أثر الحالة الاجتماعية والاقتصادية على الوصول إلى موارد الوقاية من السكتة الفوقية للسكري

والوضع الاجتماعي - الاقتصادي هو عامل قوي في الصحة، إذ لا يقتصر على الموارد التي يمكن للأفراد أن يتحكموا بها، بل أيضاً تعرضهم لعوامل الخطر والحصول على الرعاية الوقائية المنقذة للحياة، إذ أن السكتة الدماغية تمثل، بالنسبة لعشرات الملايين من الأمريكيين الذين يعيشون مع مرض السكر، أحد أكثر التعقيدات المخيفة، مع وجود أدوات لمنع حدوث سكتة دماغية غير موزعة، وتتسبب في زيادة الضغط على أربعة مستويات.

فهم الحالة الاجتماعية والاقتصادية والصحة

والوضع الاجتماعي - الاقتصادي هو تدبير مركب يشمل عادة الدخل والتحصيل التعليمي والاحتلال والثروة، وهو عنصر أساسي في العوامل الاجتماعية الأوسع نطاقاً التي تحدد الظروف التي يولد فيها الناس وينمو ويعيشون ويعملون ويكبرون ويرتبط انخفاض مستوى الإصابة بالأمراض المزمنة، وسوء إدارة الأمراض، وأسوأ النتائج الصحية، أما بالنسبة للسكريات، فإن العلاقة واضحة بشكل خاص لأن إدارة الرعاية تتطلب مشاركة مستمرة في الرعاية الصحية.

فالتعليم يؤثر على الإلمام بالصحة، والقدرة على الملاحة في نظام الرعاية الصحية، والقدرة على فهم المبادئ التوجيهية للوقاية، إذ تحدد تغطية الدخل والتأمين ما إذا كان بإمكان المريض أن يتحمل الأدوية أو الزيارات المتخصصة أو الأجهزة مثل رصد غلوك الدم وضد ضغط الدم المنزلي، ويؤثر على التعرض للإجهاد، وفرص النشاط البدني، والقدرة على خلع الوقت للتعيينات الطبية، كما أن الطبقات الاجتماعية والسياق الحي يمكن أن تؤدي إلى انخفاض فرص الحصول على الغذاء الصحي، والأماكن الآمنة للتمارين، والدعم الاجتماعي.

وقد حددت منظمة الصحة العالمية منذ وقت طويل أوجه عدم المساواة الاجتماعية والاقتصادية بوصفها عقبة رئيسية أمام تحقيق المساواة في الصحة، ووفقا لتقرير صدر عن عام 2023 من مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها، فإن البالغين الذين يقل دخلهم عن الأسر المعيشية وأقل من التعليم الثانوي من المرجح بدرجة أكبر أن يكون لديهم مرض السكري الذي لا يخضع للسيطرة، وعوامل خطر الإجهاد القلبي الوعائي المرتفعة، وهذا ليس مجرد ارتباط - بل يعكس الحواجز الهيكلية التي تجسدها نظام الرعاية الصحية، وسياسات الإسكان، وعاملات.

الصلة بين مرض السكري والخنق

ومن الضروري، لفهم سبب أهمية الوصول إلى موارد الوقاية، استعراض المسارات البيولوجية والعيادية التي تربط مرض السكري بالسكتة الدماغية، ويحفز السكري حالة من فرط الدم المزمن الذي يلحق الضرر بسفن الدم على مر الزمن، ويعجل هذا الضرر بتوليد النسيج بين الدولتين، ويزيد من تداعياته.

ويعاني مرض السكري في كثير من الأحيان من ظروف متعددة تضاعف من مخاطر السكتة الدماغية، ويزيد من سوء السلوك في الارتفاع بنسبة 70 في المائة من مرضى السكري من النوع 2، كما أن ارتفاع ضغط الدم هو أكثر عوامل الخطر التي يمكن تعديلها في السكتة الدماغية، كما أن معامل الديزل في الاضطرابات التي ترتفع بشكل خاص وترتفع فيها معدلات الإصابة بالسكر، والاضطرابات الناجمة عن سرطان الدم الناجم عن سرطان الدم.

ونظراً لهذه الآليات، فإن الوقاية الفعالة من السكتة الدماغية للسكري تتوقف على التحكم في ضغط الدم (التي تصل عادة إلى 130/80 ملليمتر هغ)، وإدارة غلوكوز الدم (HbA1c 07 في المائة لمعظم البالغين)، وانخفاض الكولسترول العصبي (في كثير من الأحيان مع التمثال)، وفي حالات مختارة تستخدم العلاج المضاد للتكاثر أو مكافحة التخصيب، بالإضافة إلى ذلك، فإن تعديلات أسلوب الحياة تتطلب الحصول على مواد غذائية لا غنى عنها مثل التكرار في القلب.

How Socioeconomic Status Affects Access to Stroke Prevention Resources

وتُستخدم الحواجز التي تحول دون توفير موارد الوقاية من السكتة الدماغية للسكري المنخفض في مجالات متعددة، وتُوضح هذه الحواجز حسب الفئة المجالات التي تكون فيها التدخلات أكثر حاجة.

الحواجز المالية

ولا تزال التغطية التأمينية الصحية في الولايات المتحدة مرتبطة ارتباطاً وثيقاً بالعمالة والدخل، وقد أدى التوسع في المعونة الطبية بموجب قانون الرعاية الميسورة إلى تحسين معدلات التغطية في العديد من الولايات، ولكن ملايين البالغين ذوي الدخل المنخفض لا يزالون يندرجون في " الفجوة في الغطاء " - ويتعلمون أكثر مما ينبغي تكاليف الازدحام الطبي، ولكنهم لا يستطيعون تحمل تكاليف دعم الخطط الخاصة، وحتى في أوساط الأشخاص الذين لديهم تأمين، والعقاقير العالية، والمدفوعات المشتركة، وينتجون عن ذلك.

كما يعتمد منع السكتة على الفحص المنتظم: فحص ضغط الدم، واختبارات HbA1c، وألواح شحوم، وأحيانا تصوير مثل الموجات فوق الصوتية أو التصوير القلبي، وكل زيارة تحمل تكاليف السفر، والأجور الضائعة، والوقت بعيدا عن العمل، وبالنسبة للأفراد الذين لا يتوفر لهم سوى نصف يوم للتعيين الوقائي، فإنهم يعانون من نقص في الدخل أو حتى من خطر الإصابة ببطاقات العمل.

الحواجز الجغرافية والمتصلة بالنقل

وفي الحالات التي يعيش فيها شخص ما بشكل عميق في شكل خدمات الرعاية الصحية، كثيراً ما تفتقر المناطق الريفية والمناطق الحضرية المنخفضة الدخل إلى عدد كاف من أطباء الرعاية الأولية، وأطباء الغدد الصماء، وأطباء القلب، ولا يمكن لمراكز الصحة المؤهلة الاتحادية والمستوصفات الصحية الريفية أن توفر الرعاية الأساسية، ولكن لا يجوز لها أن تقدم خدمات الوقاية من السكتة الدماغية المتقدمة مثل إصلاح القلب أو عيادات مكافحة التخصيب.

وتتفاقم هذه الفوارق الجغرافية بسبب ظاهرة " صحر الصيدلة " و " صحر الأغذية " في المناطق التي لا توجد فيها صيدلية ذات مكان مناسب، فإن الحصول على الوصفات يصبح أصعب، ولا سيما بالنسبة للمرضى الذين يعتمدون على النقل العام، وبالمثل، فإن الأحياء التي تفتقر إلى المتاجر الكبرى ذات المنتجات الجديدة تجعل من التمسك بنظام غذائي صحي للقلب أمرا شبه مستحيل، بغض النظر عن المعرفة أو الدافع.

التعليم ومحو الأمية الصحية

إن التحصيل التعليمي هو أحد أقوى التنبؤات بالنتائج الصحية، إذ أن الأفراد الذين لديهم مستويات تعليمية أقل عرضة لفهم مفاهيم رقمية مثل قراءة ضغط الدم، والنسب المئوية للحمض، أو نسب الكولسترول، ولا يمكنهم إدراك أهمية تناول الأدوية كل يوم حتى عندما يشعرون بتحسن، أو أهمية علامات الإنذار المبكر بالضربات (مثلاً، تحديد مواقع الوجه، وضعف الذراع، صعوبة في فهم الإدمان).

وقد خلصت دراسة نشرت في مجلة " FLT:0 " ، وهي دراسة نشرت في مجلة الطب الداخلي العام إلى أن قلة الإلمام بالصحة ترتبط ارتباطاً مستقلاً بسوء الرقابة على الأمراض غير المعدية وارتفاع احتمال دخول المرضى المصابين بمرض السكري إلى المستشفى، وأظهرت دراسة أخرى من رابطة القلب الأمريكية أن الأشخاص الذين يعانون من انخفاض في الإلمام بالصحة هم أقل عرضة للوفاء بأهداف ضغط الدم، حتى عندما يوضع لهم أدوية مناسبة، ولا يمكن التغلب على أوجه القصور هذه بمجرد توفيرها.

الدعم الاجتماعي والإجهاد النفسي الاجتماعي

فالوقاية من السكتة ليست مسعى طبياً بحتاً؛ بل هي ملازمة في السياق الاجتماعي، فالناس الذين لديهم شبكات اجتماعية قوية هم أكثر عرضة لأن يكون لديهم شخص يذكرهم بالتداوي أو يدفعهم إلى التعيين أو يشجعون على السلوك الصحي، وعلى العكس من ذلك، فإن العزلة الاجتماعية بين الأفراد ذوي الدخل المنخفض بسبب الضائقة المالية أو السكن غير المستقر أو عدم وجود بدائل عائلية تخفف من هذه الدعم، وهي في حد ذاتها عامل خطر بالنسبة للنتائج السيئة.

ويؤثر الإجهاد المزمن المرتبط بالفقر والتمييز وانعدام الأمن الوظيفي والحي غير الآمن تأثيرا مباشرا على الفيزيولوجيا، ويعزز ارتفاع مستويات الفولسول مقاومة الانسولين، وارتفاع ضغط الدم، وداء الشلل الديولوجي، ويفضي أيضا إلى معالجة السلوكيات مثل التدخين، واستخدام الكحول، وسوء خيارات الأكل، مما يزيد من خطر السكتة الدماغية، ويستوعب مفهوم " الحمولة الحية " مدى تكرار التعرض لظروف صحية في الجسم.

أدلة على وجود تفاوتات في الوقاية من السكتة بين مرضى السكر

وقد تبين من تحليل أجري في عام 2021 لبيانات الدراسة الاستقصائية الوطنية التي أعدتها لجنة مكافحة التصحر أن البالغين المصابين بمرض السكر الذين تقل دخلهم عن مستوى الفقر الاتحادي كانوا أقل احتمالا بكثير من أن يكون لديهم فحص ضغط الدم في الأشهر الستة السابقة، وأنهم أقل احتمالاً أن يكونوا قد حصلوا على العلاج بالمرض، وأنهم أقل عرضة لتصلب السكري إلى مستوى التعليم الذاتي مقارنة بالعاملين ذوي الدخل المنخفض.

كما أن أوجه التفاوت واضحة في استخدام العلاجات المتقدمة، حيث أن مكافحة التخصيب في النسيج، وهي تدبير وقائي قوي للوقاية من السكتة الدماغية، لا تستخدم إلا في الاضطرابات الرئوية والآسبانية، وكذلك في حالة انخفاض الوضع الاجتماعي - الاقتصادي.() وقد أفادت دراسة أجريت في عام 2020 في ] Stroke بأن الأمراض الوبائية التي تنطوي على نقص في الحصول على علاج نقي هي 30 في المائة من الحالات التي يمكن وصفها.

وحتى عندما يتم وصف الأدوية، يكون الالتقاء أقل بين المرضى ذوي الاحتياجات المنخفضة، وقد تبين من تحليل دقيق في [(FLT:0)] Diabetes Care) أن أعلى عوامل عدم الالتزام بالمشروعات المتعلقة بالتكاليف أو عدم ملء الوصفات الطبية بسبب النفقات - وهي عوامل أكثر شيوعاً بين أولئك الذين تقل دخلهم السنوي عن 000 25 دولار مقارنةً بمؤشرات الكسب الأعلى التي تتجاوز 000 75 دولار.

التدخلات وحلول السياسات لإغلاق الفجوة

وتتطلب معالجة تأثيرات الاضطرابات النفسية والاجتماعية على الوقاية من السكتة الدماغية بالنسبة للسكري تدخلات على مستويات متعددة، من الدعم الفردي للمرضى إلى الإصلاح الواسع النطاق للسياسات.

توسيع نطاق تغطية التأمين وتخفيض الحواجز في التكاليف

ومن شأن التوسع العالمي في نطاق المعونة الطبية في جميع الولايات المتبقية، أو نظام يدفع دفعة واحدة، أن يزيل أكبر حاجز مالي، وفي غياب هذا التغيير النظامي، فإن السياسات التي تقلل من تكاليف الأدوية الأساسية والخدمات الوقائية التي تُدفع من خارجها يمكن أن تكون لها أدلة قوية على تحسين النتائج، فعلى سبيل المثال، أغلقت " فجوة التغطية " (ثغرة الامتثال) من خلال قانون الرعاية الصحية الذي يمكن تحمله، وأظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعانون من نقصاً أكبر من سوء السلوك

برامج الوقاية المجتمعية

ويمكن للبرامج التي تُدخل موارد الوقاية إلى بيئات مجتمعية موثوق بها أن تتغلب على العديد من الحواجز التي تعترض الوصول إلى الحياة، وقد نجح برنامج الوقاية من مرض السكري، الذي وضعته جامعة ستانفورد، في عرضه على الكنائس ومراكز المجتمع المحلي، بل وحتى أماكن العمل، في الوصول إلى السكان ذوي الأهمية المنخفضة، وبالمثل، يقوم برنامج إدارة الأمراض الذاتية المزمن الذي وضعته جامعة ستانفورد بتعليم المرضى كيفية إدارة الأدوية، والاتصال بالأطباء، واعتماد عادات ائتمانية صحية.

ويشكل العاملون في مجال الصحة المجتمعية استراتيجية أخرى ثبتت جدواها، ويمكن للآفات أن تجري فحوصات لضغط الدم في الأحياء، وأن تذكر المرضى بالتعيينات، وتساعد في إعداد أوراق التأمين، وأن توفر التعليم باللغة السهلية، وقد أظهرت عدة محاكمات عشوائية خاضعة للرقابة أن تدخلات CHW تحسن مراقبة ضغط الدم وتخفض زيارات الإدارات الطارئة بين المرضى المصابين بمرض السكري وارتفاع ضغط الدم.

تحسين محو الأمية الصحية من خلال الاتصال المصمم

ويجب أن تتجاوز نظم الرعاية الصحية المواد التعليمية العامة، إذ أن استخدام أسلوب " التعليم " - الممرضات المتعلمات، لكي يشرحن، في كلماتهن، ما قيل لهن من فهم، وينبغي أيضاً أن تستخدم المنظمات المعنية بالصحة لغة بسيطة وعملية المنحى: " أن تُستخدم هذه الحبوب كل صباح مع الفطور " أكثر فعالية من " استخدام لوحة واحدة يومياً " ، وأن تكون البوابات الخاصة بالمرضى والأجهزة الصحية المتنقلة ذات صورة قيمة، ولكن فقط إذا كانت مصممة لتعليمات منخفضة.

تلبية الاحتياجات الاجتماعية من خلال تقديم الرعاية الصحية

ويرمي المجال الناشئ " التستر الاجتماعي " أو " الصحة المتكاملة " إلى ربط المرضى بالدعم غير الطبي: سراويل الأغذية، والمساعدة السكنية، وخدمات النقل، والمشورة المالية، إذ أن العديد من نظم الرعاية الصحية تفحص الآن المرضى الذين يحددون العوامل الاجتماعية للصحة، وتقدم لهم الإحالات، وقد يشمل ذلك تسجيلهم في برنامج لتقديم المساعدة الصحية في مجال البقالة، وهو برنامج يُعنى بالضغط على الركوب.

إصلاح السياسات فيما وراء الرعاية الصحية

وفي نهاية المطاف، فإن أكثر الطرق فعالية للحد من التفاوتات القائمة على نوع الجنس في الوقاية من السكتة الدماغية هو الحد من الفقر وعدم المساواة في حد ذاتها، والسياسات التي ترفع الحد الأدنى للأجور، وتوسيع المساكن الميسورة التكلفة، وتحسين الحصول على الغذاء الصحي (مثلاً عن طريق أسواق المزارعين في المناطق المنخفضة الدخل)، وتمويل التعليم الشامل قبل المدرسي والجامعي له مكافآت صحية طويلة الأجل، ولا يمثل معدل الدخل في الصحة دلالة غير واضحة على التوزيع الوطني للموارد(22).

دور نظم الرعاية الصحية ومقدمي الخدمات

كما يجب على مقدمي الخدمات ونظم الرعاية الصحية أن يدرسوا ممارساتهم الخاصة فيما يتعلق بالمساهمات في أوجه التفاوت، ويمكن أن يؤدي التحيز الصريح بين المستوصفات إلى التقليل من مخاطر السكتة الدماغية في أوساط المرضى ذوي الاحتياجات المنخفضة أو من المرضى من الأقليات، أو افتراضات أن المريض لن يلتزم بمثل هذه التحديات في ظروف أقل عدوانية، كما أن أدوات دعم القرار السريري الموحدة التي تُعلم تلقائيا المرضى المؤهلين للحصول على بيانات إحصائية أو مضادة للتشكيل يمكن أن تقلل من هذه التحيزات.

وينبغي أن تستثمر النظم الصحية في الرعاية الجماعية حيث يتقاسم الصيدلانيون والسكريون والأخصائيون الاجتماعيون والممرضون المسؤولية عن الوقاية من السكتة الدماغية، وقد أظهرت الدراسات أن الرعاية التي يقدمها الفريق تزيد نسبة المرضى المصابين بالسكري الذين يصابون بضغط الدم وغايات الكولسترول، لا سيما بالنسبة للمصابين بمحدودية فرص الحصول على الرعاية الأولية.() كما أن خدمات الرعاية الصحية التي تُقدر على الوصول إلى المرضى ذوي الترددات المنخفضة في المناطق الريفية، وإن كان ينبغي إيلاء اهتمام رقمي للخيارات.

خاتمة

فالوضع الاجتماعي - الاقتصادي ليس مجرد أحد العوامل العديدة التي تؤثر على الوقاية من السكتة الدماغية بين المصابين بمرض السكري - بل هو دافع أساسي يتفاعل مع البيولوجيا وهيكل الرعاية الصحية والحياة اليومية، والدليل واضح: أن الأشخاص ذوي الدخل المنخفض، والمنخفضي التعليم، الذين يعانون من مرض السكري، يواجهون عقبات هائلة في مكافحة ضغط الدم، وإدارة الشفاه، والحصول على الأدوية والتعليم التي يمكن أن تحول دون حدوث ضربة مدمرة، وهذه التفاوتات في السياسات ليست حتمية.

فإغلاق الفجوة في الوقاية من السكتة الدماغية يتطلب نهجا متعدد الجوانب: توسيع التغطية الصحية، وخفض التكاليف الخارجية، والاستثمار في البرامج المجتمعية، وتحسين محو الأمية الصحية، وتلبية الاحتياجات الاجتماعية مثل الغذاء والسكن والنقل، وفي الوقت نفسه، فإن السياسات الاقتصادية الأوسع نطاقا التي تحد من الفقر وعدم المساواة هي أساسية لتهيئة الظروف التي يمكن فيها لجميع المرضى المصابين بداء السكري أن يحققوا أفضل قدر من الصحة القلبية والبصرية.

For further reading, refer to the CDC National Diabetes Statistics Report], the American Heart Association’s diabetes resources, and the World Health Organization on social determinants of health.