تأثير الطب مثل المنشطات المتعلقة بمتطلبات الإرسال

وتُحدد مؤشرات مثل الكويكبات - التي يشار إليها عادة باسم " المنشطات " - لمجموعة واسعة من الملتهابات الاصطناعية والسيطية والظروف الحساسية، وتطرح هذه العقاقير تحديا كبيرا بالنسبة للأشخاص الذين يعيشون في مرض السكر: فهي يمكن أن تغير مستويات غلوبيكوزي الدم بشكل كبير، وحساسية المنشطات، مما يستدعي في كثير من الأحيان إجراء تعديلات كبيرة على الجرعات الكميائية.

فهم الكويكبات ودورها في إدارة السكري

فالكويكبات، بما في ذلك ما قبل الدينسون، وديكسمثاسون، وميكسيدنيسولون، والهيدروكورتيسون، هي أدوية مضادة للتهاب الكبد تستخدم لمعالجة ظروف مثل التهاب الرئة، وازدياد الربو، واللوبوس، وردود الفعل الحساسية، وفوائد الارتباك الرئوي اللاحق للزراعة غير المتجانسة.

إن فرط النسيج الناجم عن الستيرويد ظاهرة موثقة توثيقا جيدا، وحتى في حالة الأفراد الذين لا يعانون من مرض السكري، فإن المنشطات القصيرة الأجل ذات الجرعات العالية يمكن أن تؤدي إلى ارتفاعات عابرة في غلوك الدم، وبالنسبة لمن لديهم حساسية من النوع 1 أو النوع 2 من السكري، يمكن أن يكون الأثر عميقا، ويحتاج في كثير من الأحيان إلى زيادة كبيرة في العلاج البلازمال والفولوز.

آليات الهيدرولوجيا المُنتجة

وترفع الكويكبات الكورتيكية غلوكوز الدم من خلال آليات متعددة مترابطة، وتشمل الممرات الرئيسية ما يلي:

Increased hepatic gluconeogenesis:] Steroids stimulate the liver to produce more glucose from non-carbohydrate السلائف, such as amino acids and lactate. This effect is most pronounced in the fasting state and contributes to elevated fasting glucose levels, especially with evening or bed ste.
Reduced peripheral insulin sensitivity:] Corticosteroids impair insulin signaling in bit and adipose tissue, leading to decreased glucose uptake and utilization. This insulin resistance mimics the metabolic environment of type 2 diabetes and can be particularly challenging for patients already struggling with insulin resistance.
Impaired pancreatic beta-cell function:] In some individuals, steroids can transiently suppress insulin secretion from pancreatic beta cells, further exacerbating hyperglycemia. This effect is more pronounced in patients with preexisting beta-cell dysfunction.
Increased gluconeogenic enzyme activity:] Corticosteroids upregulate the expression of key enzymes involved in gluconeogenesis, such as phosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCK) and glucose-6-phosphatase, leading to sustained gluse output.

ونظرا لأن هذه الآليات تعمل بالتوازي، فإن الجرعات المتواضعة من المنشطات يمكن أن تؤدي إلى أثر جليدي كبير، ففهم توقيت هذه الآثار - التي تصل في كثير من الأحيان إلى ذروتها من 4 إلى 8 ساعات بعد الإدارة الشفوية - أمر حاسم لتصميم نظام مناسب للإندولين.

أنواع ريجيمات الستيرويد وتأثيرها الجليدي

ولا توجد معالجة للستيرويد على حد سواء، فالأثر الجليسي يتفاوت على أساس الوكيل المحدد والجرعة وجدول الجرعة، ويجب على العيادات أن تنظر في هذه العوامل عند التوصية بتعديلات الانسولين.

أجهزة الستيرويد ذات الصبغة العالية (مثلاً، أجهزة الستيرويد النبض)

وقد تتطلب ظروف مثل زيادة الروثة الحادة، أو ردود فعل حساسية شديدة، أو رفض زرع الأعضاء، رشقات قصيرة من المنشطات ذات الجرعة العالية (مثلا، ميثيل بريدنيسولون 500-1000 ملغم/يوم لمدة 1-3 يوما) وفي هذا السياق، يمكن أن تتطور الدوديسية بسرعة وشديدة.

من طراز طويل إلى متوسط الجرعة الشفهية

وكثيرا ما تتطلب الظروف المزمنة مثل التهاب الرئة، أو التهاب العضلي، أو مرض الأمعاء الوميضية، أو مرض الأمعاء الهادف، وجود عرض شفوي يومي عند جرعات تتراوح بين ٥ و ٢٠ ملغ، ويزداد الأثر الجليدي تدريجيا ولكنه مستدام، وقد تشهد المرضى نمطا يمكن التنبؤ به من الجرعة الفائقة السرعة بعد الولادة، ويستلزم أكبر عدد من الساعات بعد فترة من الراحة في الصباح.

الطوابق، المستنشِق، والستيرويدات داخل المدار

وفي حين أن للستيرويدات النظامية أكبر تأثير، فإن الكولطات المحتوية على الغلاف الجوي والمستنشقة يمكن أن تؤثر أيضا على الأيض الغلوكوسي، ولا سيما عند الجرعات العالية أو باستخدامه المطول، وعلى سبيل المثال، فإن الاليوتيكاجين المصاب بالسرطانات الكهرمائية ذات الجرعات العالية يمكن الاستنشاق بها (مثلا، الفلوريكتان 500-1000 ميكروغرام/يوم) قد ارتبطت بالمركبات المميتة.

المبادئ العامة لتسوية الجرعات في أثناء العلاج بالستيرويد

ولا يوجد نهج واحد يناسب الجميع لتعديل الجرعة الانسولينية أثناء العلاج بالستيرويد، غير أن العديد من المبادئ القائمة على الأدلة يمكن أن ترشد الأطباء، والهدف هو الحفاظ على مستويات غلوك الدم في نطاق الهدف (نحو 80 إلى 180 ملغم/دل بالنسبة لمعظم البالغين) مع تجنب النادر، لا سيما عندما يتم تسجيل أو وقف استخدام المنشطات.

تقييم التحكم في خط الأساس والمخاطر الفردية

وقبل الشروع في العلاج بالستيرويد، من الضروري إجراء تقييم شامل لحالة مرض السكري للمريض، ويشمل ذلك استعراض نظام الانسولين الحالي، وسجلات غلوكوز الدم الأخيرة، وتاريخ الناقصات، والمرضى المصابين بمرض السكري من النوع 1، والذين لديهم تاريخ من الكيتوسيدات الرئوي، والذين يعانون من أعلى درجات المقاومة في سولين.

وبالنسبة للمرضى المصابين بمرض السكري من النوع 2، تتوقف درجة الإصابة بالفلفلفل الحار على ما تبقى منهم من وظائف في الخلايا الفوقية وحساسية الأنسولين الأساسي، وقد يدير بعضها مع وكلاء شفويين بمفردهم (مثلاً زيادة جرعات السائل المشبع بالفلور أو إضافة مسببات الاختلال الحاد الفلوري، رغم أن الحذر يُنصَح به بسبب خطر التعرض للإصابة بمرض الديكروبات الدي كويكب النيتروز) ولكن معظمها سيحتاج في نهاية المطاف إلى أن تكون مطية مستمرة.

توقيت التعديلات على Insulin

ونظرا لأن المنشطات تتسبب في ارتفاع متوقع في غلوكوز الدم بعد 4-8 ساعات من الإدارة الشفوية، ينبغي أن يُصمم توقيت الجرعات الانسولينية بحيث يضاهي هذا الأثر.

Increasing basal insulin:] For patients on long-acting insulins (e.glargine, detemir, degludec), a 20 -50% increase in the basal dose is often necessary. The timing of the increase should coincide with the steroid’s top effect in example, forone, if presud balin.
Adding or increasing prandial boluses:] Patients on multiple daily injections (MDI) or insulin pumps may need to increase their pre-meal boluses, particularly for lunch and dinner, when the steroid effect is maximal. Some clinicians recommend add a separate boluse cover insulin 4-6 hours.
][ استخدام جرعات التصحيحات بطريقة أكثر تحررا: ][ رصد غلوكوز الدم المتكرر )كل ساعتين - ٤ ساعات في البداية( يسمح بإجراء جراحات تصحيحية في الوقت المناسب للأنسولين السريع، ويمثل معامل تصحيحي للبدء العام زيادة بنسبة تتراوح بين ١٠ و ٢٠ في المائة عن الجرعة الإصلاحية المعتادة للمريض حتى يتم تثبيتها.

تعديلات لمستخدمي مضخات الأنسولين

ويتمتع الأفراد الذين يستخدمون ضخ الإنسولين دون المضغوط باستمرار (CSII أو مضخات الانسولين) بقدر أكبر من المرونة في تعديل تسليم الأنسولين، ويمكن برمجة المعدلات المؤقتة للخليط لتغطية تأثير المنشطات، مثلاً، معدل الصلصال يتراوح بين 1.5 و2 بعد 4 و12 ساعة من كون الجرعة الستيرويدية استراتيجية مشتركة.

السكان الخاصون والاعتبارات

وتحتاج بعض مجموعات المرضى إلى اهتمام خاص عند إدارة المنشطات والتدفئة بالإسولين.

النوع 1 مرض السكري

ولا يوجد لدى المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 1 أي إنتاج من الأنسولين الداخليين ويعتمدون كليا على الأنسولين الخارجيين، ويمكن للستيرويد أن يدفعهم إلى حالة كارثية، مما يؤدي إلى سرعة نمو نظام إدارة الرعاية الصحية إذا كان الإسولين غير كاف، وكثيرا ما يحتاج هؤلاء المرضى إلى زيادة بنسبة مئوية أعلى في الأنسولين (50-100 في المائة أو أكثر) وإلى جرعات إصلاحية أكثر تواترا.

النوع 2 مرض السكري لدى العاملين في القطاع الشرقي

أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 والذين لا يحملون الأنسولين، فيمكن حساب تقدير للإندولين المطلوب استنادا إلى وزن الجسم (0.3 إلى 0.5 وحدة/كغم/يوم كنقطة بداية) إذا كان من المتوقع استخدام المنشطات لأكثر من بضعة أيام، وسينتقل الكثيرون إلى العلاج بالإندولين مؤقتا، ويمكن أن تستمر عوامل التسبب في حدوث زيادة في الإصابة بالكوليديوكسينات (Sulfonylureas)

الأطفال والسكان الغجر

فالأطفال والكبار أكثر عرضة للإصابة بالوبخات الفوقية والنادرات، وينبغي استخدام جرعة الأنسولين القائمة على الوزن في الأطفال، وفي الكبار الأكبر سنا، ولا سيما أولئك الذين يعانون من إعاقة أو عجز في الكلى، تسويات الجرعات المحافظة (مثلا زيادة بنسبة 10 إلى 20 في المائة) ويستلزم رصدا أوثق لتجنب النادر والهبوط.

الرصد والسلامة أثناء العلاج بالستيرويد

وتتطلب الإدارة الآمنة لتصلب السوائل المسبب للستيرويد رصداً دقيقاً وتعليماً للمرضى، ويمكن للاستراتيجيات التالية أن تقلل من خطر حدوث مضاعفات حادة.

تواتر رصد غلوكوز الدم

وخلال الأيام القليلة الأولى من العلاج بالستيرويد، لا سيما مع الجرعات العالية أو المتزايدة، ينبغي للمرضى فحص غلوك الدم عند ما لا يقل عن أربع أو ست مرات يوميا: سرعة، قبل كل وجبة، ساعتين بعد وجبة واحدة على الأقل (من المحتمل أن يكون غداء أو عشاء)، وفي وقت النوم، وقد يحتاج بعض المرضى أيضا إلى فحص عند درجة حرارة 2-3، إذا لوحظ انخفاض تواتر الإصابة بمرض السكري.

الاعتراف بداء الداء السكري

ويمكن أن يُعرف بإصابة داء البوليجيم الحاد بمرض السكري، وينبغي توجيه المرضى الذين يعانون من الداء السكري من النوع الأول إلى فحص الكتونات إذا تجاوز غلوك الدم 250 إلى 300 ملغم/دل، ولا سيما إذا كان لديهم أيضاً غثيان أو تقيؤ أو ألم عضلي، وإذا كان هناك كتونات متوسطة أو كبيرة، ينبغي زيادة الاهتمام بالمستشفى الأنسولين.

خطر الإصابة بالسرطان خلال تابر

وعندما يتم تخفيض أو وقف استخدام المنشطات، يمكن أن تعود حساسية الأنسولين بسرعة إلى خط الأساس، وهذه فترة عالية الخطورة بالنسبة للناقصات لأن الجرعات التي كانت مناسبة أثناء العلاج بالستيرويد أصبحت مفرطة وينبغي أن يُنصح المرضى بتقليل الجرعات التي يُطلق عليها الإبرون، حيث أن الجرعة الدرقية مُسجلة، وغالباً ما تكون 20-30 في المائة لكل شريط من أشرطة الفلورية الفلورية يبلغ طولها 6.

إرشادات عملية للمعلمين والمرضى

والتعاون بين العيادة المفترسة وفريق الرعاية المتعلقة بمرض السكري أمر حاسم، ويمكن أن تساعد خطوات العمل التالية على ضمان بدء العلاج بالستيرويد والانتهاء منه.

قبل بدء تشغيل المنشطات

Review the patient’s diabetes history, current medications, and recent blood glucose data.
Establish a baseline HbA1c if possible.
(ب) مناقشة الأثر المتوقع لنظم المنشطات المحددة على مستويات الغلوكوز، بما في ذلك الجدول الزمني (المحدد في الساعات، والقمة، والمدة).
كما أن تزويد المريض بخطة واضحة لزيادة الانسولين أو إضافة تغطية وقت الوجبات، كما أن هناك من المفيد إعداد جرعات مكتوبة )مثلا " زيادة الجلاريجين بنسبة ٢٠ في المائة وإضافة وحدتين من الانسولين السريع في الغداء " (.
تقديم المشورة بشأن علامات النادر و النسيج الفائق و متى يتصل بالعيادة

خلال العلاج بالستيرويد

مواصلة الرصد المتواتر كما هو مبين، استخدام سجل أو تطبيق لتتبع الجلوكوز والجرعات الانسولينية.
الاتصال بفريق مرض السكري بعد يومين - ثلاثة لاستعراض الاتجاهات وتعديل الجرعات.
كونوا مستعدين لزيادة الرعاية إذا بقيت مستويات الجلوكوز 250 ملغم/د.ل على الرغم من تزايد الجرعات، أو إذا ظهرت الكتونات.
وبالنسبة للمرضى الداخليين في المستشفيات، ينظرون في خدمات استشارية للسكري واستخدام بروتوكولات الإنسولين الوافدة للستيرويدات العالية الجرعات.

خلال وبعد تابر ستيريد

خفض الجرعات الانسولينية بالتناسب مع كل تخفيض في الجرعة الستيرويدية، قاعدة عامة: بالنسبة لكل 5 ملغم من الفرنسينات، خفض الإنسولين البصلي بنسبة 10-20 في المائة، وخفض أي مغالطات إضافية من البلازما إلى النصف لتأثير المنشطات.
مواصلة رصد غلوكوس الدم لمدة أسبوع على الأقل بعد إيقاف المنشطات لتأكيد العودة إلى خط الأساس.
جدول زيارة متابعة لاستعراض التجربة واستكمال خطة عمل مرض السكري لدورات الستيرويد المقبلة.

المفاهيم والبدائل الناشئة

وفي حين أن المنشطات لا تزال تشكل حجر الأساس في العديد من الظروف، فإن هناك بحوثا جارية بشأن التقليل إلى أدنى حد من تأثيرها الأيضي، وقد يكون هناك عدد أكبر من المعالجين السائلين المغناطيسيين المستخرجين من الغدد الصماء، الذين يُعتبرون من المسببات الارتجاجية، غير أن هناك بعض الحالات التي يُعتبر فيها أن هناك بدائل للتكدسات الفوقية (مثلا، التعديلات الفوقية).

For further reading, the American Diabetes Association offers clinical guidance on steroid-induced hyperglycemia. Additional information on the pharmacokinetics of commonly used corticosteroids can be found in the ]2019 review in Endocrine Reviews

خاتمة

وتؤثر المؤشرات مثل الكويكبات الكورتيكات تأثيراً كبيراً على متطلبات التسرب من الأنسولين من خلال آليات معقدة لزيادة التهاب الغدد الصمغ، وانخفاض حساسية الأنسولين، وقلة سرية الأنسولين، وتتطلب الإدارة الفعالة نهجاً استباقياً: توقع الحاجة إلى جرعات أعلى، وتعديلات مصممة على نظام الرعاية الخاص بالأخوة، ورصد مستويات غلوكسيدات التر عن كثب لتجنب كل من ارتفاع درجة التكسيد وقلة.