دليل للاعتراف عندما يكون أفريزا هو الخيار الصحيح لإدارة السكري

Afrezza in Diabetes Care: A Detailed Guide for Clinicians and Patients

إن إدارة الغدد الصماء بعد الصدارة لا تزال أحد أكثر الجوانب تحدياً من العلاج بالإنسولين، في حين أن الأشعة السريعة التي يمكن حقنها كانت المعيار لعقود، فإنها تأتي مع حدود: القلق بالحقن، تأخر البدء، ومدة طويلة يمكن أن تسبب نقصاً في النسيج، فإن مسحوق الإلتهاب الدماغي (البشري) يقدم نهجاً مختلفاً جذرياً.

How Afrezza Works: Pharmacokinetics and Mechanism of Action

وتسلم أفريزا مسحوقا جافا من الأنسولين البشري المتكرر الذي يستوعب عبر ميدبرة الكبش الطفيلي في الرئتين، وخلافا لمستويات خط الأساس التي تحقن دون قصد، التي يجب أن تنفصل أولا عن مجمعات السداسيات وأن تنتشر عن طريق الأنسجة المخففة، فإن هذا المسار يتحول مباشرة إلى التداول المنهجي)١٥(.

وهذا الشكل الصيدلي يختلف عن أي مقطع سريع للفعل الحقن، وعادة ما يكون الشعار هو الأنسولين ليسبو، أسبارتا، والجليسين ذروته في ٣٠-٩٠ دقيقة ويستمر لمدة ٤-٦ ساعات، ويعني قصر مدة افريززا أنه من غير المرجح أن يسبب نقصا في الأكل في فترة ما بعد فترة ما بعد الولادة )٣-٥ ساعات بعد تناول الطعام(، وهي مشكلة شائعة في الحقن.

جهاز التسليم هو جهاز استنشاق صغير على شكل صفارة يستخدم خراطيش واحدة تحتوي على 4 أو 8 أو 12 وحدة من الأنسولين، ويستنشق المريض بشكل كامل، ويضع رقعة الفم بين شفاهه، ويستنشق بعمق، ويتأكد من أن الجرعة قد أُطلقت بشكل سليم، ولا يتطلب الجهاز أي شجار في البطاريات أو التنظيف أو الصيانة بعد كل 15 يوما أو 60 طلبا في الاستنشاق.

الأدلة السريرية: الكفاءة والنتائج

في المرحلة الثالثة، كان المرضى الذين لديهم مرضى من النوع 1 و2 مرضى السكري الذين استخدموا أفريزا في أوقات الطعام قد حققوا تخفيضات كبيرة في فترات إستخراج الغدد الصماء التي بلغت ساعتين بعد الانفجار مقارنة مع المسكن، وفي مقارنات الرأس مع انخفاض معدل الإصابة بالمرض غير المتعمد بنسبة مئوية

وقد أظهرت الأدلة الحقيقية المستمدة من تحليل كبير بأثر رجعي لمطالبات الصيدلية الأمريكية المنشورة في مجلة " FLT:0 " (Journal of Diabetes Science and Technology (2022) ) أن المرضى الذين يبدون نشاطاً في أفريزا قد انخفضوا كثيراً من معدلات الأحداث المتصلة بالمرض وارتفاع مستوى العلاج في 12 شهراً مقارنة بالمرضى الذين بدأوارض في إجراء دراسة جديدة عن حالة الاستغاثة السريعة.

كما أن النتائج المرهقة كانت مفيدة في بعض التحليلات، ففي حين أن الاختلافات متواضعة، فإن عدة دراسات تفيد بأن زيادة الوزن أقل مع حقن الأنسولين البراندية مقارنة بالحقن، ولا تفهم الآلية تماماً، ولكنها قد تتعلق بانخفاض الناقصات بعد الولادة مما يؤدي إلى عدد أقل من الوجبات الخفيفة الدفاعية أو إلى اختلافات في التعرض للأنسجة البيرفلورية.

A detailed review of insulin pharmacology is available in ]Diabetes, Obesity and Metabolism (2021), which provides additional context on how the unique pharmacokinetics of Afrezza translate into clinical outcomes.

تحديد المريض المناسب لـ أفريزا

ويعد اختيار المرضى أهم عامل في نجاح النتائج مع أفريزا، وليس كل مريض مصاب بمرض السكري يستخدم الأنسولين في وقت الوجبة مرشحا مناسبا، ويستوفي المرشح المثالي عدة معايير من المعايير التالية.

المرضى بالحقن فوبيانا أو مؤسسة الإبر فيتيغي

ويُعد الخوف من الحقن حاجزاً موثقاً جيداً أمام بدء الانسولين والالتحاق به، وتشير الدراسات إلى أن 10-20 في المائة من المرضى المصابين بمرض السكري يعانون من قلق شديد في الحقن، وأن أفريزا يمكن أن تزيل من هذه الحالات عقبة نفسية كبيرة، وأن الاستنشاق صغير، ولا يتطلب من المريض معالجة الإبر أو التصرف في الحوادث.

ومع ذلك، لا يزال المرضى الذين يعانون من رهاب الإبر بحاجة إلى التدريب على تقنية الاستنشاق الملائمة، ويحتاج الجهاز إلى نفس منسق يجد بعض المرضى صعوبة، لا سيما المرضى الذين لديهم احتياطيات الجهاز التنفسي المحدودة أو يعانون من إعاقة معرفية، ومن الضروري أن يتأكد المريض من أن يستخدم الجهاز على نحو صحيح.

المرضى الذين لديهم هيبرغليكيميا بعد الولادة على الرغم من الإنسولين القابل للحقن

المرضى الذين يشاهدون باستمرار قيم غلوكوز الدم فوق 180 ملغم/د.ل في 1-2 ساعة بعد الوجبات قد يستفيدون من سرعة البزوة في أفريزا، والارتفاع السريع في مستويات الأنسولين يطابق ذروة استيعاب الكربوهيدرات، ينتجون استجابة أكثر من الفيزيولوجيا للغلوكوس، وهذا أمر مهم جدا بالنسبة للوجبات ذات المقياس العالي للعضلات أو الكاربوتشي

كما أن قصر مدة العمل يعني أن أقل من الانسولين موجود في التداول عندما ينخفض امتصاص الجلوكوز، مما يقلل من خطر الإصابة بمرض النسيج الذي يحدث أحياناً 3-5 ساعات بعد تناوله بالأشعة بالحقن، لا سيما عندما تكون الوجبات أصغر من المتوقع أو عندما يمارس المريض بعد تناول الطعام.

المرضى الذين يتكررون في المرحلة الأخيرة من الحمل

إحدى أقوى المؤشرات السريرية لـ(أفريزا) هي تاريخ من نقص النسيج الذي يحدث بعد ساعتين و4 ساعات من تناول الوجبات، وظلّت الوصلات السريعة التي يمكن حقنها في الجسم لمدة 4-6 ساعات، وخلقت عدم التطابق عندما تتراجع معدلات تعاطي الجلوكوز، وطول فترة الـ3 ساعات تعني أن مستويات الارتداد الدمي لا تعود إلى خط الأساس قبل أن تُفتح النفاق.

وقد يستفيد أيضا المرضى الذين يتخطىون الوجبات أو يأكلون بطريقة غير مشروعة أو الذين لا يمكن التنبؤ بمستويات النشاط البدني، لأن أفريزا تزيل النظام بسرعة، أو يُحتمل أن تؤدي وجبات الطعام المفقودة أو المتأخرة إلى نقص في النسيان بعد ساعات، وينبغي أن يُستشار المرضى ليأكلوا بعد فترة وجيزة من استنشاق الجرعة، ولكن هامش الأمان أوسع من ذي الأنسولينات الحقنة.

المرضى الذين لديهم وظيفة عادية في لونغ ولا أمراض رئوية

وأهم شرط مسبق لعلاج أفريزا هو وظيفة رئوية عادية، وقبل الشروع في العلاج، ينبغي أن يقاس اختبار الرئوي الأساسي حجم التنفس القسري في ثانية واحدة (FEV1). وينبغي أن يستبعد المرضى الذين تقل نسبة الإصابة بهم عن 70 في المائة من المتوقع استخدامه، بالإضافة إلى ذلك، أن المرضى الذين يعانون من الربو أو مرض رئوي من إعاقة مزمنة أو سرطان الرئة المتكررة أو من تاريخ.

التدخين هو تناقض مطلق، فالتدخين يعجل استيعاب الأنسولين بشكل لا يمكن التنبؤ به ويلحق أضراراً بأنسجة الرئة، ويزيد من خطر الإصابة بداء البرونسوزم الحادة، ويجب أن يُستشار المرضى لوقف التدخين قبل بدء عملية أفريززا، وتجنب أي شكل من أشكال التدخين أثناء العلاج، كما أن استخدام المفترسين المصابين بالبرون أو الكويكبات المشبعة بالغازات يثير قلقاً أيضاً.

وينبغي رصد وظيفة الرئس كل 6-12 شهراً أثناء العلاج، حتى في المرضى غير المصابين بمرض الخلل، وانخفاض في مستوى الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز بنسبة تزيد على 20 في المائة من أوامر خط الأساس، واستمرار دراسة الآثار الطويلة الأجل للإندولين المستنشَق على أنسجة الرئة، والرصد الدوري هو شرط من شروط برنامج تقييم المخاطر والتخفيف من آثارها الذي صدر بإذن من المؤسسة.

موجز بياني للحالات والسلامة

وبالإضافة إلى حالات التهاب الرئوي، تحد عدة عوامل أخرى من استخدام الأفريزا، وتورد المعلومات المسبقة عن الحمل كهدف نسبي من أشكال الرهانات، لأنه لا توجد بيانات كافية عن نتائج الجنين، وينبغي للنساء اللاتي يخططن للحمل أو اللواتي يصبحن حاملات أثناء استخدامه في فرايزا أن ينتقلن إلى الأنسولين القابل للحقن تحت إشراف طبي، وبالمثل، ينبغي للأمهات الرضاعة أن تستخدم أفريزا بحذر، حيث لا يعرف ما إذا كان ينتقل إلى حليب المصطنع.

وقد يؤدي العجز الكلوي أو الكبدي إلى تغيير إزالة الأنسولين وزيادة خطر الناقص في الدم، وفي حين أن أفريززا لم تدرس على نطاق واسع في هذه السكان، فإن قصر مدة العمل قد يكون في الواقع أكثر أمانا من الانسولينات القابلة للطرد إذا ما تم تدمير الجرعة بعناية، غير أن معظم الأطباء يفضلون الإنسولينات القابلة للإصابة بالحقن للمرضى المصابين بأمراض كلية أو كبد متقدمة بسبب الصيدليات أكثر قابلية للتنبؤ.

فالبرونشوسوم والحوم هما أكثر الآثار الضارة شيوعا، التي أفيد عنها في نحو 5 في المائة من المرضى في التجارب السريرية، ومعظم الحالات ضئيلة ومحدودة ذاتيا، ولكن ينبغي للسعال المستمر أن يؤدي إلى إعادة تقييم تقنية الاستنشاق والوظيفة الرئوية، إذ أن العدوى التنفسية العليا يمكن أن تزيد من سعالها وتخفض الامتصاص بالإندولين، بحيث يكون التحول المؤقت إلى الانزوترعاء الاصطناعي أثناء المرض.

ولوحظ انخفاض طفيف في استخدامات فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز(1) خلال الأسابيع الأولى من استخدام أفريزا في الدراسات السريرية، وهذا الانخفاض عادة ما يكون غير عدواني ويستقر بمرور الوقت، ولكنه يؤكد الحاجة إلى خط الأساس والارتعاش الدوري، وتستبعد المرضى الذين لديهم خط أساس FEV1 دون 70 في المائة من المتوقّع عنهم من العلاج، وأي انخفاض لاحق في نسبة تتجاوز 20 في المائة من خط الأساس معلومات دائمة قبل انقطاع الغطاء الحرجي.

إرشادات عملية لبدء العلاج في أفريزا وإدارتها

ويستلزم بدء وإدارة شركة أفريزا بصورة سليمة الاهتمام بالجرعات، وتقنية الاستنشاق، والتخزين والرصد، وتكون الجرعة الأولى لمرضى الأنسولين - نايف عادة 4 وحدات لكل وجبة، وبالنسبة للمرضى الذين ينتقلون من الإسولين السريع الذي يمكن حقنه، يقدم الصانع طاولة تحويل، ولكن الجرعة غالبا ما تحتاج إلى تثيث أعلى بسبب انخفاض التوافر البيولوجي مقارنة مع الحاجة إلى إدارة دونية.

إن تقنية الاستنشاق حاسمة بالنسبة لتدبير مستمر، وينبغي للمريض أن يبتعد عن الجهاز بالكامل، وأن يضع فمه بين الشفاه التي تشكل ختما ضيقا، وأن يستنشق بعمق وثابت أكثر من ١-٢ ثانية، ويتأكد صوت صفارة صغيرة من أن الجرعة قد أفرج عنها، وإذا لم يسمع صوتها، فإن الجرعة لم تسلم، وينبغي استخدام نفس جديد للخراطيد.

وتشمل الأخطاء المشتركة الاستنشاق في الجهاز باستخدام الاستنشاق الضحل أو السريع وعدم ضبط النفس بعد الاستنشاق، وينبغي للمرضى أن يمارسوا مع خرطوشة اختبار أثناء زيارة المكتب، وينبغي أن تتضمن المكالمات أو الزيارات التي تجرى في إطار المتابعة استعراضا لتقنية الاستنشاق، ويجب تخزين الجهاز في درجة حرارة الغرفة وحمايته من الرطوبة، وينبغي استبدال الخرطوش المفتوحة في غضون ثلاثة أيام، وفي غضون ٦٠ يوما.

ولا يناسب الأفريززا جرعات التصحيح بين عشية وضحاها أو لتغطية وجبات الوجبات الخفيفة بعد ثلاث ساعات من تناول وجبة الطعام، وينبغي تثقيف المرضى بشأن الحاجة إلى تناول الجرعة مباشرة قبل تناول الطعام وتعديل الجرعة إذا تأخرت الوجبة أو كان عدد الكاربوهيدرات أقل مما كان متوقعا، كما أن الرصد المستمر للغلوك يساعد بشكل خاص خلال الأسابيع الأولى من العلاج على تصفية الأهداف اللاحقة.

جمعية مرضى السكر الأمريكيين (الفول السوداني) (الفول السوداني) (المرض الرئوي) (المرض الرئوي) يقدمون التوجيه بشأن دمج الأنسولين المستنشق في إدارة السكري الأوسع، (أفريزا) يجب أن تستخدم دائماً مع (الإنسولين) في مرضى من النوع الأول من مرضى السكري، وغالباً في تلك التي تحتاج إلى علاجات من النوع 2

إدماج أفريزا في خطة شاملة للرعاية المتعلقة بمرض السكري

ولا يعتبر الإفريزا علاجا قائما بذاته، بل يجب أن يكون جزءا من خطة شاملة تشمل الأنسولين البصلي (أو العوامل الشفوية للنوع 2 من السكري)، والعلاج الطبي، والنشاط البدني، والرصد المنتظم، وينبغي أن يجري مقدم الرعاية الصحية اختبارا لوظيفة الرئوية الأساسية قبل أن يفترس ويضع جدولا زمنيا للارتعاش كل 6 أشهر إلى 12 شهرا.

وتحتاج المؤسسة إلى استراتيجية لتقييم المخاطر والتخفيف من حدتها لصالح أفريززا، ويجب أن يشهد المعلمون بأنهم سيرصدون وظيفة الرئة ويوجهون المرضى إلى الاستخدام السليم، وينبغي أن يتلقى المرضى خطة عمل مكتوبة لإدارة الجرعات المفقودة، والنفاقية، والأمراض الحادة، وأن يقوم المعلمون بدور حيوي في تدريب المرضى على تقنيات الاستنشاق، وتكييف الجرعات، والوقاية من النادر.

وقد كانت نتائج عالم الواقع مشجعة بالنسبة لمرضى منتقين، وفي تحليل متجدد واسع النطاق لمطالبات الصيدلية الأمريكية المنشورة في مجلة " FLT:0 " ، مجلة علوم وتكنولوجيا السكري (2022) ، كان المرضى الذين بدأوا العلاج في أفريززا أقل بكثير من معدلات الناقصات والثبات الأفضل في 12 شهرا مقارنة بالمرضى الذين بدأوا في إجراء دراسة جديدة عن مرضى سريعي الحقن.

فالتغطية بالتكاليف والتأمين هي اعتبارات عملية تؤثر على الوصول، فغالبا ما تكون أغلى من النسخ العامة من ليسبو أو أسيرا، وتتفاوت التغطية التأمينية تفاوتا كبيرا، وتحتاج بعض الصيغ إلى إذن مسبق أو علاج تدريجي باستخدام الأنسولين الصالح للشرب، وينبغي للمرضى التحقق من التغطية بمدير استحقاقات الصيدلة، وبالنسبة للأفراد الذين يتقاضون تكاليف عالية خارج البوكيت، يقدم المصنع برنامج مساعدة للمرضى.

مقارنة مع أفريزا مع الإنسولينات السريعة الحقن

وعند مقارنة أفريزا مع غير مقصود من الزبيبة، أو الغلوسين، تسترشد عدة تمييز بالقرار السريري، وتتمثل الميزة الأكثر وضوحا لأفريززا في القضاء على الإبر، مما يمكن أن يحسن من الالتزام بنوعية الحياة للمرضى المصابين بآلام الحقن، ويجب أن يُقيَّد التفوق المخالف في مكافحة التوابل اللاحقة للجبر، على زيادة تعقيد عملية رصد الرئة.

إنّه سجلٌّ مُحقّقٌ للأمان في مختلف السكان، بما في ذلك المرضى الذين لديهم ميول مثل الاضطرابات الكلوية، ومرض الكبد، وحالات الرئوية، وهم أسهل للتثبيت، لا يحتاجون إلى السائل المُلصّ، وهنّ متاحات في مجموعة أوسع من التركيبات، بما في ذلك الإنسولين غلارجين، وديغلوديتش، وديميري للتغطية بالبلازما.

بالنسبة للمرضى الذين يستوفون معايير الرئوية ولم يحققوا الأهداف الجليزية مع الوصلات الحقنة بسبب فرط الدم بعد الميلاد أو التخلف الحاد، فإن أفريزا بديل معقول، وينبغي أن يكون القرار تعاونياً، وأن يتوازن بين أسلوب حياة المريض، والصحة الرئوية، والأنماط الجليدية، والاستعداد لتعلم التكنولوجيا الجديدة.

التوجيهات المستقبلية والبحوث الجارية

وما زالت البحوث الجارية تستكشف دور الأنسولين المستنشق في الرعاية المتعلقة بمرض السكر، وتبحث الدراسات استخدام الأفريزا في مجموعات طب الأطفال، حيث يكون القلق بالحقن شائعاً بوجه خاص، وتشير البيانات الأولية إلى أن الجهاز مقبول لدى المراهقين، رغم أن رصد وظيفة الرئة في تزايد الأطفال يتطلب اهتماماً دقيقاً، وتدرس بحوث أخرى إمكانية أن يؤدي الفريزا إلى تخفيف عبء الحد من حالات الاضطرابات النفسية لدى الكبار المسنين.

ويمكن أن يؤدي تطوير تركيبات الأنسولين المستنشَرة ذات مدة أطول إلى توسيع دور مسار التسليم هذا في المستقبل، كما أن التقدم في تكنولوجيا تقديم العقاقير الرئوية قد يؤدي إلى تحسين اتساق الجرعات والحد من التقلبات بين المواد، أما الآن، فإن أفريزا لا تزال المنتج الوحيد الذي اعتمدته الهيئة والمعتمد في الأنسولين، ويستلزم استخدامها اختيارا دقيقا للمرضى ورصدا.

A comprehensive review of the current state of inhaled insulin research is available in Diabetes, Obesity and Metabolism (2021), which discusses both the promise and the limitations of this approach.

موجز: عندما يكون أفريززا هو الخيار الصحيح

ويتيح أفريززا خياراً معفاً من الإبرة والتسارع في الإبرة يناسب بشكل خاص المرضى الذين يرغبون في الحصول على بديل عن الحقن، أو يكافحون بضغط الدم بعد الصدمة، أو يعانون من انخفاض في الطول بعد الولادة، ويتوقف سلامتهم على وظيفة الرئة العادية والرصد الدقيق، ولا توجد لدى المرشح المثالي مؤشرات متعارضة مثل الرئة أو مؤتمر الأطراف للتنمية أو التدخين، ويرغب في التعلم بصورة دورية

بالنسبة للمرضى الذين يستوفون هذه المعايير، يمكن لـ(أفريزا) أن يحسن بشكل كبير استقرار الغدة الجليدية ونوعية الحياة، وليس علاجاً أولياً للجميع، بل بالنسبة للفرد المناسب، يمكن أن يكون إضافة قوية لمجموعة أدوات إدارة السكري، وينبغي للمرشدين أن ينظروا في (أفريزا) عندما تتواءم فوائد سرعة التوقّف وقصر المدة مع التحديات السريرية المحددة للمريض والأفضليات الشخصية.