Table of Contents

مقدمة: لماذا موضوع الأخلاقيات في دورة الحياة الطبية

إن تطوير الأدوية الجديدة ووصفها يمثل واحدا من أكثر التقاطعات التي تنجم عن ذلك في مجالات العلم والتجارة والرفاه البشري، إذ تستثمر بلايين الدولارات كل عام في البحث والتطوير، وتسجل آلاف المرضى في التجارب السريرية، وتكتب ملايين الوصفات الطبية - وكلها مدفوعة بالهدف المشترك المتمثل في تخفيف المعاناة وتوسيع الحياة، ومع ذلك فإن الطريق من الجزيئات إلى الطب ليس عملية علمية محايدة.

وتتجاوز الاعتبارات الأخلاقية في هذا المجال كثيراً الامتثال التنظيمي، إذ أنها تتناول المسائل الأساسية المتعلقة بالاستقلال الذاتي، والإنصاف، والنقص، وعدم الملاءمة - وهي الركائز الأربع للأخلاقيات الطبية البيولوجية التي وضعتها منظمة البيتشامب والطفولة، وكيف نكفل أن يدرك المشاركون في التجارب السريرية حقاً المخاطر التي يواجهونها؟ وكيف نحقق التوازن بين الحاجة الملحة إلى إدخال علاجات جديدة في الأسواق ضد الالتزام بحماية المرضى من القيود المفروضة على الموارد؟

وتبحث هذه المادة القضايا الأخلاقية الرئيسية التي تنشأ في كل مرحلة من مراحل دورة حياة الأدوية - من البحوث الطبية الأولية عن طريق التجارب السريرية، والموافقة التنظيمية، والإعداد السريري، ويمكن لأصحاب المصلحة، بفهم هذه التحديات والأطر التي تستهدف معالجتها، أن يعملوا على إيجاد نظام إيكولوجي أكثر مسؤولية أخلاقياً يُعطي الأولوية لرفاه المرضى دون اختلال الابتكار.

المؤسسة الأخلاقية لبحوث مواضيع الإنسان

وقد أدت المعايير الأخلاقية الحديثة للبحوث السريرية إلى جذورها في بعض أظلم فصول التاريخ الطبي، وقد أدت الفظائع التي ارتكبها الأطباء النازيون خلال الحرب العالمية الثانية إلى مدونة نورمبرغ لعام ١٩٤٧، التي حددت الموافقة المستنيرة كشرط مطلق للتجارب البشرية، ووضعت الاكتشافات اللاحقة - بما في ذلك دراسة التوسكيغ سيفيليس، التي حرم فيها رجال أمريكا الأفارقة الذين لديهم إصلاحات في الزهري من العلاج لمدة عقود أخرى)أ(.

  • Respect for persons] - recognizing the autonomy of individuals and protecting those with diminished autonomy
  • Beneficence] - تحقيق أقصى قدر ممكن من الفوائد مع التقليل إلى أدنى حد ممكن من الأضرار المحتملة
  • Justice] - ensuring that the burdens and benefits of research are distributed fairly

وهذه المبادئ تُنفذ من خلال أطر تنظيمية مثل القاعدة المشتركة في الولايات المتحدة، التي تتطلب موافقة مجلس الاستعراض المؤسسي، والموافقة المستنيرة، والرقابة المستمرة على البحوث الممولة من الاتحاد والتي تشمل مواضيع بشرية.() وتوفر المبادئ التوجيهية الدولية، بما في ذلك إعلان هلسنكي ] والمبادئ التوجيهية لمجلس المنظمات الدولية للعلوم الطبية، معايير إضافية تحكم أطر البحث.()

الموافقة المستنيرة والتصور العلاجي في محاكمات المرحلة المبكرة

إن كثافة أخلاقية لتنمية المخدرات هي أعلى درجة في التجارب السريرية في المرحلة الأولى، حيث يدار مجمع جديد للبشر لأول مرة، وتهدف هذه الدراسات أساسا إلى تقييم السلامة، والتسامح، والصيدلة - وليس معالجة الأمراض، ويتحمل المشاركون في محاكمات المرحلة الأولى مخاطر كبيرة، بما في ذلك احتمال وقوع أحداث ضارة خطيرة، مع توقع ضئيل من الفوائد العلاجية المباشرة.

فالموافقة المستنيرة هي أكثر من شكل موقع، وهي عملية اتصال يُعطى فيها المشاركون المحتملين معلومات عن الغرض من المحاكمة وإجراءاتها ومخاطرها وفوائدها وبدائلها، وتُتاح لهم الفرصة لطرح الأسئلة واتخاذ قرار طوعي، كما أن U.S. Food and Drug Administration تقدم إرشادات مفصلة بشأن ما ينبغي أن تتضمنه وثائق الموافقة المستنيرة، ولكن البحوث تشير إلى أن الفائدة غير كاملة.

استراتيجيات لمعالجة سوء الفهم العلاجي

ومعالجة سوء الفهم العلاجي تتطلب أكثر من تحسين إمكانية قراءة استمارات الموافقة، ويجب على الباحثين أن يتحاوروا مع المشاركين، باستخدام أساليب التعليم للتأكيد على الفهم، والتأكيد على الطابع التجريبي للتدخل، وقد اعتمدت بعض المؤسسات معونات متعددة الوسائط لاتخاذ القرارات أو وحدات حاسوبية تفاعلية تسمح للمشاركين باستكشاف المعلومات بوتيرة خاصة، وبالنسبة للمحاكمات التي تشمل متطوعين صحيين، من المهم بصفة خاصة توضيح أنه لا ينبغي توقع أي حافز على الصحة الشخصية وأن يكون التعويض المالي.

المناقشة حول استخدام المنسوجات

ولا تزال المحاكمات التي تخضع لرقابة النسيج هي معيار الذهب الذي يحدد كفاءة العلاج، ولكنها تثير أسئلة أخلاقية عندما توجد بالفعل علاجات فعالة، إذ إن عدم وجود معاملة ثابتة من مجموعة مراقبة يمكن أن يعرض المشاركين لأضرار يمكن تجنبها، وإعلان هلسنكي صريح بأنه ينبغي عموما اختبار تدخلات جديدة ضد أفضل تدخل ثابت حاليا، ولكن هناك استثناءات - مثلا عندما لا يوجد علاج مثبت لظروف معينة، أو عندما لا يكون المشاركون المنهجيون ملزمون يبررون وجود مخاطر جسيمة.

حماية السكان الضعفاء في بحوث المخدرات

وتحتاج بعض الفئات إلى حماية أخلاقية معززة لأنها معرضة بشكل خاص للإكراه أو الاستغلال أو تقلص القدرة على تقديم الموافقة المستنيرة، وتشمل هذه الفئات الضعيفة الأطفال والحوامل والسجناء والأفراد ذوي الإعاقة المعرفية والأشخاص المحرومين اقتصاديا والأشخاص المصابين بأمراض خطيرة أو نهائية، ومن الناحية التاريخية، كانت هذه الفئات ممثلة تمثيلا زائدا في البحوث العالية المخاطر، وممثلة تمثيلا ناقصا في البحوث المفيدة - وهي مفارقة تسعى الأخلاقيات الحديثة إلى حلها.

ويقتضي مبدأ العدالة عدم استهداف الفئات الضعيفة من السكان لإجراء بحوث محفوفة بالمخاطر لمجرد أنها سهلة التجنيد، ولا تستبعد من البحوث التي يمكن أن تفيدهم، وتوفر الأطر التنظيمية حماية محددة، وفي ما يتعلق بالبحث عن الأطفال، تقتضي المؤسسة الإنمائية الدولية والمعهد الوطني للصحة الجنسية عدم تسجيل الأطفال في التجارب السريرية ما لم تشكل البحوث خطراً أدنى أو تتيح إمكانية الاستفادة المباشرة، ويجب أن يكون هناك إذن أبوي، ويجب على الأطفال الذين يتوفرون ما يكفي من البحوث التي تشملهم أن يقدموا أوامرهم من السجناء أن يقدموا فيها.

تحدي التمثيل العادل

فبعد الحماية، تتطلب العدالة الحصول على فرص وفوائد البحوث، إذ أن التجارب السريرية قد سجلت على نحو غير متناسب مشاركين من الذكور البيض، مما يؤدي إلى ثغرات في المعرفة بشأن كيفية تأثير المخدرات على النساء والأقليات العرقية والإثنية، والكبار السن، و معاهد الصحة الوطنية ، ولا يزال قانون تنشيط عام 1993 ينص على إدراج المرأة والأقليات في البحوث السريرية الممولة من المرحلة الأولى، كما أن تحسين التجارب المتعلقة بالتنوع يتطلب

الموازنة بين السرعة والسلامة في مجال مراقبة المخدرات

والتوتر بين التعجيل بالوصول إلى العلاجات الجديدة وضمان تقييم السلامة الشامل هو أحد أكثر المعضلات الأخلاقية استمرارا في تنظيم المواد الصيدلانية، إذ أن المرضى الذين يعانون من ظروف خطيرة أو مهددة للحياة لا يمكنهم في كثير من الأحيان أن ينتظروا سنوات من العلاج الجديد، ومع ذلك فإن التحرك بسرعة أكبر من أن يكشف عن أعداد كبيرة من الناس عن أضرار غير متوقعة، وقد تم اختبار هذا التوازن بصورة كبيرة خلال وباء COVID-19، عندما يتم اختبار الرخص باستخدام اللقاحات والعلاجات في السنوات،

وتقدم المؤسسة عدة مسارات سريعة ترمي إلى الإسراع في الوصول إلى العلاجات الواعدة من أجل ظروف خطيرة ذات احتياجات طبية غير مستوفاة، وتشمل هذه الوسائل ما يلي:

  • Breakthrough Therapy nomination - فيما يتعلق بالعقاقير التي تظهر تحسنا كبيرا في العلاجات القائمة استنادا إلى أدلة سريرية أولية
  • استعراض الجدارة - الذي يقصر فترة الاستعراض من عشرة أشهر إلى ستة أشهر
  • التعجيل بالموافقة - السماح بالموافقة على العقاقير استنادا إلى نقاط نهاية بديلة يحتمل بدرجة معقولة التنبؤ بالمنافع السريرية
  • Fast Track nomination] - الذي ييسر التنمية ويعجل باستعراض المخدرات التي تستهدف ظروفا خطيرة

وقد استفاد المرضى من هذه المسارات بلا شك، ولكنهم يتحملون أيضا مخاطر، ولا تترجم نقاط النهاية البديلة دائما إلى نتائج سريرية ذات مغزى، كما أن الدراسات اللاحقة للتسويق المطلوبة للتعجيل بالموافقة أو لم تكتمل في بعض الأحيان، فالاستخدام المسؤول للمسارات السريعة يتطلب مراقبة صارمة بعد السوق، والإبلاغ الشفاف عن النتائج، والاستعداد التنظيمي لسحب الموافقة إذا فشلت الدراسات المؤكدة في التحقق من الفوائد السريرية.

المساءلة المؤسسية ونزاهة البيانات

وتمارس صناعة المستحضرات الصيدلانية عملها في بيئة تنافسية قائمة على الربح يمكن أن تخلق تضاربا بين المصالح التجارية والالتزامات الأخلاقية، إذ إن التجاوزات الموثقة توثيقا جيدا - بما في ذلك تزوير البيانات، والنشر الانتقائي للنتائج الإيجابية، وإشارات السلامة الخفية، والتسويق العنيف خارج نطاق العلامات - يجب أن تضعف الثقة العامة وتتسبب في ضرر ملموس، وتستلزم التخفيف من هذه المخاطر برامج امتثال داخلية قوية، ومراقبة مستقلة من جانب مجالس رصد سلامة البيانات، وتسجيل جميع التجارب السريرية مع قواعد البيانات غير المأمونة.

فالتضارب المالي في المصالح أمر متفشي في البحوث الطبية البيولوجية، إذ يتلقى العديد من المحققين التمويل أو الرسوم الاستشارية أو الأسهم من شركات المستحضرات الصيدلانية التي يدرسون منتجاتها، وفي حين أن الكشف عن المعلومات هو خطوة ضرورية، فإنه غير كاف بمفرده، فالعديد من المؤسسات الأكاديمية تشترط الآن على الباحثين الذين لهم مصالح مالية كبيرة في شركة أن يتراجعوا عن التجارب السريرية ذات الصلة أو أن يشرف عليهم مراقبون مستقلون، وليس الهدف هو القضاء على التعاون بين الصناعة والنزاهة الأكاديمية، الذي يمكن أن يكون منتجا للغاية.

التأديب الأخلاقي في الممارسة السريرية

وعندما يتلقى الدواء موافقة تنظيمية ويدخل السوق، يتحول التركيز الأخلاقي إلى المصفّح، ويضطر القرار بفرض - أو عدم وصف - عقار معين إلى تحقيق التوازن بين الطب القائم على الأدلة والقيم والأفضليات والظروف الفريدة لكل مريض، وهذا ليس دائما مباشرا، ويواجه العيادات ضغوطا متنافسة من المرضى والمدفعين وتسويق المواد الصيدلانية، وقيود وقتهم الخاصة.

الموافقة المستنيرة والتشارك في اتخاذ القرارات

وكما هو الحال في البحوث، فإن الموافقة المستنيرة هي حجر الزاوية في الفرضيات الأخلاقية، وللمرضى الحق في فهم الفوائد المحتملة والمخاطر والبدائل التي يمكن أن توفرها لهم أي أدوية، ويشمل ذلك معلومات عن الآثار الجانبية المشتركة والجسيمة، والتفاعلات بين المخدرات، والتكاليف، وإمكانية عدم نجاح المخدرات على النحو المتوقع، كما أن عملية صنع القرار المشترك - وهي عملية تعاونية يعمل فيها المستوصفون والمرضى معا على اختيار خطة علاجية تتوافق مع أهداف المريض.

إدارة تضارب المصالح في نقطة الرعاية

فالرعايا معرضون لمجموعة متنوعة من التأثيرات التي يمكن أن تحيز في حكمهم السريري، إذ أن ممثلي المبيعات الصيدلانية، والتعليم الطبي المستمر الذي ترعاه الصناعة، والعينات المجانية للمخدرات، والعلاقات المالية مع المصنعين يمكن أن تؤثر دون وعي على السلوك الذي يُنص على أن المنظمات المهنية مثل الرابطة الطبية الأمريكية والكلية الأمريكية للأطباء تُشير إلى أنه ينبغي رفض الهدايا من الصناعة وأن تُفرض على المؤسسات الطبية معلومات عن الأهداف.

أخلاقيات التلاعب

ويسمح قانونا للأطباء بفرض الأدوية المعتمدة لبيانات غير مدرجة في تسمية المنتج، ويمكن أن يوفر الاستخدام غير المباشر خيارات علاجية قيمة، ولكن عندما يكون الأساس المنطقي متاحا على أساس الأدلة الضعيفة أو على أساس الأخلاق أو على أساس التأثير الأخلاقي.

الوصول، التكلفة، العدالة في الطب

ولا يمكن فصل الفرضيات الأخلاقية عن السياق الأوسع لإمكانية الحصول على الرعاية الصحية والقدرة على تحمل التكاليف، فقد ارتفعت أسعار الأدوية الجديدة، ولا سيما الأدوية المتخصصة للأمراض المزمنة والنادرة، إلى مستويات لا تصل إليها سوى العديد من المرضى، وقد يواجه المصفِّف خيارا مؤلما بين فرض عقار فعال للغاية وإن كان باهظ التكلفة واختيار بديل أقل فعالية يمكن للمريض أن يتحمله.

ويمكن أن تساعد عدة استراتيجيات في تخفيف حدة هذه المعضلات، ويمكن للمرضى أن يعملوا مع الصيدليين والأخصائيين الاجتماعيين لتحديد برامج مساعدة المرضى، والمؤسسات الخيرية، وبرامج خصم الصانع التي يمكن أن تقلل من تكاليف الجيب، كما يمكن أن ينخرطوا في مناقشات مستنيرة مع المرضى بشأن الآثار المالية المترتبة على مختلف خيارات العلاج، مع التسليم بأن عدم التقيد بالأسعار المرتبطة بالتكاليف مشكلة مشتركة وغير معترف بها.

إعلانات مباشرة إلى المستهلك وتوقعات المرضى

والولايات المتحدة ونيوزيلندا هما البلدان الوحيدة التي تسمح بالإعلان عن الأدوية الطبية مباشرة إلى المستهلك، ويمكن أن تؤدي هذه الإعلانات وظيفة تعليمية، وتخطر المرضى بخيارات العلاج التي قد لا يكونون قد علموا بها، وتشجعهم على مناقشة الأعراض مع مقدمي الرعاية الصحية، غير أن النقاد يقولون إن الإعلان عن العلاج الطبي كثيرا ما يضخم الفوائد ويخفف من مخاطره ويخلق طلبا على الأدوية التي قد لا تكون ضرورية أو مناسبة.

هاء - الحدود الأخلاقية الناشئة في مجال تنمية المخدرات

ومع تقدم العلم، لا تزال هناك تحديات أخلاقية جديدة، إذ أن العلاجات الوراثية والعلاجات الخلوية، بما في ذلك التحرير القائم على أساس المبادرة، توفر إمكانية معالجة الأمراض الوراثية التي كانت مستعصية عليها في السابق، ولكنها تثير أيضا تساؤلات بشأن السلامة الطويلة الأجل، وتعديل الجرثوم، والانتصاف، والطب الشخصي - الذي يكيف مع الخصائص الوراثية الفردية - يعد بطرائق أكثر دقة وفعالية في مجال المعالجة، ولكن أيضا مخاطرة تبيان أوجه التفاوت المتطورها.

ولا تحل هذه التكنولوجيات الناشئة محل الأطر الأخلاقية القائمة، بل إنها توسع نطاقها، ولا تزال المبادئ الأساسية لاحترام الأشخاص، وعدم الملاءمة، والعدالة ذات أهمية، ولكن تطبيقها يجب أن يكيف مع السياقات الجديدة، فعلى سبيل المثال، يجب أن لا تعالج الموافقة المستنيرة على العلاج الجيني المخاطر والفوائد التي يتعرض لها المريض الفردي فحسب، بل أيضا الآثار المحتملة للأجيال المقبلة، كما أن الحصول العادل على الأدوية الشخصية يتطلب بذل جهود استباقية لضمان أن تعكس قواعد البيانات والتجارب الطبية.

الاستنتاج: استمرار اليقظة الأخلاقية عبر دورة الحياة الطبية

إن الاعتبارات الأخلاقية في تطوير الأدوية الجديدة وتأليفها ليست إضافة منفصلة للعملية العلمية والتجارية - فهي جزء لا يتجزأ منها - فمن الدراسات التمهيدية الأولى إلى الوصفة النهائية التي كتبها المريض على جانب الأسرة، فإن كل قرار له وزن أخلاقي، والأطر التي تسترشد بها الممارسة الأخلاقية - الموافقة المستنيرة، وحماية الفئات الضعيفة من السكان، والرقابة على تضارب المصالح، واتخاذ القرارات المشتركة، والاهتمام بالعدالة والوصول - هي نتيجة لعقود من الخبرة المأساوية.

ويتطلب الحفاظ على نظام أدوية مسؤول أخلاقيا التزام مستمر من كل أصحاب المصلحة، ويجب على الجهات التنظيمية أن تطبق المعايير مع الاستمرار في التكيف مع التقدم العلمي، ويجب على الباحثين أن يضطلعوا بعملهم بشفافية ونزاهة، ويجب على العيادات أن تعطي الأولوية لحرية المرضى ورفاههم على الحوافز المالية أو المهنية، ويجب تمكين المرضى من طرح الأسئلة والتعبير عن قيمهم والمشاركة بنشاط في القرارات المتعلقة برعايتهم، ويجب على الجمهور أن يحمّل جميع الأطراف مسؤولية الحفاظ على الثقة التي هي أساسية بالنسبة للمؤسسة.

ومع تسارع وتيرة الابتكار الطبي الحيوي، لن تزداد التحديات الأخلاقية إلا تعقيدا، فالتحرير الجيني والاستخبارات الاصطناعية والمحللين المتقدمين يقدمون وعدا استثنائيا - ولكنهم يطالبون أيضا بتدقيق أخلاقي صارم، إذ إن مجتمع الرعاية الصحية، من خلال إرساء مبادئ اختبار الزمن، وبقائه مفتوحا للحوار والتعليم المستمرين، يمكن أن يكفل أن يكون التقدم في تحقيق الهدف النهائي المتمثل في الطب: تحسين صحة الإنسان بالتعاطف والإنصاف والاحترام.