أهمية الرعاية المتعددة التخصصات للمرضى المصابين بمرض السكري والاضطرابات الناشئة عن الأكل

لماذا إدارة مرض السكري وتشوهات الطعام تتطلب المزيد من الادخار الوحيد

إن الاضطرابات الناجمة عن السكر والأكل تمثل حالتين من أكثر الظروف المزمنة صعوبة في الطب الحديث، وعندما تتشارك في شغلها، تصبح الصورة السريرية أكثر تعقيدا من أي حالة في العزلة، حيث أن المرضى الذين يبحرون في كل من الفئة الأولى من مرض السكري (T1D) أو الاختلالات الطبية من النوع 2 (T2D) إلى جانب الاضطرابات مثل الاضطرابات العصبية، أو الاضطرابات النفسية التي تنجم عنها.

نطاق المشكلة: مرض السكري والاضطرابات الناشئة

ويزيد تقاطع مرض السكري والاضطرابات الغذائية شيوعاً أكثر مما يعترف به العديد من الأطباء، ففي صفوف المراهقين والشباب المصابين بمرض السكري من النوع 1، تتراوح معدلات الاضطرابات السريرية أو شبه السريرية في الأكل بين 20 في المائة و40 في المائة - وهي أعلى بكثير من مثيلاتها في الأقران الذين لا يعانون من مرض السكر، أما بالنسبة للنوع 2 من السكري، فإن الاضطرابات التي تتراكمية تنجم جزئياً عن المقاومة النفسية والوصم بالوزن.

وهذه البساطات تخلق حلقة تفاعلية خطيرة، إذ يمكن أن يؤدي الاضطرابات الناشئة - مثل إغفال الأنسولين ) " ديابلوميا " ( أو دورات القفز أو تقييد السعرات الحرارية الشديد - إلى زعزعة استقرار السيطرة على غلوك الدم، ويترك ضعف التحكم في الخلايا الجليدية بدوره تفاقم حالة الاضطرابات، ويعزز أنماط الأكل غير المستقرة.

المبادئ الأساسية للرعاية المتعددة التخصصات لهذا السكان

متكاملة، وليست مصفورة

فالرعاية الحقيقية المتعددة التخصصات تعني أن المهنيين من مختلف الميادين يعملون من خطة علاج مشتركة، ويتواصلون بانتظام، وينسقون التدخلات، ولا يكفي أن يرى المريض طبيب إندوقراطي يوم الاثنين، وطبيب نفسي يوم الأربعاء إذا لم يكن أي من العيادة يعلم ما أوصى به الآخر، فالتكامل يتطلب اتصالا منظما - اجتماعات الأفرقة، والوثائق المشتركة، ووضع أهداف موحدة.

معلومات عن الصدمات وعنويتها

ويملك العديد من المرضى المصابين بمرض السكري واضطرابات الأكل تاريخاً من الوصم بالوزن أو الصدمة الطبية أو لقاءات الرعاية الصحية السلبية، وتعتمد الأفرقة المتعددة التخصصات الفعالة موقفاً مدروساً للصدمات، ومتحايداً للوزن، يعطي الأولوية للسلوك الصحي على الأرقام على نطاق واسع.

المرضى المرنة

ولا يوجد مرضان في نفس الوقت، وقد يحتاج البعض إلى استقرار طبي مكثف قبل بدء العمل النفسي، وقد يحتاج آخرون إلى دعم علاجي عميق قبل أن يتمكنوا من التعامل بشكل مجد مع مرضى السكري، ويجب أن تكون الأفرقة المتعددة التخصصات قادرة على تتابع الرعاية بطريقة تكيفية، مع تطور حالة المريض.

الأدوار الرئيسية في الفريق المتعدد التخصصات

أخصائيو أمراض الغدة الدرقية: إدارة مؤسسة طب العضلات

ويمتد دور طبيب الغدد الصماء إلى ما يتجاوز ما يوصف بالأنسولين أو الناقص الفموي، وفي سياق اضطراب الأكل، كثيرا ما تعكس أنماط غلوك الدم الحالات النفسية، إذ أن عدم تفسير الأشعة الفائقة للوزن قد يُشير إلى حدوث حالات من الارتداد، في حين أن الناقص المتكرر قد يشير إلى تقييد السعرات الحرارية أو التلاعب بالأدوية غير المشددة.

علماء النفس وعلماء النفس: معالجة قضايا الروت

ولا غنى عن المهنيين في مجال الصحة العقلية في الفريق، فالاضطرابات النفسية المعقدة التي تكتنفها العوامل البيولوجية والنفسية والاجتماعية، والعلاج المعرفي - السلوكي، والعلاج اللغوي، هي من بين الطرائق التي تستخدم لمعالجة الأكل غير المصحوب بالعقل، والاضطرابات في صورة الجسم، والتشويش العاطفي، ويجب أن تتصدى هذه العلاجات أيضاً لتحديات الاضطرابات المزمنة التي تصيب المرضى المصابين بداء السكري.

وقد يصف الأطباء النفسانيون أدوية - مثل المسببات الانتقائية لإعادة التقاط السيروتونين، من أجل الاكتئاب أو القلق المشترك، أو الجيل الثاني من المضادات النفسية في حالات حادة - ولكن يجب عليهم أن يفعلوا ذلك مع الاهتمام الدقيق بالآثار الجانبية الأيضية، بما في ذلك زيادة الوزن ومقاومة الانسولين، ومن الضروري التنسيق الوثيق مع أخصائيي الغدد الصماء لتجنب حدوث تحسن في الطب النفسي.

الديتات المسجلة: التغذية الموسَّعة والانتعاش

ويحتل نظام التغذية الذي يعمل مع هذا السكان دوراً فريداً في الطلب، ويجب أن يصمم خططاً للوجبات تدعم غلوك الدم الثابت، بينما تعالج أيضاً خوف المريض من بعض الأغذية، أو قواعد غذائية صارمة، أو أنماطاً للارتقاء، كما أن العلاج الطبي غير المنتظم للسكري، الذي قد يؤكد على فرز الكبريتات ومكافحة الاضطرابات، مما يتطلب في كثير من الأحيان إطاراً أكثر مرونة وحساسية.

أخصائيو فيزياء الرعاية الأولية: فصل كامل الشخصية

وفي حين يركز الأخصائيون على مجالات محددة، فإن طبيب الرعاية الأولية يشرف على صحة المريض عموما، ويرصدون مضاعفات مثل التهاب الغازي، والمرض العصبي، والمرض العصبي، والمسائل القلبية الوعائية التي يمكن أن تنشأ عن سنوات من سوء السلوك أو من آثار سوء التغذية والتطهير، كما أن الرعاية الأولية توفر الاستمرارية - وهو عيادة واحدة تعرف تاريخ المريض، والعلاقة الأسرية، والاضطرابات الاجتماعية.

أخصائيو الرعاية الاجتماعية ومنسقو الرعاية: نظم الملاحة والمعالجون

ويواجه كثير من المرضى حواجز تتعلق بالتغطية التأمينية، والنقل، وعدم الاستقرار في السكن، أو انعدام الدعم الأسري، ويساعد العاملون الاجتماعيون المرضى على الحصول على المساعدة المالية، وأماكن الإقامة في مجال الإعاقة، والموارد المجتمعية، ويكفل منسقو الرعاية أن يتم تحديد مواعيد التعيين بكفاءة، وأن يتم تقاسم نتائج المختبرات بين مقدمي الخدمات، وأن المريض لا يسقط من خلال عمليات الانتقال - مثل التخلّص من وحدة الاضطرابات في المرضى الداخليين إلى المتابعة الخارجية.

دعم النتائج المتعددة التخصصات

وتظهر البحوث باستمرار أن الرعاية المتكاملة تحسن نتائج المرضى المصابين بمرض السكري وظروف الصحة العقلية المغلقة. وقد أدى استعراض منتظم نشر في عام 2021 في برنامج متابعة الرعاية الصحية المتكاملة إلى حدوث انخفاض كبير في معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز مقارنة بمرض الإيدز، حيث تم إدماج دراسة أخرى تركز على المرضى الذين يبلغ عن وجودهم في المستشفيات عن حالات الطوارئ، حيث شملت ثلاثة تخصصات على الأقل.

وبالإضافة إلى النواحي السريرية، تحسن الرعاية المتعددة التخصصات رضا المرضى، وعندما يشعر المرضى بأن فريق الرعاية التابع لهم يفهم مرضى السكري واضطرابات الأكل الخاصة بهم - ويتكلم بصوت موحد - فمن الأرجح أن يظلوا منخرطين في العلاج وأقل احتمالاً للتسرب قبل الأوان، وهو تحد مشترك في معالجة الاضطرابات.

التحديات في بناء الأفرقة المتعددة التخصصات ومواصلتها

وعلى الرغم من الأدلة القوية، فإن العديد من نظم الرعاية الصحية تكافح من أجل تنفيذ الرعاية الحقيقية المتعددة التخصصات، وهناك عقبات عديدة تثور في مختلف الأوساط:

الالتزامات المتعلقة بسداد التكاليف والتمويل

ويكافأ حجم نماذج الرسوم مقابل الخدمة على التنسيق، إذ إن دورة العلاج لمدة 50 دقيقة ومشروع قانون متابعة الغدد الصماء لمدة 15 دقيقة على حدة، ولكن اجتماع الفريق الذي يناقش فيه الأطباء الطبيون حالة المريض نادرا ما يسددون له، مما يخلق حافزا على العمل بالتوازي وليس معا، وقد عالجت بعض المؤسسات هذا الأمر من خلال تأمين المنح، أو وضع نماذج دفع مجمَّعة، أو إدماج الرعاية المتعددة التخصصات في منظمات الرعاية الأكبر حجما.

تفصيل الاتصالات

وعندما يستخدم أعضاء الفريق نظماً مختلفة للسجلات الصحية الإلكترونية - أو يعتمدون على قنوات غير رسمية مثل البريد الإلكتروني أو البريد الصوتي - يمكن فقدان المعلومات الحيوية، ومن الضروري وضع بروتوكول اتصال منظم، وبعض البرامج تُعين منسقاً للرعاية واحداً يصبح محور جميع الاتصالات، بما يكفل حصول كل عضو من أعضاء الفريق على آخر المستجدات بشأن تغيرات الأدوية، والتقدم في العلاج، والتسويات الغذائية.

ألعاب التدريب

فقلة برامج التدريب هي التي تهيئ الأطباء للعمل في مختلف التخصصات، وقد يتلقى أخصائيو الإندوكرين الحد الأدنى من التعرض لاضطرابات نفسية في الأكل، وقد لا يفهم مستوصفوائيو الصحة العقلية آثار الأوسلين أو آثار الغلوكوز في مختلف الأغذية، ويتطلب سد هذه الفجوة تعليماً متعدد التخصصات - مثل دورات التعليم الطبي المستمر المشترك، وفرص الظل، ومؤتمرات الحالات المشتركة.

القيود الزمنية

وتتطلب اجتماعات الأفرقة وقتاً طويلاً لا يتوافر فيه العديد من الأطباء السريريين، ومع ذلك فإن تكلفة عدم الاجتماع تكون أعلى في كثير من الأحيان - يؤدي سوء الاتصال إلى تأخير العلاج، والأحداث الضارة، وتناقص المرضى، وينبغي أن يُبنى وقت التعاون المحمي في توصيف الوظائف وأن يُمول على المستوى المؤسسي، وقد وجدت بعض البرامج أن حتى حداً أسبوعياً ثابتاً مدته 30 دقيقة يقلل من الأخطاء ويحسن تنسيق الرعاية بدرجة كبيرة.

توصيات عملية لوضع برنامج متعدد التخصصات

وبالنسبة للمنظمات التي تسعى إلى بناء أو تعزيز برنامج متعدد التخصصات للمرضى المصابين بمرض السكري واضطرابات الأكل، تقدم الخطوات التالية خريطة طريق:

1. Identify a clinical champion.] A motivated endocrinologist, psychiatrist, or dietitian who understands the value of integrated care can drive the initiative forward and advocate for resources.
2. () بدء مع فريق أساسي. ] Begin with an endocrinologist, a mental health clinician, and a dietitian who have at least some baseline expertise in both diabetes and eat disorders. Add other roles as the program growns.
3. Develop shared protocols.] Create written guidelines for communication, medication adaptation during refeeding, handling of insulin omission, and criteria for escalation to higher levels of care.
4. Usese a unified documentation system.] If possible, adopt a shared electronic health record platform or a secure Messaging system that all team members can access. A shared care plan visible to every provider reduces contradictory advice.
5. Build referral pathways.] Establish relationships with inpatient eat disorder units, diabetes educators, and community mental health centers so that patients can move smoothly between levels of care.
6. Measure outcomes and iterate.] Track HbA1c, eat disorder symptom severity, hospitalization rates, and patient satisfaction. Use this data to refine the model and make the case for sustained funding.
7. (د) الاستثمار في التدريب. ] Provide regular cross-disciplinary education. For example, invite a psychiatrist to speak at an endocrine grand rounds about eat disorder phenomenology, or have a dietitian train mental health staff on diabetes nutrition basics.

المريضة ومشاركة الأسرة: الجزء المفقود

وينبغي أيضا أن تشمل الرعاية المتعددة التخصصات المريض، وعند الاقتضاء أفراد الأسرة، وقد يكون المرضى الذين يشاركون في تقرير مشترك عن اتخاذ القرارات، أكثر ثقة والتزاما، ويتوفر للعلاج على أساس الأسرة دليل قوي على الاضطرابات التغذوية للمراهقين، وتكييف مبادئ العلاج التراكمي للفيروسات الرجعية مع سياق مرض السكر - مساعدة الوالدين على إدارة الأنسولين مع دعم سلوك الأكل الصحي - أمرا فعالا للغاية، بما في ذلك أخصائي في العلاج الأسري أو في دعم الأقران في الفريق.

دور التكنولوجيا في دعم الرعاية المتكاملة

وتتيح التطورات في مجال الصحة الرقمية فرصا جديدة للأفرقة المتعددة التخصصات، إذ أن الرصد المستمر للغلوكوز يقدم بيانات آنية يمكن تقاسمها مع طبيب الصحة العقلية، ويساعد على ربط الدول العاطفية بتقلبات الجلوكوز، كما أن برامج الصحة عن بعد تيسر عقد اجتماعات الأفرقة على الرغم من الفصل الجغرافي، وتستعمل بعض البرامج بوابات المرضى لتبادل خطط الرعاية، وتسمح للمرضى برسالة الفريق بأكمله بمذكرة واحدة.

البحث عن رأس: احتياجات السياسات والبحوث

ومن أجل توسيع نطاق الرعاية المتعددة التخصصات إلى ما يتجاوز المراكز الأكاديمية المتخصصة، يلزم إدخال تغييرات منهجية عديدة، ويجب أن تعترف سياسات رد التكاليف بقيمة تنسيق الرعاية، وينبغي أن تتضمن برامج التدريب على نطاق الطب وعلم النفس وعلم التغذية التناوب اللازم أو العمل على الدورات الدراسية في مجال الأمراض المزمنة المسببة للمرض، وينبغي أن تركز البحوث على الفعالية النسبية - التي تؤدي تكوين الأفرقة، وتواتر الاتصالات، وبروتوكولات العلاج إلى تحقيق أفضل النتائج بالنسبة لمختلف المجموعات الفرعية للمرضى.

وهناك حاجة أيضا إلى أدوات أفضل للفحص، إذ لا يسأل العديد من الأطباء عن أعراض الاضطرابات الأكلية في المرضى المصابين بمرض السكري، على افتراض أن فقدان الوزن أو الغلوك المتغير ناجم عن عدم الالتزام وليس عن علم الأمراض الأساسية، ويمكن للفحص الروتيني باستخدام أدوات مصدق عليها مثل الدراسة الاستقصائية عن مشاكل السكري - منقحة (DPS-R) أن يساعد على تحديد المرضى الذين يستفيدون من نهج متعدد التخصصات قبل أن يصبح وضعهم حادا.

الاستنتاج: الرعاية المتكاملة هي معيار الرعاية

إن المرضى الذين يعانون من مرض السكري والاضطرابات الغذائية يستحقون الرعاية التي تعكس تعقيد خبرتهم، ففريق متعدد التخصصات - يرتكز على علم الغدد الصماء، والطب النفسي، والحمى، والرعاية الأولية، والعمل الاجتماعي - يوفر أفضل فرصة للتعافي المستدام وتحسين نوعية الحياة، وفي حين أن بناء هذا الفريق يتطلب استثمار الوقت، والأموال، والتدريب، فإن العودة إلى هذا الاستثمار تقاس بأقل من خيارات العلاج في المستشفيات، وتحسن الرقابة على المرضى.