مقدمة

وقد شهدت إدارة السكر تحولاً هائلاً على مدى العقدين الماضيين، إذ تجاوزت فترة الجرعات الثابتة من الأنسولين وفحص الغدد الصماء، حيث أن اثنين من أكثر العلاجات تقدماً التي نوقشت اليوم هما زرع الخلايا ونظم الصقور الاصطناعية، في حين أن الهدفين معاً هو إعادة تنظيم الغلوكوس أو تركيبه، فإنهما يمثلان فلسفات مختلفة أساساً:

شركة " إيسلت " للزراعة

إن عملية زرع الخلايا العزلية هي علاج خلوي للسكري من النوع ١، وهي تشمل عزل أيزوار لانغيرانس - مجموعات الخلايا التي تحتوي على خلايا بيتا تنتج الانسولين - من البنكرياس للمانح المتوفى وتحشرها في الوريد الذي يوصله المتلقي، وبعد زرعها، تسكن الجزر في الكبد وتبدأ في تكديس الألومون في الدم.

الإجراءات والأهلية

ولا يمكن أن يُدخل أي جهاز للصيد في الوريد عبر الكبد، كما أن إعداد الخيوط يُبث أكثر من 30 دقيقة، ولا يمكن أن يكون الإجراء نفسه أقل غزاً من زرع جميع سراويل البنكرياس، ولكنه لا يزال يتطلب بقاء المستشفى ورصده بعناية، وفي كثير من البلدان، يُحتفظ بفرضية التكاثر القصوى للمرضى الذين يعانون من الاضطرابات النفسية.

الاستحقاقات والحدود

وتتمثل الفائدة الرئيسية لعملية زراعة العزل الناجحة في استعادة سرية الأنسولين المحلية، حيث حقق العديد من المستفيدين استقلال الأنسولين لفترة من الزمن، أو على الأقل تخفيضا كبيرا في احتياجاتهم من الأنسولين الخارجيين، وفي الدراسات التاريخية، ظل ما يقرب من 50 إلى 70 في المائة من المرضى بلا إزعاج بعد مرور سنة على زرعها، رغم أن هذا المعدل ينخفض بمرور الزمن، والأهم من ذلك أن وظيفة غلاف الجراثيم الجزئي يمكن أن تزيل بشدة من النفاق.

غير أن العلاج يأتي بتدهور كبير، والحاجة إلى الاكتئاب غير المناعي هي الأهم، كما أن الأدوية مثل التكروليموس والبوليموس لها آثار جانبية تشمل السمية النيفورية، وارتفاع ضغط الدم، والإصابة بالسرطان، وزيادة خطر الإصابة بسرطانات معينة، كما أن نقص الأعضاء في المانحين يشكل عقبة أخرى: فُقد صغير من المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع الأول يمكن أن يحصلوا على قدر محدود من الاختراق.

" يمكن أن يكون زرع النسيج غير قابل للاختراق بالنسبة لمن يعانون من نقص في الخلل، ولكنه ليس حلا دائما ويتحمل عبء الاكتئاب " - معتمدا من مؤسسة بحوث مرض السكري الأحداث.

فهم البكرياس الأثري

إن البنكرياس الاصطناعي - الذي يسمى على نحو أدق نظاماً مقفلاً هجيناً - هو منصة أجهزة تقوم بتوليد الأنسولين آلياً، وتتألف من ثلاثة عناصر متكاملة: رصد مستمر للغلوكوز، يقيس مستويات الغلوكوز بين الصدر كل بضع دقائق، ومضخة إنسولين توفر اتجاهات الإنسولين السريعة، ومقياساً للتحكم في مادة الغليون الحالية.

أنواع النظم

فالنظم المتاحة حالياً هي نظام مغلق مختلط، بمعنى أنها تُسلّم الصلصال آلياً، ولكنها لا تزال بحاجة إلى المستعمل لإعلان الوجبات وتقديم الأحذية يدوياً، كما أن أكثر النظم تقدماً، مثل نظام ميترونيك ميد، 780 غ، وتانديم ت:سليم X2 مع نظام المراقبة - IQ، ونهج Omnipod 5، أظهرت أداء ممتازاً في التجارب السريرية، واستخدامات العالم الحقيقي.

الاستحقاقات والحدود

والمزايا الرئيسية لصناعة البكرياس هي التشغيل الآلي، إذ أن هذه النظم، بعد تعديل تسليم الأنسولين كل خمس دقائق، تحافظ على الغلوكوز في النطاق المستهدف (70-180 ملغم/دل) لمدة أطول بكثير من المضخات القياسية أو العلاج بالحقن، وفي التجارب الحيوية، تحسن الوقت في المدى المتوسط من حوالي 60 في المائة مع العلاج المستمر بالضخ المشبع بالحساسات إلى 70.7 في المائة مع وجود غلوبا مقفلا.

غير أن البنكرياس الاصطناعي ليس علاجا، بل إنه يتطلب تفاعلا بين المستخدمين - إعادة ملء خراطيش الضخ، وتغيير مجموعات التعبئة، وأجهزة استشعار الأشعة السينية كل بضعة أيام، ووجبات إعلان، كما أن المسائل التقنية مثل الوصلات، أو أخطاء الحساس، أو الفشل في مواقع القذف، لا يمكن أن تقطع العلاج، وهذه الأجهزة باهظة الثمن: يمكن أن تتجاوز التكاليف الأولية ٠٠٠ ٥ دولار للمضخ، مع تحسن تكلفة التأمين.

مقارنات بين الرئيس والرئيس

وللبت في أي نهج هو " أفضل " ، يتعين علينا أن ندرس أبعادا متعددة: الكفاءة، والسلامة، ونوعية الحياة، وإمكانية الوصول، والترشح، ولا الخياران هما الخياران اللذان يتصدران على الصعيد العالمي؛ ويتوقف الخيار الصحيح على صورة الفرد.

كفاءة التحكم في الجليد

ويمكن لعملية زرع الخلايا الخرسانية أن تنتج مستويات غلوكوز شبه طبيعية دون الحاجة إلى قياسات أو تعديلات يدوية في أفضل الحالات، وقد يقل معدل الهجائن ألف 1ج عن 6.5 في المائة في المتلقين المعتمدين على الإنسولين، ويمكن أن تبلغ فترة الانتقال إلى الغلاف الجوي في المنطقة 95 في المائة أو أعلى، بينما يكون الرصف عاملا، غير أن هذا المستوى من الرقابة عادة ما يكون في مرحلة عابرة على مدى 5 سنوات.

ويتيح البنكرياس الاصطناعي تحسينا أكثر تواضعا ولكن دائما، ويحافظ المستعملون باستمرار على مستويات A1c حوالي 70%، مع وجود نسبة تتراوح بين 70 و 80 في المائة من الوقت، وتستمر هذه المكاسب طالما استخدمت الأداة، ويستمر تحسين الخوارزمية النظامية مع تحديث البرامجيات، وفي التجارب التي تجرى مباشرة مقارنة مباشرة مع الرؤوس المغلقة للرعاية الموحدة، والتحكم في الناقصات المغلقة دائما.

Verdict:] For short-term, near-physiological control, islet transplantation wins. For sustained, reliable improvement with minimal user effort, the artificial pancreas is more consistent.

السلامة والأحداث الضارة

ويحمل زرع الخيوط مخاطر إجرائية فورية: النزيف، وثورة عروق البواب، والإصابة الثنائية، والإصابة، والإصابة، والإصابة، والإصابة، والأخطار الطويلة الأجل، إلى حد كبير، نتيجة الاكتئاب غير المادي: الاضطرابات الكلوية، والعدوى الانتهازية، والتشويش، والآثار الجانبية الأيضية مثل الديزليديكالية وعدم التسامح (غير المنطقي).

أما نظم البكرياس الفائقة الاصطناعية فتختلف خصائص السلامة، وتتمثل المخاطر الرئيسية في الإصابة بالآداب: حالات التخصيب في المواقع، وحالات العطل في المضخات، وعدم الدقة في أجهزة الاستشعار التي تؤدي إلى عدم صحة الانسولين، واحتمالات حدوث تضخم في الكيتواكيدو في حالة توقف الحمل عن الإصابة بالمرض، والارتفاع الشديد في مستوى الإصابة بالمرض، وعدم القضاء عليه؛

Verdict:] The artificial pancreas is safe for the majority of patients, especially those not in urgent need of a transplant. Transplantation carries higher immediate and chronic risks.

نوعية الحياة

وبالنسبة للمريض المناسب، يمكن تحرير زراعة الخيوط، وكثيرا ما يبلغ من يحققون استقلال الأنسولين عن شعور بالطبيعية، والتحرر من العبء المستمر لإدارة السكري خلال فترة ذروة وظيفة الشحم، غير أن الخسائر النفسية الناجمة عن الاكتئاب، والحاجة إلى زيارات عيادة متكررة، واحتمال فقدان الرذاذ يمكن أن تُزن بأكبر قدر من القلق، إذ أن بعض المستفيدين يعانون من الرفض والخيبة.

ولا يحرر البنكرياس المصطنع مريضاً من مرض السكري كلياً، ولكنه يقلل كثيراً من الحمولة اليومية، ويقلل المستعملون من القلق إزاء نقص الدم، ويحسن النوم، ويزيد من المرونة في توقيت الوجبات والنشاط البدني، ويظل هناك حاجة إلى التفاعل مع الجهاز عدة مرات في اليوم، ويجد بعض المستعملين أن الإنذارات والإعالة محبطة، وفي النهاية، تظهر الدراسات باستمرار حدوث تحسن في حالة الاضطرابات في الداء السكري ونوعية العامة في الحياة.

Verdict:] For most patients, the artificial pancreas provides a more favorable and sustainable quality-of-life improvement. Transplantation offers episodic relief with more emotional complexity.

إمكانية الوصول والتكاليف

ولا يمكن زرع الخيوط إلا في عدد قليل من المراكز المتخصصة على الصعيد العالمي، حيث تم تنفيذ عدد أقل من 000 2 إجراء في جميع أنحاء العالم، ولا يشمل هذا الإجراء جميع خطط التأمين، ويمكن أن يكلف 000 100 دولار أو أكثر، بالإضافة إلى التكلفة المستمرة للمخدرات غير الكبتية والرصد، كما أن ندرة المانحين تعني فترات الانتظار طويلة، ولا يتلقى العديد من المرضى أبدا عملية زرع.

وتتوفر نظم البنكرياس الفنية تجاريا في العديد من البلدان، وفي الولايات المتحدة، تغطيها بصورة متزايدة التأمين الخاص والميديكاير (لسكري الذي يتطلبه الأنسولين) ويمكن أن تبلغ التكلفة الأولية عدة آلاف من الدولارات، بينما ترتفع قيمة الإمدادات الشهرية بعدة مئات، وفي حين أن الحاجز الذي يحول دون دخولها أقل من تكلفة زرعها، علاوة على أن عدة شركات تقدم برامج لمساعدة المرضى.

Verdict:] The artificial pancreas is vastly more accessible. Transplantation is reserved for a small minority.

من هو المؤهل؟

ويجب أن يكون للمرشحين الذين يزرعون في العزلة قدرة شديدة ومتواترة على التخلف أو عجز شديد في الجليد رغم العلاج الطبي الأمثل، وأن يكونوا في سن الثامنة عشرة والستين، وأن يكون لديهم وظائف جيدة في الجهاز، وأن يكونوا مستعدين نفسياً للاكتئاب، وكثير منهم مستبعدون بسبب أمراض الكلى أو السمنة أو مشاكل القلب والأوعية الدموية، ويمكن لأي مريض أن يستخدم البنكرياس المصطنع في الحالات من النوع الأول

Verdict:] The artificial pancreas has a broader eligible population.

آخر التطورات والاتجاهات المستقبلية

ويتقدم المجالان بسرعة، وقد يجلب المستقبل خيارات تضفي طابعاً واضحاً على الخطوط الفاصلة بين الإحلال البيولوجي والتشغيل الآلي للتكنولوجيا.

Islet Transplantation: next-Generation Approaches

وهناك باحثون يعملون على مصادر بديلة للخلايا المنتجة للإندولين للتغلب على ندرة المانحين، وقد ولدت خلايا الجذع المستنبطة التي تولدت عن خلايا الجذع التي يمكن الاستغناء عنها أو خلايا الجذع الجذع الجافية التي يمكن اختراقها، وقد أظهرت هذه الخلايا الوعود في التجارب البشرية المبكرة، وقد وضعت شركات مثل فيكيتي (وهو جزء من خلايا الفيروسية)

Pancreas: Toward Fully closed-Loop Systems

فالغازات الجيل القادم تتجه نحو إدارة الوجبات الآلية بالكامل، وقد تباطأ نظم الهرمونات المزدوجة (الإيسولين + الغلوكاغون) في مجال الوقاية من الناقصات العالية في الأوساط البحثية، وإن كان التعقيد الإضافي للهرمون الثاني قد أدى إلى تباطؤ الاعتماد التجاري، فتكون التعلم من الآلات وأصوليا مدمجة في تعلم أنماط الاستخدام الفردية - على سبيل المثال، التنبؤ بأوقات الأكل أو التمرن.

]

" الهدف النهائي هو نظام مستقل تماما لا يتطلب تدخلا من المستعملين، ونحن لسنا هناك بعد، ولكن المسار واضح " - الدكتور بوريس كوفاتشيف، مدير مركز تكنولوجيا السكر التابع لجامعة الأمم المتحدة ]FLT:1][

تجمع بين الاثنين: بانكرياس البنفسجية - الأثرية؟

ويستكشف بعض الباحثين الحلول الهجينة - باستخدام جهاز يحتوي على خلايا حية (سواء كانت مانحة أو خلايا جذعية) مع حمائية وجهاز ضخ صغير أو مجس غلوكوزي لتعزيز الوظيفة، ويمكن أن يجمع هذا " علاج الخلايا الفلكية البنفسجية " أفضل العالمين: الاستشعار من الغلوكوز الطبيعي والسرية من الخلايا، مع وجود واجهة تكنولوجية لإدارة إمدادات الأكسجين.

صنع الخيار: العوامل التي ينبغي النظر فيها

ولا ينطبق أي رد واحد على جميع المرضى، ويشمل القرار تقييما دقيقا للتاريخ السريري للفرد، والتسامح إزاء المخاطر، وأساليب الحياة، والأهداف.

  • (ب) إن شدة الناقصات: ] Patients with impaired awareness of hypoglycemia or a history of severe events are the primary candidates for islet transplantation. For others, an artificial pancreas provides excellent protection.
  • Willingness to undergourg and immunosuppression:] Transplantation is a major commitment with lifelong medication and monitoring. The artificial pancreas requires nourg and no immunosuppression.
  • Desire for insulin independence:] If complete freedom from exogenous insulin is the top priority (even if temporary), transplantation may be attractive. If reducing burden and achieving stable control is sufficient, the artificial pancreas is preferable.
  • Access and reliable:] If a patient lives near a transplant center and qualifies, transplantation is an option. If not, the artificial pancreas is universally available via prescription.
  • Psychological readiness:] Some patients are disturb with having a tool attached to their body; others are disturb with taking immunosuppressive drugs. Personal preference matters.

وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن ييسروا اتخاذ القرارات المشتركة بتقديم الأدلة، وأن يُحيلوا المرضى إلى مراكز متخصصة لتقييم زراعة الأعضاء عند الاقتضاء، وأن يكفلوا فهمهم للآثار الطويلة الأجل لكل مسار.

خاتمة

إن زرع الخلايا الاصطناعية ونظم البنكرياس الصناعية تمثل استراتيجيتين قويتين ولكن مختلفة جدا لإدارة مرض السكر من النوع الأول، ويتيح التحول إمكانية تنظيمه شبه الفيزيائي واستقلاله المؤقت، ولكن بتكلفة الاكتئاب الكبير ومحدودية توافره، ولا توفر البنكرياس الاصطناعي رقابة دائمة وآلية تقلل من قيم الاختلال وتحسن نوعية الحياة بالنسبة لمرضى عريضين.

For further reading, see the American Diabetes Association’s ] Standards of Medical Care in Diabetes, the JDRF’s ]]]resources on artificial pancreas and islet transplantation, and clinical guidelines from