Table of Contents

فهم التقاطع بين مركز الهجرة والرعاية المتعلقة بمرض السكري

وتشكل حالة الهجرة عاملاً اجتماعياً قوياً في الصحة يُشكل كل مرحلة من مراحل الرعاية المتعلقة بمرض السكر، من الوقاية والفحص إلى العلاج والإدارة الطويلة الأجل، وبالنسبة لملايين المهاجرين الذين يعيشون في الولايات المتحدة، كثيراً ما يُملي الوضع القانوني الأهلية للتأمين الصحي العام، والحصول على الأدوية بأسعار معقولة، والقدرة على الحفاظ على الرعاية المستمرة، وهذه الحواجز الهيكلية تزيد من تعقيد التحدي الذي يواجه بالفعل مع وجود مرض مزمن مثل مرض السكري، مما يؤدي إلى تفاوتات في الطلب على الرعاية الصحية.

ووفقاً لرابطة مرض السكر الأمريكية، يشكل المهاجرون حصة متزايدة من السكان الأمريكيين المصابين بمرض السكري، ومع ذلك فإن احتمال تعرضهم لتشخيص حالة هؤلاء الأشخاص أو السيطرة عليهم أقل من ذلك مقارنة بالأفراد المولودين في الولايات المتحدة الذين لديهم خلفيات اجتماعية واقتصادية مماثلة، وقد تبين من تحليل أجري في عام 2022 من المعهد الحضري أن 44 في المائة من المهاجرين غير الحاملين لوثائق طبية الذين يعانون من مرض السكري لم يكن لديهم تأمين، مقارنة بنسبة 9 في المائة فقط من التأثيرات المستقرة في الهجرة.

ويشمل مصطلح " المهاجرون " طائفة واسعة من المقيمين الدائمين الشرعيين والاجتماعيين، واللاجئين، والآسيول، والأفراد غير الحاملين للوثائق اللازمة، والمستقلين المؤقتين، والمواطنين المجنسين الذين يواجهون قيودا وفرصا مختلفة في نظام الرعاية الصحية، والحواجز غير موحدة، والترابط بين العرق، والإثنية، والدخل، والجغرافيا، مثلا، فإن المهاجرين المكسيكيين في تكساس يفتقرون إلى نفس العقبات التي يواجهها لاجئ صومالي في ميني في مينيسوتا، ومع ذلك،

العوائق الرئيسية لرعاية مرضى السكري للسكان المهاجرين

والعقبات التي يواجهها المهاجرون في إدارة مرض السكر متعددة الجوانب، نابعة من عوامل قانونية واقتصادية ولغوية وثقافية، وكثيرا ما تتفاعل هذه الحواجز، مما يخلق حرمانا تراكميا يتفاقم بمرور الوقت دون تدخل.

الوضع القانوني والتأمين الصحي

ومن أهم العوامل المحددة لنوعية الرعاية الصحية للسكري التأمين الصحي، إذ أن المهاجرين غير الحاملين للوثائق الرسمية غير مؤهلين عموماً لبرامج ممولة من الاتحاد مثل ميديكيد وميديكاير، ويواجه العديد من المهاجرين الموجودين بصفة قانونية فترة انتظار مدتها خمس سنوات قبل أن يتمكنوا من التسجيل، وهذه الفجوة في التغطية تترك جزءاً كبيراً من السكان المهاجرين غير المؤمن عليهم أو الذين لا يتلقون تأميناً كافياً، مما يجعلهم يعتمدون على وصول الرعاية الأولية في حالات الطوارئ أو على الرعاية الخيرية().

وحتى عندما يكون المهاجرون مؤمنين برعاية رب العمل، فإن تكاليف التأمين غير المدفوعة الأجر بالنسبة للإندولين، وشرائط اختبار الغلوكوز، ومراقبي الغلوكوز المستمرين يمكن أن تكون باهظة، ولا سيما بالنسبة للعاملين ذوي الأجور المنخفضة دون الحصول على استحقاقات شاملة، وتظهر البيانات الواردة من مؤسسة كايزر للأسرة أن المهاجرين غير المواطنين أكثر من ضعف ما يمكن أن يتجاوز دخلهم غير المؤمن عليه كمواطنين من مواطني الولايات المتحدة.

الحواجز اللغوية وألعاب محو الأمية الصحية

ولا تزال قلة الكفاءة الانكليزية تمثل تحدياً واسعاً، فالبحث الذي نُشر في Diabetes Care) قد ربط مستوى الرعاية الصحية العالية جداً ومعدلات أقل لسلوك الداء الذاتي، وعندما لا يستطيع المرضى فهم تعليماتهم الكاملة بشأن الإغفال القسري، أو التخطيط الطبي، أو استخدام مقياس غلوكومتر.

وتحتاج حواجز نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة إلى عدم وجود تعيينات، واستخدام أدوية غير صحيحة، والتأخير في طلب الرعاية للمضاعفات الحادة مثل نقص النسيج أو الإصابة بالقدم، كما أن الدراسة التي أجريت في عام 2023 في تشير إلى وجود حالات تخلف عن تحديد مواقع العلاج في الحالات الصحية، وإلى وجود حالات تخلف في إطارها عن الدراسة الاستقصائية، وإلى أن هذه الحالات قد تكون أكثر ملاءمة لنظم القراءة والكتابة.

المعتقدات الثقافية والثقة في نظم الرعاية الصحية

وتختلف المواقف الثقافية تجاه مرض السكري والغذاء وأرقام السلطة في الطب اختلافا كبيرا بين فئات المهاجرين، وقد يعتمد بعض المرضى على المعالجين التقليديين، أو وسائل العلاج العشبي، أو الممارسات الغذائية التي تتعارض مع إدارة السكري القائمة على الأدلة، فعلى سبيل المثال، قد تعتبر بعض مجتمعات المهاجرين في جنوب شرق آسيا أن الإسولين رمزا لخطورة الأمراض وتقاوم النشوء إلى أن يتم التقدم في المضاعفات، وقد تعطي مجتمعات أخرى الأولوية في مجال مكافحة الفواكهات التقليدية.

وقد يؤدي انعدام الثقة في المؤسسات الطبية، الذي يغذيه التجاوزات التاريخية (مثل دراسة التوسكيجية) والتجارب التمييزية، إلى تجنب عمليات الفحص الوقائي أو تأخير العلاج إلى أن تكون الأعراض شديدة، وهذا صحيح بصفة خاصة بالنسبة للمهاجرين غير الحاملين للوثائق والذين يخشون أن يؤدي طلب الرعاية الصحية إلى الاحتجاز أو الترحيل، وقد تبين من دراسة استقصائية أجراها المركز الوطني لقانون الهجرة في عام 2021 أن 45 في المائة من البالغين غير الحاملين للوثائق اللازمة تجنبوا الرعاية الصحية في العام السابق.

العمالة والتحديات اللوجستية

العديد من المهاجرين يعملون في وظائف متعددة أو في صناعات لا توفر مرونة كبيرة في التعيينات الطبية، ساعات العمل غير النظامية، عدم وجود إجازة مرضية مدفوعة الأجر، والاعتماد على وسائل النقل العام يجعل من الصعب حضور دروس تعليم السكري، أو المشورة الغذائية، أو زيارات المتابعة، حتى عندما تقدم العيادات رسوماً متقطعة، قد يكون وقت السفر وتكلفته باهظاً،

وانعدام الأمن الغذائي هو حاجز آخر قائم على السوقيات، إذ تعاني الأسر المعيشية المتشددة من الفقر وتقلب الدخل بشكل غير متناسب، مما يجعل من الصعب باستمرار تحمل تكاليف الأغذية الصديقة للسكر، والبروتينات الجديدة، والحبوب بأكملها - خاصة عندما تعيش في صحراء غذائية ذات خيارات محدودة في البقالة، وكثيرا ما تفتقر سراويل الأغذية المجتمعية إلى مواد ملائمة ثقافيا أو ملائمة للسكري.

الأثر على نتائج مرض السكري ومضاعفاته

ومن بين الآثار غير المتوقعة للتشخيص وسوء الرقابة على الغدة الدرقية وعدم الاتساق في المتابعة، يسهمان بشكل مباشر في تحقيق نتائج صحية أسوأ، ويرجح أن يكون المهاجرون الذين يعانون من مرض السكري أكثر تعرضاً لمضاعفات متقدمة في وقت التشخيص، بما في ذلك الاضطرابات العصبية الكبيرة والمرض الرئوي والإعاقة الكلية.

Glycemic Control and Cardiovascular Risk

بيانات من الدراسة الاستقصائية الوطنية لفحص الصحة والتغذية تبين أن المهاجرين الذين يعانون من مرض السكري لديهم مستويات أعلى من معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز وانخفاض معدلات الإصابة بالضغط على الدم المستهدف وأهداف الكولسترول، مما يجعلهم عرضة بدرجة عالية لهجمات القلب والسكتات الدماغية ومرض الشريان اللاحق، كما أن الضغط على نظام رعاية صحية معقد في الوقت الذي يتناول فيه حالات الإصابة بالمرض من النمط القانوني والمالي يسهم أيضاً في عام 2020

Mental Health Comorbidity

وكان العبء النفسي الذي يقع على كاهل إدارة السكري مضاعفاً بسبب الإجهاد التراكمي والعزلة الاجتماعية والخوف من الترحيل، حيث كان الكساد والقلق أكثر شيوعاً بين المهاجرين المصابين بمرض السكر مقارنة بمتوسط عدد المصابين بمرض السكري العام، غير أن خدمات الصحة العقلية غالباً ما تكون غير متاحة بسبب التكلفة أو الوصم أو عدم وجود مقدمي مؤهلين ثقافياً.

مضاعفات القدم والعيون

وقد تبين أن اختبارات الاقدام المنتظمة وفحص العين المتداعية أمر حاسم لمنع بتر الأعضاء والعمى في الأشخاص المصابين بمرض السكر، وكثيرا ما يفتقد المهاجرون الذين يفتقرون إلى الاستمرارية هذه الفحوصات، ويتضح من تحليل متكرر لبيانات التصريف في المستشفيات أن ] المهاجرين الناطقين بالآفات والآسيوية (أ)

ويواجه المهاجرون الحاملون الذين يعانون من مرض السكري من الناحية الخلقية مخاطر مزدوجة إضافية، ويؤدي نقص الرعاية قبل الولادة إلى عدم وجود اختبارات للتسامح مع الغلوكوز الشفهي، ويزيد ارتفاع نسبة الإصابة بالسرطان في أثناء الحمل من احتمال حدوث الإصابة بمرض السكري، وقلة الدم عند الولادة في فترة ما قبل الولادة، والولادة الإسبري، وقد تبين من دراسة أجريت في عام 2023 في مستشفى تابع لشبكة الأمان في كاليفورنيا أن النساء الحوامل غير الحاملات الموثقات أكثر من المرجح أن معدلات الحمل تفوق ثلاث مرات.

استراتيجيات الحد من التفاوتات وتحسين النتائج

وتتطلب معالجة تأثير مركز الهجرة على الرعاية المتعلقة بمرض السكري تغييرات منهجية على مستويات متعددة - السياسة، وتقديم الرعاية الصحية، وإشراك المجتمعات المحلية، والدعم الفردي، وقد أظهرت الاستراتيجيات التالية وعوداً في الظروف الحقيقية للعالم.

توسيع نطاق الحصول على التأمينات والدعم

:: إجراء إصلاحات في مجال السياسات [تقضي على فترات انتظار المهاجرين القانونيين أو توسيع نطاق التغطية الطبية لتشمل الأشخاص ذوي الدخل المنخفض غير الحاملين لوثائق هوية]، مما يؤدي إلى تحسين نتائج مرض السكري بشكل كبير، حيث أن عدة ولايات، منها كاليفورنيا ونيويورك وأوريجون وواشنطن، قد اتخذت بالفعل خطوات لتوفير تغطية ممولة من الدولة لجميع المقيمين ذوي الدخل بغض النظر عن وضعهم كمهاجرين، وفي كاليفورنيا، فإن التوسع في الرعاية الطبية إلى البالغين غير الحاملين لوثائق رسمية 50 سنة بعد سنة 20 سنة

وتشمل الاستراتيجيات التكميلية السماح للمهاجرين بشراء خطط سوقية بصرف النظر عن الوضع (لا يستطيع الأفراد غير الحاملين لوثائق في الوقت الراهن استخدام سوق ACA) وتوسيع نطاق أهلية الإعانة لتغطية المزيد من عبء القسط وتقاسم التكاليف، بل إن الإعانات المتواضعة لإمدادات الأنسولين والسكري يمكن أن تقلل من نسبة المهاجرين غير المؤمن عليهم المصابين بمرض السكري.

إدماج العاملين في مجال الصحة المجتمعية والبروموتوريات

مجتمعية صحية (مختلفة) يمكن أن يُسرِّق بين السكان الذين يعملون في مجال الثقافة الثغرات في اللغة والثقة ومحو الأمية الصحية، وتقدم هذه الفحوصات تعليماً في مجال الإدارة الذاتية، وتساعد المرضى على تسجيل التأمين، وتساعدهم في تحديد مواعيد التعيين، وتقدم لهم الدعم العاطفي.

ويتطلب توسيع نطاق برامج CHW نماذج تمويل مستدامة - يعتمد على منح أو إعفاءات لفواتير الطب - وقد بدأت بعض الولايات تغطي خدمات CHW بموجب الإعفاءات من المادة 1115 من المرسوم الطبي، كما أن العديد من خطط الرعاية المنظمة تستخدم الآن CHWs لخدمة أعضائها الأكثر تعرضاً للخطر، كما يمكن لمنظمات الرعاية الصحية أن تقيم شراكات مع منظمات مجتمعية مثل المؤسسات الخيرية الكاثوليكية، أو الرابطة العالمية للمعونة المتبادلة، أو شبكات محلية للمساعدة المتبادلة لتوسيع نطاقها دون الإفراط في الإغراقة.

Leveraging Telehealth and Digital Tools

ويمكن أن تتغلب خدمات الصحة عن بعد على حواجز النقل وتخفف الحاجة إلى إجازة العمل، وقد أفادت العديد من العيادات بأن تحسين الرعاية الصحية عن بعد بين المرضى المهاجرين بنسبة 25 إلى 40 في المائة، ومع ذلك يجب تصميم أدوات الصحة الرقمية التي تتيح للمرضى الحصول على الرعاية من البيت، وفي حالة الطوارئ الصحية العامة التي حدثت في الفترة 19 من عام 2004 إلى 19، أفادت عيادات عديدة بأن تحسين الرعاية الصحية عن بعد في أوساط المرضى المهاجرين بنسبة 25 إلى 40 في المائة، ومع ذلك، يجب تصميم أدوات الصحة الرقمية بحيث تكون محدودة من حيث الإلمام بالفي اللغة الإنكليزية والإلمام بالقراءة والكتابة.

ويمكن أن تؤدي برامج مثل مبادرة " كونيكسون " الخاصة بالصحة عن بعد التي تنفذها جامعة أريزونا للمهاجرين الريفيين إلى الجمع بين الزيارات الافتراضية مع زيارات منزلية من أجل رصد الجلوكوز، وقد حقق هذا النموذج الهجين انخفاضا بنسبة 1.2 في المائة في المتوسط HbA1c على مدى ستة أشهر، كما ينبغي للعيادات أن تقدم للمرضى الذين يفتقرون إلى أجهزة أو نطاق واسع، ويحتمل تمويله من خلال منح أو صناديق للتوسع في نطاق العملات.

توفير التعليم المصمم ثقافيا ودعم الوجبات

يجب أن تحترم المواد التعليمية من السكري والمشورة الغذائية الأغذية التقليدية وممارسات الطهي بدلاً من التوصية بنموذج " لوحة أمريكية " ، يجب على الأطباء الطبيين العمل مع الوجبات الغذائية لتكييف خطط الوجبات التي تتضمن مكونات مألوفة مثل الفاصوليا، والترتيلات، والأرز، والبروتينات النباتية - بينما تخفض السكر الإضافي والدهون غير الصحية.

وتحصل برامج الوصفات الغذائية التي تشرك أسواق المزارعين أو المجتمعات المحلية المدعومة بالزراعة لتوفير قسائم المنتجات الحرة على مراكب في عيادات شبكة الأمان، وقد أدى نموذج مركز بوسطن الطبي الذي يوفر صناديق أسبوعية من الخضروات الملائمة ثقافيا للأسر المهاجرة التي لديها أعضاء مصابين بالسكري إلى زيادة بنسبة 25 في المائة في استهلاك الخضروات وتحسين متواضع في مراقبة الغليسيك على مدى 12 أسبوعا.

توفير الرعاية الصحية في مجال التدريب في مجال الكفاءة الهيكلية

وينبغي أن يشمل التعليم الطبي والتطوير المهني المستمر التدريب على كيفية تأثير وضع الهجرة على الصحة، وينبغي للموردين أن يدركوا أن خوف المريض من الترحيل، أو عدم القدرة على أخذ وقت من العمل، أو عدم وجود عنوان ثابت، ليسا فشلا شخصيا بل حواجز هيكلية تتطلب حلولا منهجية، وأن استخدام أساليب إجراء المقابلات المستنيرة بالصدمات وبناء الثقة من خلال الاتساق يمكن أن يساعد المرضى على الكشف عن احتياجاتهم دون خوف من الحكم أو الانتقام.

وقد أدمجت أكثر من ٢٠ مدرسة طبية مناهج الكفاءات الهيكلية، وعدة مجتمعات مهنية - منها جمعية إندوكرين والرابطة الأمريكية لأطباء الغدد الصماء السريري - وحدات تعليمية مستمرة لرعاية السكان المهاجرين، كما يمكن للعيادات أن تعتمد سياسات " المنطقة الآمنة " التي تحمي المرضى من إنفاذ الهجرة في المناطق السريرية، والعلامات البريدية بلغات متعددة، وتدريب موظفي المكاتب الأمامية على معالجة الاستفسارات الحساسة دون أن تبعث الخوف.

الاعتبارات الخاصة للسكان غير الحاملين لوثائق وللأجئين

فالمهاجرون غير الحاملين لوثائق هوية يواجهون أشد الحواجز لأنهم لا يميلون إلى التأمين العام وكثيرا ما يعملون في قطاعات غير رسمية بدون استحقاقات من أرباب العمل، ولا تشمل الطب في حالات الطوارئ سوى ظروف تهدد حياتهم، وبالتالي فإن الرعاية الروتينية للسكري تُدفع بالكامل تقريباً أو تقوم على أساس صدقي، كما أن اللاجئين، في حين أنهم مؤهلون للحصول على مساعدة طبية وإعادة توطين، فإن الانتقال إلى نظام جديد للرعاية الصحية يقترن بصدمات نفسية سابقة ومهارات إنكليزية محدودة، كلها أمور تؤدي إلى تحديات نفسية فريدة.

وكثيراً ما تكون العيادات المجتمعية ومراكز الصحة المؤهلة على المستوى الاتحادي شبكة الأمان الوحيدة لهذه الفئات، وهي توفر رسوماً على نطاق واسع، وموظفين ثنائيي اللغة، وإدارة الحالات، ولكنها تعاني من نقص مزمن في التمويل ومن الإثقال المفرط، وقد يؤدي توسيع قدرة مراكز الرعاية الصحية الاتحادية وإدماجها في الرعاية الخاصة بمرض السكري إلى سد العديد من الثغرات المتبقية، وقد أنشأت بعض المجتمعات المحلية برامج توعية شهرية مثل شبكات الاتصال بالمتطوعين.

وعلاوة على ذلك، يمكن لمنظمات المساعدة القانونية التي تخدم المهاجرين أن تساعد المرضى على تقديم طلبات للحصول على الإغاثة الإنسانية (مثل U- or T-visas) التي قد توفر إذناً بالعمل وطريقاً أوضح إلى نقطة ضغط التأمين - التي كثيراً ما تُغفل لتحسين نتائج الأمراض المزمنة، ويمكن أن تفتح المشاورة القانونية الوحيدة في عيادة مجتمعية أبواباً لتحسين إدارة مرض السكري لسنوات قادمة.

الاستنتاج: دعوة إلى اتخاذ إجراءات عادلة ومركَّزة

ولا يشكل وضع الهجرة سمة شخصية ثابتة، بل هو حاجز يمكن تفكيكه باتخاذ إجراءات متعمدة، إذ يتطلب تحسين نتائج السكر بالنسبة للسكان المهاجرين الانتقال إلى ما هو أبعد من التدخلات الفردية لمعالجة العوامل الهيكلية لعدم المساواة، ويجب على منظمات الرعاية الصحية أن تستثمر في خدمات اللغات والكفاءة الثقافية؛ ويجب على الحكومات أن توسع نطاق أهلية التأمين وأن تحمي المرضى من إنفاذ قوانين الهجرة في البيئات السريرية؛ ويجب على المجتمعات المحلية أن تدعم المبادرات التي يقودها الأقران والتي تبني الثقة والأهلية.

والدليل واضح: عندما يتلقى المهاجرون الرعاية المستمرة والمختصة ثقافياً والميسورة التكلفة للسكري، فإن نتائجهم متساوية أو حتى تفوق نتائج السكان المولودين في الولايات المتحدة، وإن تحقيق المساواة الصحية لجميع الأشخاص المصابين بمرض السكري، بغض النظر عن وضعهم كمهاجرين، ليس أمراً أخلاقياً فحسب، بل أيضاً استثماراً ذكياً في الصحة العامة يقلل من التكاليف الطويلة الأجل والمعاناة البشرية.