Table of Contents

فهم إدارة أجهزة الاستنشاق في مجال الرعاية الطبية

ويطرح تناول الأدوية المتعددة الاستنشاق إلى جانب أدوية السكري تحديات فريدة تتطلب تنسيقا دقيقا، إذ إن أكثر من 34 مليون أمريكي يعيشون مع مرض السكري والكثير منهم يعانون أيضا من ظروف التنفس مثل الربو أو مرض الرئوي المزمن، يتطلب تقاطع هاتين الولايتين نهجا منظما لإدارة الأدوية، ويمكن أن يؤدي تناول مرض الداء الرئوي إلى ضعف الرقابة على الجهاز التنفسي، وزيادة خطر الإصابة بمرض الرئوي(15).

ويُقدم المستنشِرات أدوية مباشرة إلى الرئتين، ولكن بعض هذه العوامل يمكن أن يكون لها آثار منهجية، خاصة عندما تستخدم بصورة متكررة، فعلى سبيل المثال، يمكن أن تؤدي الأجهزة البيرفلورية ذات الجرعات العالية إلى زيادة مستويات غلوك الدم، في حين أن المصابين بالمرض مثل البيوترول يمكن أن يسببوا تسرّبات، ويُعتبر فهم هذه التفاعلات أمراً أساسياً لأي شخص يدير وصفات متعددة في وقت واحد.

أنواع أجهزة الاستنشاق المُعدّلة عادة في مرضى السكري مع الظروف التنفسية

المتدربون الذين يرتدون ملابس داخلية قصيرة

ومن الأمثلة على ذلك البيوترول )برو، فينتولين( والفلبوترول )Xopenex( وهذه أجهزة الاستنشاق توفر الإغاثة السريعة من برونشوسبام، وفي حين أنها آمنة عموما، فإنها يمكن أن تحفز النظام العصبي المتعاطف، مما يؤدي إلى زيادة معدل القلب والارتقاء في مستوى الدم، وينبغي أن تقوم العيادات التي لديها مرضى السكري برصد كميات السكر التي تستخدم في فترة السنتين، ولا سيما إذا استخدمت فيها مادة SABA.

المسافرون الطويلون

وتستخدم مبيدات الآفات مثل السائل المائي (Serevent) والفورموترول (Foradil) في العلاج بالنفقة، وتمتد فترة عملها أطول، ولكنها تثير شواغل مماثلة مثل مرض السباتي (SABAs)، وإن كانت تستخدم وحدها نادراً، فهي غالباً ما تقترن بمركبات الكول الكورتيك المستنشقة في منتجات مثل الديفير (انخسلومتر)().

المنشطات المُستنشَقة

ومن الأمثلة على ذلك: الفلور (Flovent)، والبوديسونيد (Pulmicort)، وBclomethasone (Qvar) و ICS هي حجر الزاوية في إدارة الربو ودماغ الدم، وفي الجرعات القياسية، يكون استيعابها المنهجي منخفضا، ولكن يمكن أن يتسبب ارتفاع الجرعات أو الاستخدام المطول في زيادات قابلة للقياس في غلوبوس الدم.

أجهزة الاستنشاق المشتركة (ICS/LABA)

وهذه المنتجات التي تستخدم أجهزة الاستنشاق الواحدة تبسط النظام وتحسن الانضمام إليها، ومن الأمثلة على ذلك: الأدفير، وسيمبيكوت، وبريو إلبيتا، وترليغي إلبيتا (التي تتضمن أيضا معاداة موسوعة تعمل منذ زمن طويل، وهي شركة " لاما " )، وهي لا تزال تحمل الآثار الأيضية المشتركة لمكوناتها، وهناك نهج عملي يتمثل في البدء بأقل قدر من الفعالية في إجراء عمليات الدمج ورصد التعديلات الكيمائية.

المقاتلون المسكريون المطوّلون

(د) توتروبيوم (Spiriva) و umeclidinium (Incruse) هي مادة لام أُستخدمت أساساً في مؤتمر الأطراف المعني بمكافحة التصحر، ولها أدنى أثر مباشر على غلوكوز الدم، مما يجعلها صالحة للمرضى المصابين بمرض السكري، غير أنها قد تسبب في الفم الجاف وغير ذلك من الآثار الجانبية المضادة للكولينات، ولا تتدخل في التهاب الغدد الغلي أو عوامل الناظر التي تضيف بالفعل.

The Impact of Inhaler Medications on blood Sugar Control

ففهم كيف تؤثر كل فئة من الأدوية المستنشقة على الأيض الغلوكوزي أمر حيوي لمنع حدوث تقلبات خطيرة، بينما يحتاج البيتا - أغونائيون إلى استخدام أدوية الإنحدار، مما يؤدي إلى زيادة التحليل الجيليجيني والجليدون في الكبد، ويمكن لهذه الآلية أن ترفع غلوك الدم بمقدار يتراوح بين 20 و40 ملغ/د - لا في غضون 30 إلى 60 دقيقة من الاستخدام، ولا سيما في حالات الإصابة بالمرض قبل الولادة.

وقد تقل مخاطر الإصابة بالسرطانات المشبعة بالفلور أوكسيدات المشبع بالفلور أوكتين، عند الجرعات الإعالة العادية، عن احتمال الإصابة بالستيرويدات الفموية، ولكن الخطر ليس صفراً، وقد استلزمت دراسة واسعة النطاق للثورة الرجعية من المجلة الطبية الجاهزة () (2020) أن يُحدث مرضى مصابين بداء السكري في حالة الإصابة بمرضات مرتفعة.

وعلى العكس من ذلك، فإن سوء التحكم في الأمراض التنفسية في حد ذاته يمكن أن يزيد من سوء التحكم في السكري بسبب الإجهاد واستخدام المنشطات النظامية، وبالتالي فإن العلاج الاستنشاق الأمثل لمنع حدوث زيادة في المخاطين هو فائدة صافية، شريطة إدارة الآثار الأيضية بصورة استباقية.() وقد وجد تحليل أجري في عام 2022 من CDC أن المرضى الذين يعانون من مرضى السكري(40).

Clinical Tip:] For patients using rescue inhalers more than twice a week, consider add a low-dose ICS or shifting to a combination product to reduce reliance on SABAs and minimize glucose flu.

أفضل الممارسات لإدارة عمليات الاستنشاق المتعددة في مرض السكري

1 - إنشاء تسوية شاملة للطب

وتتمثل الخطوة الأولى في إعداد قائمة كاملة بجميع الأدوية - الأدوية، والاستنشاق، وأي وصفات أخرى أو منتجات أكثر من المحاسبين، وينبغي للصيادلة ومقدمي الرعاية الأولية أن يقوموا بالمصالحة في كل زيارة، ولا سيما عندما تضاف أجهزة استنشاق جديدة، مما يساعد على تحديد التفاعلات المحتملة للمخدرات، مثل بين أجهزة الاختراق المحتوية على البلازما (التي تستخدم أحياناً في ظروف القلب في عمليات الرض، وأجهزة الاختراق الفولية).

2 - استخدام جدول للطب الملوث

وتخفض المنظمة الافتراضية الارتباك، وتضع خريطة تتضمن قوائم كل جهاز استنشاق باللون (العلامات التجارية المميزة لها ألوان مميزة)، والغرض (الإنقاذ ضد الصيانة)، والجرعة، والتواتر، وتوضع هذا الجدول في مكان مرئي، مثل مرايا الحمام أو طاولة النوم، والنظر في استخدام منظمي الحبوب الأسبوعيين المصممين لحمل أجهزة الاستنشاق، كما يمكن للمرضى المتقدمين أن يستعملوا أجهزة التتبع ذات البصمات الذكية مثل أجهزة الدفعية أو أجهزة الاستاذية.

3 - تقنية الاستنشاق الرئيسية

ويستخدم كثير من المرضى أجهزة الاستنشاق بطريقة غير صحيحة، مما يؤدي إلى انخفاض معدل تسليم الأدوية وتدني النتائج، وتشمل الأخطاء المشتركة عدم هز جهاز الاستنشاق (للتعليقات)، والاستنشاق بسرعة كبيرة، أو عدم ضبط النفس لمدة 10 ثوان، أما أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة، فتستخدم جهازا فضائيا أو حجرا يمكن أن يحسن من تربة الرئة ويقلل من الآثار الجانبية للآفات.

وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يبرهنوا على التقنيات في كل زيارة وأن يستخدموا أساليب إعادة التعليم، إذ يمكن أن تُوفِّر الموارد من رابطة البلدان الأمريكية لونغ ] تعليمات تدريجية لمختلف الأجهزة، وقد يؤدي التعليمات التي تُجرى بواسطة مرضى السكري الذين يعانون أيضا من اضطرابات عصبية أو تهاب المفاصل إلى صعوبات في المهارات الحركية الدقيقة؛ ويمكن أن تساعد على ذلك التعليمات الفمومية أو أجهزة التنفس المسبق " .

4- تنفيذ بروتوكول رصد غلوكو بشأن استخدام أجهزة الاستنشاق الأرضية

وبالنسبة للمرضى الذين يستخدمون أجهزة الاستنشاق عدة مرات في الأسبوع، فإن فحص غلوكوز الدم قبل وبعد مرور ساعة واحدة على الاستخدام يمكن أن يكشف عن أنماط، وإذا حدث ارتفاع كبير في الارتفاع، يمكن للمستوصفين أن يضبطوا أدوية السكري أو يوصيوا باستخدام جهاز بديل للكشف عن الديوكسينات، أما بالنسبة للمصابين بمرض السكري العالي الطلق، فيوصي بإجراء رصد دوري لمستويات الارتفاع في حالة مرض السكري.

5 - حكامة الرغاة كلما أمكن

وقد يؤدي مرضى البول أو الربو الذين يعانون أيضاً من مرض السكري إلى حدوث عدة أدوية في كلتا الحالتين، وعندما يكون ذلك ملائماً من الناحية السريرية، النظر في استخدام أجهزة الاستنشاق (ICS/LABA/LAMA) لخفض العدد الإجمالي للجرعات اليومية، مثلاً، يمكن أن يؤدي التحول من الفلورية المستقلة وجهاز الصلصال إلى مفكّرات أدفير مجتمعة إلى تبسيط النظام وتحسين الامتثال له(21).

6 - جدول زمني بشأن الاعتراف بعلم الاختلالات الهيدروغرافية وعبر الهيبرغليسميا

إن الآثار الجانبية التي تصيب الاستنشاق مثل الشقيق، وسرعة نبض القلب، والقلق يمكن أن يصيب أعراض نقص النسيج، ويجب تعليم المرضى للتحقق من غلوك الدم قبل أن يُفترض أن تكون هناك حلقة من السكر منخفضة في الدم، وعلى العكس من ذلك، فإن زيادة البول أو البول المتكرر قد تشير إلى ارتفاع ضغط الدم الناجم عن وجود مركبات ثبوتية عالية الجرعات أو عن استخدام مبيدات متكررة.

7 - التنسيق بين المتخصصين

وينبغي أن يتقاسم أخصائيو أمراض الغدد الصماء وعلماء الرئويين خطط العلاج وأن يرصدوا آثار التخصص، ويمكن أن يُعلم سجل صحي إلكتروني مشترك عندما يكون المريض مصاباً بمرض السكري وحالته التنفسية النشطة، وقد أنشأت بعض النظم الصحية عيادات مشتركة للسكري والرئوي حيث يرى المرضى كلا الأخصائيين في إحدى الزيارات، وهذا التنسيق يقلل من التوصيات المتضاربة ويكفل مراعاة التغيرات في الأدوية في حالة أخرى.

الاستراتيجيات التنظيمية للمرضى في أجهزة الاستنشاق المتعددة

استخدام نظام التخزين المخصص

تخزين جميع أجهزة الاستنشاق في مكان نظيف وجاف في درجة حرارة الغرفة، وتجنب الحمّامات التي يمكن فيها للرطوبة أن تتلف الأجهزة، وأجهزة الاستنشاق بالمجموعات بحلول اليوم (الليلة مقابل المساء) باستخدام سلال أو صينيات صغيرة، وبالنسبة للمرضى ذوي العاهات البصرية، يمكن أن تفرق أجهزة الاستنشاق بالأجهزة، والنظر في استخدام " كوادر التطبيب " التي توفر الأدوية الفردية.

الاحتفاظ بسجل تشخيصي مشترك

(ب) الاحتفاظ بقائمة مكتوبة مستكملة بجميع الأدوية (بما في ذلك أجهزة الاستنشاق وأجهزة السكري) مع الجرعات والتواتر وأسماء المصفوفين، وتقاسم هذه القائمة مع كل مقدم للرعاية الصحية، بما في ذلك موظفو غرف الطوارئ، كما أن العديد من الصيدليات تقدم مطبوعات مجانية؛ ويمكن للمرضى أيضاً استخدام نماذج من [(FLT:0]FDA)

إقامة أسلحة واستخدام أجهزة الذكاء

ويمكن أن يلحق أجهزة الاستنشاق الذكية مثل جهاز الاستشعار الصحي في بروبلر معظم أجهزة الاستنشاق وتتبع الاستخدام من خلال جهاز هاتف ذكي، ويمكن لهذه الأجهزة أن تذكر المرضى بأجهزة الاستنشاق التي تستخدمها أجهزة التحكم وتنبيههم عندما يكون استخدام الإنقاذ متكررا للغاية، كما تسمح بعض البرامج بتبادل البيانات مع مقدمي الرعاية الصحية، ومع أن هذه الأدوات ليست معيارية بعد، فإنها مفيدة بصفة خاصة للمرضى الذين لديهم أجهزة استنشاق ذكاء، أو أجهزة إنذار هاتفية " .

إنشاء خطة دعم للمستنشقين أو المفقودين

وينبغي أن يكون لدى المرضى دائما جهاز استنشاق احتياطي وأن يعرفوا مواعيد انتهاء الصلاحية، إذ أن الداء السكري، الذي يُنفذ من جهاز استنشاق التحكم يمكن أن يؤدي إلى زيادة في حجم الدم التي تُثير غلوكوز الدم، وتشجيع المرضى على إعادة ملء الوصفات قبل استنفادها بأسبوع على الأقل، والحفاظ على الدعم في العمل أو في كيس، ويمكن للصيادلة أن تساعد على تزامن مواعيد إعادة ملء الأدوية والسكري.

التفاعلات بين مرض السكري والمرض التنفسي

وبغض النظر عن الآثار الأيضية المباشرة، فإن العديد من التفاعلات تستحق الاهتمام، إذ أن الناشطين (مثلاً، الميتورول، الأتينول) الذين يُستخدمون أحياناً في مرض السكري وأمراض القلب، يمكنهم أن يُعيقوا آثار البيتا - أغون، مما يؤدي إلى انخفاض في برونودوود، وإذا كانت هناك حاجة إلى مسببات للإصابة بداء البولوكسينات (مثل البسكوبيرل).

ويمكن أن تسبب الاضطرابات التي تصيبها الدهون والتي كثيرا ما توصف لتصلب السكري نقصا في الكليليميا، وهو ما يتفاقم بفعل ارتفاع الجرعات من البعوض، وقد يزيد من خطر حدوث ارتياب في القلب، وبالمثل، يمكن للكولدات المشبعة أن تزيد من فقدان البطاطا.() ويُعتبر الرصد المنتظم للكهرباء أمرا حكيما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقص في التعاطي().

(ب) أن يكون للكولدات الفموية التي تستخدم أحياناً في حالات الإفراط الشديد تأثيرات شديدة الارتحال أكثر من الأشكال المستنشقة، وينبغي إعطاء المرضى تعليمات واضحة لزيادة رصد الغلوكوز، وربما تعديل الأنسولين أو الوكلاء الشفويين أثناء الدورات القصيرة من المنشطات الفموية، كما أن خطة إدارة المرضى ضرورية، على سبيل المثال، قد يحتاج المرضى المصابون بالميثان إلى إضافة مبدئية على سبيل المثال.

وثمة تفاعل آخر يشمل مسببات أكسيد الأحاديث وأجهزة منع الحمل، رغم أن المصابين بداء البول، نادرا ما يُستخدمون اليوم، إلا أن العديد من المرضى المصابين بمرض السكري يُعاطون مضادات للاكتئاب مثل أجهزة الاستنشاق، التي تكون عموما آمنة مع أجهزة الاستنشاق، وتستعرض دائما قائمة الأدوية الكاملة في كل زيارة.

الاستعراض المنتظم للرعاية وتنسيقها

الجدول الزمني

وينبغي أن يُجرى على الأقل كل ثلاثة أشهر استعراض شامل للمرضى يشمل مُقدِّم الرعاية الأولية، وأخصائي الغدد الصماء، وأخصائي الرئويين، وينبغي أن تقيِّم هذه الزيارات تقنية الاستنشاق، والتقيد، واتجاهات السكر، وأي تغييرات في وظيفة الرئة، ويمكن أن تساعد اختبارات الوظائف الرئوية (التنفسية) على تحديد ما إذا كانت العلاجات لا تزال أمثل، أما بالنسبة للسكري، فتفحص أوقات الإصابة بالهبلوغروس في استعراضها.

تشجيع إدارة النفس للمرضى

ويحقق المرضى الموهوبون نتائج أفضل، ويوفرون مواد تعليمية توضح كيفية عمل كل جهاز استنشاق، وكيف يمكن أن يؤثر على مرض السكري، وما ينبغي عمله إذا حدثت آثار جانبية، ويمنع " جولات التطبيب " أثناء التعيينات التي يثبت فيها المرضى استخدامه باستنشاق أجهزة الاستنشاق، ويشجعون الأسئلة والإيضاح، ويورد نصا بسيطا يتضمن " ما ينبغي القيام به إذا شعرت بالهزك بعد استخدام جهاز الاستنشاق " ، من شأنه أن يحول دون القيام بزيارات طارئة لا داعي لها.

العنوان: العوائق أمام الالتزام

فالخيارات العامة لبعض أجهزة الاستنشاق )مثل البيوترول( يمكن أن تقلل من النفقات، ويمكن أيضاً أن تساعد بطاقات الفرز وبرامج مساعدة المرضى من المصنعين، كما أن تبسيط جداول الفرز بحيث تضاهي المنهج اليومي للمريض، مثل التوفيق بين الاستخدام الاستنشاق والوجبات الخفيفة أو فحص الجلوكوس الدم، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من إعاقة عقلية أو الذين يتلقون التدريب.

الاعتبارات الخاصة المتعلقة بمختلف أنواع السكري

(ب) إن المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 1 أكثر حساسية من الآثار الفائقة الحساسية للبيولوجيين - الغونيين وقد يحتاجون إلى تعديلات سريعة في الأنسولين، أما الذين يعانون من الدي السكري من النوع 2 في حالة السلفونيلولوريات أو الانسولين فيمكن أن يُخفيوا أعراضاً من النافق بسبب آثار التراكم التي تصيب النساء.

فالبالغون الأكبر سناً الذين يعانون من مرض السكري ومرض الإدمان على الأطفال هم عرضة للخطر بشكل خاص لأن لديهم في كثير من الأحيان صيدلية متعددة، وتقلل وظائفهم الكلوية، وتخلف معاني الإدراك، ويمكن أن تؤدي قضايا التحلل النظري واليدوي إلى تعقيد استخدام أجهزة الاستنشاق، وفي حالة هؤلاء المرضى، يمكن استخدام جهاز فضائي مزود بمقياس للجرعات المغنطة بالتنفس أن يحسن الموثوقية، وينبغي تدريب مقدمي الرعاية الأسرية على الآثار الجانبية الآخذة في الناظرية والطارئة.

ويحتاج الأطفال الذين يعانون من مرض السكر والربو إلى عناية خاصة لأن كلا من الظروف ينطوي على النمو والتنمية، وقد يؤدي ارتفاع مستوى الإصابة بالمرض إلى بطء النمو الخطي، وإن كان الأثر ضئيلا، فالأثر الفطري للداء البيتا -اغون في الأطفال عادة ما يكون عابرا، ولكن ينبغي تعليم الوالدين لرصد البلوكو بعد استخدام أجهزة الاستنشاق والتواصل مع أخصائيي أمراض الأطفال.

الاستنتاج: نهج قائم على أساس الفريق

ولا يتعلق الأمر فقط بتذكر استخدام كل جهاز من الأجهزة، بل يتطلب استراتيجية استباقية قائمة على أساس جماعي توازن بين الصحة التنفسية وبين مكافحة الأيض، وبفهم الآثار المحددة لكل طبقة من فئات أجهزة الاستنشاق، وتنظيم الأدوية بفعالية، والحفاظ على الاتصال المفتوح مع مقدمي الرعاية الصحية، يمكن للمرضى تحقيق أهداف رئوية وجيومية دون مخاطر لا داعي لها.

وتشكل عمليات الرصد والتقييم التقني والتبسيط النظامية حجر الزاوية لأفضل الممارسات، ومع تزايد انتشار مرض السكري والأوبئة التنفسية، ستزداد أهمية هذه المبادئ بالنسبة للمستوصفين والمرضى على حد سواء، وقد تؤدي الموارد المتاحة من الرابطة الأمريكية للسكري، والرابطة الأمريكية للونغ، و]](ج) إلى تحسين النتائج الحقيقية للقلب والونغ، ومعهد الدم().