Table of Contents

تقديم التأمينات والمبالغ المسددة في مجال الرعاية من مرض السكري

وتشكل تغطية التأمين وسياسات السداد العمود الفقري المالي للرعاية الحديثة للسكري، فبدون آليات واضحة ومتسقة للدفع، يمكن حتى أن تفشل خطط العلاج الأكثر تصميماً لأن المرضى لا يستطيعون تحمل الأدوية أو اللوازم أو التعليم، وبالنسبة للمهنيين الذين يستعدون لامتحانات تعليم مرضى السكري المصدق عليها، فإن هذه الخطط تؤثر الآن على برامج الرعاية الصحية والتعليم المتخصصة التي لا يمكن الاعتماد عليها.

ويخلق تعقيد خطط التأمين، من التغطية التي يرعاها أرباب العمل إلى البرامج الحكومية مثل برنامج ميديكاير وميدكيد، مشهداً يجب أن يكون فيه المعلمون والمرضى مناضلين متوحشين، وتوفر هذه المادة نظرة متعمقة للسياسات الرئيسية، وهياكل السداد، ومتطلبات الترميز، والاستراتيجيات العملية التي تحتاج إليها المؤسسات التعليمية، والهدف هو تزويد المعلمين بالمعرفة لمساعدة المرضى على الحصول على الرعاية التي يستحقونها مع ضمان استمرارية التعليم.

استعراض عام لسياسات التأمين في مجال الرعاية من مرض السكري

ولا تكون سياسات التأمين التي تغطي الرعاية المتعلقة بمرض السكر موحدة، فهي تختلف عن السياسات العامة التي تطبق على الراتب، والمنطقة الجغرافية، ونوع الخطة (مثلاً، المنظمة البحرية الدولية، PPO، HDHP)، وحتى عن طريق عقود محددة من أرباب العمل، ومعظم الخطط في صميمها تغطي ما يلي:

  • المشاورات الطبية مع مقدمي الرعاية الأولية وأطباء الغدد الصماء والأخصائيين
  • اختبارات مختبرية، بما في ذلك A1C، وألواح شحوم، واختبارات وظائف الكلى
  • أدوية الوصف، مثل الإنسولين، ورجال غلوبين، وأجهزة منع الحمل، وأجهزة منع الحمل، وأجهزة شفهي
  • لوازم السكري، بما في ذلك أمتار غلوكوز الدم، وشرائط الاختبار، والألوتس، ومراقبات الغلوكوس المستمرة، ومضخات الأنسولين
  • خدمات التثقيف والدعم في مجال الإدارة الذاتية

غير أن الشيطان في التفاصيل، إذ أن العديد من الخطط تفرض الخصم والنسخ والتأمينات التي يمكن أن تنقل تكاليف كبيرة إلى المرضى، وقد تجبر القيود الشكلية المرضى على محاولة الحصول على أدوية أقل تكلفة قبل تغطية العلاجات الجديدة، ويمكن أن تؤدي متطلبات الترخيص المسبقة إلى تأخير الحصول على الإمدادات الحرجة مثل الكيماويات أو مضخات الأنسولين، ويمكن أن تساعد شبكة المعلومات الأساسية التي تفهم هذه العواطف على الدعوة إلى مرضاهم على نحو أفضل وأن تضع توقعات واقعية.

أنواع خطط التأمين الصحي

وتشمل الفئات الرئيسية للتأمين الصحي في الولايات المتحدة ما يلي:

  • Employer- sponsored plans]: The most common source of coverage. Benefits vary widely by employer size and plan design.
  • Medicare]: البرنامج الاتحادي للأشخاص 65+ والأشخاص ذوي الإعاقات المعينة.
  • Medicaid]: برنامج تديره الدولة للأفراد ذوي الدخل المنخفض، وتتباين التغطية المتعلقة بالتثقيف والتوريد السكري حسب الدولة.
  • Healthalth Insurance Marketplace plans: Available through the Affordable Care Act. Must cover essential health benefits, including diabetes supplies and education.
  • TRICARE]: النظام الصحي العسكري الذي يشمل مرض السكري القوي.
  • Private indemnity plans]: Less common, but offer flexibility.

ولكل نوع قواعد متميزة للقيود على الشبكة، والحد الأقصى للشبكة، وتغطية الخدمات الوقائية، وينبغي أن تكون هذه المؤسسات على علم بالمدفوعين المهيمنين في منطقتها.

Medicare and Medicaid: The Public Payer Landscape

التغطية الطبية للسكري

ومتوسطة هي عامل حاسم في رعاية مرض السكري لأن نسبة كبيرة من مرضى السكري تبلغ 65 أو أكثر، وتشمل الخدمات الرئيسية التي تشملها:

  • Diabetes Self-Management Training (DSMT)]: مغطى في إطار الجزء باء من البرنامج الطبي عندما يوفره مثقف أو برنامج معتمد، ويدفع المستفيد 20 في المائة من المبلغ المعتمد للميديكاير بعد الوفاء بالجزء باء المخصوم.
  • Meedical Nutrition Therapy (MNT)]: Covered for people with diabetes or kidney disease. Requires a doctor referral. Also subject to 20% coinsurance.
  • ]Glucose monitors and test strips: Covered under Part B if the patient uses insulin. Patients pay 20% after deductible.
  • Continuous Glucose Monitors (CGMs): Covered for insulin users who meet specific criteria.
  • Insulin pumps]: يغطيه الجزء باء كمعدات طبية دائمة، ويشترط توثيق العلاج المكثف بالإنسولين.

ولا تغطي شركة ميديكاير المعالم أو الشرائط الاختبارية للمستخدمين غير الإنسولين في إطار الجزء باء، رغم أن بعض خطط الجزء دال قد تغطيها، كما أن لدى شركة ميديكاير قواعد صارمة بشأن تواتر دورات إدارة الدعم الميداني: الفائدة الأولية لمدة 10 ساعات في فترة 12 شهراً بالإضافة إلى ساعتين من المتابعة سنوياً، وتوجد عملية استثناء لساعات إضافية مع الضرورة الطبية.

التحديات المتعلقة بتغطية المواد الطبية

وتدير الولايات برامج المعونة الطبية، مما يؤدي إلى تفاوت كبير، وتقدم بعض الدول تغطية سخية لإمدادات السكري والتعليم، بينما تقيد دول أخرى الكميات، وتحتاج إلى إذن مسبق، أو تقدم خدمات محدودة في مجال الرعاية الطبية، ويوسع قانون الرعاية الميسورة نطاق المعونة الطبية في ولايات عديدة، ولكن الدول غير المستغلة لديها حدود دخل أدنى، وقد تحد من إمكانية الوصول إليها، وينبغي أن تتشاور الهيئات التي تعمل مع مرضى الإسعاف مع دليلها الخاص بالميدات الطبية أو قائمة الأدوية المفضلة لديها.

سداد تكاليف التعليم المتعلق بمرض السكري

وتنظم رد تكاليف التعليم والدعم في مجال الإدارة الذاتية للسكري مجموعة من القواعد الاتحادية وقوانين الولايات وسياسات المدفوع الخاص ومتطلبات الاعتماد، وتضع مراكز خدمات الرعاية الطبية والطب معياراً لإدارة الرعاية الصحية، ولكن شركات التأمين الخاصة تتبع في كثير من الأحيان نماذج مماثلة.

  • اعتماد منظمة معترف بها (مثل الرابطة الأمريكية لسكري السكري، ورابطة أخصائيي الرعاية والتعليم في مجال السكري) أو اعتراف اللجنة الوطنية لضمان الجودة
  • شهادة المتعلم بوصفه مرشداً (أو ميغابايت)، أو ممرضاً مسجلاً، أو صيدلياً له وثائق تفويض خاصة
  • خطط التعليم الفردية القائمة على إحالة الأطباء
  • توثيق تقييم المرضى، والأهداف، ومضمون الدورة، والنتائج
  • استخدام رموز المصطلحات الإجرائية الحالية الصحيحة لفواتير

مدونات رئيسية للتعليم الداء السكري

ويستخدم عادة مشروع قانون البولينغ للتعليم من مرض السكري مزيجاً من رموز البارافينات المكلورة قصيرة السلسلة ورموز ICD-10، وأكثرها شيوعاً هي:

  • G0108]: خدمات التدريب على الإدارة الذاتية للمرضى الخارجيين، فردياً، كل 30 دقيقة
  • G0109]: نفس العدد G0108 ولكن في مجموعة (2-20 شخصاً)
  • 97802]: العلاج الطبي بالتغذية، فردياً، أولياً، في 15 دقيقة
  • 97803]: العلاج الطبي بالتغذية، الفرد، المتابعة، كل 15 دقيقة
  • 97804]: العلاج الطبي بالتغذية، المجموعة، كل 30 دقيقة
  • 98960]: التعليم والتدريب من أجل الإدارة الذاتية للمرضى من قبل مهني مؤهل وغير فيزياء، لمدة 30 دقيقة (يستخدمه بعض الرعاة الخاصين)

ويجب أن تحدد رموز ICD-10 نوع مرض السكري (مثلاً E10.9 للنوع 1، E11.9 للنوع 2). ويحتاج بعض الراقصين إلى رموز إضافية للمضاعفات أو استخدام الأنسولين، ويعتبر الترميز السليم أمراً أساسياً لتجنب حالات الحرمان.

الاحتياجات الرئيسية من المبالغ المسددة

ولكي يتمكن المعلمون من الحصول بنجاح على سداد تكاليف الخدمات الإدارية الخاصة، يجب أن يستوفوا مجموعة من المتطلبات التي تختلف باختلاف المدفوع ولكنهم يتقاسمون المواضيع المشتركة:

  • Physician referral: تتطلب خطط طبية وكثير من الخطط الخاصة أمراً خطياً من طبيب علاجي أو طبيب مؤهل غير أطباء، وينبغي أن تشمل الإحالة التشخيص، والاحتياجات التعليمية المحددة، وتواتر الدورات.
  • Qualified educator]: يجب أن يكون المتعلم معتمداً على CDE/CDCES، وهو ممرض مسجل، أو صيدلي، أو مهني آخر في مجال الرعاية الصحية، وأن تشترط بعض الولايات أيضاً وجود أخصائي اجتماعي سريري مرخص له أو أخصائي نفسي لتوفير عناصر محددة.
  • Individualized plan]: A written, patient-centered education plan that address knowledge deficits, behavioral goals, and self-management skills. The plan should be reviewed and updated at follow-up visits.
  • Session documentation]: يجب أن يوثق كل لقاء تاريخ ومدة ومضمون مشمولين واستجابة المرضى والتقدم المحرز نحو الأهداف.() ويشمل ذلك بالنسبة لبرنامج " Medicare " بياناً مصدقاً بأن التعليم قد وفره متعلم مؤهل.
  • Accreditation or recognition]: يجب أن يعتمد البرنامج نفسه من قبل إدارة البرامج من خلال منظمة معترف بها.

وقد تكون لدى شركات التأمين الخاصة احتياجات إضافية، مثل الإذن المسبق لأكثر من عدد معين من الدورات أو الموافقة المسبقة على لوازم محددة، وينبغي أن تحتفظ هذه الشركات بقائمة سياسات الدفع الحالية وأن تستكملها سنويا.

التحديات في تغطية التأمين

وعلى الرغم من السياسات المتبعة، يواجه المرضى والمربون عقبات مستمرة، فهم هذه التحديات أمر أساسي في الدعوة ومساعدة المرضى على التغلب على الحواجز المالية.

المبالغ المقذوفة العالية وسرقة التكاليف

وهناك خطط كثيرة تُخصم الآن من المرضى مبالغ كبيرة تتطلب دفع آلاف الدولارات قبل بدء التغطية، وهذا يعني أن المرضى قد يترددون في ملء الوصفات الطبية أو في تحديد مواعيد الدورات التعليمية حتى يستوفون مخصوما منها، كما أن ارتفاع عدد الزيارات المتخصصة والأدوية يثبط التمسك بها.

منح الأولوية في مجال الترخيص والعلاج

فالإذن المسبق يشكل عقبة مشتركة أمام تكنولوجيات السكري الباهظة التكلفة، إذ أن الكيمياء الرئوي، ومضخات الانسولين، والأنالوغز الأحدث في كثير من الأحيان يتطلبان أعمالاً ورقية تشمل تاريخ المريض، وتاريخاً للآسيان، ودليلاً على الارتباك، ويمكن أن يدوم التأخير أياماً أو أسابيعاً، مما يجعل المرضى بدون علاج أمثل، وتحتاج بروتوكولات العلاج إلى المرضى إلى محاولة لتعويض عن تدهور أدوية أرخص قبل تغطية الآثار الجديدة التي قد تكون خطيرة.

التغطية المحدودة للتعليم

ويزيد عدد شركات التأمين الخاصة من عدد دورات التعليم عن مرض السكري في السنة، أو أنها تغطي فقط تعليم المرضى الذين تم تشخيصهم حديثا، ويستبعد آخرون تعليم المجموعات أو يطلبون توفير التعليم فقط من طبيب، وتُنشأ ولايات حكومية لتغطية تعليم السكري في ولايات عديدة، ولكن الإنفاذ غير متسق.

القيود الشكلية

حتى عندما يكون للمريض تأمين، فإن تركيبات المخدرات الخاصة بخططه قد لا تشمل الإنسولين أو غنائيي (جي إل بي 1) المُحددة، قد يكون على المرضى تبديل الأدوية، التي قد تعطل التحكم بالجليزية، أو تدفع ثمن التجزئة بالكامل، وحمل بطاقات تأمين متعددة (مثلاً، (ميديكاير زائداً خطة تكميلية) يمكن أن يزيد من تعقيد التغطية.

الاستراتيجيات المتعلقة بمراكز الرعاية الصحية والمرضى

ويمكن أن تتخذ مراكز الرعاية الاجتماعية، التي تُعدّل بمعرفة مشهد السداد، خطوات عملية لتحسين إمكانية وصول مرضاهم، وعلى العكس من ذلك، يمكن تمكين المرضى من نقل تأمينهم الخاص.

الاستراتيجيات المتعلقة بمراكز التنمية المجتمعية

الاستراتيجيات المتعلقة بالمرضى

  • ]Know your plan] : Understand your deductible, copays, out-of-pocket maximum, and which providers are in-network.
  • عندما يتم وصف دواء أو جهاز جديد، اسأل مكتب الطبيب إذا كان هناك حاجة إلى إذن مسبق ومن سيتعامل معه
  • Appeal denials]: إذا رفضت خدمة، يقدم استئنافاً إلى شركة التأمين، ويُبطل العديد من حالات الحرمان عندما تقدم الوثائق المناسبة.
  • Use tax-advantaged accounts]: Health Savings accounts (HSAs) and Flexible Spending accounts (FSAs) allow pre-tax dollars to pay for diabetes supplies and education.
  • Seek sliding-scale services]: Some hospitals and community health centers offer diabetes education at reduced cost for uninsured patients.

التعليم عن بعد ومرض السكري

وقد عجل وباء COVID-19 باعتماد خدمات الصحة عن بعد، بما في ذلك التعليم عن طريق السكري، وفي عام 2020، وسعت دائرة خدمات الرعاية الصحية عن بعد لتشمل زيارات الرعاية الصحية عن بعد، بما في ذلك إدارة الخدمات الصحية والاجتماعية، لتمكين المرضى من تلقي التعليم من البيت، وتبع ذلك العديد من شركات التأمين الخاصة، وتشمل الاعتبارات الرئيسية التي ينبغي أن تراعيها هذه الخدمات ما يلي:

  • Audio-video requirements]: يحتاج معظم المدفوعين إلى اتصال صوتي تفاعلي (ليس مجرد مكالمات هاتفية) لسداد تكاليف خدمات الصحة عن بعد.
  • Place of service]: For Medicare, the patient must be in a rural or designated area (though waivers are in place through 2024).
  • Equipment and privacy]: يجب على المعلمين استخدام منصات متوافقة مع مبادرة HIPAA.
  • Documentation]: نفس المتطلبات التي تُفرض على الشخص، بالإضافة إلى ملاحظة طريقة الصحة عن بعد.

وقد تبين أن خدمات الصحة عن بعد تحسن إمكانية حصول المرضى الذين لديهم حواجز في مجال النقل، ويتوقع كثير من المعلمين أن تظل خيارا دائما، غير أن التكافؤ في سداد التكاليف مع الزيارات الشخصية غير مضمون، ويلزم مواصلة الدعوة للحفاظ على التغطية.

الاتجاهات المستقبلية في التأمين والسداد

ويتطور المشهد، حيث تكتسب نماذج الرعاية القائمة على القيمة مساراً، حيث تسدد تكاليف مقدمي الرعاية استناداً إلى نتائج المرضى بدلاً من الحجم، ويمكن أن يفيد ذلك في تعليم مرض السكر، حيث يؤدي تحسين الإدارة الذاتية إلى نتائج أفضل، وبالإضافة إلى ذلك، يتيح برنامج إدارة الرعاية المزمنة CMS (Sic Care Management ) وضع الفواتير المتعلقة بتنسيق الرعاية غير المباشرة للمرضى الذين يعانون من ظروف مزمنة متعددة، وهو ما قد يشمل ذلك.

الاتجاه الآخر هو دفع برامج التراكم في البواي حيث لا تعد مساعدة الصانع في التكييف ضد المريض قابلة للخصم، وهذا يمكن أن يخلق أعباء مالية غير متوقعة

ولا تزال الولايات تتوسع في الولايات، فحتى عام 2024، تطلب أكثر من 20 دولة من شركات التأمين تغطية لوازم السكري والتعليم دون الحصول على إذن مسبق أو بالتعادل مع الخدمات الطبية الأخرى، ويعتبر الحفاظ على أثر قوانين الولايات أمراً أساسياً لممارسة هذه الشركات في ولايات محددة.

وأخيراً، قد يؤدي إدماج أدوات الاستخبارات الصناعية والصحة الرقمية إلى وضع مدونات جديدة لسداد تكاليف الرصد عن بعد والتدريب الافتراضي، وقد اقترحت مراكز خدمات الأدوية والطب مؤخراً مدونة جديدة للرصد الفيزيولوجي عن بعد يمكن استخدامها في استعراض بيانات الذخائر العنقودية، مما يتيح فرصاً أمام مراكز المعالجة بالمبيدات الوبائية لتوسيع خدماتها.

خاتمة

إن سياسات التأمين والسداد ليست ثابتة، بل تتغير مع التشريعات، وقوى السوق، والتكنولوجيا، وبالنسبة لمراكز الرعاية الاجتماعية التي تعد لامتحان التصديق على اتفاقية مكافحة التصحر، فإن تدوين هذا الموضوع أمر أساسي ليس فقط لإختبار الاختبار وإنما لتوفير الرعاية الفعالة اليومية، وسيكون المدرسون الذين يستطيعون فك تشفير تعقيدات التغطية، والرمز بدقة، والدعوة إلى مرضاهم في وضع أفضل لتحسين النتائج والحفاظ على برامجهم.

والحواجز المالية التي تحول دون الرعاية الصحية للسكري حقيقية، ولكنها قابلة للاستمرار من خلال المعرفة والثبات، ومن خلال فهم قواعد ميديكاير، وحسابات الدفع الخاصة، وخيارات الصحة عن بعد، والاستراتيجيات المبينة أعلاه، يمكن أن تصبح مراكز الرعاية الصحية حلفاء قويا في رحلة المرضى نحو صحة أفضل، ومع استمرار تطور نظام الرعاية الصحية، فإن البقاء على علم وقابل للتكيف سيظل حجر الزاوية في التعليم الفعال للسكري وسداد التكاليف.