Table of Contents

إن مرض السكري هو حالة مزمنة تؤثر على أكثر من 37 مليون شخص في الولايات المتحدة وحدها، ويعيش الملايين منهم في حالات الحمل، وفي الفئات المهمشة، كثيرا ما يتفاقم عبء السكري بسبب أوجه عدم المساواة في الوصول إلى الرعاية الصحية، ولا سيما الثغرات في التغطية التأمينية، ويمكن أن تحول هذه الثغرات دون حصول الأفراد على التشخيص في الوقت المناسب، والعلاج المستمر، والإدارة الأساسية لحالتهم، مما يؤدي إلى تفاقم النتائج الصحية وتعميق الفوارق الصحية القائمة.

وتمثل التغطية التأمينية عاملا حاسما في النتائج الصحية للأشخاص المصابين بمرض السكر، وقد يواجه الأفراد، دون تغطية كافية، عقبات كبيرة أمام الحصول على الرعاية الطبية والأدوية واللوازم اللازمة، وتظهر البحوث باستمرار أن البالغين غير المؤمن عليهم المصابين بمرض السكر أقل احتمالا لتلقي الرعاية الوقائية الموصى بها، مثل امتحانات الاقدام السنوية، وامتحانات العين، واختبارات الإصابة بفيروس HbA1c، كما أن احتمال تعرضهم للاختلالات في المستشفيات والزيارات الطارئة.

The financial burden of diabetes management is substantial. The American Diabetes Association estimates that the total cost of diagnosed diabetes in the U.S. in 2022 was $412.9 billion, with $306.6 billion in direct medical costs. For uninsured or underinsured individuals, the cost of insulin, glucose monitoring supplies, and other essential treatments can be prohibitive. A study published in 2016

التشخيص المؤجل والعلاج

وعندما تكون التغطية التأمينية محدودة أو غير متاحة، كثيرا ما يتأخر الأفراد في طلب الرعاية الطبية للعلامات المبكرة لداء السكري، وهذا التأخير قد يعني أن السكري لا يُصاب إلا بعد أن تكون المضاعفات قد تطورت بالفعل، فعلى سبيل المثال، قد يتجاهل الشخص أعراض الإصابة بمرض البوليديبي أو البوليوريا أو فقدان الوزن غير المفسر إلى أن يتعرض لحال طوارئ تتصل بالسكري مثل مرض الكايتوسيدو الرئوي.

كما أن ثغرات التأمين تساهم في عدم الاتساق في استخدام الرعاية الأولية، فبدون وجود مصدر منتظم للرعاية، يفتقر الأفراد إلى إمكانية الحصول على فحص روتيني يمكن أن يصابوا بالمرض في وقت مبكر، ووفقاً لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها، يوصى بفحص مرض السكري من النوع 2 للبالغين الذين يبلغون 35 عاماً أو أكثر من ذوي الوزن الزائد أو لديهم عوامل أخرى من عوامل الخطر، غير أن ] بيانات الأمراض غير المشمولة بالتدقيق

عدم الالتزام بالتكاليف

وحتى بعد التشخيص، تؤثر فجوات التأمين تأثيرا مباشرا على التراضي عن الأدوية، وقد تتخطى المرضى الذين لا تغطيهم أو الذين يخططون لاختطافهم جرعات أو إنسولين أو يتخلون عن أدوية أخرى بسبب التكلفة، وقد تبين من دراسة استقصائية أجرتها مؤسسة الأسرة في كايزر أن من بين البالغين المصابين بمرض السكري، أكثر من ضعف عدد الذين لا يُؤمن عليهم، يُذكرون أنهم لا يتناولون أدائهم كما هو مقرر بسبب التكلفة مقارنة بتكاليف التأمين.

ويمكن أن تكون عواقب الانسولين المتناسبة شديدة، فالإنسولين هو دواء إنقاذ الحياة، ولكن تكلفته المرتفعة في كثير من الأحيان تبلغ عدة مئات من الدولارات لكل مكان من حيث قوته بالنسبة للكثيرين، وفي عام 2020، كان متوسط سعر الأنسولين 98.70 دولاراً للفيال بالنسبة للإندوسلين الناطق و25 دولاراً للفيال بالنسبة للأنسولين البشري، ولكن تكاليف الاقتراض من خارج البوك ستتغير على نطاق واسع حسب تصميم التأمين.

الحرمان من الرعاية في السكان المهاجرين

ولا تؤثر فجوات التغطية التأمينية على جميع السكان على قدم المساواة، إذ أن الفئات المهاجرة - بما فيها الأقليات العرقية والإثنية، والأفراد ذوي الدخل المنخفض، والسكان الريفيون - الذين يعيشون في ظروف أعلى بكثير من معدلات انعدام التأمين ونقص التأمين، وهي أوجه التفاوت التي تترسخ في أوجه عدم المساواة الهيكلية مثل العنصرية المنهجية، والحرمان الاقتصادي، والعزلة الجغرافية، ويحدث تقاطع هذه العوامل مع إدارة السكري أثراً مضاعفاً يفاقم النتائج الصحية.

الأقليات العرقية والإثنية

ووفقا لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية في الولايات المتحدة، فإن معدلات الإصابة بالسكري لدى الأمريكيين والراشدين من أصل إسباني أعلى من معدلات الإصابة بالسكري لدى البالغين البيض غير المنحدرين من أصل إسباني، ومن المرجح أن تكون هذه الحالات غير مؤمن عليها، ففي عام 2021، كان معدل الإصابة بالمرض غير المؤمَّن عليه لدى البالغين من أصل إسباني 17 في المائة، مقارنة بنسبة 8 في المائة بالنسبة للبالغين البيض غير المنحدرين من أصل إسباني، حسب ما هو أسوأ من نمو في مؤسسة الأسرة في منطقة القيصر.

كما أن الحواجز اللغوية تؤدي دوراً هاماً، إذ يمكن أن يعوق الكفاءة اللغوية المحدودة التواصل مع مقدمي الرعاية الصحية، مما يجعل من الصعب فهم خطط العلاج، ونظم التأمين الملاحية، والحصول على الرعاية الوقائية، كما أن الاختلافات الثقافية في العادات الغذائية، والمعتقدات الصحية، وعدم الثقة في النظام الطبي تزيد من تعقيد إدارة مرض السكر.

المجتمعات المحلية ذات الدخل المنخفض

الدخل هو أحد أقوى تنبؤات حالة التأمين الصحي، فالناس الذين يعيشون دون مستوى الفقر الاتحادي أكثر احتمالا بكثير أن يكونوا غير مؤمن عليهم أو يتمتعون بتغطية تجعلهم يتحملون تكاليف كبيرة غير مؤمنة، ويعمل كثير من الأشخاص ذوي الدخل المنخفض في وظائف لا توفر التأمين الذي يرعاه أرباب العمل، ويكسبون أكثر مما ينبغي مؤهلين للحصول على مساعدة طبية في ولايات لم توسع نطاق التغطية، ويؤثر هذا " فجوة التغطية " على نحو مليوني شخص في الولايات العشر التي لم تعتمدها(23).

ويزيد الضغط المالي على إدارة السكري بالنسبة للأفراد ذوي الدخل المنخفض، وقد يعيشون في صحاري غذائية محدودة حيث يصعب الحصول على غذاء صحي، مما يجعل من الصعب اتباع نظام غذائي ملائم للسكري، وقد يفتقرون إلى أماكن آمنة لممارسة أو لديهم وظائف غير متوقعة تتداخل مع جداول الأدوية، وتتفاعل هذه المحددات الاجتماعية للصحة مع ثغرات التأمين من أجل خلق حلقة من سوء الصحة وعدم الاستقرار المالي.

سكان الريف

ويواجه سكان الريف تحديات فريدة تتعلق بالتأمين والرعاية المتعلقة بمرض السكر، ومن المرجح أن يكون هؤلاء غير مؤمن عليهم أكثر من نظرائهم الحضريين، وكثيرا ما يكون لديهم عدد أقل من مقدمي الرعاية الصحية في مجتمعاتهم المحلية، وتغلق المستشفيات والعيادات الريفية بمعدل مفزع، مما يترك المرضى الذين يسافرون لمدة طويلة ليروا أخصائيا أو حتى مقدما للرعاية الأولية.

ووفقاً لدائرة البحوث الاقتصادية التابعة لوزارة الزراعة والتنمية، بلغ معدل عدم التأمين في المناطق الريفية 11.5 في المائة في عام 2020، مقارنة بـ 10.3 في المائة في المناطق الحضرية، كما أن السكان الريفيين لديهم معدلات أعلى من السكري وأقل احتمالاً لتلقي التعليم في مجال الإدارة الذاتية للسكري، ويعرض مزيج من ثغرات التأمين ومحدودية فرص الحصول على الرعاية الصحية السكان الريفيين لخطر الإصابة بمرض السكري.

حلول السياسات لإغلاق الثغرات في التغطية

وتتطلب معالجة الثغرات في تغطية التأمين اتباع نهج متعدد المستويات يشمل التغييرات في السياسة العامة على المستوى الاتحادي وعلى صعيد الولايات، وإصلاحات سوق التأمين، والبرامج الموجهة للفئات الضعيفة من السكان، وفي حين لا يمكن لأي حل بمفرده أن يزيل جميع أوجه التفاوت، فإن الجمع بين السياسات يمكن أن يحسن بشكل كبير إمكانية الحصول على الرعاية من مرض السكري.

التوسع في تقديم المعونة الطبية

وقد كان التوسع في المعونة الطبية بموجب قانون الرعاية الميسورة أحد أكثر الأدوات فعالية لخفض معدلات التأمين غير المؤمَّنة بين البالغين من ذوي الدخل المنخفض، ففي عام 2024، وسعت 40 ولاية ومقاطعة كولومبيا نطاق المعونة الطبية، غير أن الولايات العشر غير المنفقة، التي لا تزال قائمة في جنوب شرق آسيا، قد أظهرت أن التوسع في المعونة الطبية في هذه الولايات سيوفر تأميناً لحوالي 1.5 مليون شخص من البالغين غير المؤمن عليهم.

وبالإضافة إلى التوسع، يمكن للدول أن تعتمد سياسات لتبسيط التسجيل، وإزالة الأقساط وتقاسم التكاليف للمسجلين ذوي الدخل المنخفض، وتوفير التغطية المستمرة لمدة 12 شهراً بصرف النظر عن التغيرات في الدخل، وتخفض هذه التدابير التقلص، وتضمن عدم تعرض المرضى المصابين بمرض السكري للتعطل في رعايتهم.

برامج التأمين على التصفيق والتأمين المدعوم

وبالنسبة للأفراد الذين لا يحق لهم الحصول على الأدوية، يمكن لبرامج التأمين على نطاق التفكيك والإعانات من خلال سوق قانون الرعاية الميسورة أن تساعد على زيادة تكلفة التغطية، كما أن زيادة الائتمانات الضريبية على أقساط التأمين وتخفيض التكاليف يقلل من النفقات غير المباشرة للأشخاص الذين لديهم دخل يتراوح بين 100 في المائة و400 في المائة من مستوى الفقر الاتحادي، غير أن الوعي بهذه الإعانات لا يزال منخفضاً، كما أن العديد من الأفراد المؤهلين لا يلتحقون ببرامج التوعية والمساعدات.

وبالإضافة إلى ذلك، وضعت بعض الولايات برامجها الصحية الأساسية أو خطط الخيارات العامة التي توفر تغطية شاملة بتكلفة منخفضة، ويمكن أن تكون هذه النماذج مفيدة بوجه خاص للأشخاص المصابين بمرض السكر، حيث أنها تغطي عادة المنافع الصحية الأساسية، بما في ذلك الأدوية الوصفية، والصحة السلوكية، وبرامج إدارة الأمراض.

الرعاية القائمة على القيمة والنماذج المتكاملة

ويمكن أن تؤدي نماذج الرعاية القائمة على القيمة، مثل منظمات الرعاية الخاضعة للمساءلة ودور الرعاية الطبية التي يُعدّها المرضى، إلى تحسين الرعاية التي تُقدَّم إلى السكان المؤمَّنين من مرض السكر، وذلك بالتشديد على الوقاية، وتنسيق الرعاية، وإدارة الصحة السكانية، مثلاً، برنامج الوقاية من مرض السكري في الميديكاري، والمبادرات الرامية إلى دفع تكاليف إنسولين استناداً إلى النتائج بدلاً من الحجم، إلى الحد من التكاليف العامة مع تحسين الصحة.

خدمات الصحة عن بعد والرصد عن بعد

وقد أظهر التوسع في خدمات الصحة عن بعد خلال فترة انتشار وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز (19) وعدا بتحسين إدارة السكري في المجتمعات المحلية التي لا تحظى بخدمات خدمات الرعاية الكافية، حيث أن التطبيب عن بعد يسمح للمرضى بالتشاور مع أخصائيي الصحة الداخلية، والمعلمين عن طريق السكر، والحمائية دون مسافات طويلة، ويمكن وصف وإدارة أجهزة قياس الغدد الدرقية المستمرة، مع توفير بيانات عن الوقت الحقيقي للمقدمين.

التدخلات المجتمعية لمعالجة أوجه التفاوت

ولا تكفي التغييرات السياساتية وحدها دون تدخلات مجتمعية تلبي الاحتياجات الفريدة للسكان المهمشين، ويمكن أن تؤدي الرعاية ذات الكفاءة الثقافية والأخصائيين الصحيين المجتمعيين وبرامج دعم الأقران إلى سد الثغرات في نظام الرعاية الصحية.

التثقيف في مجال السكري المنافس ثقافيا

ويعد التثقيف في مجال الإدارة الذاتية للسكري حجر الزاوية في الرعاية الفعالة للسكري، ومع ذلك فإن العديد من الفئات المهمشة لا تتوفر سوى فرص محدودة للحصول على برامج تعكس سياقها الثقافي، وينبغي أن تستثمر في تطوير برامج تمويل المجتمعات المحلية، مثل تلك التي تقدم باللغات الاسبانية أو غيرها من اللغات، والتي تتضمن الأغذية التقليدية والوصفات، أو تقدم من خلال المنظمات الدينية - في تحسين الرقابة على الجليد وسلوك الرعاية الذاتية.

أخصائيو الصحة المجتمعية

ويعمل العاملون في مجال الصحة المجتمعية على خط المواجهة في القطاع العام الذين يتقاسمون المعلومات الأساسية والخبرات مع السكان الذين يعملون في الخدمة، ويمكنهم مساعدة المرضى على تسجيل التأمينات، وتحديد مواعيد التعيين، والاتصال مع مقدمي الخدمات، وإدارة مهام السكري اليومي، كما يؤدي CHWs دوراً حاسماً في بناء الثقة، لا سيما في المجتمعات التي شهدت تمييزاً تاريخياً في مجال الرعاية الصحية، وتوصي الرابطة الأمريكية لداء السكر بإدماج CHWs في أفرقة الرعاية المتعلقة بداء السكري.

تخفيض الحواجز اللوجستية

وكثيراً ما تغفل الحواجز التي تعترض سبيل الرعاية من مرضى السكري، حيث قد تفوت المرضى الذين لا يستطيعون الحصول على وقت إجازة، وقد يفوتهم ذلك، في حين أن البرامج المجتمعية التي توفر قسائم النقل، أو خيارات الصحة عن بعد، أو ساعات العيادة الموسعة، بالإضافة إلى ذلك، توفر إمدادات السكري والأدوية دون تكلفة في البيئات المجتمعية مثل سراويل الأغذية أو احتياجات التأمين المتنقلة.

دور مقدِّمي الرعاية الصحية

ويقف مقدمو الرعاية الصحية على الخطوط الأمامية لتحديد الحواجز المتصلة بالتأمين والتخفيف منها، إذ أن فحص المرضى الذين يستوفون الاحتياجات الاجتماعية - بما في ذلك حالة التأمين، وانعدام الأمن الغذائي، وتكاليف الأدوية - خطوة أولى، ويمكن للموردين بعد ذلك أن يربطوا المرضى بموارد مثل برامج مساعدة المرضى، والصيدليات على نطاق واسع، أو مستشاري التأمين على أساس الدولة.

Prescribing practices also matter. Choosing medications and supplies that are on a patient's insurance formulary is essential for adherence. When insurance coverage is uncertain, providers can prescribe 90-day supplies of medications to reduce the frequency of pharmacy visits. They can also advocate for patients by writing letters of medical necessity for coverage of advanced technologies like insulin pumps or CGM systems.

وأخيراً، ينبغي تدريب مقدمي الخدمات على التواضع الثقافي والتحيز الضمني لضمان حصول جميع المرضى على رعاية محترمة ومنصفة، ولا تعزى الفوارق في نتائج مرضى السكري إلى ثغرات التأمين فحسب، بل هي أيضاً مهيأة لكيفية معاملة المرضى داخل نظام الرعاية الصحية، ولا بد من معالجة العوامل الهيكلية والشخصية على حد سواء من أجل إحداث تغيير ذي مغزى.

الانتقال نحو تحقيق العدالة الصحية

وتشكل الثغرات في تغطية التأمين عاملاً قوياً من عوامل التفاوت في الصحة بين السكان المهمشين، إذ إن هذه الثغرات، من خلال الحد من إمكانية التشخيص في الوقت المناسب، والعلاج المستمر، والدعم في مجال الإدارة الذاتية، تسهم في ارتفاع معدلات المضاعفات، والتشغيل في المستشفيات، والوفاة، غير أن الوضع غير قابل للاختلال، ومن شأن الجمع بين الإصلاحات في مجال السياسات العامة، بما في ذلك التوسع في المعونة الطبية، وزيادة الإعانات، ونماذج الدفع القائمة على القيمة، إلى جانب التدخلات المجتمعية، وتوفير أوجه التفاوت.

إن المساواة في الحصول على الرعاية الصحية ليست مسألة عادلة فحسب، بل هي ضرورة صحية عامة، فالسكري هو أحد الأمراض الأكثر شيوعاً وتكلفاً، ويقع عبءه بشكل غير متناسب على من يواجهون بالفعل أكبر التحديات الاجتماعية والاقتصادية، كما أن سد الثغرات في التأمين خطوة ملموسة نحو مستقبل يحقق فيه كل فرد - بغض النظر عن العرق أو الدخل أو الجغرافيا - نتائج مثلى للسكري.

For more information on diabetes disparities and policy recommendations, see the American Diabetes Association] and the National Institutes of Health resources on health equity.