وقد برزت خدمات الصحة عن بعد كأسلوب تحولي لإدارة الأمراض المزمنة مثل السكري، ولا سيما في المناطق النائية أو التي لا تحظى بخدمات كافية حيث تكون إمكانية الحصول على الرعاية الصحية التقليدية محدودة، وتتجاوز هذه الحالات أوجه القصور في مجال الصحة عن بعد، وتخفض فيها معدلات السفر، وتزيد من الرصد، غير أن الطريق إلى التنفيذ الناجح يكتنفه عقبات تتجاوز مجرد اعتماد التكنولوجيا، وهذه التحديات التي تواجه أوجه النقص في الهياكل الأساسية، وتعاني من نقص في المعارف الرقمية، وعدم الإلمام بالأمور المالية.

التحديات الرئيسية في مجال تنفيذ خدمات الصحة عن بعد

إن تنفيذ خدمات الرعاية الصحية عن بعد في البيئات المنخفضة الموارد ليس مجرد مسألة تركيب برامجيات أو أجهزة توزيع، بل يتطلب مواجهة عوامل هيكلية واجتماعية عميقة القاع تؤثر على كيفية تفاعل المرضى المصابين بمرض السكر مع أدوات الصحة الرقمية، بل هي العقبات الرئيسية التي تعترض كل منهم مجموعة من المسائل المعقدة.

محدودية البنية التحتية

ولا تزال الاتصالات الشبكية الموثوقة والكهرباء المستقرة ترف في أنحاء كثيرة من العالم، ووفقا للاتحاد الدولي للاتصالات، لا يزال ثلث سكان العالم يفتقرون إلى إمكانية الوصول إلى شبكة الإنترنت، حيث أصبح معظمهم في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى وجنوب آسيا، وفي المناطق الريفية أو المناطق المحيطة بالمدن، كثيرا ما يكون نطاق الترددات غير كاف لدعم المشاورات التي تجرى في الوقت الحقيقي أو لاحتمال بيانات الرصد المستمر للغلوكوس.

فبعد الاتصال، تكون الفجوة في المعدات شديدة أيضا، إذ أن العديد من مرضى السكري في البيئات ذات الموارد المنخفضة لا يملكون هاتفا ذكيا أو حاسوبا، بل إن الأجهزة المشتركة أو مراكز الاتصال المجتمعية لا يمكنها أن تساعد، ولكنها تثير مسائل تتعلق بالخصوصية، والجداول، والنظافة الصحية - خاصة أثناء تفشي الأمراض المعدية، علاوة على أن السجل الصحي الإلكتروني لا يتوفر فيه أبدا، مما يجعل من الصعب على مقدمي الرعاية الصحية أن يدمجوا بيانات عن طريق الاتصال بالمرضى.

كما أن التغطية بالشبكات المتنقلة تتباين تباينا كبيرا داخل البلدان، ففي حين أن المراكز الحضرية قد يكون لديها 4G أو حتى 5G، فإن المهابط الريفية تعتمد غالبا على إشارات من نوع 2G أو من نوع 3G المتقطع، وقد يستغرق هذا التفاوت برامج الصحة عن بعد لتصميم أقل قاسم مشترك، مما يحد من ثراء التفاعلات، بل إن المشاورات الفيديوية أصبحت غير عملية، بل وترسل صورا عالية الاستبانة للجر.

الافتقار إلى محو الأمية الرقمية

ولا يقتصر الإلمام الرقمي على القدرة على تشغيل جهاز ما؛ بل يشمل التصفيف، وفهم الإخطارات، ودخول البيانات الصحية بدقة، وتشويه المشاكل التقنية الأساسية، وبالنسبة لكثير من كبار السن والأفراد الذين لديهم تعليم رسمي محدود - وهو أمر ديمغرافي متأثر بشدة بالنوع 2 من السكري - كثيرا ما تكون هناك دراسة مُبَرَّقة في

وتزيد الحواجز اللغوية من تعقيد هذه المسألة، إذ أن معظم الوصلات بين الصحة عن بعد مصممة باللغة الإنكليزية أو اللغات المهيمنة الأخرى، حتى عندما يتكلم السكان المستهدفون لغة محلية أو لغة أصلية، وقد يكون إيكون وتعليمات واضحة لمطور في وادي سيليكون محيرة تماما لمزارع في كينيا أو عامل مصنع في بنغلاديش، وبدون تصميم ملائم ثقافيا ولغويا، يصبح الصحة عن بعد مصدرا آخر من مصادر الإجهاد بدلا من أداة للتمكين، بالإضافة إلى ذلك،

كما أن الثغرات الجنسانية في الوصول الرقمي تزيد من اتساع الفجوة، ففي كثير من المناطق المنخفضة الموارد، يقل احتمال امتلاك المرأة هاتفاً نقالاً أو حرية استخدام الأجهزة المشتركة، وقد خلص تقرير صادر عن إدارة الشؤون العامة في عام 2021 إلى أن النساء في البلدان المنخفضة الدخل والمتوسطة الدخل أقل احتمالاً بأن يمتلكن هاتفاً ذكياً منه للرجال، بل إنهن يواجهن في كثير من الأحيان قيوداً على الاستخدام، كما أن برامج الصحة الهاتفية لا تُسِدِّد هذه الديناميات الجنسانية تستبعد نصف السكان.

الحواجز المالية

ويمكن أن تكون التكلفة الأولية لأجهزة الهاتف الذكية أو اللوحة باهظة للمرضى الذين يعيشون على أقل من دولارين يومياً، وحتى عندما تكون الأجهزة مدعومة، ترتفع نفقات خطة البيانات الجارية بسرعة، وفي كثير من السياقات المنخفضة الموارد، تكون الخطط المتنقلة المدفوعة مسبقاً شائعة، وقد يخصص المرضى استخدام بياناتهم لإنقاذ المال، والتحقق من وجود الفيديو أقل تواتراً أو تحويله إلى استهلاك أقل مما يحد من ثراء الأشعة البصرية.

فبخلاف تكاليف الاتصال، قد يواجه المرضى نفقات خفية مثل الكهرباء لشحن الأجهزة، وفي المناطق غير الحادة، يكلف شحن هاتف في كشك أموالاً وزمناً، وبالنسبة للمرضى المسنين الذين يعانون من ظروف مزمنة متعددة، فإن النفقات المتراكمة خارج النظام الصحي فيما يتعلق بالبيانات الصحية عن بعد، وصيانة الأجهزة، والسفر أحياناً إلى مركز اتصال يمكن أن تصبح عبئاً يفوق الفوائد.

كما يواجه مقدمو الرعاية الصحية عقبات مالية، وقد يفتقر العيادات في المرافق العامة إلى آليات لسداد تكاليف زيارات الصحة عن بعد، مما يخلق حافزاً على اعتماد الرعاية عن بعد، وفي الحالات المنخفضة الموارد التي تعاني فيها النظم الصحية من نقص التمويل، فإن تكلفة تدريب الموظفين، وشراء المعدات، وصيانة المنصات يمكن أن تستنفد الموارد من الخدمات الأساسية الأخرى، وبدون نماذج مالية واضحة - سواء من مصادر الخدمات الحكومية أو المانحين أو برامج التأمينية، لا تزال مشاريع تجريبية.

السياسات العامة والتجمعات التنظيمية

وفي حين لا تُشدَّد دائماً على الحواجز السياساتية، فإنها تستحق الاهتمام، إذ تفتقر بلدان كثيرة إلى أنظمة واضحة بشأن الصحة عن بعد: فقد تقيِّد متطلبات الترخيص الرعاية عبر الحدود، وقد تكون قوانين خصوصية البيانات غير موجودة أو مربكة للغاية بالنسبة للبدائل المنخفضة التردد، ولا تزال قضايا المسؤولية غير محسومة، إذ أن عدم القدرة على إصدار وصفات إلكترونية عبر حدود الولايات أو المناطق قد يؤدي إلى عدم جدوى وجود بيئة استثمارية مجزأة.

كما أن عدم اتساق قوانين حماية البيانات يشكل مخاطر، وقد لا يكون المرضى راغبين في تبادل المعلومات الصحية الحساسة إذا كانوا يخشون إساءة استعمالها، وبدون أطر موافقة قوية وتأمين تخزين البيانات، يمكن لبرامج الصحة عن بعد أن تنتهك دون قصد سرية المرضى، وعلاوة على ذلك، فإن عدم وجود معايير التشغيل المتبادل يعني أنه لا يمكن بسهولة تبادل البيانات التي يتم جمعها أثناء زيارات الرعاية الصحية عن بعد عبر العيادات، مما يقوض استمرارية الرعاية.

العوامل الاجتماعية والثقافية

فالثقة عنصر حاسم في الرعاية الصحية، وغالبا ما يتم بناؤها من خلال التفاعلات المباشرة، وفي المجتمعات التي تسود فيها التقاليد الشفوية والعلاقات الشخصية، قد تشعر المشاورة الوسيطة بالغير شخصي أو المشبوهة، وقد يثير المرضى القلق إزاء من يستمعون، أو بشأن أمن بياناتهم الصحية، أو بشأن التخلي عن هذه التكنولوجيا من جانب مقدميها المعتادين. وبالإضافة إلى ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من أمراضاً مسببة للسكرين في الأسرة كثيراً ما يُعتمدون على الأقرب الأصغر سناً.

ويمكن أيضا أن يعوق الإصابة بالمرض المزمن في بعض الثقافات، وينظر إلى المرض المزمن على أنه عقاب أو علامة ضعف، وقد يتجنب المرضى أي علاج مرئي، بما في ذلك عمليات الفحص عن بعد، كما أن إشاعات المجتمع المحلي عن الطب " الحديث " أو المخاوف من أن يكون الصحة عن بعد وسيلة لرعاية حصص الإعاشة يمكن أن تؤدي إلى تآكل المشاركة، وأن معالجة هذه العوامل تتطلب مشاركة واسعة النطاق من جانب المجتمع المحلي وإشراك الشخصيات المحلية الموثوقة.

الاستراتيجيات الرامية إلى التغلب على التحديات

وتتطلب معالجة هذه التحديات اتباع نهج متعدد الجوانب يجمع بين الابتكار التكنولوجي وإشراك المجتمعات المحلية والإصلاح المنهجي، وبدلا من محاولة تكرار نماذج الصحة عن بعد ذات الموارد العالية، يجب على أصحاب المصلحة أن يتكيفوا مع الحقائق المحلية.

تحسين الهياكل الأساسية من خلال التكنولوجيات البديلة

وبدلاً من انتظار التوسع في النطاق العريض الباهظ التكلفة، يمكن لبرامج الصحة عن بعد أن تستغل الأدوات الموجودة ذات النطاق الترددي المنخفض، حيث يلتقط المرضى حلولاً مسروقة ويرسلون بيانات (الفوتو، والنص، وقيم غلوكوز الدم) عندما يكون العمل متصلاً حتى بشبكات حرفية، وقد أثبتت التدخلات المستندة إلى الرسائل النصية، مثل رسائل التذكير الخاصة بأجهزة التصفيف أو النصية، فعالية في أجزاء من نظام الاتصال الصوتي (L.

ويمكن أيضاً أن تخزن [معالجات الطاقة المتجددة، مثل أجهزة التكتل الشمسية، أجهزة محمولة أثناء فترات انقطاع الكهرباء، ويمكن للأجهزة غير القابلة للتداول أن تخزن البيانات محلياً لكي تتزامن فيما بعد.() ويمكن أن يكون العاملون في مجال الصحة المجتمعية المجهزون بأقراص مجهزة بمحتوى مجهزة بالوساطة، والمرضى الزائرين الذين يتواصلون شخصياً، بينما يتواصلون أيضاً مع العيادات المركزية عن طريق التليفون().

ويمكن للاستثمار في شبكات الميكنة ومواقع الإنقاذ المحلية أن يوسع نطاق التغطية دون أن يشترط على كل مريض أن يكون له اتصال شخصي واسع النطاق، مثلا في شبكة الصحة في شرق أفريقيا [(FLT:0)]، تسمح أكشاك الواي فاي ذات الطاقة الشمسية في القرى الريفية للمرضى بالتواصل أثناء نوافذ التعيين المقررة، مما يقلل من الحاجة إلى خطط بيانات فردية.

تعزيز محو الأمية الرقمية من خلال التدريب المعتمد ثقافيا

ويجب أن تتجاوز برامج محو الأمية التعليم غير المتكرر، وينبغي لمنظمات الرعاية الصحية أن تدمج التدريب على المهارات الرقمية في التعليم الروتيني لداء السكري، مثلاً حلقات عمل يقودها الأقران ويعلم فيها المرضى بعضهم بعضاً كيفية استخدام جهاز قياس الغدد الصماء، وقد حققوا نجاحاً في المراكز الصحية المجتمعية في البرازيل، كما أن نماذج المساعدة البصرية، والفيديوات البيانية باللغات المحلية، ومقدمي البيانات البسيطة التي تُعاد تسميتها عن طريق الإنترنت، تقدم حمولة مُعية مُعَة مُزرية.

ومن الاستراتيجيات الطويلة الأجل إدماج التدريب في مجال الصحة عن بعد في المناهج الدراسية للمدارس الطبية ومدارس التمريض، إذ يتعين على المستوصفين المقبلين أن يتعلموا ليس فقط أفضل الممارسات السريرية، بل أيضا كيفية تدريب المرضى عن طريق التفاعلات الرقمية، وتوفر المبادئ التوجيهية للصحة الرقمية لمنظمة الصحة العالمية إطارا لهذه الإصلاحات التعليمية، بالإضافة إلى توظيف العاملين في مجال الصحة المجتمعية كعاملين في مجال الملاحة الرقمية - الأفراد الذين يساعدون المرضى على تنزيل الأجهزة، واختيار الموظفين، وزيادة عدد الإصابات التي تعرضها في المائة.

كما أن التدريب على التأقلم مع فئات عمرية محددة ونوع الجنس مهم أيضاً: ففي بنغلاديش، قام مشروع " التطبيب عن مرض السكري " () بتنظيم دورات تدريبية منفصلة للنساء، بقيادة عاملات في مجال الصحة، مما أدى إلى زيادة كبيرة في معدلات المشاركة، واستخدام المصطلحات المحلية للمفاهيم التقنية - مثل الفيديو الذي يطلق عليه " وجهاً لوجه " في الفجوة اللغوية المحلية.

تخفيض الحواجز المالية من خلال الإعانات والشراكات بين القطاعين العام والخاص

ويمكن للحكومات والمنظمات غير الحكومية التفاوض بشأن اتفاقات شراء بالجملة للهواتف الذكية وخطط البيانات، وتوزيع الأجهزة على المرضى المعرضين لخطر كبير بتكلفة منخفضة أو بدون تكلفة، وفي المكسيك، يوفر برنامج " FLT:0 " الشعبي (Seguro Popular) خدمات مجانية للمصابين بالسكري في المناطق الريفية، تمول من خلال مزيج من الضرائب الاتحادية ورسوم نقل التبغ.

ومن ناحية مقدمي الخدمات، فإن إعادة التفكير في سداد التكاليف هي أمر أساسي، إذ أن نماذج الدفع القائمة على القيمة التي تكافئ نتائج مرض السكري (مثلاً، انخفاض معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، وانخفاض عدد حالات القبول) يمكن أن تجعل استثمارات الرعاية الصحية عن بعد مستدامة، كما أن الجهات المانحة الدولية ومؤسسات التكنولوجيا الصحية مثل مجموعة التلقيم المخففة يمكن أن تمول برامج تجريبية قيمة لنظم الرعاية الصحية الخاصة، مما يُثبِّت عليه في سياقات.

تعزيز أطر السياسات والتنظيم

وينبغي للحكومات أن تضع سياسات تمكينية تتيح تقديم خدمات الرعاية الصحية عن بعد عبر الولايات القضائية، وتوضيح ملكية البيانات، ووضع معايير دنيا للقابلية للتشغيل المتبادل، و] السياسة الوطنية للصحة عن بعد في الهند (20] مثال إيجابي، يوفر مبادئ توجيهية بشأن الموافقة، والوثائق، وصلاحية الوصفات الطبية، ويقلل تجديد الوصفات عن بعد للأحوال المزمنة مثل مرضى التوحيد بين الحدود وبين المرضى الذين يحتاجون إلى تنسيق إجراءات السفر.

وينبغي تكييف أنظمة خصوصية البيانات مع السياقات المنخفضة الموارد - التي تتطلب تشفيرا صارما قد تكون غير واقعية بشأن الأجهزة القديمة، ولكن التدابير الأبسط مثل نظم المعلومات المسبقة عن الهواتف وأشكال الموافقة القصيرة يمكن أن تكفي، وكثيرا ما يُشار إلى نظام حماية البيانات العامة [FDPR]() باعتباره معيارا للذهب، ولكن تعقيده يمكن أن يضاهي بدلا من ذلك الأطر الصغيرة للصحة عن بعد.

تعزيز المشاركة المجتمعية والثقة

وينبغي أن تُصمم برامج الصحة عن بعد بالاشتراك مع المجتمعات التي تخدمها، كما أن مجموعات التركيز ودورات التصميم القائمة على المشاركة تكفل أن تكون البرامج ملائمة ومناسبة من الناحية الثقافية، وأن الشراكات مع الزعماء الدينيين المحليين ومجالس القرى ومجموعات الدعم عن مرض السكري يمكن أن تعزز المصداقية، ففي إثيوبيا مثلاً، تقوم مشروع الصحة عن بعد بإدماج خدمات الصحة عن بعد في برنامج التلقي الصحي القائم.

ويمكن أن يعمل أبطال المجتمعات المحلية الذين استخدموا بنجاح خدمات الرعاية الصحية عن بعد كمعلمين من الأقران، وفي أوغندا، يمكن لبرنامج " الوصلات الصحية عن طريق الهاتف " أن يقلل من عدد الزيارات التي يقوم بها المرضى في إطار برنامج الرعاية الصحية الرسمية، إذا ما درب " سفراء الصحة " الذين تجولوا القرى ذات الهاتف الذكي، ويظهرون المنبر ويجيبون على الأسئلة، وقد أثبت هذا النهج الخفيض الفعالية أكثر من الحملات التقليدية التي تُجرى على سبيل الرعاية.

خاتمة

إن تنفيذ خدمات الرعاية الصحية عن بعد في المناطق المنخفضة الموارد يمثل فرصة وتحدياً، وفي حين أن الحواجز هي هياكل أساسية محدودة للغاية، فإن قلة المعرفة الرقمية، والقيود المالية، وثغرات السياسات، والمقاومة الثقافية، لا يمكن التغلب عليها، إذ أن التركيز على الحلول ذات النطاق المنخفض، والتدريب المكيف ثقافياً، والإعانات المالية، والتعاون المجتمعي، يمكن أن تؤدي نظم الرعاية الصحية إلى بناء خدمات الرعاية الصحية عن بعد لا تحقق بالفعل أكثر ضعفاً.

For further reading on low-resource telehealth strategies, consult the World Health Organization’s Global Strategy on Digital Health 2020-2025 and the HIMSS Telehealth Guidelines. Practical case studies from the Management Sciences for Health[5]