Table of Contents

ويظل مرض العيون السكري، ولا سيما مرض الاضطرابات الرئوية، أحد الأسباب الرئيسية للعمى الذي يمكن الوقاية منه بين البالغين في سن العمل في جميع أنحاء العالم، وفي حين أن الكشف المبكر والتحكم في الجمجم يشكلان حجر الزاوية في الإدارة، فإن الأمراض المتقدمة تتطلب في كثير من الأحيان علاجاً مهيكلاً، ففي السنوات الأخيرة، أظهرت استراتيجيات العلاج المزدوج التي تجمع بين عوامل النمو الرئوي المضاد للأشعة (الفيجيغافورية) مقارنة مع طرائق أخرى

دور العلاج المزدوج في إدارة الاضطرابات الفيزيائية

ويتقدم مرض الاضطرابات الرئوية على امتداد سلسلة من مراحل غير مزدهرة إلى مراحل انتشارية، وغالبا ما يصحبها مرض الرئوي السكري، ويستلزم هذا المرض تفاعلا معقدا بين الجيلجين الذي يقوده الاتحاد، وتفعيل الالتهاب الاصطناعي، وتفكك الحاجز الرئوي الذي يُعرض العلاجي للدم، ويستهدف العلاج المزدوج، ولكن المسارات الفردية في آن واحد.

Anti-VEGF Combined with Laser Photocoagulation

وقد كان الدمج بين الحقن المضادة للفيغافوري والليزر الجاهز والشبكة نهجاً مدروساً جيداً، لا سيما بالنسبة للنظم الإيكولوجية البحرية المعلّمة، وقد أظهر بروتوكول الشبكة غير الملامسة للمرض الرئوي أن العلاج المضاد للفيروسات الرجعية المسببة للخسائر، وإن كان ينتج نتائج بصرية ممتازة، فإن إضافة الليزر قد قلّلت عدد الحقن اللازمة على مر الزمن دون أن تُخْل من الفعالية البصرية.

Anti-VEGF Combined with Corticosteroids

وقد تُظهر نتائج مسببة للإصابة بالمرض في النسيج، مثل العلاج المسبب للإصابة بالمرض، أو الفلورينولين، أو النسيج المسبب للإصابة، أو المكوّنات المسببة للإصابة بالمرض، أو التي تُظهر نتائج مسببة للإصابة بالمرض، أو التي تُظهر في الماضي، أو في شكل مضاعفات مسببة للإصابة بالمرض.

الأدلة المستمدة من المحاكمات السريرية

وقد دأبت المحاكمات العشوائية الكبيرة على تأييد الأساس المنطقي للعلاج المزدوج، كما أن محاكمات التلقيم المكثف والاختبارات التي أجريت على أساس الكسب غير المباشر قد أثبتت أن هذه الاختبارات غير قابلة للتأثر بالمرض قد انخفضت من تواتر العلاج، كما أن الاختبارات التي أجريت على الأشعة السينية والفيستا في حالة الاضطرابات قد أفادت بالمثل بأن الجمع بين العلاج بالليزر قد أتاح نتائج مرئية قابلة للمقارنة مع عدد أقل من الحقن خلال سنتين.

اعتماد العلاج المزدوج

وعلى الرغم من الأدلة القوية، فإن ترجمة العلاج المزدوج من التجارب السريرية إلى الممارسة الروتينية لا تزال غير كاملة، وهناك عدة حواجز مترابطة تعمل على المستويات السريرية والمريضية والمنهجية.

الافتقار إلى الوعي والاستمرارية المحدودة في التعليم

ولا يستكمل كثير من المتخصصين في مجال إعادة التوطين وأخصائيي طب العيون بشكل كامل آخر البيانات المتعلقة بالمحاكمات السريرية التي تدعم النهج المشتركة، كما أن حجم الأدلة الجديدة المنشورة سنوياً واسع، وقد يعتمد الممارسون المشغولون على الخوارزميات المحورة القائمة، وكثيراً ما تركز برامج التعليم الطبي المستمر على عوامل جديدة لمكافحة العنف ضد المرأة، بدلاً من التركيز على استراتيجيات مشتركة.

التحديات المتعلقة بالتكاليف والرد

كما أن العبء الاقتصادي للعلاج داخل الشبكة هو مصدر قلق كبير، ففي حين أن الأدوية المضادة للمركبات هي نفسها مكلفة، فإن إضافة طريقة ثانية مثل زرع الكويكبات أو إجراء الليزر قد يزيد من التكاليف الأولية، فإن هياكل السداد تختلف اختلافا كبيرا بين نظم الرعاية الصحية وخطط التأمين، وفي الولايات المتحدة، قد يؤدي وجود مجموعة من مقدمي الرعاية الطبية وأجهزة الدفع الخاصة إلى حدوث تأخيرات في سداد التكاليف ذات الصلة بالآداب.

عدم كفاية التدريب والخبرة

ويحتاج إجراء عملية تصوير الليزر في عصر السيطرة على متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) إلى مهارات وثقة، وقد يتصدى كثير من أطباء مبيدات الآفات الأصغر سناً الذين تلقوا تدريباً في المراكز التي تستخدم فيها الليزر بصورة أقل من غيرها، لتجربة عملية مع الليزر الركيزي/الغريدي بالنسبة للمرض المسبب للإصابة بالمرض، وبالمثل، فإن إدخال بدائل للآليات الكولينية ينطوي على أسلوب مختلف قليلاً وعلى احتمالية (الهجرة).

العوامل المتعلقة بالمرضى ودفن العلاج

وكثيرا ما يواجه المرضى الذين يعانون من مرض السكر عبئا ثقيلا من عبء العلاج: فقد يُنظر إلى الزيارات الطبية المتعددة، والحاقن المتكررة، ورصد الآثار الجانبية للنظائر والأوعية الدموية، إضافة دورات ليزرية (التي قد تسبب فقدانا للرؤية المؤقتة) أو زرعات للكولود (وإن كان ذلك يحد من خطر الإصابة بالمرض والزرق) على أنها عبء متزايد دون الحصول على فوائد مضمونة.

استراتيجيات التغلب على الحواجز

وتتطلب معالجة الحواجز المتعددة الجوانب التي تحول دون اعتماد العلاج المزدوج بذل جهود منسقة على نطاق التعليم والسياسة العامة ووضع المبادئ التوجيهية وإشراك المرضى.

تعزيز برامج التعليم والتدريب

وينبغي أن تُعد دورات تدريبية منظمة عن المشاريع الصغيرة والمتوسطة الحجم تركز على العلاج المزدوج وتعززها مجتمعات مهنية مثل الأكاديمية الأمريكية لعلم الأوفثال والجمعية الأوروبية لأخصائيي الريتانا، وينبغي أن تشمل هذه الدورات التعلم على أساس الحالة، والتظاهرات بالفيديو للتقنيات المختلطة، والمناقشات التفاعلية بشأن اختيار المرضى، كما أن حلقات العمل ذات الصلة باليد في الاجتماعات السنوية يمكن أن تحسن الثقة الإجرائية، بالإضافة إلى ذلك، فإن البرامج الإلكترونية التي تقدم نماذج إرشادية على أساس الطلب مع مناهج دراسية يمكن أن تصل إلى مناهج التعليمات الجانبية ذات الصلة.

الدعوة إلى تغيير السياسات والسداد

وينبغي للمنظمات المهنية أن تعمل مع الجهات المسؤولة عن تبسيط عمليات الترخيص المسبقة لزرع الكويكبات وإزالة الحوافز من أجل إجراءات الجمع بين الدورات نفسها، كما أن نماذج الدفع القائمة على القيمة التي تكافئ النتائج الطويلة الأجل بدلا من الحجم العرضي يمكن أن تشجع على استخدام العلاج المزدوج بشكل أكثر ترشيدا، كما يمكن للمرضى العيادات أن يشركوا مديري المستشفيات في التفاوض بشأن زيادة تواتر تعاطي المخدرات أو المشاركة في برامج المساعدة على المرضى التي تقلل من تكاليف الرعاية الصحية المؤهلة.

المبادئ التوجيهية السريرية المستكملة

وينبغي أن تتضمن المبادئ التوجيهية السريرية الرئيسية، بما فيها المبادئ التوجيهية الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لأدوات الممارسة المفضَّلة للآفات والمجلس الدولي لعلم الأوفثال، صراحة العلاج المزدوج كخيار يوصى به في سيناريوهات محددة، وعندما تقدم المبادئ التوجيهية العلاج المختلط كإستراتيجية للخط الثاني الأول أو المبكر قابلة للتطبيق، يرجح أن يعتمده الأطباء السريريون.() وينبغي للجان الإرشادية أن تستكمل توصياتها بانتظام لتعكس أحدث الأدلة وأدوات الدعم في مجال الرعاية السريعة.

إشراك المرضى في اتخاذ القرارات المشتركة

ويمكن أن توضح مواد التعليم الخاصة بالمرضى باللغة السهلة، المتاحة بلغات متعددة، الأساس المنطقي للعلاج المزدوج، والنتائج المتوقعة، والآثار الجانبية المحتملة، ويمكن أن تؤدي المعونات التي تتخذ القرارات مقارنة بالعلاج الأحادي مقابل العلاج المختلط باستخدام مقاييس الميكروفونات البصرية أو بيانات النتائج المبسطة إلى تمكين المرضى من المشاركة بنشاط، وقد يؤدي خلال الزيارات الطبية تخصيص وقت مخصص لتقديم المشورة عن طريق مجموعة مدربة من الممرضات أو نهج للكشف عن الحالات المرضية إلى زيادة الاهتمامات الفردية.

التنفيذ العملي في الممارسة السريرية

وبالنسبة للعيادات المستعدة لدمج العلاج المزدوج، يمكن لنهج الخطوة أن يقلل إلى أدنى حد من التعطل ويزيد من الفوائد.

توقيت العلاجات وضبطها

ويتوقف التوقيت الأمثل لإضافة طريقة ثانية على السيناريو السريري، أما بالنسبة للمؤسسة الإنمائية، فإن الاستراتيجية المشتركة هي البدء في إجراء العلاج الأحادي لمكافحة فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز والنظر في إضافة الليزر أو النسيج الكويكبي أو النسيج التراكمي للداء الرئوي في المستقبل إذا كان هناك استجابة دون المستوى بعد 4 إلى 6 حقنات.

الرصد والمتابعة

وبعد بدء العلاج المزدوج، ينبغي تصميم فترات المتابعة، حيث يحتاج المرضى الذين يتلقون شارة الكويكبات إلى فحص للضغط داخل المنهج خلال 30 يوماً ثم دورياً؛ ويحتاج الذين يتلقون الليزر إلى تقييم لمضاعفات متصلة بالليزر مثل الألياف دون الإقليمية أو فقدان الحقل البصري، ولا يزال الترميز الضوئي ضرورياً لتتبع الاستجابة الخفية.

الاتجاهات المستقبلية والاحتياجات البحثية

وينبغي أن تركز البحوث المقبلة على تنقيح معايير اختيار المرضى للعلاج المزدوج، وربما باستخدام المعالم الحيوية مثل مستويات الاسطوانات الالتهابية أو البوليمورفات الوراثية، كما أن التجارب المفاجئة التي تقارن مختلف نظم العلاج المزدوج (مثلا، الشعار زائدا الليزر ضد الماشية الزائدة من نوع " ريسبيثامب " () والتي من شأنها أن توفر توجيها عمليا.

خاتمة

:: العلاج المزدوج الذي يجمع بين عوامل مكافحة فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز وبين التصويب الليزري أو الكويكبات الفولطية ثبتت كفاءتها في مكافحة مرض الاضطرابات الرئوية ومرض الاضطرابات النفسية، وغالباً ما يكون ذلك مع توفير العلاج الكامل من خلال العلاج الأحادي، ولكن الاعتماد الواسع النطاق يعرقله الثغرات في التعليم السريري، والحواجز المالية، والعجز في التدريب، وشواغل المرضى.