استراتيجيات مقدمي الرعاية الصحية للكشف عن حالات الاضطرابات في المرضى المصابين بداء السكري

فهم تقاطع مرض السكري والاضطرابات الناشئة عن الأكل

وتمثل العلاقة بين مرض السكر واضطرابات الأكل أحد أكثر الاضطرابات الطبية صعوبة في علم الغدد الصماء والصحة العقلية، إذ أن الأشخاص المصابين بمرض السكر، ولا سيما النساء ذوات الفئة الأولى، يواجهون خطراً كبيراً يتمثل في تطوير سلوكيات الأكل غير المصحوبة بالمرض مقارنة بالسكان عموماً، وكثيراً ما يؤدي التركيز المستمر على تشخيص مرض السكري، ورصد الاضطرابات النفسية، وإدارة الوزن إلى خلق بيئة

وهذه الظاهرة التي تسمى أحياناً ديبليوبوليميا تنطوي على تقييد متعمد أو إغفال للمرض من أجل تعزيز فقدان الوزن من خلال اضطرابات السعرات الحرارية من خلال الاضطرابات النفسية، وهي سلوك خطير للغاية لأنه يزعزع استقرار السيطرة على الجهاز العصبي بسرعة، مما يؤدي إلى تفاقم الإصابة بالمرض الرئوي، وارتفاع معدلات الإصابة بالاضطرابات في الجهاز العصبي.

إشارات الإنذار الرئيسية للعيادات

ويبدأ الكشف المبكر بمعرفة ما ينبغي البحث عنه، وتمتد العلامات التالية على مجالات السلوك والجسد والجليدية، وينبغي أن تحفز على إجراء المزيد من التقييم، وهذه المؤشرات ليست مسببة للمرض بل هي مجموعة طرق ينبغي أن تثير الشك السريري.

المؤشرات السلوكية

عادات الأكل السرية، مثل الاختفاء بعد الوجبات أو إخفاء أغلفة الطعام، التي كثيرا ما ترتبط بحلقات الأكل
الشغل المفرط بالوزن أو شكل الجسم أو قواعد غذائية تتجاوز الإدارة العادية لداء السكري؛ ويشمل تجنبا صارما لبعض الفئات الغذائية أو الخوف الشديد من التعاطي الكاربوهيدراري
زيارات متكررة للحمام بعد تناول الطعام مباشرة (يزداد التطهير من خلال التقيء أو الاستخدام السيء أو الامتناع عن الإقلاع)
تجنب الغضب في الحالات الاجتماعية التي تنطوي على غذاء، مما يؤدي إلى عزلة اجتماعية
الأنماط غير المفسرة للتعيينات الطبية المفقودة أو تجنب الوزن، التي غالبا ما تعزى إلى العار بشأن كسب الوزن أو فقدان السيطرة مؤخرا
إجراء عمليات روتينية تتداخل مع الحياة اليومية أو الاستقرار الطبي، مثل ممارسة الوجبات الخفيفة أو بعد وجبات عالية الكبسولات للتعويض
التصفيق الذاتي المتكرر، فحص المرآة، أو قياس الجسم

المظاهرات البدنية

حالات متكررة من الكيتواكيدو الداء السكري أو نقص حاد في الدم دون سبب طبي واضح
تآكل الأسنان (من التقيؤ)، وتورم الغدد الصخرية (التشخيص السيلي)، وأجهزة الاتصال المملح (علامة روسيل) من التعقيم
شعر لانوغو (شعر الجسم المريح) أو عدم التسامح البارد في المرضى ذوي الوزن الناقص مع سلوكيات تقييدية
الخلل في الخلل الكهربائي مثل نقص الكالسيوميا أو نقص الفوسفاتيميا أو الكالوس الأيض
الإهانة المزمنة، والدوار، والجفاف، أو الإهانة الحادية
تقلبات كبيرة في الوزن دون تفسير طبي واضح؛ وقد تمثل خسارة في الوزن السريع يليها استعادة القدرة على تحمل التكاليف
شكاوى الغازات العتيقة مثل التفريغ أو الإمساك أو الغازات التي قد تتفاقم بسبب التطهير أو التقييد

أجهزة الإضاءة الحمراء

تفاوت شديد في قراءة غلوكوز الدم، لا سيما فرط الجلجم الذي لا يُفسَّر، يليه انخفاضات قد تعكس ارتفاع الأنسولين
مستويات الهيموغلوبين ألف - 1ج التي لا تتسق مع سجلات الغلوكوز المبلّغ عنها ذاتيا، وغالبا ما تكون أعلى بكثير من المتوقع
أنماط فرط الهلام بين عشية وضحاها (العجز غير المباشر) مع محاولات تصحيح النهار، مما يشير إلى فرض قيود متعمدة على الأنسولين بين عشية وضحاها
زيارات متكررة لإدارة الطوارئ لوكالة مكافحة المخدرات، لا سيما في الشابات اللاتي يعانين من مرض السكري من النوع 1
تحميلات مضخة إنسولين تبين تعليق أو تخفيض معدلات البصل عمدا، لا سيما بعد وجبات عالية الكبسولات أو محفزات ذات صلة بالوزن
الاختلاف بين الالتزام بالتداوي بالترتيب والتبليغ عن النفس

استراتيجيات تحديد فعالة

ويتطلب تحديد اضطرابات الأكل في عيادة السكري اتباع نهج منهجي يدمج الأدوات المصدق عليها، وتقنيات الاستجواب الحساسة، واليقظة التعاونية، ولا توجد استراتيجية واحدة كافية؛ ولا بد من الجمع بين الفحص والمراقبة السريرية وبناء الثقة.

1 - أدوات الفحص الموحدة

ويمكن إجراء استبيانات موجزة ومصدق عليها خلال زيارات روتينية دون أن تستغرق وقتاً طويلاً، أما الاستبيان الخاص بـ SCOFF() فيمكن أن يُبيّن أن هذه البيانات هي أداة رصد شاملة (D.L.C) تُثبت أنها تحتوي على مواد مؤثرة في جميع الفئات السكانية المتعددة ويمكن إدراجها بسهولة في عمليات الفحص.

2 - التاريخ الطبي الشامل

وينبغي أن يسأل الأطباء السريريون، أثناء جمع التاريخ، أسئلة غير حكمية، مفتوحة العضوية عن أنماط الأكل، وصورة الجسم، ومواقف إدارة السكر، بدلا من التساؤل مباشرة، " هل تعاني من اضطراب في تناول الطعام؟ " ، أو أن ينظر في مسألة فقدان الوزن الطبيعي للتاريخ، أو " هل فكرت في إغراق الأنسولين في التحكم في وزنك؟ " ، فإن هذه الأسئلة تطبيع الموضوع وتخفف من حدة الاضطرابات في الوزن.

3- رصد الاستثناءات من غليسكوم

ويمكن أن تكشف نتائج استعراضات البيانات المتعلقة بأجهزة رصد الجلوكوز المستمر وسجلات غلوك الدم عن أنماط تتفق مع التلاعب المتعمد، كما أن البحث عن حالات من الاضطرابات النفسية المستمرة التي تحدثها هذه الأجهزة لا يصححها أي تعديلات تتعلق بالسرطان أو بالنسيج، لا سيما إذا ما حدثت في أعقاب أحداث تُثقل بشدة على صورة الجسم )مثلاً، بعد أن يُلغى فيها " الراية " (.

4 - بناء الثقة والحد من ستيغما

وكثيراً ما يعاني المرضى الذين يعانون من اضطرابات في الأكل من الخجل والسرية والخوف من الحكم، ويجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يهيئوا بيئة آمنة نفسياً باستخدام لغة متعاطفة، مع الاعتراف بصعوبة إدارة مرضى السكر، وتجنب القذف بالطنان، كما أن البيانات البسيطة مثل " أعرف أن إدارة مرضى السكري يمكن أن تكون صعبة للغاية، وأن الكثيرين يكافحون مع الضغوط حول الغذاء والوزن " يمكن أن تفتح الباب أمام الكشف عن المعلومات.

5- تقنيات الاستجواب المتنقل

فعندما تصادف المقاومة أو التضارب، يمكن أن تكون المقابلات الحفازة فعالة للغاية، بدلا من مواجهة السلوك مباشرة، استكشاف قيم المريض وأهدافه وحواجزه المتصوره، فعلى سبيل المثال، فإن المريض الذي يعترف بتقييد الانسولين قد يشعر بأنه يرتفع وزنه، ولكن أيضا يُستخدم في الصحة على المدى الطويل، فذلك النهج الذي تتبعه البعثة سيساعد المريض على تحديد أسباب سلوكه الحالي وتصوره واستكشاف إمكانيات التغيير دون ضغط.

6 - زيادة عدد عمليات رصد الأفرقة المتعددة التخصصات

فالكشف عن المرض ليس مسؤولية الطبيب وحده، إذ أن المعلمين والممرضين والممرضين والمساعدين الطبيين كثيرا ما يكون لهم تفاعل مباشر أكثر مع المرضى وقد يلاحظون حدوث تغييرات طفيفة في المزاج أو الوزن أو السلوك، ويشجعون جميع أعضاء الفريق على توثيق الملاحظات بطريقة غير اعتيادية، ويوجهون انتباه فريق الرعاية، وقد تساعد المناقشات المنتظمة في تحديد أنماط المرض عبر المرضى.

العوائق أمام كشف الأدلة

وعلى الرغم من أفضل الجهود، يمكن أن تعوق عدة عقبات تحديد الهوية، إذ أن القيود الزمنية في العيادات المشغولة كثيرا ما تحد من التقييم النفسي الشامل، كما أن العيادات قد تأوي تحيزات، على افتراض أن الاضطرابات التغذوية لا تؤثر إلا على الشابات أو النساء النحيلات، في حين تحدث اضطرابات في الطيف، وحجم الجسم، ومرض السكر، في الواقع، يتأثر الرجال الذين يعانون من نقص في الكشف عن الاضطرابات التي تصيبهم.

اعتبارات التعاون والعلاج المتعددة التخصصات

وبعد الاشتباه في حدوث اضطراب في الأكل أو تأكيده، يكون من الضروري اتباع نهج فريق منسق، ويشمل فريق الرعاية المثلى طبيب الغدد الصماء أو طبيب الرعاية الأولية، وطبيب غذائي مسجل يعاني من اضطرابات السكري والأكل، وطبيب نفسي متخصص في الأكل غير المصحوب، ومربي مرض السكر، وينبغي أن يجتمع هذا الفريق بانتظام لتحقيق أهداف العلاج، وملاحظات المشاركة، وتكييف الاستراتيجيات.

وضع أهداف مأمونة في مجال الجليد تعطي الأولوية للاستقرار المادي على الكمال (مثل التحرير المؤقت لأهداف A1c إلى 8-9 في المائة للحد من الضغط ومنع النقصان الشديد)
وضع خطط للوجبات تتناول كل من كفاية التغذية والدافعات العاطفية، وكثيرا ما تستخدم نهجا مرنا يشمل الأغذية التي سبق تجنبها
تنسيق العلاج النفسي (الطرائق القائمة على الأدلة مثل العلاج السلوكي المعرفي المعزز أو العلاج بالطرق النباتية المكيّفة للسكري)
رصد المضاعفات الطبية مثل التحلل الكهربائي، والتركيب، والتخلف الكلوي، والتطور في التخلف، والأوستوبوروس
وضع خطة أزمة للحوادث الحادة، بما في ذلك معايير قبول المرضى الداخليين من أجل تحقيق الاستقرار الطبي أو الرعاية النفسية المكثفة
معالجة ظروف الغيبوبة مثل الاكتئاب، والقلق، واضطرابات استعمال المواد في آن واحد
إشراك أفراد الأسرة أو مقدمي الرعاية عند الاقتضاء، ولا سيما للمراهقين والشباب البالغين

ويمكن أن تشمل إدارة المقاييس استخداماً دقيقاً للعوامل المؤثرة العقلية التي لا تزيد من سوء السيطرة على الجليد (مثلاً، يمكن أن تكون هذه العوامل مفيدة في إعادة التأهيل في حالة الإصابة بالمرض، بينما يمكن لبعض المشتغلين بالاضطرابات النفسية أن يزيدوا من الشهية والوزن) وقد يحتاج نظام إنسولين إلى تعديل لتخفيف العبء اليومي؛ وعلى سبيل المثال، فإن الانتقال من حقن متعددة يومياً إلى مضخة للمرضات آلية قد يساعد بعض المرضى

الموارد والتوجيهات المستقبلية

وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يبقوا على علم بالبحوث والموارد الناشئة، كما أن الرابطة الوطنية للمصابين باضطرابات التغذية تقدم خطاً للمساعدة ومجموعات الدعم على الإنترنت ومجموعات أدوات للمستوصفين، كما أن جمعية الأمراض العقلية تنشر مبادئ توجيهية تشدد بشكل متزايد على الكشف عن الأمراض العقلية كجزء من نماذج الرعاية الشاملة للسكري.

خاتمة

ويقتضي الكشف عن اضطرابات الأكل في المرضى المصابين بمرض السكري اليقظة والتعاطف والنهج السريري المنهجي، ومن خلال فهم أوجه الضعف الفريدة التي يعاني منها هؤلاء السكان، والاعتراف بالعلامات المتنوعة التي تُظهر في مجالات السلوك والجسد والمرض، وتنفيذ أدوات الفحص المصادق عليها وتقنيات الاستجواب الحساسة، يمكن لمقدمي الرعاية الصحية أن يحددوا هذه الظروف الخطيرة في وقت سابق، ومن المهم أيضا إيجاد بيئة رعاية متعددة التخصصات يشعر فيها المرضى بالأمان للكشف عن الأدلة.