Table of Contents

وعندما يحمل المريض تشخيصاً للعجز الأدرينالي الأولي (مرض أديسون) والمرض السكري، تصبح الصورة السريرية أكثر تعقيداً بشكل ملحوظ، وتستلزم الظروف التي تتغير منفرداً وظيفة مناعة، ويستلزم تفاعلها نهجاً إدارياً مدروساً ومتكاملاً، وتستكشف هذه المادة التقاطع اللاهوتي لهذه الاضطرابات، وتبرز كيف يمكن للمرضى أن يتحكموارث في أمراض الغدة.

فهم عدم كفاية الأدريال الأساسية

إن مرض أديسون أو عدم الاكتفاء بالأدريال الأولي ناتج عن تدمير الكولتين الأدرينية - ومعظمها من خلال عملية المناعة الذاتية، ولا تنتج الغدد الأدرينية ما يكفي من الكبريتات والألمسترون، وهما هرمونان أساسيان للحياة، وكورتيسول هو منظم رئيسي لعلاج الأيض، وتكيف الإجهاد، ووظيفة الموازنة بين الدم والأدوسترون.

وكثيرا ما يتعايش شكل المناعة الذاتية مع ظروف أخرى من المناعة الذاتية للمحيطات، بما في ذلك مرض السكري من النوع 1، وتهاب الغدة الدرقية من الناحية الآلية، والفيتيليغو، الذي يشكل جزءا من متلازمة البوليندرين من الأمونيا، ويكتسي فهم هذا التداخل أهمية حاسمة، نظرا لأن وجود خلل من الغدد الصماء الذاتي يزيد من احتمال وجود آخرين.

دور كورتيسول في أداء المأزق العادي

ويمارس الكورتيسول آثاراً واسعة النطاق لمكافحة التهاب الأمواج والتشويه، ويمنع إنتاج أكيتوكينات محفزة للتهاب، مثل الإيلينكين-1، واللينكين-6 (ل-6)، ويضمن أيضاً انتقال العدوى من مادة النيتروز (TNF-A) من خلال إعاقة التأثيرات الخفية على عوامل النسيج النووي (NF-Aam-Bcy).

وعندما يكون التآكل ضعيفا، تضيع حلقة التغذية الرجعية التنظيمية هذه، ونتيجة لذلك، هو نظام مناعي مُحكم قد يصل إما إلى استجابة مُزَلَّفة أو مبالغ فيها حسب المحفز، وفي مرض أديسون، فإن النتيجة الأكثر شيوعا أثناء المرض أو الإصابة هي عدم القدرة على توليد زيادة مناسبة مرتبطة بالإجهاد في الفول المُلتوي، مما يؤدي إلى عجز نسبي في الجسم عن التسبب في الإصابة.

Aldosterone and Immune Modulation

وفي حين أن الأدوسترون كثيرا ما يطغى عليه الكورتيسول، فإنه يؤدي دورا في وظيفة مناعة، وتشير الأدلة الناشئة إلى أن ملوثات الدوسترون تُعبَّر عنها في خلايا مناعية، بما في ذلك الكهرموز واللمفوسية، وأن الدوسترون يمكن أن يعزز الإشارة المضللة، وإن كان مرض التهاب الغدة الدوديسية قد يسهم في إزالة الفلورية المسببة.

مرض السكري وعطل المناعة

ويرتبط مرض السكري - من النوعين 1 و 2 - بحالة جيدة التصنيع من التآكل المناعي، ويضعف ارتفاع ضغط الدم المزمن المكونات المتعددة للحصانة الداخلية والحصانة التكييفية.

آليات كبلومون في مرض السكري

  • Impaired neutrophil function:] High glucose concentrations reduce the chemotactic, phagocytic, and bactericidal activity of neutrophils. This is a primary reason diabetic patients are more susceptible to bacterial infections, particularly of the skin, urinary tract, and respiratory tract.
  • Defective cellular immunity:] T-cell responses - including CD4+ helper and CD8+ cytotoxic T-cells - become less efficient under hyperglycemic conditions. Antigen presentation by dendritic cells and macrophages is also compromised.
  • Altered cytokine profile:] Diabetes promotes a chronic, low-grade inflammatory state driven by excess cytokines such as TNF-A and IL-6. This pro-inflammatory milieu paradoxically impairs the ability to mount a robust acute inflammatory response to new pathogens.
  • نظام مكمل مركب: ] Hyperglycemia can lead to non-enzymatic glycation of complement proteins, reducing their ability to opsonize and lyse microbes.
  • Decreased antimicrobial peptide production:] Diabetic skin and mucosal tissues often show reduced levels of cathelicidin and beta-defensins, lowering the first line of defense against bacteria and fungi.

وهذه العيوب تعني أن السكري الذي يتحكم فيه جيداً ينطوي على خطر أكبر من الإصابة بالعدوى مقارنة بالسكان عامة، ويزداد الخطر تفاقماً عندما تكون مكافحة الغدد الصماء ضعيفة.

The Combined Burden: Addison’s Disease Plus Diabetes

وعندما يتزايد الوضعان معا، فإن التحديات غير الملاحية تضاعف، فالافتقار إلى الكولتيسول يزيل الحاجز الرئيسي الذي يرعاه الجسم ضد التهاب الهاب، في حين أن السكري يعطل بالفعل وظيفة لووكوكيتي ويعزز التهاب المزمن، ونتيجة لذلك، يكون المريض الذي قد يكون لديه قدرة أقل على التصدي للتحديات المعدية، ولكنه أيضا استجابة متغيرة للسبعات غير المعدية.

خفض الاستجابة الإلتهابية للإصابة

وفي غياب الفولط الكافي، يمكن تزييف العلامات الكلاسيكية للإصابة - الحمى، التكرار المحلي، الارتفاع، الألم - وذلك لأن الكورتيسول ضروري للعناصر المنفردة والعناصر الخلوية للرد الحاد على الالتهاب الحاد، وقد يصاب المريض الذي يعاني من مرض أديسون ومرض السكري بعدوى خطيرة بينما لا يظهر سوى أعراض غامضة مثل " الاضطرابات أو الاضطرابات " .

زيادة إمكانية التعرض للإصابة وشدتها

وتزيد من خطر الإصابة بالمرض في كل من الأمراض الشائعة والمنتفعة، وقد أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعانون من نقص في الأدريال قد يزيد من ضعفين إلى ثلاثة أضعاف من خطر الإصابة بالإصابة بالمرض بالمقارنة مع الضوابط الصحية، وعندما يضاف مرض السكري، فإن الإصابات المتعددة المخاطر قد تزيد، وتشمل الإصابات الجهاز التنفسي، والإصابة بالأنسجة السائلة (وبخاصة في حالات الإصابة بالمرض).

الأزمة الكلية التي تُسبّبها العدوى

ولعل أخطر أوجه التآزر هو أن الإصابة - التي يمكن إدارتها بطريقة أخرى في مريض مصاب بمرض السكري - يمكن أن تهيأ أزمة غير طبيعية في شخص مصاب بمرض أديسون، وأن الاستجابة الطبيعية للإصابة الشديدة تتطلب زيادة في الفول، وبدون ذلك الازدهار، والاختلال الكهرملي، والصدمة يمكن أن تتطور بسرعة، بالنسبة للمرضى السكريين الذين قد يكونون مصابين بمرض عصبي آلي أو يعانون من خطر مضاد للمرض عقلي.

Interplay Between HPA Axis and Insulin Signaling

وفيما عدا النسيج، فإن الفول والفول الصاعد يعارضون أعمالاً تتعلق بالمرض، ويعزز الكولوتيسول الغليوكي ومقاومة الأنسولين، بينما يوقف الأنسولين إنتاج الغدة الدهنية، وفي مرض أديسون، يقلل نقص الفول السكري من القدرة على إحداث الاضطرابات، مما يجعل المرضى عرضة لتسارع انخفاض نسبة الإصابة بالسكري.

ويتطلب هذا التفاعل تعديلا دقيقا لكل من الجرعات الانسولين والجلوكروتيكويد، والزيادة المفاجئة في غلوكروتيكويد أثناء المرض يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع حاد في درجة الحرارة، بينما قد يؤدي تسجيلها بسرعة شديدة إلى تهيؤ النادر من النسيج والأدرينال.

اعتبارات الإدارة السريرية

وتتطلب إدارة العبء المزدوج لمرض ومرض السكر في أديسون التنسيق بين علماء الغدد الصماء ومقدمي الرعاية الأولية، وأخصائيي الأمراض المعدية في كثير من الأحيان، وتشمل دعائم الإدارة الرئيسية الاستعاضة عن الهرمونات على النحو الأمثل، ورصد مكافحة الجليسيوم، وتنفيذ استراتيجيات وقائية قوية.

علاج استبدال البيوت في المريضة الديبائية

أما العلاج البديل الموحد لمرض أديسون فيشمل الهيدروكورتيسون الفموي أو ما قبل السولون للكورتيسول، بالإضافة إلى الفلوروكرون بالنسبة للألمسترون، وفي حالة المرضى المصابين بمرض السكر، يجب أن يُفرد اختيار الغدد الصمغ والجدول الزمني لجرعاته، ويمكن أن تسبب الفلوريون في حدوث زيادة كبيرة في الإدمان، لا سيما مع وجود نمط ثنائي أو ثلاثي الديموغرافي.

ويتعين على المرضى رصد غلوكوس الدم بشكل أكثر تواترا في الأيام المرضية عندما تزداد الجرعات البغلوكروتيكويدية وقد تحتاج الجرعات الإنسولين إلى تعديل صعودي خلال هذه الفترات، وينبغي أن يكون لدى المرضى خطة عمل واضحة لليوم المرضي تحدد التعديلات التي تُجرى في الأنسولين، وتسويات الغدد الكبريتويد، والعتبات اللازمة للحصول على العناية الطبية.

كما أن استبدال الميكروتكويدات المحتوية على الفلوروكرتون أمر هام ولكنه لا يؤثر عموما على الأيض الغلوكوسي، غير أنه يجب على المرضى رصد ضغط دمهم والصوديوم ومستويات البوتاسيوم، حيث أن نقص الدوسترون يمكن أن يزيد من عدم استقرار ضغط الدم والتشوهات الكهروليتية أثناء الإصابة أو الكيتوسيد الفسي.

مراقبة المواقع الجغرافية والوقاية من الإصابة

ومن الضروري الحفاظ على مستويات غلوكوز الدم شبه الطبيعية للحد من مخاطر الإصابة، وتوصي الرابطة الأمريكية لسكري السكري بتحديد هدف " 70% في المائة في المائة في معظم البالغين، ولكن في حالة المرضى الذين يعانون من أمراض متكررة أو من عدم استقرار في الغدد الداجن، قد يكون الهدف الأكثر تساهلا مناسبا لتجنب النادر - الذي يمكن أن يكون خطيرا بوجه خاص خلال أزمة الغدد.

وينبغي تثقيف المرضى بشأن أهمية الرصد الذاتي للغلوكوز الدمي، لا سيما أثناء المرض المتقطع، ويمكن أن توفر أجهزة رصد الغلوكوز المستمر بيانات قيمة عن الاتجاهات وتنبيهات عن النسيج، التي قد تغيب بسبب الأعراض المزروعة الناجمة عن نقص الفولطية، كما أن نظم الإيصال باللوجينات المخففة يمكن أن تزيد من الحد من المخاطرة.

التحصينات والمراقبة الاستباقية

  • Annual influenza vaccine] is strongly recommended. Despite possible reduced immunogenicity in diabetic and adrenal insufficient patients, it remains the best defense against seasonal influenza.
  • Pneumococcal vaccination:] PCV15 أو PCV20 يليها PPSV23 وفقا للمبادئ التوجيهية الحالية للجنة التنسيق الدولية للبالغين الذين يعانون من ظروف مأمونة.
  • COVID-19 vaccination and boosters:] This population should remain up to date with COVID-19 vaccines given their high risk for severe outcomes.
  • Herpes zoster vaccine:] Recombinant zoster vaccine is indicated for immunocompetent adults aged 50+, but also for immunocommised adults aged 19+ who have or will have increased risk due to disease or treatment. Addison’s disease itself may not be a standard indication, but the combination with diabetes warrants discussion.
  • Regular dental care:] Poor oral health can be a source of systemic infection. Diabetic patients with adrenal insufficiency should maintain rigorous oral hygiene and have professional cleanings every six months.

تعليم المرضى وتمكينهم

ويجب أن يعترف المرضى بعلامات مبكرة للإصابة وأزمة الأدرينالين الوشيكة، وينبغي أن يرتدوا سوار إنذار طبي يشير إلى " مرض أديسون، ومرض الكولد. " وينبغي تدريب أفراد الأسرة ومقدمي الرعاية على إدارة الهدروكورتيسون الصالح للشرب في حالة الطوارئ، وينبغي أيضاً توفير مجموعة غلوكاغون واستعراضها للمرضى المصابين بمرض السكري باستخدام الأنسولين.

وينبغي أن تشمل البروتوكولات الخطية المتعلقة بعطلات العمل الشاق ما يلي:

  • جرعة مزدوجة أو ثلاثية من غاز الغدد البيركوتريكويد عند أول علامة على المرض (أي كل شيء، التقيء، الإسهال، إصابة كبيرة)
  • زيادة تواتر رصد غلوكوز الدم لكل ساعتين إلى أربع ساعات
  • تعديل الجرعات الانسولين - التي تزيد عادة الجرعات البازلية والجرعات الإصلاحية، ولكن خطر النقصان في المتناول الشفوي إذا انخفض المتناول؛ وبالتالي فإن إدارة النمط أمر أساسي
  • عند استخدام الهيدروكورتيسون الطارئ القابل للحقن (الحد على الرغم من تعديل الجرعة الفموية، تغير الوعي، الألم الشديد، النقصان)
  • When to go to the emergency department (uncontrollable vomiting, severe hyperglycemia or hypoglycemia, suspected adrenal crisis)

الاعتبارات الخاصة: النوع 1 من مرض السكري وأمراض أديسون

ويوثق التلقيم المشترك للسكري من النوع ١ )د - ١( ومرض أديسون توثيقا جيدا، في كثير من الأحيان في سياق متلازمة البوليندرين من النوع ٢ )APS-2(. وهذه المتلازمة تشمل عادة مرض الديوكسين من نوع T1D، وأمراض الغدة الدرقية الآلية، و/أو مرض أديسون، وفي هذه المرضى، فإن وجود صور متعددة للأوراق الذاتية يركب العي.

زيادة عبء المركبات

وكثيراً ما يكون للمرضى المصابين بمرض الإيدز - 2 أوتوماتيكي ضد خلايا البكتريات (GAD65، IA-2، ZnT8)، أو الكولتكس الأدريال (21-Hdroxylase)، أو مكونات الغدة الدرقية، وهذا لا يؤثر مباشرة على وظيفة مناعة ضد المسببات المرضية، ولكنه يشير إلى نظام مناعة التكيفية بدرجة كبيرة قد تكون أقل فعالية في إزالة العدوى.

خطر الإصابة بمرض الهيبوغليكيميا

ويُعدّ الكورتيسول هرموناً مضاداً للتنظيم؛ ويزيد النقص من خطر النادر، ولا سيما في مادة T1D المعالجة بالإنسولين. ويواجه المرضى أحداثاً انفلاسيّة أكثر تواتراً وشدّة لأن العودة الطبيعية من غلوكوز الدم المنخفض مُزدحمة، وهذا خطر بوجه خاص أثناء النوم أو التدريب، ويخفف استخدام أجهزة الإنذار بالأشعة السينية من مخاطر التسمم.

السكان الخاصون: المرضى الداء السكري الحوامل بأمراض أديسون

ويثير الحمل مزيدا من الإجهاد على محور برنامج العمل الإنساني وميض الغدد الصمغ، وفي حالة الحوامل المصابات بمرض أديسون ومرض السكري، فإن الجرعات البغلوكورية تحتاج عادة إلى زيادة في الفرزين الثاني والثالث، بينما ترتفع أيضا الاحتياجات من الإبر، كما أن التنسيق الوثيق بين أمراض الغدد الصماء والطب النفاسي أمر أساسي.

البحث والتوجيهات العلاجية الناشئة

وتهدف البحوث الجارية إلى تحسين توصيف السمات اللاهوتية للمرضى الذين يعانون من الاكتفاء الذاتي من الأدرينالين ومرض السكري، وتكشف الدراسات التي تستخدم قياس التدفق عن تبدلات في توزيع الخلايا الفرعية وخسائر في نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية، وهناك اهتمام بتحسين نظامي الكولوكورتيكويد ذي الارتين الثنائيي إلى نتائج ميديازية.

وبالإضافة إلى ذلك، يجري إعادة تقييم دور الدوسترون في الاستجابة المناعية، وقد يؤدي ألدوسترون إلى آثار محفزة، وقد يسهم نقصه في رد الأسطوانات المتدهور الذي شوهد في أديسون، وما إذا كان الاستبدال الأمثل للفلوروكرون يمكن أن يحسن نتائج العدوى يظل مسألة مفتوحة.

واستبدال الكوتيسول الدائري هو خط حدود آخر، وقد تؤدي عمليات التجهيز المحدثة التي تحاكي ذروة الكولتيسول في الصباح الباكر إلى خفض مستوى الإصابة بالمرض بين عشية وضحاها وتحسين مكافحة الغدد في المرضى المصابين بمرض السكر، وقد أظهرت التجارب السريرية المبكرة تخفيضات واعدة في تقلبات الغدد الجليدية والارتفاع بالمستشفى المتصل بالعدوى.

For more detailed guidance on management, clinicians should consult the Endocrine Society Clinical Practice Guideline on Primary Adrenal Insufficiency and the American Diabetes Association’s position on infections in diabetes. Further information on autoimmune polyendocrine

مداخل رئيسية للمعلمين

  • دائماً ما يفحص المرضى الذين يعانون من مرض الغدد الصماء الذاتي للغير؛ اختبار الجسم المضاد للهيدروكسيلاس 21 مناسب في مرضى الـ تي1D الذين يعانون من نقص في الدم أو فرط الكليليميا أو العدوى المتكررة.
  • وتستدعي الإصابات في هؤلاء المرضى إدارة عدوانية وعتبة منخفضة للعلاج المضاد للفيروسات أو العلاج في المستشفيات.
  • لا تعتمد فقط على علامات العدوى التقليدية؛ رصد الأعراض غير المحددة مثل الدهن، ألم البطن، الدوار، تغيير الحالة العقلية.
  • الرعاية المنسقة: علم الغدد الصماء، والرعاية الأولية، وعند الحاجة، الأمراض المعدية، والطب في حالات الطوارئ.
  • تمكين المرضى الذين لديهم خطط مكتوبة يومية مرضية وضمان حصولهم على هيدروكورتيسون وغليوكاجون في حالات الطوارئ حسب الاقتضاء.

خاتمة

ويخلق التعايش بين مرض أديسون ومرض السكري تحديا سريريا متميزا يتسم بالتداخل والتأثيرات المضافة على النظام المناعي، ويزيل نقص الكورتيسول من المكابح الأساسية المتعلقة بالإصابة بالمرض والتصدي للإجهاد، بينما يؤدي مرض السكر إلى إعاقة الحصانة الخلوية ويعزز وجودة مزمنة في مجال الرعاية الوهمية، ويزيد من خطر حدوث أزمات خطيرة.