ويظل مرض الاضطرابات الرئوية السبب الرئيسي في وجود أعمى يمكن الوقاية منه لدى البالغين في سن العمل في جميع أنحاء العالم، ورغم التقدم المحرز في مجال مكافحة الغدد الصماء والإدارة المنهجية، فإن الأضرار التي تحدث في الميكروفيا نتيجة لتزايد الإصابة بالمرض في الاضطرابات المزمنة، والتحولات التي تحدثها عوامل النمو غير المكتملة في المادة.

Pathophysiology: A Dual-Pronged Attack on the Retina

وللتقدير لماذا قد يتجاوز العلاج المختلط العلاج الأحادي، يجب أن يفهم المرء العاملين المهيمنين للضرر الرجعي في مرض السكر: التهاب الأورامي الذي يقوده VEGF، والتسرب المصاب بالأشعة المشتعلة بالوباء.

وفي تقرير التنمية، يؤدي التحلل المستمر للأشعة السينية إلى تعطيل الأورام الخبيثة والمركبات الفاكتينية، مما يؤدي إلى تضخم في العينة، وقلة النسيج، وتراكم عوامل الارتحال - ألفا، على الرغم من أن معامل التهاب الكبد - ألفا، مما يؤدي بدوره إلى إبطال مفعول المادة الكيميائية - ألفا، مما يعزز التعميم العصبي ويزيد من قابلية النسيج للكشف.

ويتصرف الكويكبات على مستويات متعددة: فهي تقلل من إنتاج الكايتوكينات التهاباتية، وتثبيت الزلازل الضيقة، وتمنع تعبير VEGF، وتتناول الفأس المثبطة للأشعة السيكولوجية، وتضع مزيجاً من النسيج المضاد للفيروسات الفلورية، وتضع حداً أشمل للسلسلة المحتوية على أشعة مائل.

تطور العلاج: من مونوثيرابي إلى العلاج الثلاثي

وقد بدأ العصر الحديث لإدارة السحب من الأشعة المقطعية بتصوير الليزر، الذي ظل معيار الرعاية للنظم الإيكولوجية البحرية الضعيفة إلى أن تظهر نتائج الدراسة المتعلقة بالاضطرابات الرئوية في مرحلة المعالجة المبكرة، فوائد للليزر الوصل/الغري، غير أن الليزر وحده نادرا ما يعيد الرؤية الطبيعية، وكثيرا ما يتسبب في حدوث تثبيت في الكتلة وضرر حراري، كما أن ظهور عوامل مضادة للأشعة السينية قد أدى إلى ثورة المعالجة من خلال توفير إمكانية تحسين البصر.

ومع ذلك، فإن العلاج الأحادي المضاد للفيروسات الفلورية محدود، إذ أن ما يصل إلى 40 في المائة من مرضى هذه المادة يعانون من سائل مستمر بعد 6 حقن شهرية، ويحتاج الكثيرون إلى علاج مستمر لسنوات، ويعاني عبء الحقن من ارتفاع شهري أو نصف شهري، ويعاني من نقص في عدد الإصابات في العالم الحقيقي، ويُعزى ذلك إلى انخفاض معدلات الإصابة بالفلوريد الكهوبتين.

وقد أظهرت الدراسات المبكرة التي تجمع بين مقياس مقياس تضخم كربوني متعدد الأطراف وحقن وحيد من زرع ديكساميثاسون أو تريامسينولون نتائج متطورة للذكور وانخفاض تواتر الحقن، ولكن الشواغل المتعلقة بالتهاب الملوّثات وتطور المكسور ما زالت مستمرة، كما أن مفهوم الليزر الثلاثي المضاف إلى مزيج الدوائيات من الاعتراف بأن الليزر يمكن أن يزيد من الحد من VEG.

الأدلة السريرية للعلاج الثلاثي

وقد قامت عدة تجارب سريرية وسلسلة من التحليلات الرجعية بتقييم العلاج الثلاثي في المرضى الذين لديهم نظم إيكولوجية متعددة، وهو نظام يجمع بين عنصر مضاد للمركبات (العلامات الفوقية، أو التصور المغناطيسي، أو البيوت المضغوطة) (وربما تكون هناك حاجة إلى استخدام هذه المادة في إنتاجية أقل من الأشعة السيكولوجية) (وهذا هو الحال بالنسبة للأشعة السيكولوجية (الغامية)().

وكانت النتائج الأكثر تشجيعاً نتيجة دراسات استخدمت صراحة بروتوكولاً ثلاثياً للعلاج بالليزر.() وكانت محاكمة ماتوري وآخرون في عام 2018 متوقعة مقارنة بجرعات العلاج الأحادي في الفرايب (شهرياً) مقابل زرع مدافع الرنثون + الركيزة/الليزر الحاجز عند خط الأساس.() وفي 12 شهراً، حققت مجموعة العلاج الثلاثي مكاسب بصرية مقصودة بنسبة 42 في المائة.

وهناك أدلة إضافية على استخدام العلاج الثلاثي في مشروع القرار (PDRCR.net Protocol S) التي أثبتت أن العلاج الأحادي في المزرعة مع برنامج الحد من الفقر حسب الحاجة لم يكن أدنى من معيار الحد من الفقر في حالة حقوق الإنسان، وقد دعا بعض المستوصفين إلى اتباع نهج مختلط: التحميل الأولي لمكافحة الغش في التراجع السريع، ثم إلى إحداث فرق في العلاج الطبيعي يبلغ 14 سنة.

ورغم هذه الإشارات الواعدة، فإن العلاج الثلاثي لم يحظ بعد بموافقة المجتمعات الرئيسية التي تعاني من أمراض الأورام، حيث أن الأكاديمية الأمريكية لأدوية الممارسة المفضّلة للأورام الخبيثة التي تُعد العلاج الأحادي لمكافحة الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الإصابة بالمرض، وهي توصي بأن يكون العلاج الأولي للمصابين بالاضطرابات الناجمة عن أمراض الجهاز الهضمي المركزي، مع وجود الكويكبات المحجوزة للعين التي لا تستجيب بشكل كاف بعد ٣-٦ أشهر.

بيان السلامة وإدارة الآثار الجانبية

أما الشواغل الرئيسية المتعلقة بالسلامة التي تنطوي على علاج ثلاثي، فهي المخاطر الإضافية المتمثلة في العلاج بالكولود الكويكبات: ارتفاع مستوى الجسم المسبب للمرض والتدرج في المكسور، وفي محاكمة ماتوري المذكورة أعلاه، فإن نسبة 28 في المائة من المرضى الذين يعانون من الاضطرابات في مجموعة العلاج الثلاثي قد تكون أقل من تلك التي تصيبهم، كما أن نسبة الإصابة بالمرض التراكمي في فترة الدراسة تتجاوز 15 في المائة مقابل 6 في المائة في مجموعة العلاج الأحادي.

وتشمل التعقيدات المحتملة الأخرى التهاب الغدد الصماء (الارتفاع بالتقنية المناسبة)، والنزف الحاد، والاختراق الرجعي، والخطر النظري المتمثل في زيادة الاضطرابات الرئوية في الثدييات مع تكرار الجرعات المضادة للمركبات، وتدل الأدوية المدمجة على وجود حقن أكثر تداخلاً بين الظواهر، وذلك في البداية، على الرغم من أن الهدف من العلاج بالأشعة هو الحد من العبء المتخلف عن العمل.

اختيار المرضى وتنفيذهم العملي

ولا يحتاج كل مريض من المصابين بمرض الاضطرابات النفسية إلى علاج ثلاثي، فالمرشحون الذين لديهم نظم إيكولوجية ذات طابع غير متماثل إلى ما لا يقل عن 6 حقن شهرية ضد فيروس نقص المناعة البشرية، لا سيما إذا كان هناك دليل على وجود تهاب كبير في الامتحانات السريرية (مثلاً، الهزات الشديدة الارتداد، أو السائل المستمر من الترددات دون الإقليمية).

ويمكن أن يبدأ بروتوكول العلاج الثلاثي في مرحلة تحميل من الحقن الشهرية المضادة للمركبات )القابلية للصدمات الكهربائية( )٠,٣ ملغم أو تضخم السائل( لمدة ٣ أشهر، ثم يتم في الشهر ٤ حقن زرع واحد للديكسيميثون، يليه الوصل/الليزر إلى مناطق التسرب في الأورام الخبيثة.

ويجب أيضا النظر في الآثار الاقتصادية، إذ أن عوامل مكافحة العنف ضد المرأة مكلفة، كما أن زرع ديكساميثاسون يضيف ما يقرب من 000 1 دولار إلى 500 1 دولار أمريكي إلى تكلفة العلاج لكل حقن، ويمكن أن يقابل انخفاض تواتر الحقن بعض هذه النفقات على المدى الطويل، ولكن التكاليف الأولية قد تشكل عائقا، وكثيرا ما تحد متطلبات الترخيص المسبقة من جانب شركات التأمين من استخدام الستيرويدات غير القابلة للزراعة للمرضى الذين فشلوا في الحصول على هذه التكاليف.

الاتجاهات المستقبلية

ويستمر تطور الميدان مع نظم جديدة لإيصال العقاقير، وقد يؤدي نظام تسليم الموانىء المزودة بأجهزة التلقيم إلى إعادة ملء كل ستة أشهر، مما قد يقلل من عبء الحقن حتى بدون مركبات، وقد يؤدي فاريشماب، وهو مادة مضادة ذات طابع ثنائي تستهدف كلا من VEGF-A وAng-2، إلى عدم الإفصاح عن النسيج مع إطالة فترات الجرثومة التي تصل إلى 16 أسبوعا.

ولا يزال العلاج المختلط بالستيرويدات الثابتة الجاهزة مجالا نشطا من مجالات البحث، وتبحث التجارب السريرية في منتج مركب ثابت الجرعات يتكون من جزيء مضاد للمركبات يحتوي على كويكب منخفض الجرعة في تعليق واحد لا يمكن حقنه، وتشير الدراسات الحيوانية إلى أن هذه التركيبة المزدوجة يمكن أن تحافظ على مستويات المخدرات على مدى أشهر، بالإضافة إلى أن دور العلاج المنهجي المضاد للفيروسات (مثلا).

وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض مدمرة من النمط الغذائي ومن نوع كبير من أنواع التهابات، فإن التقدم في التصوير مثل الأوقيانوغرافيا وبروتوماتيكيات حيوية قد يتيحان قريباً للمستوصفين أن يفردوا العلاج، ويختاروا التركيب الذي يطابق على أفضل وجه العملية المرضية السائدة في كل عين.

خاتمة

:: إن العلاج الثلاثي الذي يجمع بين عامل مضاد للفيروسات الفلورية، وجهاز للكورتيكات المضغوطة، والتصوير الفوتوغرافي المصمم على نحو مستدام، يمثلان، على الدوام، استراتيجية تصاعدية مسببة للمرض الدوار، لا سيما بالنسبة للعيون التي تعاني من مرض مستمر أو حاد، وتؤيّد الأدلة السريرية قدرتها على تحسين النتائج اللاذخية والحد من تواتر الحقن، على الرغم من المكاسب البصرية التي تُخصّة.

References:]

  • DRCR.net Protocol I: Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or postponed laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):F1064-1077]
  • Maturi RK, Glassman AR, Liu D, et al. Effect of add dexamethasone to continued ranibizumab treatment in patients with persistent diabetic macular edema: a phase 2 randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2018;136(1):29-382].
  • American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2019. AO PPP]
  • ClinicalTrials.gov: Combination Therapy for Diabetic Macular Edema (NCT01957293). NCT01957293]
  • Stewart MW. A review of the current and future treatment options for diabetic retinopathy. Expert Rev Ophthalmol. 2020;15(4):209-226. ]Taylor & Francis