Table of Contents

مقدمة

وتشكل إدارة مرضى السكري من النوع 2 في المرضى المسنين تحديات فريدة، منها التغيرات الفيزيولوجية المتصلة بالعمر، والصيدلة المتعددة، وزيادة التعرض للآثار الضارة، وتوفر السامغوتيد الشبيه الأول من نوع البلازميد - 1، وهي أول آليات للرعاية الصحية متاحة في شكل أقراص، خيارا واعدا لمكافحة الأوبئة في هذه الفئة من السكان، غير أن استخدامه في تقييم كبار السن.

Understanding Oral Semaglutide: Mechanism and Pharmacology

(أ) إن سداسي للأعصاب هو مادة من نوع GLP-1 RA التي تُعدّل عمل الهرمون الطبيعي من نوع GLP-1، وهي تحفز على توفير السكر من خلايا البكتريات بطريقة تعتمد على الغلوكوز، وتُقمع إطلاق البلوغون، وتباطؤ في التفرغ، وتعزز التركيبة الجامدة.

وبالنسبة للمرضى المسنين، فإن فهمهم للصيدليات أمر بالغ الأهمية، إذ أن التخفيضات المتصلة بالسن في وظيفة الكلى والتغيرات في الاختلالات الفلكية يمكن أن تؤثر على استيعاب المخدرات وإزالتها، وقد تبين من التجارب السريرية أنه في حين أن العمر لا يغير كثيرا من تعرض الغاز السام، فإن الرصد الدقيق لا يزال أمرا مبررا، ولا سيما في حالة الأشخاص الذين يعانون من إعاقة بسيطة إلى متوسطة في الارتداد بالغاز.

الفوائد الرئيسية للمرضى المسنين

الحد من الكفاءة في استخدام الفضاء الخليوي والحد من إنتاج المواد الخطرة

وقد أثبتت التجارب المتعددة العشوائية التي أجريت على البيوت أن النسيج الفموي يقلل بشكل فعال من مستويات HbA1c، وغالبا ما يحقق تخفيضا بنسبة 1 في المائة إلى 1.5 في المائة من خط الأساس عندما يستخدم كعلاج أو بالاقتران مع عوامل أخرى، وفي محاكمات PIONEER التي شملت مشاركين كبار السن (في سن 58-66 سنة)، ويتجاوز معدل النسيج الفموي باستمرار المكوّنات العالية الأداء.

Cardiovascular Outcomes

وقد أثبتت تجربة PIONEER 6، التي قيّمت السلامة القلبية الوعائية، انخفاضا غير ملحوظ في الأحداث الرئيسية المعاكسة للقلب والأوعية الدموية، بينما أظهرت الآثار الجانبية المشابهة للقلبات المنبعثة على ارتفاع معدل الإصابة بالمرض (SUSTAIN-6) انخفاضا بنسبة 26 في المائة في معدل الإصابة بالمرض المسبب للإصابة بالمرض.

إدارة الوزن

ويأتي فقدان الوزن في المرتبة الثانية من حيث الأهمية السريرية، إذ كثيرا ما يكافح المرضى المسنين الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 مع البدانة، مما يزيد من مقاومة الانسولين، والتهاب المفاصل، ومسائل التنقل، وينتج عن ذلك انخفاض طفيف في الوزن ولكن مستدام، يتراوح عادة بين 2 و5 كيلوغرامات (4-11 لتر) تبعا للجرعة والتقيد بها، ويمكن أن يؤدي فقدان الوزن إلى تحسين الأداء المادي، والحد من الفقد المشترك، وتحسين النوعية.

الوفاق والارتباط

فالانضمام إلى العلاجات القابلة للحقن ينخفض مع تقدم العمر بسبب مشاكل التقشف، والتراجع المعرفي، والخوف من الإبر، ويزيل النسيج الفموي هذه الحواجز، ويوفر حبوباً ذات يوم يسهل إدماجها في نظم الأدوية القائمة، وتشير الدراسات إلى أن المرضى يفضلون العلاج الفموي من أجل الغذاء العالمي - 1، ويبلّغون عن رضاهم عن العلاج العالي، مما يترجم إلى تحسين الرقابة على الكائنات في المستشفيات.

المخاطر المحتملة والآثار الجانبية في المسنين

Gastrointestinal Adverse Effects

أما الآثار الجانبية الأكثر شيوعاً للسيمثيلوتينال فهي الغثيان، والتقيؤ، والإسهال، والألم البطني، والارتفاع في ارتفاع الجرعة، والتناقص بمرور الوقت، وفي الكبار الأكبر سناً، يمكن أن تؤدي الأعراض الزجاجية المستمرة إلى الجفاف، والاختلالات في البطن، وسوء التغذية.

خطر الإصابة بالهض

أما الساموجوتيد الفموي وحده فيتعرض لخطر منخفض من الناقص بسبب سره من الأنسولين الذي يعتمد على الغلوكوز، غير أنه عندما يقترن ذلك بالسلونولوريس أو الأنسولين، فإن المخاطر تزداد بدرجة كبيرة، فالمرضى المسنين عرضة بشكل خاص لفقدان الدم الشديد، الذي يمكن أن يسبب انخفاضا، وكسورا، وتخلفا في الدم، وينبغي أن ينظر في حالة مرض التلويث.

اعتبارات الإيجار

ويمكن أن تتسبب معدلات الإصابة بالمرض في إطار الفئة " GLP-1 " في تخفيضات عابرة في معدل الإثراء المجدي المقدر، ولا سيما خلال الأسابيع الأولى، وفي المرضى المسنين الذين يعانون من مرض كلي مزمن سابق، قد يتطلب ذلك رصداً دقيقاً، ولا يوصى بتضخم الغدة الكمالية في المرضى الذين يعانون من إعاقة شديدة في الكلى (مثلاً، فإن المؤثرات النظرية المنخفضة 30 ميلاً/مين/173 متراً مربعاً) أو المكوِّداً في مادة القاعدية.

مرض الداء البرّي وأمراض الصابورة

ومن الأحداث السلبية الخطيرة التي تنجم عن مرض التهاب الكبد الحاد ومرض المهابل (الكوليثيا، التهاب الكولسي) وينبغي تقييم المرضى المسنين الذين لديهم تاريخ من الغيلستون أو التهاب الكبد أو التهاب الكبد الفائق، أو مرض الهاب الكبد الوبائي تقييما دقيقا، وإذا ظهرت أعراض مثل الألم الشديد المستمر، والآلام الناعية، والقيء، ينبغي على المستوصفين أن يوقفوا المخدرات والتحقيق فيها على وجه السرعة.

ثيروئيد سي - سي - كلي تومور

ويطبق تحذير من الصندوق الأسود التابع للمؤسسة على جميع برامجيات GLP-1 المتعلقة بمخاطر الإصابة بسرطان الغدة الدرقية الدوائية استنادا إلى دراسات حيوانية، وفي حين أن البيانات البشرية محدودة، فإن الدواء متعارض مع المرضى الذين لديهم تاريخ شخصي أو عائلي من MTC أو متعدد متلازمة الغدد الصماء من النوع 2 (MEN 2). وفيما يتعلق بالمرضى المسنين الذين لا يحملون مثل هذا التاريخ، لا ينبغي أن يوصى برصد الكتلي.

التغطية بالتكاليف والتأمين

أما مادة الكيمياء الفموية فهي مخدر ذو اسم تجاري مرتفع، ويحتمل أن يتجاوز مبلغ 800 دولار شهريا دون تأمين، وتتفاوت التغطية بالجزء دال تفاوتا كبيرا، وقد يلزم الحصول على إذن مسبق، وبالنسبة للمرضى المسنين الذين لديهم دخل ثابت، يمكن أن تكون القدرة على تحمل التكاليف عائقا أمام بدء العمل أو الانضمام، وتوجد برامج مختلفة لمساعدة المرضى، ولكن الملاحة فيها تتطلب دعما من أخصائيين اجتماعيين أو صيدليين.

الاعتبارات الخاصة المتعلقة بالسكان المسنين

الصيدليات والتفاعلات في مجال المخدرات

فالبالغون الأكبر سناً كثيراً ما يتعاطون أدوية متعددة للسكري، وارتفاع ضغط الدم، والديباجية، وغير ذلك من الظروف المزمنة، ويتمتع الساماغلوت الاورية بتفاعلات في مجال المخدرات تستحق الاهتمام، ويمكن أن تؤخر تفريغ الغازات، مما قد يغير استيعاب العقاقير الأخرى الشفهية، ولا سيما تلك التي تحتوي على نوافذ علاجية ضيقة (مثلاً، معالجة السائل السائل السائلة، وأجهزة العلاج، وأجهزة الاستطلاع، وأجهزة الاستطلاع، وأجهزة الاستطلاع، وأجهزة الاستطلاع، وأجهزة الاستطلاع، وأجهزة الاستطلاع، وأجهزة الاستنشاقية، وأجهزة الاستنشاقية، وأجهزة الاستنشاقية، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاقية، وأجهزة الاستنشاقية، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، وأجهزة الاستنشاق، و

Frailty and Sarcopenia

ويمكن أن تكون الفائدة من فقدان الوزن من الساماغلوتيد ضارة بالمرضى المسنين من ذوي الإعاقة أو السارقيات، وقد يؤدي فقدان الوزن غير المقصود إلى زيادة خطر فقدان الوزن وفقدان الاستقلال، وينبغي أن يكون التقييم الشامل للطب الشيخوخة، بما في ذلك تحليل تكوين الجسم، قبل بدء العلاج، وقد لا يكون المرضى الذين يعانون من نقص الوزن أو لديهم نسبة أقل من 22 كيلوغراما/م2 مرشحين مناسبين.

المهمة المعرفية

ويُعد مرض السكري نفسه عاملاً من عوامل الخطر التي تُحتمل أن يُحدثها انخفاض معرفي، وتشير الأدلة المبكرة إلى أن معدلات الإصابة بالمرض قد تكون لها آثار حمائية عصبية، وربما تقلل من خطر الإصابة بمرض الخرف والزلمر، غير أن أثر النسيج الفموي على الإدراك في المرضى المسنين لم يُدرس مباشرة، نظراً لإمكانية التأثيرات الجانبية للإصابة بالمرض والافتراضات الافتراضية لإضعاف للاختلال.

متطلبات الرصد

ومن الضروري القيام بزيارات متابعة منتظمة لتقييم مراقبة الغدة الدرقية، والوظيفة الكلوية، والتسامح مع الزائدين، وتغيرات الوزن، إذ يواجه العديد من المرضى المسنين صعوبة في السفر إلى التعيينات، لا سيما في المناطق الريفية، ويمكن أن ييسر رصد غلوك الدم المنزلي الرعاية، ولكن يجب على الأطباء أن يكفلوا تدريب المرضى أو مقدمي الرعاية على التعرف على الأعلام الحمراء مثل علامات الجفاف، أو الألم الشديد في البطن، أو الناقصات.

إرشادات سريرية لاستخدامها في المرضى المسنين

اختيار المرضى واحتوائهم

والمرشحون للسكري الفموي هم مرضى كبار السن الذين يعانون من السكري من النوع 2 والبي إم آي 25 كغم/م2 (أو 23 كغم/م2 للسكان الآسيويين) الذين لا يملكون رقابة على الميثوديوم أو أي عوامل أخرى شفهية، وتشمل المؤشرات المخالفة المطلقة للتاريخ الشخصي أو العائلي للمرض التهاب الكبدي الشديد (الأمعاء الخافت)

بدء العمل والتأثير

(ج) إذا ما أريد زيادة مقدارها 7 ملغم يومياً لمدة 4 أسابيع للتقليل إلى أدنى حد من الآثار الجانبية للقيمة العامة، ثم زيادة إلى 7 ملغم لمدة 4 أسابيع على الأقل، وإذا لزم الأمر المزيد من التحكم في الغدد الصماء إلى 14 ملغم، وبعد كل تعديل للجرعة، ينبغي رصد المرضى للتسامح، وفي حالة المرضى المسنين، قد يكون من المناسب وضع جدول زمني أبطأ (مثلاً، 8 أسابيع عند 3 ملغم) لا يلزم إجراء تخفيضات في الجرعة بالنسبة للأعمار فقط.

العلاج التجميعي

ويمكن الجمع بين مادة الكيماويات الفموية، أو مسببات الهيوبائيات SGLT2، أو مسببات الديبتديل 4، أو سدونلورياس، أو إنسولين، أو تيزوليند، أو عندما تستخدم مع ال سلفونية أو إنسولين، فإن خفض جرعة من هذه المادة قد يؤدي إلى منع حدوث انخفاض في الأورامل.

اعتبارات وقف التنفيذ

وإذا تطور المريض التهاب الكبدي الحاد، ومضاعفات الغالستون، والنفاق الشديد، أو انخفاض كبير في وظيفة الكلى، ينبغي وقف النسيج الفموي، ولا يحتاج التوقف عن الدراسة إلى تسجيل المرضى الذين لا يحققون تخفيضاً بنسبة 0.5 في المائة على الأقل من مادة HbA1c بعد ستة أشهر على الجرعة القصوى المسموح بها، والنظر في التحول إلى درجة بديلة أو إضافة عامل آخر.

الفعالية المقارنة: الحرف الحرف الحرفي ضد النسيج القابل للطرد

وفي حين أن السامغوليتيد الشفهي والمحقن يتقاسمان نفس العنصر النشط، فإن فعاليتهما وموجزات الأثر الجانبية تختلف، إذ أن السامغوليتيد الأوردي له تأثيرات منخفضة على توافر المواد الحيوية (نحو 1 إلى 2 في المائة) مقارنة مع انخفاضات الوزن غير القابلة للذوبان، مما يشير إلى وجود جرعات أعلى (7 أو 14 ميلا) مقارنة مع ما يرجح أن يكون عليه الحال بالنسبة للمصابين بـة بـة بـة 1.5 أو 1 أمتارا.

التوجيهات المستقبلية والبحوث الجارية

وقد تتطور المشهد العام لرعاية المسنين، حيث أن التجارب الجارية تحقق في النسيج الفموي مع العلاجات الجديدة غير الشاملة للسكري، مثل ثنائي GIP/GLP-1، وأجهزة التجميل غير المستخدمة في الاختبارات، ودراسة الكيمياء في المستقبل، بالإضافة إلى استكشاف دور الكيمياء الفموية في ما قبل التشخيص، والسمنة،

خاتمة

ويعرض مرضى السن الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 خيارا علاجيا قيما يحسن من الرقابة على الأوبئة، ويوفر مزايا القلب والأوعية الدموية، ويدعم إدارة الوزن - كل ذلك في حبوب متعددة الأنواع، ولكن يجب أن تقاس هذه الفوائد من المخاطر المحتملة مثل التأثيرات الجانبية للغاز، أو من خلال استراتيجيات الاختلال الرئوي عند الجمع بين السائل أو البوليغيري.

For further reading, consult the FDA Prescribing Information for Oral Semaglutide, the American Diabetes Association’s Standards of Care for Older Adults, and the ] PIONEERsis Meta-Analy.