Table of Contents

مقدمة: مهبط مظلة في طب القلب والأوعية الدموية

وقد تم في البداية تطوير مسببات داء السوديوم - الغلوكوز في محركات النقل المشتركة 2 (SGLT2) كعوامل مخففة للجليد في الداء السكري من النوع 2، ولكن فوائدها الملحوظة من القلب والأوعية الدموية قد أعادت تشكيل استراتيجيات الوقاية من الفشل القلبي، وقد أظهرت التجارب العشوائية الواسعة النطاق أن هؤلاء الوكلاء يقللون من خطر حدوث اختلالات في القلب والوفا الرئوية في المرضى الذين لديهم آثار ودون.

Understanding SGLT2 Inhibitors: Mechanism of Action

ويُستخدم مُثبطات SGLT2، بما في ذلك الكانتجلوزين، والدباباغليفلوزين، والإسفلفلوزين، والثورة، في التراب الكلوي المُبْتَعَد، ويُعيق بشكل انتقائي اختبارات بروتين SGLT2، ويُحجب حوالي 90 في المائة من التضليل الوبوي، مما يؤدي إلى انخفاض في غلوفلورو في الدم.

آثار الديناميا الحرارية

ويقلل مسببات الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الارتطام بالشرين، مما يقلل من الارتحال الفائق في المرضى المصابين بمرض السكري وأمراض الكلى المبكرة، ويحافظ هذا العمل على وظيفة الكلى بمرور الوقت، كما أن الانخفاض الناجم عن ذلك في الضغط العالمي يقلل أيضاً من الألبومينوريا، وهو عامل خطر معروف يُحتمل أن يُحرز تقدم في القلب.

Cardiac Metabolic Shifts

ويعزز هؤلاء الوكلاء التحول من الأيض الغدد الصماء إلى استخدام الجسم في الكيتاون وأكسدة حمض الدهون في القلب، وتستخدم جثث كيتون (بيتا هيدروكسيبوترات) كوقود أكثر كفاءة من حيث الطاقة في حالة فشل القلب، مما يؤدي إلى تحسين كفاءة القلب وتقليل الطلب على الأكسجين، ويُعتقد أن هذه المرونة الأيضية تسهم في الانخفاض الملحوظ في أحداث فشل القلب.

الآثار الضاربة والهيومية

وينتج عن هذا الاضطرابات الاضطرابات الوبائية والنضوية، وانخفاض حجم البلازما والحمولة المسبقة، وعلى عكس الاضطرابات البوليتية التقليدية، فإن الأثر مستمر دون إحداث اضطرابات كبيرة في الكهروليت أو تفعيل نظام رينينين - آنغوتين - ألدوسترون، كما أن انخفاض ضغط الدم متواضع (3-5 ملم من البطاقات الوعية) ولكنه يمكن أن يسهم في الحماية الطويلة الأجل.

Anti-Inflammatory and Anti-Fibrotic Properties

وتظهر النماذج الطبية ودراسات المؤشرات الحيوية البشرية أن مسببات الاختلالات التي تصيب SGLT2 تقلل من الاكتراثات الاستفزازية مثل التداخل بين اللوكين - 6 وعامل التكسير الورمي، كما أنها تعوق النسيج القلبي عن طريق قمع التحول في مؤشر عامل النمو، وقد تعطل هذه الآثار أو تبطئ التقدم في إعادة تشخيص القلب السلبي، وهو سمة رئيسية من سمات الفشل القلبي.

المحاكمات السريرية الرئيسية التي تدعم منع اختلال القلب

EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin)

The landmark EMPA-REG OUTCOME trial enrolled over 7,000 patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease. Empagliflozin reduced the composite endpoint of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal beat by 14%. Notably, the risk of hospitalization for heart failure was reduced by 35% event, and cardiovas

DAPA-HF (Dapagliflozin)

The DAPA-HF trial was the first to test an SGLT2 inhibitor exclusively in heart failure patients with reduced ejection fraction (HFrEF), regardless of diabetes status. Among 4,744 participants, dapagliflozin reduced the composite of worsening heart failure or cardiovascular death by 26%. The benefit was consistent across all subgroups, including those without diabetes.

EMPEROR-Reduced (Empagliflozin)

(أ) [المكتب التنفيذي] قام بتقييم حالات الوفاة أو الاستيعاب في القلب في 730 3 مريضاً مصابين بمرض فيروس نقص المناعة البشرية، ووجد انخفاضاً بنسبة 25 في المائة في نقطة النهاية الأولى للوفيات القلبية الوعائية أو الاستضافة بسبب فشل القلب، وكانت هذه الفائدة مستقلة عن حالة شدة الخصوم والسكري في خط الأساس.() ومن المهم أن المحاكمة أظهرت أيضاً انخفاضاً بنسبة 50 في المائة في معدل الإعالة المقدرة لمعدل المزدوج.

DELIVER (Dapagliflozin) and EMPEROR-Preserved (Empagliflozin) — Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Historically, patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) had limited therapeutic options. The DELIVER trial (dapagliflozin, 6,263 patients) and EMPEROR-Preserved (empagliflozin, 5,988 patients) both met their primary endpoints, demonstrating significant reductions in heart failure population in HFEF2

إدماج استراتيجيات منع التخلف عن القلب

التوصيات التوجيهية

:: قامت مجتمعات القلب والأوعية الدموية الرئيسية، بما في ذلك الكلية الأمريكية لعلم القلب، ورابطة القلب الأمريكية، والجمعية الأوروبية لعلم القلب، باستكمال مبادئها التوجيهية لتوصية مسببات الاضطرابات في القلب SGLT2، في إدارة الفشل المزمن في القلب، أما بالنسبة لمؤسسة HFrEF, SGLT2 فهي الآن حجر الزاوية في العلاج الطبي الموجه إلى المبادئ التوجيهية (GDMT)، إلى جانب مؤسسات الرعاية الصحية

اختيار المرضى

ويناسب مسببات الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات القلبية في معظم البالغين، بمن فيهم أولئك الذين يعانون من الاضطرابات النفسية أو الاضطرابات أو الالتهاب الكبدي العادي، بينما تنطوي الشواغل الأولية على نضوب الحجم والإصابة بالأمراض التناسلية، فإن اختيار المرضى بعناية ورصدهم يخففان من هذه المخاطر.

الجمع بين العلاجات القائمة

ونظرا لأن مسببات الاختراق في SGLT2 تستخدم آليات تكميلية لسدائر الفشل القلبي الأخرى، فإنها تضاف عادة على رأس الاختبارات الحالية للـ GDMT. وفي الاختبارات التي أجريت على نطاق التردد العالي والتردد العالي والمتوسط، كان المرضى يتلقون بالفعل العلاج الأساسي الأمثل - بما في ذلك الخانات من الخيوط الخبيثة/الأثريات الاصطناعية/الأرزق المتعددة الأطراف، وإضافة مضافات إلى المادة ذات الأثر التراكمة.

موجز السلامة والإدارة العملية

الآثار الضارة المشتركة

وتشمل الآثار الجانبية الأكثر تواتراً الإصابة بالعضلات التناسلية (وبخاصة في الرجال غير المتراكمين والنساء المفترسات) والإصابة بالجرعات البوليّة والأعراض ذات الصلة بنضوب الحجم مثل الدوار وقلة الارتطام بالغاز، وتشير الأحداث المعاكسة الخطيرة إلى أن الجنين الرابع (تعدُّل الميثان في الأماكن المُقارنة)

رصد المختبرات قبل العلاج وأثناءه

  • Renal function:] eGFR should be check before starting treatment and periodically thereafter (e.g., every 3-6 months).
  • Electrolytes:] SGLT2 inhibitors can cause mild hyperkalemia (especially when combined with RAAS blockers) and hyponatremia. Monitoring is advisable, particularly in patients with baseline electrolyte disturbances or advanced kidney disease.
  • hemoglobin A1c:] In diabetic patients, glycemic control improves, and doses of insulin or insulin secretagogues may need to be reduced to prevent hypoglycemia.
  • Urine ketones:] Consider monitoring in patients at high risk of ketoacidosis, such as those who are fasting, critically ill, or on a low-carbohydrate diet.

التفاعلات في مجال المخدرات

ولم يُبلغ عن وجود تفاعلات ذات شأن سريري مع إنزيمات P450 أو عقاقير القلب والأوعية الدموية المشتركة، إلا أنه من الضروري توخي الحذر عند الإدارة المشتركة لدوائر الدوائر بسبب نضوب الحجم المضاف، وبسبب خطر التراجع الحاد أو السائل السائل السائل.

التوسع في المؤشرات: ما بعد فشل القلب

أمراض الأطفال المزمنة

وقد أثبتت تجربة " CREDENCE " (canagliflozin) و " DAPA-CKD " (dapagliflozin) أن مسببي الاضطرابات في الـ SGLT2 يبطئون أيضاً من تقدم مرض الكلى المزمن، بغض النظر عن حالة السكري، وأن هؤلاء الوكلاء يقللون من الألبوميريا ويحافظون على هذه الفوائد الوعية التي لوحظت كنتيجة ثانوية.

الوقاية الأولية في السكان ذوي الإعاقة العالية

وفي حين أن معظم المحاكمات التي أجريت للمرضى الذين يعانون من تخلف القلب أو مرض السكري، فإن تجربة " ديلور - تي إم " 58 (Dapagliflozin) في المرضى المصابين بمرض السكري من النوع 2 ولكن بدون أمراض القلب والأوعية الدموية الثابتة أظهرت انخفاضا كبيرا في حالات الفشل القلبي، وهذا يشير إلى أنه يمكن اعتبار مسببات أمراض القلب من النوع الثاني من أمراض السكري عالية الخطورة توصي بعوامل متعددة المخاطر (التها حاليا).

فشل القلب الحادة

ويجري التحقيق في البدء المبكر في مسببات الاختلالات التي تصيب SGLT2 أثناء الاستشفاء بسبب الفشل القلبي الحاد في محاكمات مثل EMPULSE (empagliflozin) و SOLOIST-WHF (sotagliflozin) وتشير النتائج الأولية إلى تحسن النتائج السريرية وانخفاض معدلات إعادة التدوير، وقد تصبح فترة التخفيض هذه نافذة علاجية رئيسية لبدء هذه العمليات.

التكلفة - الأثر وإمكانية الوصول

وقد أظهرت عدة تحليلات اقتصادية للصيدلة أن مسببات الاختلالات في معدلات الفشل في القلب فعالة من حيث التكلفة في السكان، ويرجع ذلك أساسا إلى انخفاض عدد المستشفيات والوفيات، وفي بلدان كثيرة، فإن العدد اللازم لعلاج (الإنترنت) لمنع حدوث عجز في المستشفيات على مدى سنتين تقريبا هو 20-30، وتظهر الآن التركيبات العامة لبعض مسببات الاختلال في معامل SGLT2 في أسواق معينة، مما سيزيد من تحسين برامج المساعدة المتاحة للمرضى.

السكان الخاصون

المرضى المسنين

ويؤثر فشل القلب في الغالب على كبار السن، وقد أظهر المثبطون SGLT2 سلامة وفعالية متسقة في المرضى الذين يبلغون من العمر 65 عاماً فما فوق، غير أنه يلزم رصد نضوب الحجم، والهبوط، والوظيفة الكلوية، والبدء بجرعة أقل (إن وجدت) وضمان التهذيب الشفوي الكافي.

المرضى المصابين بأمراض متطورة في الوقت الراهن

وعادة ما يكون مؤشر الخصوبة الإجمالي الأدنى من 20 إلى 25 ميلاً/مين/1.73 متراً م2 بمثابة دليل متعارض لبدء تشغيل مفاعلات SGLT2، ولكن البيانات المستمدة من إدارة الشؤون الاقتصادية والاجتماعية والرابطة الأوروبية لعمال الدين والمخابرات والشبكة تشير إلى أن الفوائد لا تزال قائمة إلى مستوى إجمالي ثابت يبلغ نحو 25 ميلاً/مين/1.73 متراً مربعاً، وبعد الشروع في هذا العلاج، يمكن في كثير من الحالات أن يستمر العمل ببدء استخدام هذه المادة حتى بدء استخدام اللهجات، شريطة أن يظل حجم المريض مستقراً.

المرضى الذين يعانون من اختلال في الحقن الطبيعي (HFpEF)

ونظراً إلى تباين داء الداء الرئوي في إطار مبادرة التنمية البشرية، توقع العديد من الأطباء أن يفشل المثبطون في هذه الفئة من السكان، وبالتالي فإن النتائج الإيجابية التي تحققت من إدارة الشؤون الاقتصادية والاجتماعية والشركة الأوروبية للإحصاء، أصبحت تحولية، وهذه العوامل هي حالياً الفئة الوحيدة من الأدوية التي ثبتت فائدتها في كل من مبادرة الحد الأدنى من الفقر المدقع والاختلال الشديد، مما يجعلها أول دراسة في مجال الكسر في الحقن.

آليات الاستحقاقات في المرضى غير المصابين بداء السكري

إن قيام مسببات الاختلالات في SGLT2 بتقليل أحداث الفشل القلبي في المرضى المصابين بالمرض الوبائي العادي، يؤكد أهمية آلياتهم المعتمدة على الغلوكوز، ويُعتقد أن الآليات التالية ذات صلة خاصة بالأفراد غير المعالجين:

  • Hemoconcentration and erythropoiesis:] SGLT2 inhibitors increase hematocrit, partly by reducing plasma volume and partly by stimulating erythropoietin secretion. Improved oxygen-carrying capacity may benefit the failing heart.
  • Reduced oxidative stress:] By lowering mitochondrial reactive oxygen species production, these drugs protect the endothelium and myocardial cells.
  • Improved ventricular function:] Serial echocardiographic assessments have shown favorable changes in left ventricular mass, filling pressures, and ejection fraction with SGLT2 inhibitor treatment.

الاتجاهات المستقبلية والمسائل غير المجيبة

وعلى الرغم من ثراء الأدلة، لا تزال هناك عدة أسئلة، فالبحث الجاري يجري تقييماً لمقارنات بين مختلف مسببات إعاقة القلب SGLT2، ودور الخلط بين الغرامات (وهو ملوث غير آلي في أمراض الغدد الصماء) في أمراض الكلى الدوارة، وفائدة مسببات الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات القلبية الحادية (SGLT2) في الفشل القلبي في الحافظة على الارتداد.

وثمة مجال آخر من مجالات التحقيق النشط هو استخدام مُثبطات SGLT2 في المرضى الذين يعانون من عجز قلبي متقدم والذين ينتظرون زرع قلب أو زرع جهاز مساعدة من القلب، وتشير البيانات الأولية إلى أن هذه العقاقير قد تحسن الديناميات الحرارية وتخفض الحاجة إلى الدعم في المناطق الحضرية، ولكن يلزم إجراء محاكمات أكثر صرامة.

التنفيذ السريري العملي

ولإدماج مسببات الاضطرابات الناجمة عن الإصابة بالسكري من نوع SGLT2 بنجاح في الممارسة السريرية، ينبغي للمستوصفين أن يبدأوا بتحديد المرشحين المناسبين (التردد العالي جدا، والولادة الوبائية، والمرض الكلوي المزمن، أو مرض السكري من النوع الثاني الذي ينطوي على مخاطر عالية) - بدء العلاج في الجرعات القياسية (مثلا، استمرارية الاضطرابات في 10 ملغم يوميا، ووضعية واضحة 10 ملغم يوميا) وتثقيف المرضى بشأن أمراض الأعضاء التناسلية المحتملة.

وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من الاضطرابات بالفعل، ينظرون في خفض الجرعة الدوارة بنسبة ٢٥-٥٠ في المائة عند بدء العمل للتقليل إلى أدنى حد من خطر الارتفاع بالأعراض، وفي حالة المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين ٢٥ و ٤٥ ميلا/لغم/١,٧٣ مترا مربعا، يرصدون عن كثب خلال الشهر الأول، حيث أن الانخفاضات الأولية الصغيرة شائعة وعادة ما تكون محدودة.

خاتمة

وقد تطورت مسببات الاضطرابات الناجمة عن مرض السكري من عوامل إلى العلاج الأساسي في مجال الوقاية من الفشل القلبي في جميع طيف الكسر في الحقن، وما زالت التركيبة الفريدة من نوعها من المبادئ التوجيهية للوقاية من الاضطرابات والاضطرابات، والآثار الحمائية الكلوية، تشكل دعامة للتصوير الصناعي الجديد للقلب والأدوية، ولا شك في أن النتائج المتسقة من التجارب الكبيرة والمصممة جيداً -