Table of Contents

فهم الداء الرئوي ودور الوعي الحاسم

إنّ الاضطرابات الاضطرابات الرئوية هي أحد أكثر حالات الطوارئ الأيضية حدةً وخطراً بالحياة في العناية بمرض السكري، وعشرات الآلاف من المرضى يُستشفون من مرض الدي كيه، ونسبة كبيرة من هذه الحالات تتقدم إلى تنازل عصبي حاد، وبالرغم من أنّ الثلث الكلاسيكي من مرض الفائقة الحساسية، ومرض التهاب الكبدي يُعرّفُ

والصلة بين الوعي وشدة الدي كيه راسخة في الأدبيات الطبية، فالمريض الذي لا يزال يقظاً وموجهاً له دلالة مختلفة اختلافاً جوهرياً عن الشخص الذي يعاني من الاكتظاظ أو الارتباك أو عدم الاستجابة، ويعكس انخفاض الوعي في العاصمة سلسلة من العمليات المرضية المترابطة، بما في ذلك التحايلات العميقة للأحماض، والتحولات الوبائية، والارتداد بالصدمات الكهربائية، والتدفقات الدموية.

The Pathophysiology of DKA: Why Consciousness Becomes Impaired

و من أجل تقدير سبب نقص الوعي هذه علامة خطيرة، يجب أولاً أن يفهم الفوضى الأيضية التي تعرف الـ دي كي إيه، نقص الإنسولين، بالإضافة إلى زيادة الهرمونات المضادة، مما يؤدي إلى تحلل غير مقصود وكمبيوتات حمضية عالية، مما يؤدي إلى تراكم القدرة على التحلل العصبي في الخريفات الشديدة،

وفي الوقت نفسه، يؤدي ارتفاع ضغط الدم إلى حدوث اضطرابات في الأورام تهدر حجماً من النسيج، مما يؤدي إلى الحد من ضغط الدم الدماغي، وفي حالة عدم تلقي الدماغ تدفقاً كافياً، فإن تسليم الأوكسجين يتراجع، وتراكم منتجات النفايات الأيضية، ويتأثر الدماغ بشكل مفرط بالهرم والارتفاع، بل ويحدث أيضاً بعض الارتباك في كل من هاتين الفئتين.

كما أن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات العصبية تضيف طبقة أخرى من المخاطر العصبية، وتتحول البوتاسيوم بشكل كبير خلال فترة الدي كيه، وتستنفد جميع أنواع البوتاسيوم تقريباً على الرغم من وجود طبقة طبيعية أو حتى مرتفعة من البوتاسيوم في العرض، حيث يصحح الطبق مع العلاج بالإسفل، وتنتقل البوتاسيوم إلى خلل، ويمكن أن يتطور الارتباك الحاد بسرعة إذا كان غير كاف.

Cerebral Edema: The Most Feared Complication

وربما كانت أخطر نتيجة تناقص الوعي في العاصمة هي خطر الإصابة بمرض الإيديما الدماغي، ففي حين أن الإيديما الدماغي يرتبط بشكل أكثر شيوعاً بمرض الديكاليون الخبيث، فإنه يمكن أن يحدث ويحدث في البالغين، ويبدو أن هذا الوضع ناتج عن تحولات أوسمانية سريعة أثناء العلاج، حيث يتراكم الدماغ الجسيمات النشيطة أثناء السحب الفائق، مما يؤدي إلى انخفاض سريع في الرسوب.

ومن شأن انخفاض الوعي بأن الأسوأ بعد بدء العلاج أن يثير قلقاً مباشراً إزاء ظاهرة الإيديولوجية الدماغية، وهذا التعقيد ينطوي على معدل وفيات يتراوح بين 20 و30 في المائة، وكثيراً ما يعاني الناجون من عجز عصبي دائم، ويزيد وجود أي حالة عقلية متغيرة في خط الأساس من خطر تطور الإيديما الدماغي أثناء العلاج، وهذا هو السبب في أن الرصد العصبي الوثيق ليس اختيارياً؛ بل هو إلزامي لأي مريض يُظهر أنه مصاب بمرض.

وإذ تسلم بسبكتروم التخلف العصبي

إن انخفاض الوعي في إدارة الشؤون الإدارية ليس ظاهرة ثنائية، بل هو قائم على سلسلة تتطلب تقييما دقيقا وتقييما متسلسلا، ويتطلب الكشف المبكر أن يفهم المستوصفون ومقدمو الرعاية النطاق الكامل للعروض المحتملة.

المرحلة الأولى: التغييرات المعرفية الملطفة

إن العلامات الأولى على التدخل العصبي تكون في كثير من الأحيان غير دقيقة، وقد يبدو المريض مشتتاً، ويجيب على الأسئلة ببطء، أو يبدو هادئاً بشكل غير عادي، وقد يفيد أفراد الأسرة بأن المريض ليس نفسه، أو يبدو مشوشاً بشأن مسائل بسيطة، ويمكن أن تُخطَط هذه التغييرات المبكرة بسبب الإرهاق أو الإجهاد العاطفي، لا سيما في المرضى الذين مرضوا لعدة أيام، ولكن في سياق عملية الارتباك المعروفة أو المشتبه فيها، ينبغي أن تُعُلَلَ في خط الأساس.

المرحلة الثانية: ليتهارغي وال Obtundation

كلما زاد تآكل الحموضة والجفاف يصبح المريض أكثر صعوبة في التناوب قد يغفو أثناء المحادثات ويحتاج إلى حفز للصوت أو التصلب للرد، ويعطي إجابات قصيرة أو غير حسية عند الاستيقاظ، وهذه الحالة، التي كثيرا ما توصف بأنها فوضوية أو تهدر، تشير إلى أن نظام التشغيل المتكرر يُوقف من خلال بيئة ضيقة الأفق.

المرحلة الثالثة: المرحلة الأولى والجزر

ويصف المشرف حالة لا يستجيب فيها المريض إلا للبطن الشديد أو المؤلم، وتمثل اللجنة الغياب الكامل للرد، وفي هذه المرحلة، يتعرض المريض لخطر الاختلال في الطرق الجوية والتطلعات والتوقيف التنفسي، ولا يزال يتعين استخدام صومعة غلاسغو الوعائية لقياس مستوى الوعي وتتبع التغيرات على مر الزمن.

التقييم السريري: الأدوات والتقنيات لتقييم الوعي

ويجب أن يكون كل مقدم يدير إدارة الشؤون الإدارية ملائماً للتقييم المنهجي للوعي، وأن تكون الانطباعات الذاتية غير كافية؛ وتوفر الأدوات الموضوعية بيانات قابلة للتكرار تسترشد بها قرارات العلاج وتيسر الاتصال بين أعضاء الفريق.

The Glasgow Coma Scale

ولا يزال جدول مقياس غلاسغو هو المعيار الذي يُقيّم فيه الوعي في البيئات الطبية الحادة، ويقيّم ثلاثة مجالات هي: فتح العين، والاستجابة اللفظية، والاستجابة للمحركات، ويشير عدد من 15 نقطة إلى الوعي الكامل، وتشير التوقعات من 13 إلى 14 حالة من الاضطرابات البسيطة، وتشير الأرقام من 9 إلى 12 إلى حدوث إعاقة متوسطة، وتتفق الأرقام الواردة في 8 أو أقل مع تدهور حاد في الاتجاهات، وتستدعي عادة إجراء تقييم أولي للخطوط الجوية.

AVPU Scale

ومن أجل التقييم السريع في الظروف السابقة للوضع المحدد للموارد، يقدم جدول الاتحاد الأوروبي المعني بالبحر الأبيض المتوسط بديلا مبسطا، ويقف الاتحاد على نظام الإنذار والفيربال والألم واللا يستجيب، ويستحق المريض الذي يقل عن مستوى الإنذار الكامل القلق الفوري، ويحتاج من يستجيبون للألم أو لا على الإطلاق إلى إدارة للطرق الجوية الناشئة، وفي حين أن نطاق الرعاية غير المتناظرة أقل من النظام العالمي لمراقبة المناخ يسهل.

Pupillary and Brainstem Reflexes

ومع انخفاض مستوى الوعي، يصبح تقييم وظيفة الدماغ أمرا أساسيا، وينبغي توثيق حجم النسيج والتماثل والتفاعل مع الضوء، ويشير التلاميذ المختلطون والمتواثرون إلى وجود حل وسط شديد في الدماغ ويحملون تشخيصا ضعيفا، وبالمثل، فإن وجود التخصيب الشاذ، مثل الديموقراطية أو التخريب، يدل على حدوث إصابات عصبية كبيرة، بما في ذلك التصاعد الفوري للرعاية العصبية.

التدخلات الطارئة للمرضى الذين يعانون من نقص الوعي

وعندما يُقدم مريض مصاب بمرض الإيدز والعدوى، يجب أن يُجرى العلاج في نفس الوقت على جبهات متعددة، ويجب أن يُعدَّل النهج التقليدي لتصحيح الجفاف، وخفض الغلوكوز، وتطبيع الصحة البدنية بحيث يُحسب الإلحاح العصبي، ويجب أن يُعطى الطريق الجوي والتنفس والتداول الأولوية، ولكن يجب أن يبدأ التصحيح الأيضي دون تأخير.

إدارة الممرات الجوية

إن المريض الذي لديه جهاز تحكمي مركبي مركبي مركبي مركبي مركبي مركبي مركبي أو أقل، أو الذي لا يستطيع حماية طريقه الجوي بسبب التدنيس، يتطلب تنشيباً متداخلاً، ولا ينبغي تأخير هذا القرار، بل إن تطلعه إلى محتويات الغازات هو تعقيد مدمر يمكن أن يؤدي إلى التهاب الرئوي الحاد، والوفاة، ويتيح الحماية النهائية للطرق الجوية، وييسر التهوية.

Fluid Resuscitation

أما إعادة تسرب السوائل المعتدية فهي حجر الزاوية في إدارة مكافحة الفساد، ولكن يجب تنفيذها بحذر في المرضى الذين يعانون من إعاقة عصبية، وينبغي أن تدار البوليولات اللوائية السورية، مثل 0.9 في المائة من الملح العادي، بمعدل يكفي لاستعادة الحجم الناموسومي، غير أن التصحيح السريع المفرط للكموزينات قد يؤدي إلى سوء استخدام السائل المائي.

علاج إنسولين

(ب) استمرار الانسولين المتقلب هو معيار رعاية المرضى الذين يعانون من مرض داء الدي كينيدي متوسط إلى حاد.() ويمنع الإنسولين الكيني ويعزز استخدام الجلوكوز، غير أنه ينبغي تعديل مخاطر الارتداد إلى النسيج في المرضى الذين يعانون من نقص في الوعي، مع زيادة مخاطر النسيج وقلة الكيل، ويجب فحص غلوكوس الدم على الأقل بساعة واحدة.

النضوب الكهربي

ويجب الشروع في استبدال البوتاسيوم بصورة استباقية، وإذا كان البوتاسيوم أقل من 5.5 ميغاغرام/لتر، ينبغي إضافة البوتاسيوم إلى السوائل الوافدة، والهدف هو الحفاظ على البوتاسيوم في النطاق العادي، كما أن نقص الهيبوليميا أثناء علاج DKA يمكن أن يؤدي إلى ضعف في القلب والعضلات الفوقية، بما في ذلك ضعف عضلة الصدر الرئوي.

رصد الرعاية وتصعيدها

والمريض الذي يقل وعيه وينتمي إلى مركز مراقبة، وهذا يعني، من الناحية المثالية، الدخول إلى وحدة رعاية مكثفة حيث يجري رصد القلب المستمر، وعمليات الفحص العصبي المتكررة، والرعاية التمريضية من جهة واحدة، وفي المستشفيات التي لا تتوفر فيها قدرة وحدة العناية المركزة، ينبغي نقل المريض إلى مرفق يمكن أن يوفر هذا المستوى من الرعاية، شريطة أن يكون المريض مستقرا للنقل.

وينبغي إجراء عمليات فحص عصبي كل ساعة على الأقل، وأي تدهور في درجات النظام العالمي لمراقبة المناخ، أو أي فشل في التحسن بعد أربع أو ست ساعات من العلاج المناسب، ويستلزم إعادة تقييم فوري، وينبغي الحصول على التصوير المقطعي الرأسي إذا كان هناك قلق بشأن الاضطرابات الدماغية، أو النزيف العقائدي، أو غير ذلك من الاختلالات الهيكلية، وفي حالة المرضى الذين لا يزالون مصابين بالغيبوبة على الرغم من التصويب الأيض، ينبغي أن تكون هناك ظروف متزامنة.

ولا يزال استخدام العلاج بالمركبات الكربونية في إدارة الجمارك والكيماويات مثيرا للجدل، ففي حالة المرضى الذين يعانون من حمض شديد (بدون 6.9) وعدم الاستقرار في الدم، يمكن النظر في الإدارة الحكيمة للمركبات الكربونية، غير أن العلاج بالمركبات الكربونية ينطوي على مخاطر، بما في ذلك تدهور السمية المفارقة في الأحماض الاصطناعية، والتكرار المفرط، والارتباك الرئوي، وينبغي ألا يستخدم هذا العلاج بصورة روتينية وألا يحل محله.

النتائج والتنبؤ: أهمية التدخل في الوقت المناسب

وتشير البيانات المستمدة من دراسات السجل الكبيرة إلى أن معدل الوفيات في منطقة العاصمة يتراوح بين 1 و5 في المائة، ولكن هذا الرقم يرتفع بشكل كبير عندما تكون الأعراض العصبية موجودة، وقد أبلغ عن وجود مرضى في الغيبوبة بمعدلات وفيات تصل إلى 20 في المائة أو أكثر، ومن بين الناجين، أن معدل الإعاقة العصبية الدائمة كبير، وأن العجز المعرفي، وإعاقة الذاكرة، وعطل المحرك قد حدث كل ذلك بعد أن زاد وعيهم الشديد.

غير أن هذه النتائج ليست حتمية، فالاعتراف المبكر والعلاج العدواني يمكن أن يعكسا حتى الاضطرابات الوبائية العميقة، والعقل يتسم بقدر ملحوظ من المرونة عندما يتم تصحيح الاضطرابات الأيضية الكامنة بسرعة، والعامل هو التدخل قبل وقوع ضرر لا رجعة فيه، وهذا يتطلب حدا أدنى من الاهتمام، ونهجا منهجيا للتقييم، واستعدادا لتصعيد الرعاية بسرعة.

الوقاية: تخفيض تماسك نظام " سيفير "

أفضل علاج لـ (دي كي إيه) الحاد مع انخفاض الوعي هو الوقاية، المرضى المصابين بمرض السكر، لا سيما المصابين بالسكري من النوع الأول، يجب أن يتلقوا تعليماً شاملاً عن إدارة المرض، ويشمل ذلك غلوك الدم المتكرر ورصد الكيتوون أثناء المرض، والحفاظ على التهوية، ولا يغفلون الجرعات حتى عندما يكون الأكل صعباً، وينبغي تعليم المرضى للتعرف على علامات الإنذار المبكر للدي كيا:

ويمكن أن تؤدي نظم الرعاية الصحية دوراً أيضاً، إذ يمكن لتحسين إمكانية الحصول على الرعاية المتعلقة بمرض السكر، بما في ذلك إجراء مشاورات بشأن الصحة عن بعد أثناء المرض، أن يساعد المرضى على تلقي التوجيه قبل أن تصبح برامج التوعية المجتمعية التي تستهدف السكان ذوي المعدلات العالية من الإدمان على الكحوليات، مثل المراهقين والشباب المصابين بمرض السكري، وأن يقلل من تواتر دخول المستشفيات، وينبغي إدماج العمل الاجتماعي ودعم الصحة العقلية في خطة الرعاية لمعالجة العقبات التي تعترض سبيل التقيد بها.

وينبغي أيضا تثقيف مقدمي الرعاية الصحية للاعتراف بانخفاض الوعي كعلم أحمر لا يمكن تجاهله، وفي إدارات الطوارئ ومستوصفات الرعاية العاجلة، ينبغي أن تعطي بروتوكولات الترايج الأولوية لمرضى الدي كيه أي تغيير في الوضع العقلي، وينبغي ألا يُغرس المريض الذي يُشوه أو يُخدر في غرفة الانتظار بينما يتدهور ترتيبه الأيض.

السكان الخاصون: اعتبارات فريدة

ويحتاج بعض السكان إلى مزيد من اليقظة عندما يتعلق الأمر بالوعي والوعي، فالأطفال والمراهقين أكثر عرضة لخطر الإصابة بالإيديولوجية الدماغية مقارنة بالبالغين، ويصبح الدماغ الأطفال أكثر عرضة للإصابة بالمرض، ويمكن أن يكون التدهور السريري بالغاً، ولهذا السبب، فإن بروتوكولات مكافحة أمراض الأطفال تؤكد على بطء السلوك، وضبطه، وضبطه، واتباعه، ورصده العصبي.

قد يُقدم المرضى الأكبر سناً الذين لديهم نتائج عصبية أقل من النتائج بسبب إعاقات معنوية أساسية أو صيدلية متعددة، تقرير فرد من أفراد الأسرة عن الثقب قد يُعزى إلى عدوى جرائية أو تأثير جانبي للأدوية بدلاً من تأثير الحمض النووي، وينبغي أن يحتفظ العيادات بمؤشر عالٍ للشك في الكبار الأكبر سناً مع ارتفاع ضغط الدم وأية تغيير في الوضع العقلي.

ويطرح المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى في المرحلة النهائية أو من إخفاقات القلب تحديات إضافية، ويجب أن يصمم اعادة تقدير الثلوج لتجنب تحميل الحجم الزائد، كما أن الاضطرابات التي تصيب الكهروليت أكثر شيوعا، وقد يعكس انخفاض الوعي لدى هؤلاء المرضى الاضطرابات الوبائية بدلا من الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الكبريت، ولكن الشرطين يمكن أن يتلازما، وكثيرا ما يتطلب الأمر اتباع نهج متعدد التخصصات يشمل علم الازدواج.

الاستنتاج: الوعي كعلامة ثاقبة

وفي تقييم وإدارة الكايتوسيدات السكرية، ينبغي اعتبار الوعي علامة حيوية على أنها معدل قلب وضغط دم ومعدل التنفس، ويشير انخفاض الوعي إلى أن إدارة الهواء قد تتقدم إلى ما هو أبعد من مجرد اضطراب في الأيض لتصبح حالة طوارئ عصبية، وأن الآليات متعددة العوامل، تشمل الحامض، والضعف في التوازن، والاختلال في التوازن في التسارع، والتهديد الذي لا يزال قائما على التسارع.

وبالنسبة للمرضى المصابين بمرض السكري، يظل الوقاية الهدف النهائي، إذ يمكن للتعليم والرصد والحصول المبكر على الرعاية أن يبعد حالات الإصابة بمرض الإيدز عن بلوغ نقطة ضعف الوعي، أما بالنسبة للمستوصفين، فإن الرسالة واضحة: أي انخفاض في الوعي في مريض مصاب بمرض الإيدز والعدوى بفيروسه، وهي دعوة إلى العمل، وتشير إلى أن الوقت قصير، وأن الاحتياطيات قد استنزفت، وأن هامش الخطأ قد اختفى أيضا.

External resources for further reading: NCBI Bookshelf: Diabetic Ketoacidosis, ]UpToDate: DKA Treatment in Adults, PubMed: Neurological Complications of DKA[F]