوس المستمرة بيانات عن الاتجاهات السائدة في الوقت الحقيقي، كما يمكن أن توفر الإنذارات بشأن انخفاضات الأسعار، وهو أمر مفيد بصفة خاصة للمرضى الذين يعانون من انخفاض في الوعي أو من عدم التنبؤ بالجداول، ويدمج العديد من النظم الجديدة لإدارة العلاقة بين الجنسين مع الأجهزة الذكية، ويتبادل البيانات مع مقدمي الرعاية عن طريق منابر قائمة على الغيوم.

تعديل الجرعة

وعندما يبدأ عمل البييتا، ينبغي للمستوصفين أن يقللوا بصورة استباقية من جرعة الإنسولين المتزامن أو الإندوليس، وينبغي تخفيض عدد المرضى الذين يتخلون عن الأنسولونيلولوريا بنسبة تتراوح بين 20 و50 في المائة عند بدء العمل، ثم يرتدون ببطء على أساس يومي 2 و3 أيام من بيانات SMBG، أما بالنسبة للمرضى الذين يرتدون في الأنسولين، فإن الجرعة البلازمية أو البولوتس في سوسولين ينبغي تخفيضها بنسبة 2540 في المائة في البداية.

وينبغي أن تُثبت بييتا نفسها على أساس البطاقة الواحدة: البدء بخمسة ملغم من الوجبات الفرعية مرتين يومياً في غضون 60 دقيقة قبل الوجبتين الرئيسيتين؛ وبعد شهر واحد، تزداد إلى 10 ملغم مرتين يومياً استناداً إلى الاستجابة البدائية والتسامح؛ وينبغي تأجيل تصاعد الجرعة إذا ما تم إعلان الآثار الجانبية الغازية (الناوزة، المقي) بما أن هذه الآثار يمكن أن تزيد من تعقيد إدارة الأغذية.

تخطيط الوجبات الهيكلية

فتناول وجبات الطعام المنتظمة والمتوازنة مع محتوى كربوهيدرات متسق يساعد على تزامن أعمال بييتا والأدوية المصاحبة، ولأن بيتا تؤخر التفرغ الغازي، قد تؤدي الكاربوهيدرات من وجبة إلى زيادة غلوكوس الدم ببطء أكبر، مما يمكن أن يكون مفيداً للسيطرة بعد فترة ما بعد الصدمة، ولكن يعني أيضاً أن الأثر الأقصى لبروز السلفونيل قبل أن يستوعب الغلوتشي بالكامل.

ويمكن تبادل المعلومات العملية التالية مع المرضى:

لا تفوت الوجبات حتى لو تم تخفيض الشهية بسبب الغثيان
استهلاك وجبات صغيرة متكررة (4-6 في اليوم) إذا كانت الغثيان موجودة.
الكربوهيدرات البير مع البروتين والألياف لترتفع بعد الولادة وتمنع الانقطاعات السريعة.
الحفاظ على سرعة تصنيع مصادر الكربوهيدرات (أقراص الجلوكوز، عصير الفواكه، الحلوى الصلبة) في السرير، وفي السيارة، وفي العمل.

الوعي بمرض الوبغليسميا

وينبغي تثقيف المرضى للاعتراف بالأعراض الذاتية (التحوير، والتكرير، والخناق، والجوع، والقلق) والأعراض التي تصيب السكان في سن الاضطرابات العصبية (الثقة، والاكتظاظ، والصعوبة في الكلام، والرؤية غير واضحة، والضعف) وقد يؤدي الأشخاص الذين يعانون من حالات انذار متكررة، إلى نشوء حالة من عدم الوعي لدى المرضى الذين يعانون من نقص في الأورام.

التأهب للطوارئ: غلوكاغون و " قاعدة ١٥ - ١٥ "

وينبغي أن يكون لدى جميع المرضى الذين يستخدمون البيوت مع الأنسولين أو السولفونيلوراس مجموعة من أدوات الإنقاذ في الغلوكاغون (التي يمكن استخدامها كحقن أو داخلي) في المنزل وفي حقائب سفرهم، وينبغي تدريب أفراد الأسرة والزملاء والمعلمين على إدارة الغلوكاغون في حالة حدوث انخفاض حاد في درجة الوعي (عدم الضبط وعدم القدرة على الإبتلاع).

بالنسبة لقلة النسيج المميتة (الغم من الغلوكوزي المبلوغ 70 ملغم/د.ل، ولكن واعية وقادرة على البلع)، تنطبق قاعدة 15 - 15:

Consume 15 grams of fast —acting carbohydrate (e.g., 4 glucose tablets, 4 oz fruitعا, 6 oz regular soda, or 1 tablespoon sugar or honey).
انتظر 15 دقيقة و اعيد فحص غلوكوز الدم
وإذا كان لا يزال أقل من 70 ملغم/د.
وبعد عودة غلوكوز الدم إلى سعة 70 ملغم/د لا، تناول وجبة خفيفة صغيرة مع البروتين أو الألياف (مثل نصف شطيرة، تفاحة صغيرة مع زبدة الفول السوداني) لمنع تكرارها.

ونظراً لأن البيوتا قد تفرغ من الغازات، فإن استيعاب الكربوهيدرات الفموية قد يكون أبطأ، وينبغي أن يُنصح المرضى باستخدام مصادر سائلة (الجواز، الصودا العادية) أو غلو الغيل، التي يمكن استيعابها بسرعة أكبر حتى في حالة التفرغ المتأخر للغاز، وإذا استمرت الأعراض لأكثر من 15 دقيقة بعد العلاجين، فإنهم يلتمسون الاهتمام الطبي.

السكان الخاصون والاعتبارات

المرضى المسنين (العمر 65)

ويواجه مرضى مرضى السكر من النوع 2 مخاطر متزايدة على كل من نقص الدم وعواقبه، وتوصي الرابطة الأمريكية لسكري السكري بتحقيق هدف غير معدّد (A1C 08.0 في المائة) للبالغين الأكبر سناً الذين يعانون من اضطرابات متعددة، أو محدودية العمر المتوقع، أو ضعف في الجسم، وعندما تستخدم الأوبئة في هذا السكان، ينبغي أن يبدأ الافتراض بمؤشر التراكمي

المرضى الذين يعانون من نقص في الأجور

ولا يوصى ببيتا للمرضى الذين يعانون من إعاقة شديدة في الكلى (eGFR 30,000 mL/min/1.73 m2) وينبغي أن تستخدم بحذر في حالات العجز المتوسطة (eGFR 30-50 mL/min/1.73M2). ونظراً إلى انخفاض التطهير الكلوي للمرضى الزائدين، فإن مستويات المخدرات قد تكون أعلى، مما يزيد من مخاطر النسيج والدوج في العلاج المختلط.

الحمل والرضاعة الطبيعية

ويصنف الوليمة في فئة الحمل جيم (الولايات المتحدة) ولا يوصى بها أثناء الحمل، ويتسبب نقصان الأمهات - ولا سيما في حالات الإصابة الشديدة - في إلحاق ضرر بالفتيات وينبغي تجنبه، وينبغي للنساء اللاتي لديهن إمكانية الإنجاب باستخدام البييتا أن يناقشن وسائل منع الحمل وإدارة السكري البديلة (مثل الأنسولين) إذا كان الحمل مخططاً أو يحدث.

الإدارة الطويلة الأجل والتكامل على نمط الحياة

وتتطلب الإدارة اللامضية الناجحة مع بيتا نهجا متعدد التخصصات يتجاوز التعديلات في الأدوية، كما أن التعليم القائم على الإدارة الذاتية للسكري يساعد المرضى على تطوير مهارات حل المشاكل فيما يتعلق بالجرعة، وتخطيط الوجبات، والنشاط البدني، وينبغي أن تشمل زيارات المتابعة المنتظمة كل ٣-٦ أشهر استعراض سجلات البوليسترينات والوزن، والارتباط بالأدوية، واتجاهات الوزن، والتقلبات الغازية.

وينبغي إدماج النشاط البدني في جدول زمني، وقبل بدء نظام تدريبي جديد، ينبغي للمرضى أن يفحصوا غلوك الدم:

وإذا كان الغلوكوز 100 ملغم/د.ل، يستهلك 15 غراماً من الكربوهيدرات قبل بدء التدريب.
وإذا كان الجلوكوز 100-150 ملغم/د لا، فإن خطر التعرض لنفاق في التمارين أقل، ولكن لا يزال يرصد.
إذا كان الغلوكوز ⁇ 250 ملغم/د.ل مع الكاتونات، تجنب التمرين وتصحيح فرط الجلسيميا أولا.

وينبغي أن يكون استهلاك الكحول، إذا ما رغب في ذلك، محدوداً ومصحوباً دائماً بالأغذية، وينبغي أن يكون المرضى على علم بأن الكحول يمكن أن يسبب نقصاً في الوزن اللاحق بعد شربه بـ 12-24 ساعة، وينبغي لهم فحص غلوكوز الدم قبل النوم بعد أي استهلاك من الكحول والنظر في وجبة خفيفة صغيرة من الكربوهيدرات إذا كان الجلوكوزي هو 120 ملغم/د.

العمل مع فريق الرعاية الصحية

ويمكن إدارة مخاطر الناقصات مع باييتا عندما يشكل المرضى ومقدمو الخدمات شراكة تعاونية، وتشمل العناصر الرئيسية لهذه الشراكة ما يلي:

Pre —initiation assessment:] Review renal function, current medications (especially sulfonylureas and insulin), hypoglycemia history, and patient lifestyle.
Gradual up —titration of Byetta] and corresponding down —titration of secretagogues.
Structured follow-up] at 2-4 weeks after initiation to evaluate glycemic patterns and adjust doses.
Referral to diabetes education] for carbohydrate counting, injection technique, and hypoglycemia management.
Usese of CGM] for patients with frequent hypoglycemia or unawareness.

وينبغي أن يشعر المرضى بأنه من المخول الاتصال بفريق الرعاية فيما بين الزيارات إذا ما تعرضوا لتكرار انخفاضات أو تغيرات في نمط الأعراض، إذ أن العديد من الممارسات توفر الآن رصدا عن بعد لبيانات الغدة الصمغ عبر بوابات المرضى أو زيارات التطبيب عن بعد.

خاتمة

وتشكل البييتا أداة قيمة في إدارة مرض السكري من النوع 2، مما يتيح مزايا في مجال مراقبة الغدد الجليدية وخفض الوزن، ويعود السبب الرئيسي في ذلك إلى وجود إدارة فعالة في مجال النسيج مع النسيج أو الإنحناء، وليس من خلال الوصايا البيطري وحده، ومن خلال إجراء تعديل دقيق في مجال الأدوية، ورصد النفس بصورة متسقة، وتنظيم الوجبات، والتخطيط للتمارين، والتثقيف بشأن الاعتراف بالظروف المنخفضة في مجال الدم.

For more information, consult the prescribing information for Byetta, the American Diabetes Association’s Standards of Medical Care, or speak with your endocrinologist.]

الموارد الخارجية: ]