مقدمة

ويؤثر مرض السكري على أكثر من 500 مليون شخص بالغ في جميع أنحاء العالم، ويستمر انتشاره في الارتفاع، ويستلزم معالجة هذا الاضطرابات المعقدة في أماكن الرعاية الأولية توازنا دقيقا في تعديل أساليب الحياة، والرصد، والأدوية، ومع ذلك فإن الاستجابة للأدوية المرضية الرئوية تختلف اختلافا ملحوظا من مريض إلى آخر، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى فترات طويلة من العلاج بالأدوية التي تُخضع للاختراق قبل تحقيق التأثير الأمثل في العلاج المي.

فالطبلة ليست مفهوماً لا طائل منه؛ فهي تستخدم بالفعل في علم الأورام وعلم القلب والطب النفسي، حيث إن تطبيقها على إدارة السكري يكتسب زخماً، حيث يتعرف الباحثون على التعددية البوليمورفية الوحيدة في النواة وغيرها من العلامات الوراثية التي تنبأ بالكفاءة والسلامة ومتطلبات التعاطي بالنسبة للعوامل المشتركة في استعراض مرض السكري.

فهم المسببات الصيدلانية

ويقع المسببات الصيدلانية في تقاطع علم الصيدلة وعلم الجينوم، ويحمل كل فرد مجموعة فريدة من المتغيرات الوراثية التي تؤثر على كيفية استيعاب جسمه، وتوزيعه، وتعاطيه، والقضاء على المخدرات، ويمكن لهذه المتغيرات أن تغير أهداف المخدرات، والمنقلين، والأنزيمات الأيضية، مما يؤدي إلى اختلافات في كفاءة المخدرات والسمية.

In diabetes, the goal is to match each patient with the drug class most likely to produce a robust glycemic response while minimizing the risk of hypoglycemia, weight gain, or other side effects. The field has moved beyond candidate gene studies to large genome-wide association studies (GWAS) that have uncovered numerous loci linked to drug response. For example, variants in [Fony influence:

وقد أصبح الاختبار الوراثي أكثر سهولة من خلال أفرقة مباشرة إلى المستهلكين ومجموعات الاختبارات الصيدلانية، وقد نشر اتحاد تنفيذ المواد الصيدلانية السريرية والفريق العامل المعني بالمرافق الصيدلانية الهولندية مبادئ توجيهية لعدة جينات ذات صلة بالسكري، وقدم توصيات قائمة على الأدلة بشأن تعديلات الجرعات أو العلاجات البديلة.

الاضطرابات الجينية التي تؤثر على الداء الرئوي

وتشمل المواد الصيدلانية للسكري فئات متعددة من المخدرات، لكل منها مجموعة من الجينات ذات الصلة، وتفصل الأقسام التالية أكثر العلامات الوراثية أهمية من الناحية السريرية للأدوية الرئيسية التي تستخدم في الرعاية الأولية والتي تخفف من الغلوكوس.

Metformin

Metformin remains the first-line pharmacotherapy for type 2 diabetes. Its primary mechanism is reduction of hepatic glucose production, mediated through activation of AMP-activated protein kinase (AMPK). However, its absorption and distribution depend on organic cation transporters (OCTs). Variants in the [FL22]

(أ) تم تحديد جينات ATM (Taxia telangiectasia mutated) في نظام GWAS على أنها مرتبطة بالاستجابة للميثرين، ولا يمكن فهم الآلية فهماً كاملاً، ولكن ناقلات بعض ]

Sulfonylureas

Sulfonylureas stimulate insulin secretion by binding to the sulfonylurea receptor (SUR1) on pancreatic beta cells, which is part of the ATP-sensitive potassium channel encoded by ABCC8 and KCNJ11[Fluari:3]

وقد ارتبطت هذه الجينات [(FLT:0)] (TCF7L2) التي ترمز إلى عامل تقادم ينطوي عليه مهمة الإشارات والخلايا الفوقية) مراراً بمخاطر السكري من النوع 2، كما أنها تنبأ باستجابة سلفونيلوريا: إذ أن ناقلات من عوامل الخطر (rs7903146) تبين أن المتبرعين غير المرخصين بالسلوفين بالسلوفة(2).

ثيازولدينديونز (تي زي دي)

OnogLazone and rosiglitazone are PPAR Gambia agonists that improve insulin sensitivity. Variants in PPARG (encoding PPAR Gambia) and ] ADIPOQ (encoding adiponectin)

مد - ٤ مروحيات

DPP-4 inhibitors (e.g., sitagliptin, saxagliptin, linagliptin) prolong the action of incretin hormones such as GLP-1. Genetic predictors of response are less well characterized than for metformin or sulfonylureas, but some candidate genelic variants in

SGLT2 Inhibitors

Canagliflozin, dapagliflozin, and empagliflozin reduce reabcose reabsorption by inhibiting SGLT2 in proximal tubule. Genetic variation in SLC5A2[Furi1]

Insulin

Insulin] treatment is essential for many patients with type 1 and type 2 diabetes. While insulin pharmacodynamics are largely influenced by physiological factors (e.g. renal function, body mass, activity level), genetic variation insulin receptor (INSR) and post-receptor signal components can affect

تطبيقات عيادة في الرعاية الأولية

ويتطلب إدخال الدوائية إلى مكتب الرعاية الأولية نهجا منهجيا يدمج الاختبارات الجينية في تدفق العمل الحالي، وقد اقتُرحت عدة نماذج تتراوح بين الاختبار الوقائي (حيث يُطلب مرة من فريق من المتغيرات ويُخزن في السجل الصحي الإلكتروني للاستخدام في المستقبل) لإجراء اختبارات تفاعلية (لا يُستدل إلا عند النظر في دواء محدد)، وبالنسبة للسكري، فإن النهج الرجعي يركز على الأدوية المحتوية على الميثلوفورية.

اختبارات الإدمان الوقائية

Some health[FT. Department of Veterans Affairs and large academic medical centers, have implemented preemptive pharmacogenomic programs. Patients are genotyped for a panel of variants relevant to multiple medications (e.g., CYP2

الاختبار التفاعلي ودعم القرار السريري

وبالنسبة للممارسات الأصغر، يمكن أن تكون استراتيجية تفاعلية أكثر قابلية للتنفيذ، وعندما يُصاب مريض بمرض السكري من النوع 2، يمكن للمريض أن يأمر بإجراء اختبار مسبب للإصابة (مثلاً، لوحة لفحص الدم أو بالدم) قبل بدء العلاج، ويمكن أن تساعد النتائج، في كثير من الأحيان، على توجيه اختيار عامل خط الأساس.

وتكتسي أدوات دعم القرارات السريرية المدمجة في السجلات الصحية الإلكترونية أهمية حاسمة لترجمة البيانات النمطية إلى توصيات قابلة للتنفيذ، ويمكن أن تعرض دائرة خدمات الرقابة على المخدرات فئة الاستجابة المتوقعة للمرضى (مثل " المستجيب الطبيعي " ، أو " الفعالية المخففة " ، أو " زيادة مخاطر السمية " ) إلى جانب توجيه مسبق يقوم على الأدلة.

:: تعليم عيادات الرعاية الأولية

ومن أكبر الحواجز التي تحول دون تنفيذ المعايير نقص التعليم الطبي في العيادات، إذ أن العديد من مقدمي الرعاية الأولية لديهم تدريب محدود في مجال علم الوراثة وقد يكونون غير مرتاحين في تفسير نتائج الاختبارات، إذ أن استمرار برامج التعليم الطبي، والنماذج الإلكترونية (مثلاً من المعهد الوطني لبحوث الجينوم البشري أو الأكاديمية الأمريكية للأطباء البيزيائيين في الأسرة) يمكن أن يؤدي الشراكات مع الصيدليين السريريين أو المستشارين الجينيين إلى سد هذه الفجوة.

استحقاقات العلاج الشخصي للسكري في الرعاية الأولية

وتتجاوز الفوائد المحتملة للمدوّنين في الداء السكري تحسين خفض الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، وتفادي عدم فعالية الأدوية ومنع ردود الفعل السلبية، فإن المرضى يعانون من تغيرات أقل في الأدوية، وأقل إحباطاً، ومن زيادة الالتزام بالمعاملة، ويقلل تحقيق الأهداف البلازمية من التعرض التراكمي لمعدلات الإصابة بالسرطان في الدم، التي ترتبط بخطر أقل من جراء دراسات الترضية الميكروفية الطويلة الأجل وفحوصات الكلية.

ومن منظور النظام الصحي، يمكن أن يقلل التأديب الشخصي من الإنفاق على الأدوية المهدرة ويقلل من وقوع الأحداث الضارة التي تتطلب زيارات أو دخول المستشفى في إدارة الطوارئ، ومن ذلك مثلاً منع انخفاض قيمة البوليستريا في مريض ذي مخاطر عالية [(FLT:0]KCNJ11) حيث يمكن أن يحقق هذا النوع من الرعاية وفورات في التكاليف الطبية المباشرة وفقدان الإنتاجية.

التحديات والحدود

وعلى الرغم من وعدها، فإن إدماج المتجانسات الصيدلانية في الرعاية الأولية الروتينية ليس بدون عقبات، وفيما يلي تحديات رئيسية يجب التصدي لها.

التغطية بالتكاليف والتأمين

وقد انخفضت تكاليف الاختبار الوراثي انخفاضا كبيرا، ولكن كثيرا من المدفوعين لا يزالون لا يغطيون لوحات الصيدلة بالنسبة للسكري، ويمكن أن تتراوح تكاليف غير الطلاء بين 100 و 500 دولار، وهو ما قد يكون باهظا بالنسبة لبعض المرضى، ولكن مع وجود أدلة على تراكم الفعالية من حيث التكلفة، فإن المزيد من شركات التأمين قد بدأ يسدد تكاليف الاختبارات المستهدفة.

عدم وجود السكان المرجعيين

وقد أجريت دراسات عديدة في مجال قياس الصيدلة في مجموعات من الأجداد الأوروبية، مما أدى إلى احتمال التحيز في تقديرات التواتر والتأثيرات البديلة، فعلى سبيل المثال، فإن بعض المنتجات غير المسببة للإصابة في أوروبا() ()() (SLC22A1() تكون الآن أقل شيوعاً لدى السكان الأفارقة والآسيويين، في حين أن تكون هناك مبادئ توجيهية واسعة النطاق ومتعددة الجوانب.

سير العمل السريري وضبط الوقت

وكثيرا ما تكون زيارات الرعاية الأولية قصيرة، ويمكن أن يكون من الصعب إضافة اختبارات الصيدلة إلى جدول الأعمال، ومن أجل معالجة ذلك، تدمج بعض الممارسات الاختبارات الجينية في التقييم الأولي للمرضى الجدد من مرضى السكري أو تربطه برسوم مختبرية روتينية، ويمكن أن تساعد مجموعات النظام الموحدة والتخطيط قبل النظر في العملية على تبسيط العملية، بالإضافة إلى أن إشراك الصيدليين السريريين في استعراض النتائج وتقديم توصيات يمكن أن يحرر وقت الأطباء.

تفسير البيانات وإمكانية تحديثها

The evidence base for pharmacogenomics is dynamic; new associations are discovered and old ones refined. An interpretation that is valid today may change as more data emerge. Implementing systems that allow for updateable clinical decision support can maintain accuracy. Providers should be aware that not all commercially available tests are equally validated; choice a CLIA-certified laboratory that reports variants according to international nomenclature (eg.0C9)

الاتجاهات المستقبلية

The field of diabetes pharmacogenomics is evolved rapidly. Future research will likely focus on polygenic risk scores that combine multiple variants to predict drug response more accurately than single variants. For instance, a polygenic score for metformin efficacy might incorporate SLC22A1,

وثمة سبيل واعد آخر يتمثل في إدماج المتجانسات الصيدلانية مع بيانات " علماء " أخرى، مثل الأيضولوجي والبروتوماتيوم، من أجل إيجاد صورة شاملة لنموذج فردي من نوع الاستجابة للمخدِّرات، ويمكن أن تحلل أجهزة الاستخبارات الفنية وأجهزة التحصيل الآلي هذه البيانات المعقدة، وأن تقدم للمصفِّفين توصية واحدة قابلة للتنفيذ.

وتشمل شركات الفحص الوراثي المباشر إلى المستهلكين (مثلا 23 وMe) بالفعل بعض التقارير المتصلة بالصحة، ويقدم البعض " تقارير متجانسة " للأدوية مثل الميثافورمين، وبما أن المستهلكين يقدمون بياناتهم الوراثية الخاصة بهم إلى زيارات الرعاية الصحية، فإن مقدمي الرعاية الأولية سيكونون مجهزين لتفسير تلك المعلومات والعمل بشأنها، وسيكون التعليم الموحد ودعم القرارات السريرية حاسما.

وأخيرا، يمكن أن تعجل التغييرات التنظيمية والسياساتية بالتبني، وقد قامت إدارة الأغذية والمخدرات في الولايات المتحدة باستكمال بطاقات تعريفية للمخدرات لعدة أدوية للسكري بحيث تشمل معلومات عن الصيدلة، فعلى سبيل المثال، تشير علامة الروسغيلتازون إلى أن PPARG] Pro12Ala variant قد تؤثر على الكفاءة.

خاتمة

وعلى الرغم من أن صناعة الأدوية تمثل أداة قوية لإضفاء الطابع الشخصي على العلاج من مرض السكري في الرعاية الأولية، فمن خلال تحديد المتغيرات الوراثية التي تؤثر على كفاءة المخدرات وسلامتها، يمكن للمستوصفين الانتقال إلى ما هو أكثر دقة من النموذج التجريبي ونموذجي للزراعة، بحيث يظل تقديم الرعاية الصحية إلى المرضى أكثر دقة، أما بالنسبة للميضات وال سلفونيريا وغيرها من العوامل المشتركة، فإن الأدلة القوية تدعم بالفعل استخدام المعلومات الجينية لتوجيه أوجه التقدم في مجال التعليم.

For further reading, clinicians are encouraged to consult the Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guidelines and the FDA’s Table of Pharmacogenomic Biomarkers in Drug Labels. Additionally, the