Table of Contents

وقد ظلت عملية جراحة الملاريا منذ فترة طويلة واحدة من أكثر التدخلات فعالية في مجال السمنة الشديدة، ولكن دورها في إدارة مرض السكري من النوع 2 قد حظي باهتمام غير مسبوق خلال العقد الماضي، كما أن التقدم المحرز في تقنيات الجراحة، واختيار المرضى، وفهم الفيزيولوجيا الأيضية قد حوّل إجراءات طب الشواء من أدوات فقدان الوزن إلى علاجات قوية الأجل قادرة على إعادة انتشار مرض السكري الدائم.

وتدرس هذه المادة أحدث الابتكارات في مجال جراحة طب الشواء وآثارها على إعادة انتشار مرض السكري، استناداً إلى الأدلة التي استعرضها الأقران والمبادئ التوجيهية السريرية، وفي حين أن فقدان الوزن لا يزال يمثل ميزة أساسية، فإن الآثار الأيضية لهذه الإجراءات التي تعتمد على سبل خفض الوزن - جديدة لإدارة واحدة من الأمراض المزمنة الأكثر تفشياً في جميع أنحاء العالم.

The Evolving Landscape of Bariatric Surgery

وتشمل جراحة البصر مجموعة من الإجراءات التي تغير التشريح والفيزيائية للقطعة الغازية من أجل تعزيز فقدان الوزن وتحسين الصحة الأيضية، وتشمل أكثر الأنواع شيوعاً التي تُجرى اليوم تسرّب الغاز من الروس إلى الوتر، والكم العمودي من الغازات، والتحويل الثنائي النطاق إلى التحول الدوائي (BPD/DS)، والوسم الوحيد الذي يُستخدم في هذا المجال.

السياق التاريخي والتحول نحو الجراحة الطبية

وفي الثمانينات والتسعينات، اعتبرت عملية جراحة الشواء في المقام الأول علاجاً آخر من حالات البدانة، وقد قيس النجاح الجراحي بنسبة من الوزن الزائد الذي فقد، غير أن سلسلة الحالات الأولية والتحليلات الرجعية لاحظت أن العديد من المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 قد تعرضوا لتطبيع سريع لمستويات الدم التي تصيب في أيام من الجراحة، قبل أن ترتفع درجة التركيز على هذه المراقبة.

واليوم، تؤيد الجمعية الأمريكية للفحص الطبي والصحاري والاتحاد الدولي لفحص البدانة والاضطرابات النفسية عملية جراحة طب الشواء باعتبارها علاجا فعالا للنوع 2 من مرضى السكر في المرضى المؤهلين، ولا سيما المصابين بمرض الخلل غير الخاضعين للرقابة الكافية على الرغم من الإدارة الطبية.

Recent Surgical Innovations Driving better Outcomes

وقد أدى التقدم في مجال التكنولوجيا الجراحية والرعاية الذاتية إلى تحسين ملامح السلامة، وتخفيض فترات التعافي، وتوسيع نطاق مجموعة المرشحين المحتملين، وهذه الابتكارات بالغة الأهمية لأنها تتيح للمرضى أكثر إمكانية الحصول على استحقاقات الإصابة بمرض السكري في جراحة طب الأطفال مع انخفاض المخاطر.

الجراحة الآلية - المطهرة

ومنابر آلية، مثل نظام دا فينشي، توفر رؤية معززة من ثلاثة أبعاد، وزيارة الخيوط، وأدوات ترسم تيسر التفكك الدقيق وتخزين الأماكن المحصورة، وتظهر التجارب المتحكم فيها باستمرار، والتحليلات الفوقية أن إجراءات الشواء التي تساعدها الآلية، وبخاصة النزيف الغازي، والتحلل الجسيمي - المتوسط، قد تؤدي إلى خفض معدلات التسرب الحادي.

تقنيات الاصطدام الوحيدة والقصيرة

كما أن عملية جراحة الأشعة غير المقطعية ذات الصبغة الواحدة (SILS) للخصم الغازي والغازي تكتسب مجازاً كبديل متفشي إلى حد أدنى، ومن خلال أداء العملية بأكملها من خلال شق غير قابل للاختراق، فإن النظام الداخلي المؤقت للأخطار يقلل من الاختناق المرئي ويمكن أن يقلل من الآلام والجرحى بعد الولادة، بينما لا يزال يتطلب التدريب المتخصص واختيار الدقيق للمرضى، تشير الدراسات المتعلقة بخفضة.

البروتوكولات المعززة للإنعاش بعد الجراح

وقد أدى اعتماد مسارات نظام المعلومات الاقتصادية في الجراحة الشائكة على نطاق واسع إلى اختصار أماكن الإقامة في المستشفيات، وانخفاض استخدام الأفيون، وتعجيل العودة إلى الأنشطة العادية، وتشمل العناصر الرئيسية التحميل الجاهز للكاربوهيدرات، والاضطرابات المتعددة الوسائط، وتجنب الأنابيب النسوية الروتينية، والتعبئة المبكِّرة، ومعايير التصريف الموحدة، على الرغم من أن نظام الإجهاد اللاحق للجراحة قد يؤدي إلى التأثير الإيجابي على المرضى

تطور معايير اختيار المرضى

وقد خُصصت جراحة طب الأطفال للمرضى الذين يبلغ عددهم 40 كيلوغراماً/متر مربع أو أكثر، أو 35 كيلوغراماً/م2 مع وجود مواهب متصلة بالسمنة، غير أن الدراسات الأخيرة أظهرت حدوث انخفاض كبير في معدل الإصابة بمرض السكر في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 27 سنة/ثانية عشرين سنة في السكان الآسيويين حيث تصل مخاطر الإصابة بالمرض إلى حد أدنى من الإصابة بمرض السكري(22).

فهم آليات إعادة قبول مرض السكري

إن إعادة تسرب السكري بعد إجراء جراحة طب الأطفال ليست مجرد نتيجة لفقدان الوزن، بل إن الآليات المتعددة المترابطة - الهرمونات والظواهر العصبية والقابلية والميكروبات - المساهمة بالميكروبات - تُعزى إلى التحسن السريع في التركات الدرقية للغلوكوز بعد هذه الإجراءات.

التغييرات الفظيعة: إشارات من طراز Gut-Derived

وبعد أن عادت مادة الروس - الوطواط إلى الوعاء، وتحولت كمية الغاز إلى النسيج، فإن سرعة إيصال المغذيات إلى التحلل من الأمعاء الصغيرة يُثبِّت أيضاً سرّية البلازميد - 1 (GLP-1) وهو هرمون ذو قيمة عالية يحفز على إطلاق السراحات ويُقمع الغلوخون.

تقييد الحسابات بالحسابات والارتفاعات

وينطوي هذا العجز الحاد في الطاقة على فرض قيود شديدة على أسعار الصرف (حوالي 400-600 كيلو/يوم) مما يؤدي إلى حدوث تحسن سريع في حساسية الأنسولين الكبدي، مما يقلل من التجانسات وارتفاع مستويات البلوكوزين، وتشير بعض الدراسات إلى أن أكثر من نصف التحسن المبكر في وظيفة الخلايا البيتا يحدث قبل حدوث أي فقدان ذي وزن ذي مغزى.

Gut Microbiota Remodeling

وتشير الأدلة الناشئة إلى أن جراحة الشواء تُغيّر جذرياً تركيبة ووظيفة الميكروبيوم الأحشاء، وأن الشباك في الوفرة النسبية للمناقصات، والبراكريديات، ومرض البروتوبكتريا، وكذلك الزيادات في التنوع البكتيري، قد تُلاحظ في غضون أسابيع من الجراحة، وقد تؤثر هذه التغييرات على الأيضية الرجعية من خلال وضع نماذج تجريبية للدم الثنائي.

تخفيض عدد حالات الالتهاب

وتتميز السمنة بالتهاب المزمن من الدرجة المنخفضة الذي يُدفع بتسرب الأنسجة النسيجية المتذبذبة من حيث النسيج الشاذ، وبخفض الكتلة الدهون وتغيير سر الأديبوكين (بما في ذلك الليبتين والديبونتين)، وقد تدعم عمليات جراحة الشواء مسارات الإثارة مثل المعامل النووي - مركبات الإيزومر - بي - كربون - كربون - كربون - كربون - كربون.

حفظ وإعادة تشغيل بيتا - كل

إن خلل الخلايا بيتا هو علامة بارزة من النوع 2 من السكري، ولا تؤدي عملية جراحة القلب إلى الحد من سمية الغدة الدلوكية وسمية الليبوت التي تضعف بقاء الخلايا بيتا، بل تعزز أيضا الانتعاش الوظيفي، وتظهر الدراسات التي تستخدم أحجاما شديدة الجليد وفحوصات التسامح إزاء الغدة الدرقية في المحيط الهادي، تحسينات في معدلات الإصابة بمرض السكري المرتفعة بالنسبة إلى ارتفاع معدل الإصابة بالسكر.

الأدلة السريرية والنتائج

وقد أثبتت التجارب السريرية الروبوتية والدراسات الطويلة الأجل للجراحة المشوية بشكل راسخ أنها أكثر التدخلات فعالية في مجال إعادة انتشار مرضى السكري في المرضى المؤهلين، وعادة ما يُعرَّف الاسترداد بأنه HbA1c /6.5٪، وسرعة غلوكوز/لتر دون العلاج بالألمانية لمدة سنة على الأقل.

محاكمات متحكم فيها بعلامات لا علامات

وأبلغت تجربة " ستامبودي " (المعاملة الجراحية والتقديرات المحتملة للإصابة بمرض السكري) عن وجود مرضى عاطلين عشوائيين من النوع 2 مصابين بمرض السكري لتلقي العلاج الطبي المكثف بالإضافة إلى التجاوزات في البطن أو الغازات المكبوتة ضد العلاج الطبي وحده، وفي 5 سنوات، بلغ عدد المصابين بمرض الارتداد في الفئة العمرية 23 في المائة من مجموعة الكم نسبة الارتداد إلى 5 في المائة.

وأظهرت دراسات أخرى، بما في ذلك تجربة " ديادم - إي " في المرضى ذوي المستوى المنخفض من العمر (30-35 كغم/م2)، أن استئصال الأكمام يؤدي إلى تسرب السكري بنسبة 66 في المائة تقريباً من المشاركين في رحلة واحدة تتجاوز نسبة 8 في المائة في مجموعة الإدارة الطبية، وهذه البيانات تدعم استخدام جراحة طب الأطفال حتى في المرضى الذين يعانون من سمنة الصف الأول.

مؤشرات الاستلام الناجح

ولا يتمتع جميع المرضى بتسريح دائم، وتشمل أقوى التنبؤات ما يلي: العمر الأصغر، وقصر مدة الإصابة بمرض السكر (لا سيما <5 years), higher baseline HbA1c, better preserved β-cell function (C-peptide >]1.0 نانوغرام/ملتر)، وانخفاض استخدام الأنسولين، ويميل التجاوز الجازي إلى إنتاج معدلات أعلى وأكثر استدامة لإعادة الاستخدام من معدلات الإصابة بغاز الأكمام، رغم أن الأكمام تنطوي على مخاطر أقل في الأجل الطويل فيما يتعلق بأوجه نقص وزن المغذية المي النيتروز وإغراق.

مدة الخدمة والانتكاس

وبعد بلوغ ذروته الأولية في إعادة الانبعاث خلال السنوات الأولى من ١ إلى ٢، يعاني بعض المرضى من الانتكاس - ما يقرب من ١٠ إلى ٢٠ في المائة سنويا، ويزيد من شيوعهم في أولئك الذين يعانون من فقدان الوزن أو من استعادة الوزن، وانخفاض احتياطي الخلايا بيتا، وطول فترة السكري، ومع ذلك، فإن إعادة الاستخدام الجزئي )HbA1c /6.5 في المائة على الأدوية المخفضة( تنقل مستويات كبيرة من الفوائد قبل الولادة.

وقد أفاد تحليل مختصر لـ 16 دراسة لمتابعة 5-15 سنة أن 33 إلى 50 في المائة من المرضى لا يزالون خالين من أدوية السكري في الأجل الطويل، مع تجاوز حجم الارتداد في قياس الغازات، وأن هذه المعدلات تفوق كثيراً ما يُلاحظ من إعادة الانبعاث العفوية أو مدى قابلية التحمل بسبب تدخلات في أسلوب الحياة أو الارتداد الصيدلي وحده.

الاتجاهات المستقبلية والمسائل غير المجيبة

ورغم النتائج المثيرة للإعجاب، لا تزال عدة جوانب من الجراحة الأيضية للسكري تشكل مجالات للتحقيق النشط.

الإجراء الأمثل لإعادة الإصابة بمرض السكري

وفي حين أن التفاف الغازي يظهر حالياً معدلات إعادة انتشار السكري الأعلى، فإن مخاطره المرتفعة من حيث الصلاحية وعواقبه التغذوية الطويلة الأجل (الرون، B12، الكالسيوم، أوجه القصور في النحاس) تجعل من الارتداد في الغاز الجيري بديلاً جذاباً، كما أن وضع إجراءات جديدة مثل التقاطع الخفي والارتداد المكثف للأشعة دون تأثير على التجاوزات المميتية.

دور العلاج الطبي والعلاج المجتمعي الجراحي

وقد أدى ظهور مُستقبِلين مُتمثلين في الباتيد-1 (GLP-1) (مثلاً، السماغلوتيد، الترزباتيد) وزراعيي الغوغين المزدوجين إلى إعادة تشكيل مشهد علاج السكري، وقد تستكشف الدراسات الآن ما إذا كان الجمع بين جراحة الشواء مع هذه الأدوية يمكن أن يعزز معدلات إعادة التشغيل أو أن يؤدي إلى حدوث انخفاض في الوزن.

تطبيقات في المرضى المصابين بمرض السكري من النوع 1

ولا يُشار إلى عملية جراحة الملاريا باعتبارها علاجا أوليا للسكري من النوع 1، نظرا للدمار الذاتي للمخنثبيت، غير أن إجراء الجراحة يمكن أن يؤدي إلى تحسين الحساسية من حيث الداء السكري والوزن الشديد، وإلى خفض إجمالي الاحتياجات اليومية من الأنسولين، وإلى انخفاض عوامل الخطر الوعائي.() وتظهر الدراسات التي أجريت على مدى البصر تحسينات في البيوتادايين الهابلازمين واللازمينات الوبيكية، ولكن العناصر المتلازمة الوبائية.

السلامة والفحص على المدى الطويل

ونظراً لأن عدداً أكبر من المرضى يخضعون لإجراءات علاجية في سن أصغر، فإن فهم النتائج الطويلة الأجل (في غضون 15 سنة) يصبح أمراً بالغ الأهمية، إذ أن بيانات تسجيل الإصابة بسجل فحص السموم في سكيندينافيين (SOReg) والتقييم الطويل الأجل لرابطة نواقص كثافة الكحول لا تزال توفر بصيرة قيمة، ولا تزال هناك أسئلة بشأن الصحة العامة (وبخاصة بعد نتائج فحص مخاطر الإصابة باختلالات الغاز).

الآثار العملية للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية

ويقتضي توسيع دور الجراحة في مجال طب الأطفال في الرعاية المتعلقة بمرض السكر اتباع نهج منسق ومركّز على المرضى.

تقييم الفريق المتعدد التخصصات

وينبغي أن يخضع المرشحون لإجراء جراحة الأيض لتقييم شامل من جانب فريق يضم طبيباً إندوقراطياً، وجراحاً في مجال طب الشواء، وطبيباً في مجال التغذية، وطبيباً نفسياً، وملاحاً في مرحلة ما قبل العمليات، وينبغي أن يشمل التقييم الأولي قياس احتياطي الخلايا (التحفيز على الـ (C-peptide)، ووظيفة الغدة الدرقية، وتقييم مخاطر الإصابة بالقلبات، والفحص للاضطرابات النفسية، وفوائدة في استخدام المواد المخدرة.

أسلوب الحياة بعد التشغيل والرصد

ويستلزم الارتحال الديائي الالتزام الجاد بالمبادئ التوجيهية الغذائية (البروتين العالي، وانخفاض الكربوهيدرات، وتجنب السكر المركز) والنشاط البدني العادي، والمكملات الفيتامينية والمعدنية إلزامية للحياة: الفيتامينات المتعددة مع الحديد، والخصائص الكالسيومية بالفيتامين دال، والفيتامين باء 12، وكثيرا ما تكون إضافية من التهاب النيت والزنك والسيلينيوم، والجهاز السنوي للكشف عن الرلوج.

اعتبارات التأمين والوصول

وتشمل خطط التأمين العديدة الآن الجراحة الأيضية للمرضى المصابين بمرض الدي السكري من طراز BMI-30 كغم/م2، والنوع 2، مما يعكس مبادئ توجيهية مستكملة من نظام التأمين الصحي الموحد والرابطة الأمريكية لداء السكر، ومع ذلك، فإن التفاوت في إمكانية الوصول لا يزال - خاصة بين الأقليات العرقية والإثنية، والسكان ذوي الدخل المنخفض، والمرضى في المناطق الريفية، وما زالت جهود الدعوة تشجع التغطية العادلة وتخفض العقبات التي تعترض الحصول على إذن مسبق.

أهمية التوقعات الواقعية

وفي حين أن جراحة طب الشواء تتيح فرصة قوية لإعادة انتشار مرض السكري، فإنها ليست علاجا، بل إن معدلات التسريح تختلف، بل وحتى المرضى الذين يعادون إلى الظهور في وقت لاحق، وينبغي اعتبار الجراحة عنصرا من عناصر استراتيجية العلاج مدى الحياة تشمل المتابعة الطبية المستمرة، ودعم أسلوب الحياة، وإذا لزم الأمر، فإن المرضى الذين يحتفظون بوزن صحي بعد الجراحة، وأسلوب حياة أفضل فرصة ممكنة.

وباختصار، أدت التطورات الأخيرة في مجال جراحة طب الشواء إلى تعزيز دورها كعلاج أساسي للنوع 2 من مرضى السكري في عدد من المرضى الذين يتم اختيارهم على النحو المناسب، كما أن الابتكارات في مجال تقنيات الجراحة، وزيادة فهم الآليات الهرمونية وآليات القياس، ووجود أدلة سريرية قوية قد وسعت نطاق عملية الجراحة الأيضية، كما أن بقاء مقدمي الرعاية الصحية على علم بهذه التطورات يسمح بإجراء مزيد من المشورة والإحالة فيما يتعلق بالمرضى، وبعمليات المحسنة.

For further reading, refer to the ]ASMBS guidelines on metabolic wound, the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases , and recent reviews such as JAMA updates 2022