وتواجه السكان عديمي المأوى عبئاً كبيراً غير متناسب من السكري، ومع ذلك فهي من أقل الفئات احتمالاً لتلقي رعاية متسقة وجيدة، ويخلق تقاطع المساكن غير المستقرة والفقر ومحدودية فرص الحصول على الرعاية الصحية عاصفة كاملة من الحواجز التي تدفع إلى سوء المراقبة البدائية، وارتفاع معدلات التعقيد، وزيارات إدارة الطوارئ التي يمكن الوقاية منها، ولا تشكل معالجة مرض السكر في هذه الفئة الضعيفة تحدياً طبياً مصمماً حسب القطاعات.

نطاق مرض السكري في السكان عديمي المأوى

(أ) تشير البحوث التي تُثبت باستمرار إلى أن مرض السكري أكثر شيوعاً بين البالغين المشردين منه في عامة السكان، وتشير الدراسات إلى أن معدل الإصابة بالسكري بين الأشخاص المشردين يتراوح بين 8 و14 في المائة، مقارنة بنسبة 10 في المائة تقريباً بين السكان البالغين في الولايات المتحدة، ومع ذلك، فإن المعدل الحقيقي قد يصل إلى 20 في المائة أو أكثر، حيث ترتفع معدلات الإصابة بالمرض.

كما أن التكوين الديمغرافي للتشرد يؤدي دوراً، إذ أن المحاربين القدماء والأقليات الإثنية والأفراد المصابين بأمراض عقلية خطيرة هم أكثر تمثيلاً بين جميع الفئات المشردة التي تواجه بالفعل مخاطر السكري المرتفعة، ووفقاً ل] إدارة الموارد والخدمات الصحية ، فإن قرابة 40 في المائة من الأشخاص المشردين لديهم على الأقل بروتوكولات صحية مزمنة، حيث أن نسبة الإصابة بالسكري هي من بين أكثر التدخلات شيوعاً.

حواجز حرجة لإدارة مرض السكري

وتتطلب إدارة مرض السكر الانضباط اليومي: رصد غلوك الدم، واتخاذ الأدوية في الموعد المحدد، وتناول وجبات الطعام المتوازنة، والبقاء النشط جسديا، والحضور للتعيينات الطبية العادية، فكل مهمة من هذه المهام معقدة بدرجة كبيرة بسبب الافتقار إلى بيئة مستقرة وخاصة وآمنة، والحواجز هي نظم وبيئية ونفسية.

عوائق الوصول إلى الرعاية الصحية والتلقيم

وبدون عنوان ثابت، أو هاتف موثوق به، أو نقل، أو تحديد مواعيد طبية، أو الاحتفاظ بها، يصبح عقبة رئيسية، إذ يفتقر العديد من المشردين إلى التأمين الصحي أو يواجهون عمليات بيروقراطية معقدة لتسجيلهم في الطب، وحتى عندما تكون الرعاية متاحة، فإن الوصفات الطبية قد لا تُعالج بسبب التكلفة، أو فقدان الأوراق، أو عدم القدرة على تخزين الأنسولين على النحو الصحيح، ويحتاج الإندولين إلى التبريد، أو الشخص الذي يعيش في الشارع أو في مأوى، نادرا ما يكون قادرا على الحصول على العلاج.

التحديات التغذوية في البيئات التي لا ينعم فيها الأمن الغذائي

(ب) أن نسبة الأشخاص الذين لا مأوى لهم يعتمدون على مطابخ الحساء، ومياه الأغذية، وسرعة الموارد الغذائية التي توفر عادةً خيارات عالية الكاربوهيدرات، وشديدة الفائدة، وخيارات منخفضة الحراسة، وعدم القدرة على التحكم في توقيت الوجبات الغذائية أو تركيبها، والارتفاع في مستويات السكر.

آداب الإرث والتخزين

ويُعد الصيدلة المتعددة شائعاً بين المشردين البالغين المصابين بمرض السكر، الذين كثيراً ما يُديرون أيضاً الاضطرابات الناجمة عن ارتفاع ضغط الدم أو الكساد أو تعاطي المواد المخدرة، ويُعتبر الحفاظ على الأدوية المتعددة التي لا توجد في مكان آمن لتخزينها أمراً شبه مستحيل، ويمكن أن تُفقد الخنازير أو تُتلف بسبب الطقس، كما أن انعدام الخصوصية يعني أن الأفراد قد يتجنبون تناول الأدوية في الأماكن العامة بسبب وصمهم أو خوفهم من السرقة.

الصحة العقلية، استخدام المواد الفرعية، الصدمات

فالمعدلات المرتفعة للاكتئاب والاضطرابات اللاحقة للصدمات النفسية والاضطرابات الناجمة عن تعاطي المواد بين المشردين تخلق تحديات متداخلة، ويمكن أن يقلل المرض العقلي من الدافع إلى الرعاية الذاتية، بينما يتدخل تعاطي الكحول أو المخدرات بصورة مباشرة في الالتهاب الكبدي وفعالية الأدوية، وكثيرا ما تكون المهابط الصحية غير المعالجة، مما يزيد من تعقيد إدارة مرض السكر، علاوة على أن الكثير من الأفراد المشردين يعانون من الصدمة الجنسية.

الأولويات التنافسية وأسلوب البقاء

وعندما يجب على الشخص أن يركز على إيجاد المأوى والغذاء والسلامة، فإن الرعاية الذاتية للسكري تُمنح بشكل مفهوم، ويُفهم أن الطول المستمر لاحتياجات البقاء يعني أن رصد السكر والجداول الطبية كثيرا ما تُهجَر، وهذا الإطار " الأولويات التنافسية " ضروري لفهم سبب فشل نماذج الرعاية الطبية القياسية في هذه الفئة من السكان، وكثيرا ما يبلغ الأفراد عديمو المأوى بأنهم لا يملكون الوقت الكافي لإدارة السكري بسبب الاحتياجات الأساسية.

استراتيجيات قائمة على الأدلة لتحسين الرعاية من مرض السكري

ويجب أن تلبي التدخلات الفعالة المشردين الذين يعيشون في أماكنهم بصورة تتناسب مع الظروف المجازفة، وقد أظهرت الاستراتيجيات التالية وعوداً بتضييق الفجوة بين الرعاية التقليدية للسكري وحقائق التشرد، وكل نهج يعالج واحداً أو أكثر من الحواجز المحددة أعلاه.

خدمات الرعاية الصحية المتنقلة

:: إجراء اختبارات للسكري، وتوفير الأدوية، والتعليم مباشرة للمعسكرات، والملاجئ، ومراكز الانقطاع عن الدراسة، وتقديم فحوصات للدم، وإجراء تعديلات فورية للعلاج دون الحاجة إلى تعيين، ومن خلال إزالة الحواجز القائمة على النقل والجداول، تزيد العيادات المتنقلة زيادة كبيرة في إمكانية الوصول، كما أن بعض البرامج تخزن في المتوسطات المبردة من الأنسولين والهيدروجيني، وتتغلب على قضايا التخزين.

برامج الرعاية المتكاملة

ولا يمكن توفير الرعاية السكرية بمعزل عن بعضها البعض، إذ إن نماذج الرعاية المتكاملة تجمع بين الرعاية الأولية، والصحة السلوكية، والعلاج من تعاطي المواد، وإدارة الحالات، والخدمات الاجتماعية في إطار نظام واحد منسق، وقد حققت النهج القائمة على الإسكان، التي تعطي الأولوية لتوفير السكن الدائم قبل اشتراط الامتثال للرصانة أو العلاج، نجاحاً خاصاً، وعندما يكون الشخص في منزل مستقر، وتخزين الأدوية، وإعداد الوجبات، والارتقاء بالنوم بشكل منتظم، مما يُحدث أساساً للسكر.

أخصائيو الصحة المجتمعية ودعم الأقران

ويمكن أن يكون الأشخاص المشمولون بالوصاية من داخل مجتمع المشردين بمثابة ملاحين من الأقران أو عاملين صحيين من المجتمع المحلي، ويوفرون التعليم المكفوف ثقافياً، ويرافقون المرضى إلى التعيينات، ويساعدون في إدارة الأدوية، ويقدمون الدعم العاطفي، لأنهم يفهمون التجربة الحية، ويمكنهم سد الفجوة بين التوصيات السريرية والحقائق في الشوارع، وقد تم إظهار برامج الإدارة الذاتية للسكري بقيادة الأقران لتحسين مستويات البيوتجين ألف 1ك بنسبة 30 في المائة في المتوسط.

تعليم مرض السكري المصمم

وكثيرا ما يفترض التعليم العادي للسكري الوصول إلى المطبخ، والبريد، وفترات الوجبات المتسقة، ومكان آمن للتمرين، ويجب أن يكون التعليم للأفراد المشردين عمليا: كيفية اختيار خيارات منخفضة النسيج من مخزن الأغذية، وكيفية احتساب الكربوهيدرات باستخدام الأغذية الخفيفة، وكيفية تخزين الأنسولين في مبردات، وعدم توافر قائمة مرجعية مرئية عن كيفية ممارسة البطاقات البرمجية.

خدمات الصحة عن بعد والرصد عن بعد

وفي حين أن الهواتف الذكية وخطط البيانات ليست شاملة بين السكان المشردين، فإن عددا متزايدا من الأفراد يمكنهم الوصول إلى الهواتف المحمولة من خلال برامج منخفضة الدخل، ويمكن أن تؤدي الزيارات الصحية إلى تقليل الحاجة إلى الزيارات الطبية، وأن تتيح إجراء تعديلات على الأدوية في الوقت الحقيقي، كما أن بعض البرامج توفر للمرضى الهواتف أو اللوحات التي تحمل على أجهزة إدارة السكري، حيث يقدم المرضى باستمرار بيانات عن الغلوة إلى فريق للرعاية عن طريق النص أو التصفر().

وسائل الإيداع والتسوية

وبالإضافة إلى ذلك، بدأت البرامج تتصدى للتحدي الذي يواجه التخزين مباشرة، إذ أن بعض المآوي توفر خزانات دواء مقفلة أو ثلاجات صغيرة للإندوسلين، أما الشريك الآخر في الصيدليات فيمكنه أن يوصل أكياس دواء من الجرعات الواحدة إلى المآوي أو العيادات، كما أن التركيب الأسبوعي لأدوية البول السكري (مثل موزعي من طراز GLP-1) يمكن أن يقلل من تواتر.

الرعاية المستنيرة

وقد عانى العديد من المشردين من صدمة كبيرة، يمكن أن تؤثر على الثقة في مقدمي الرعاية الصحية وعلى استعدادهم للمشاركة في الرعاية، ويعطي النهج القائم على علم الصدمات الأولوية للسلامة والاختيار والتمكين، ويوفر تدريب الموظفين على رفع مستوى الخدمات، والاتصال المحترم، واستقلالية المرضى أمراً بالغ الأهمية، كما أن التغييرات البسيطة مثل استخدام الأسماء الأولى، وطلب الإذن قبل لمسها، وتوفير أوقات التعيين المرنة يمكن أن تبنى الثقة اللازمة لإدارة المصابين بداء السكري المستمر.

السياسات والحلول المنهجية

(ب) عدم كفاية الاستراتيجيات الفردية - يلزم إجراء تغييرات منهجية لمواصلة تحسين الرعاية المتعلقة بمرض السكر لدى السكان المشردين؛ وتوسع نطاق المعونة الطبية في جميع الولايات، وزيادة التمويل المقدم إلى المراكز الصحية المجتمعية التي تخدم المشردين، وضمان أن تغطي الخدمات الطبية المتنقلة الحواجز المالية؛ والسياسات التي تدعم إعادة الإسكان السريع والسكن الدائم المدعوم هي أكثر التدخلات قوة في مجال مرض السكري، نظراً لأن جميع أنشطة الرعاية الصحية الثابتة تؤدي إلى توفير الرعاية الطبية

وينبغي لمجموعات الدعوة أن تدفع إلى جمع البيانات الموحدة عن نتائج مرض السكري في السكان المشردين لتتبع التقدم المحرز وتحديد الثغرات، وبالإضافة إلى ذلك، فإن تبسيط عملية الحصول على بطاقة هوية طبية وربطها بتسجيل المأوى يمكن أن يساعد المستجيبين لحالات الطوارئ على توفير الرعاية المناسبة، كما أن تمويل البحوث المتعلقة بتدخلات مرض السكري الخاصة بالمشردين يظل منخفضاً؛ ومن شأن زيادة المنح الاتحادية لهذا العمل أن يعجل في تطوير الممارسات القائمة على الأدلة.

خاتمة

ولا يمكن أن تنجح الرعاية من مرض السكر في السكان المشردين من خلال تدخلات طبية معزولة، إذ أن أكثر الاستراتيجيات فعالية تجمع بين التفوق السريري والفهم العميق للمحددات الاجتماعية للصحة، كما أن خدمات الرعاية الصحية المتنقلة، والرعاية المتكاملة، ودعم الأقران، والتعليم المصمم حسب الطلب، والرعاية الصحية عن بعد، والنهج المستنيرة بالصدمات النفسية، كلها أمور لا يمكن أن تؤدي إلا القليل من أشكال التخلف في عدد السكان الذين يعيشون في ظل ظروف معيشية، ولا بد أن يتوفر لهم الرعاية الصحية،