Table of Contents

التمييز ضد التأمين ضد المرض كشخص مصاب بداء السكري

إن مرض السكري يؤثر على أكثر من 37 مليون أمريكي، وعلى ملايين أكثر في جميع أنحاء العالم، وعلى الرغم من التقدم الكبير في تكنولوجيا العلاج والإدارة، فإن المصابين بمرض السكر لا يزالون يواجهون حواجز كبيرة عند السعي إلى الحصول على تغطية التأمين الصحي، وقد حرم المؤمنون تاريخياً من التغطية، أو فرض رسوم إضافية على أقساط التأمين، أو استبعدوا الإمدادات الأساسية من السكري، أو الأدوية التي لا تكون غير عادلة فحسب، بل غير قانونية في كثير من الأحيان، وهناك الآن إطار قوي من القوانين الاتحادية وقوانين الولايات لحماية الأفراد من حالات الإصابة بالمرض.

وتعمل عدة قوانين اتحادية رئيسية معاً لحظر التمييز ضد الأشخاص المصابين بمرض السكر في التأمين الصحي، وفي حين أن كل قانون ينطبق في سياقات مختلفة، فإنها تثبت مجتمعة أن مرض السكري هو شرط محموم، وأن شركات التأمين لا تستطيع استخدامه كأساس للمعاملة غير العادلة.

قانون الأمريكيين ذوي الإعاقة

وتحظر المؤسسة، التي سُنت في عام 1990، التمييز ضد الأشخاص ذوي الإعاقة في العمل، وأماكن الإقامة العامة، والنقل، والخدمات الحكومية، وفي عام 2009، أقر الكونغرس قانون تعديلات المؤسسة، الذي يوضح صراحة أن مرض السكري هو إعاقة لأنه يحد بدرجة كبيرة من أداء نظام الغدد الصماء، وفي حين أنه بموجب قانون مكافحة التمييز، لا يجوز لأصحاب العمل الذين لديهم 15 موظفا أو أكثر أن يقدموا أماكن إقامة معقولة للموظفين المصابين بمرض السكر، مثل انقطاعات عن فحص السكر أو وجود مكان خاص.

ومن المهم أن تشمل هيئة التنمية الزراعية ممارسات التأمين من خلال الباب الثالث، التي تنطبق على أماكن الإقامة العامة، وأن شركات التأمين تعتبر أماكن إقامة عامة، ويحظر عليها أن تنخرط في ممارسات تمييزية تتعلق بالأهلية أو التقدير، فعلى سبيل المثال، يمكن أن يشكل استبعادا شاملا لجميع العلاجات المتصلة بالسكري من إحدى السياسات انتهاكا للمؤسسة إذا لم تكن تستند إلى مبادئ اكتوارية سليمة، وتطبق لجنة تكافؤ فرص العمل أحكام التوظيف، بينما تتولى إدارة العدل معالجة الشكاوى.

قانون الرعاية الميسورة التكلفة

وقد أدخل قانون مكافحة الفساد، الذي صدر في عام 2010، أكثر الإصلاحات الشاملة على التمييز في مجال التأمين الصحي منذ فترة ميديكاير، وقبل أن يحرم المؤمنون في السوق الفردية من التغطية كلياً أو أن يحمّلون أقساط أعلى بكثير لأي شخص يعاني من حالة سابقة مثل مرض السكري، وأدخل التحالف ثلاثة تغييرات حاسمة على الأشخاص المصابين بمرض السكري:

  • Guaranteed issue and renewedability:] Insurers cannot deny coverage or refuse to renewed a policy because of a pre-existing condition, including diabetes.
  • (ب) لا يمكن أن تستند تقديرات المجتمعات المحلية المحسنة إلى الحالة الصحية أو التاريخ الطبي أو الخبرة في المطالبات، ولا يجوز أن تتفاوت شركات التأمين إلا على أساس السن أو استخدام التبغ أو حجم الأسرة أو المنطقة الجغرافية، وهذا يعني أن الشخص الذي يعاني من مرض السكري لا يمكن أن يُفرض عليه أكثر من شخص صحي في نفس العمر والموقع.
  • (هـ) جميع الخطط الفردية والخطط الصغيرة غير المتعلقة بالمجموعات الصغيرة يجب أن تغطي مجموعة من عشر استحقاقات صحية أساسية، تشمل الأدوية الطبية وخدمات الوقاية والصحاح والإدارة المزمنة للأمراض، ويشمل ذلك عادة التغطية بخدمات المشورة في مجال النسيج، وتعريات غلوكوز الدم، وأجهزة رصد الغلوج (Clin)

كما يتطلب قانون مكافحة الفساد تغطية الخدمات الوقائية التي أوصت بها فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة دون تقاسم التكاليف، ويشمل ذلك فحص مرض السكري، وفحص غلوك الدم غير الطبيعي، ومرض السكري من النوع 2 في البالغين الذين يعانون من ضغط دم مرتفع.

قانون سلامة التأمين الصحي والمساءلة

وتحظر أحكامها المتعلقة بعدم التمييز ضد الأشخاص الذين يمارسون التمييز ضدهم على أساس الحالة الصحية، وهي تدابير توفر حماية هامة تتصل بالتمييز ضدهم، وهي تنص على أن خطط الصحة الجماعية تمنع التمييز ضد فرادى المشاركين على أساس الحالة الصحية، وهذا يعني أن الخطة التي يرعاها صاحب العمل لا يمكن أن تحرم من الأهلية للحصول على استحقاقات أو تقاضي موظف واحد علاوة أعلى بسبب مرض السكري، وثانياً، أن خصوصية الوكالة وقواعدها الأمنية تحمي سرية المعلومات الطبية، بما في ذلك بيانات أصحاب العمل الذين يعانون من مرض السكري.

قوانين الدولة والولايات الإضافية

وقد سنت ولايات عديدة قوانين تتجاوز تدابير الحماية الاتحادية لمعالجة قضايا التأمين الخاصة بمرض السكر، فعلى سبيل المثال، يوجد لدى أكثر من 20 ولاية قوانين تتطلب خططاً صحية خاصة مؤمنة بالكامل لتغطية التدريب على إدارة السكري، والعلاج الطبي، والمعدات الطبية الدائمة مثل أجهزة التخصيب ومضخات الإقناع، كما يحظر على شركات التأمين فرض العلاج أو البروتوكولات الفشلية لأدوية السكري دون وجود استثناءات مناسبة.

External resource:] For a comprehensive list of state mandates, visit the ]American Diabetes Association’s state legislation page.

ما الحقوق التي يملكها مرضى السكر في التأمين؟

وينشئ الجمع بين القوانين الاتحادية وقوانين الولايات مجموعة قوية من الحقوق للأشخاص المصابين بمرض السكر عند التعامل مع التأمين الصحي، وهذه الحقوق تنطبق على معظم أنواع التغطية، وإن كانت هناك بعض المعاني حسب نوع الخطة.

الحق في التغطية دون تمييز على أساس التكييف

ولا يمكن حرمانكم من الالتحاق بخطة صحية لمجرد أن لديكم مرض السكري، وهذا ينطبق على الخطط الصحية الجماعية (التي ترعاها أرباب العمل)، وخطط السوق الفردية التي تباع من خلال السوق أو مباشرة، ومعظم البرامج العامة مثل ميديكيد والتش بي.() والاستثناء الوحيد هو خطط فردية جدت قبل 23 آذار/مارس 2010، ولكن هذه الخطط يجب أن تكشف عن وضع جدهم وتزداد ندرة.

الحق في المساواة في بريميومات

وبموجب قانون مكافحة الفساد، لا يمكن أن تكون أقساطك بالنسبة لخطة فردية أو صغيرة أعلى بسبب تشخيص مرض السكري الذي تعاني منه، وهذه حماية بالغة الأهمية تمنع شركات التأمين من فرض أسعار على الناس من التغطية، وفي خطط المجموعات، قد لا يطلب من رب العمل أن تدفع حصة أعلى من قيمة الأقساط التي تدفعها للموظفين الآخرين في نفس فئة الاستحقاقات.

الحق في الرعاية الأساسية للسكري وفي اللوازم

ويجب أن تشمل الخطط المتوافقة مع التقييم القطري المشترك إمدادات وخدمات السكري كجزء من الاستحقاقات الصحية الأساسية، ويشمل ذلك ما يلي:

  • Insulin and other diabetes medications (insulins, oral agents, GLP-1 receptor agonists, etc.)
  • أجهزة رصد غلوكوز الدم، وتعريات الاختبار، وأجهزة الإلغاء
  • رصد الغلوكوز المستمر واللوازم ذات الصلة
  • مضخات إنسولين، وإمدادات المضخات، ومضخات رقعة الأنسولين
  • التثقيف في مجال الإدارة الذاتية والعلاج الطبي
  • امتحانات القدم وفحص العين للأشخاص المصابين بمرض السكري
  • الفحوص الوقائية للمضاعفات

إذا كانت خطتك تحرم من التغطية لأي من هذه البنود أو تفرض قيودا غير معقولة، لك الحق في استئناف القرار من خلال عمليات المراجعة الداخلية والخارجية على السواء.

الحق في الاستئناف

ويجب أن توفر كل خطة صحية عملية واضحة للطعن في رفض المطالبة، وإذا كانت خطتك تلغي التغطية من أجل دواء مرض السكري أو الجهاز أو الخدمة، فيمكنك طلب مراجعة، ومعظم الخطط لها مستوىان على الأقل من الاستئناف: استعراض داخلي من جانب المؤمن، واستعراض خارجي مستقل لاحق إذا لم ينجح الطعن الداخلي، والاستعراضات الخارجية ملزمة للمؤمن، ولكم أيضا الحق في تلقي تفسير مكتوب لسبب محدد.

الحق في الإقامة المعقولة

إذا حصلت على تأمين صحي من خلال صاحب العمل، فإن المؤسسة تكفل أن يوفر رب العمل أماكن معقولة للإقامة فيما يتعلق بمرض السكر، وعلى سبيل المثال، قد يسمح رب العمل بتحديد مواعيد مرنة للتعيينات الطبية، أو يوفر مجالا خاصا لفحص الغدد الصماء أو إدارة الأنسولين، أو يعدل سياسات الإجازات، وهذه المساكن ليست استحقاقات تأمين في حد ذاتها، ولكنها تدعم مباشرة قدرتك على إدارة مرض السكري أثناء العمل.

أنواع التأمين وكيفية تطبيق الحماية

ليس كل قوانين التأمين تطبق بشكل موحد من المهم فهم نوع التغطية التي لديك لأن بعض الحماية تتباين

خطط صحة الفريق المستجيب

هذه هي قواعد عدم التمييز التي وضعتها وكالة حماية البيئة في أمريكا اللاتينية ومنطقة البحر الكاريبي، ووكالة مكافحة التمييز في مجال مكافحة التمييز، ووكالة مكافحة التمييز في مجال العمالة، وخطتي المجموعة الكبيرة (50+ الموظفون) غير مطلوبتين لتغطية الاستحقاقات الصحية الأساسية، ولكن الكثير منها لا يمكن التمييز على أساس الحالة الصحية، وإذا كان صاحب العمل يمول بنفسه الخطة (في الشركات الكبيرة)، فإن ولايات التأمين الحكومية لا يمكن تطبيقها لأن خطط العمل التي تمولها وزارة الصحة العامة تنظمها القانون الاتحادي.

خطط فردية وصغيرة الحجم (مراكب مكتوفة وخارج مراكتوب)

ويجب أن تمتثل هذه الخطط امتثالاً كاملاً للتقييمات الأفريقية الشاملة، بما في ذلك المسائل المضمونة، وتقديرات المجتمعات المحلية، والاستحقاقات الصحية الأساسية، كما أنها تخضع لولايات تأمين الدولة إذا تم شراؤها من السوق في دولة ذات متطلبات إضافية.

Medicare and Medicaid

ويتمتع الأشخاص الذين يعانون من مرض السكر الذين تغطيهم وزارة الرعاية بحقوق قوية، ويشمل الجزء باء من الأدوية التدريب على إدارة السكري، ورصد الغلوكوز، وشريط الاختبار، والحذاء العلاجي للأشخاص المصابين بمرض السكر الشديد، ويشمل الجزء دال العديد من الأدوية التي تستخدمها الولايات المعنية بالسكري، كما يجب أن توفر خطط الرعاية الطبية ذات الصلة على الأقل نفس التغطية التي تغطيها إمدادات الرعاية الطبية الاتحادية، ولكن الوجبات الطبية تشمل المصابين بمرض السكري.

COBRA and Continuation Coverage

إذا خسرت التغطية التي يرعاها رب العمل، فإن قانون تسوية ميزانية أومنيبوس الموحد يسمح لك بمواصلة نفس الخطة الصحية للمجموعة لفترة محدودة، عادة 18 شهراً، ولا يمكن لتشخيص مرض السكر أن يؤثر على أهلية تغطية استمرارية برنامج العلاج بمرض ثاني أكسيد الكربون.

ماذا تفعل إذا واجهت التمييز

على الرغم من هذه الحماية القانونية، لا يزال التمييز يحدث، إذا كنت تعتقد أن شركة تأمين قد عاملتك معاملة غير عادلة بسبب مرض السكر، اتخذ الخطوات التالية.

الوثائق

الاحتفاظ بنسخ من جميع المراسلات، بما في ذلك رسائل الرفض، ووثائق السياسات، والإخطارات بالأقساط، والملاحظات من المكالمات الهاتفية مع المؤمِّن، ومواعيد التسجيل، وأسماء الممثلين، والأسباب المحددة التي تُعطى لاتخاذ أي إجراء سلبي، وهذه الوثائق أساسية لبناء قضية قوية.

استخدام عملية النداء الداخلي

وابتداء من عملية الاستئناف الداخلية التي يقوم بها المؤمن عليه، يجب أن تبلغكم كل رسالة رفض بحقكم في الاستئناف والموعد النهائي لتقديم الطلبات، وفي العادة تكون لديكم 180 يوما من تاريخ الرفض، وأن تكتبوا رسالة استئناف واضحة توضح سبب عدم صحة الرفض، مع الإشارة إلى القانون المحدد أو حكم الخطة الذي يتطلب التغطية، بما في ذلك السجلات الطبية الداعمة من مقدم الرعاية الصحية.

طلب إجراء استعراض خارجي

وإذا رفض الطعن الداخلي، يحق لك إجراء استعراض خارجي مستقل، أما بالنسبة للخطط المتوافقة مع التقييم القطري المشترك، فإن قرار مراجع الحسابات الخارجي ملزم للمؤمن، وبالنسبة للخطط التي يرعاها صاحب العمل والتي تمول ذاتيا، فإن المراجعة الخارجية قد تكون متاحة من خلال إجراءات مطالبات الخطة أو من خلال إدارة العمل.

تقديم شكوى إلى وكالة حكومية

ويمكن للعديد من الوكالات التحقيق في التمييز في مجال التأمين:

  • U.S. Department of Health and Human Services (HHHS) Office for Civil Rights:] investigates complaints under the ACA’s nondiscrimination provisions (Section 1557) for health programs receiving federal financial assistance, including hospitals and insurers participating in the Marketplace.
  • Equal Employment Opportunity Commission (EOC):] investigates employment-based insurance discrimination under the ADA.
  • State Insurance Department:] can investigate violations of state laws and insurance regulations. Find your state insurance department at the National Association of Insurance Commissioners ]directory.
  • U.S. Department of Labor (Employee Benefits Security Administration):] Handles complaints about HIPA violations in group health plans.

وإذا فشلت الأساليب غير الرسمية، تنظر في الاتصال بمحام متخصص في قانون التأمين الصحي أو حقوق العجز، وتقدم منظمات عديدة للمساعدة القانونية مساعدة مجانية أو منخفضة التكلفة، ويمكنك أيضا الاتصال بمنظمات الدعوة مثل الرابطة الأمريكية لداء السكري أو صندوق التثقيف والدفاع في مجال حقوق الإعاقة من أجل التوجيه.

أمثلة عالمية حقيقية وقضايا مشتركة

فهم كيف يمكن أن تساعدك مظاهر التمييز على تحديدها، وتشمل المسائل المشتركة ما يلي:

  • Excessive steprap requirements:] An insurer insists you try and fail multiple older, less expensive drugs before covering a newer insulin or GLP-1 agonist even though your doctor recommends the newer drug. Some state laws limit step treatment; you can request an exception.
  • High deductibles that make supplies unaffordable:] While not necessarily illegal, if the plan structure is designed to discourage people with diabetes from enrolling or makes coverage effectively unavailable, it could be challenged under the ADA or ACA.
  • Denial of CGM coverage without adequate reason:] Many plans now cover CGMs for people on intensive insulin treatment, but some deny coverage for arbitrary reasons. The law requires coverage if it is medically necessary and recommended by your doctor.
  • () ارتفاع أقساط التأمين على الموظفين المصابين بمرض السكر في برنامج للراحة: بعض برامج رفاه أرباب العمل تفرض رسوماً إضافية لعدم تحقيق الأهداف الصحية، وتقييد هذه الرسوم الإضافية بنسبة 30 في المائة من مجموع تكلفة الأقساط (5 في المائة للتبغ)، ويجب أن تقدموا معياراً بديلاً معقولاً إذا كانت العوامل الصحية تجعل الامتثال صعباً.

إذا واجهتم أي من هذه القضايا، يرجى الرجوع إلى إجراءات الاستئناف والشكاوى أعلاه.

الاستنتاج: معرفة حقوقك، الدعوة لصحة الخاص بك

فالحماية القانونية للأشخاص المصابين بمرض السكري ضد التمييز في التأمين هي حماية قوية، ولكنها فعالة فقط إذا كنت تعرف عنهم وراغبة في تأكيدهم، كما أن قانون مكافحة التمييز ضد مرض الإيدز وقانون مكافحة فيروس نقص المناعة البشرية وقانون الولايات يشكل شبكة أمان تكفل المساواة في الحصول على التغطية والرعاية، ومع ذلك، فإن شركات التأمين قد تحاول أن تحرم من التغطية أو تحد منها، ويعود الفضل في ذلك إلى قيامها بتوثيق كل تفاعل، واستخدام وسائل التوعية الصحية، والوصول إلى المنظمات.

وللحصول على مزيد من القراءة، يرجى الرجوع إلى الموقع الرسمي [(FLT:0]ADA) على شبكة الإنترنت لحقوق الإعاقة [(FLT:1]) و]HS Page على قانون الرعاية الميسورة . كما تقدم الرابطة الأمريكية لداء السكري موارد شاملة كي تُعطى حقوقك .]