Table of Contents

مقدمة

ومنذ تنفيذ هذا القانون في البداية في إطار قانون الرعاية الميسورة، أصبح التوسع في المعونة الطبية واحدا من أكثر الإصلاحات التي أجريت في مجال السياسات الصحية في الولايات المتحدة، حيث إن توسيع نطاق تغطية التأمين الصحي ليشمل البالغين ذوي الدخل المنخفض الذين يكسبون نسبة تصل إلى 138 في المائة من مستوى الفقر الاتحادي، فقد صُممت السياسة لتقليل عدد الأفراد غير المؤمن عليهم وتحسين فرص الحصول على الرعاية للسكان الذين يعانون من نقص في الخدمات في الماضي، ومن بين الظروف الصحية الكثيرة التي تأثرت بهذا التغير،

قانون الرعاية الميسورة وتوسيع نطاق المعونة الطبية

وتوفر المعونة الطبية، التي أنشئت في عام 1965، التغطية الصحية للأفراد ذوي الدخل المنخفض المؤهلين، بمن فيهم الأطفال والحوامل وكبار السن والأشخاص ذوو الإعاقة، وكانت الأهلية للبالغين غير المعوقين وغير الحاملين محدودة للغاية، ولم يكن لدى ملايين الفقراء من البالغين الذين لا يحملون أطفال أي طريق للتغطية، وكان الهدف من الرابطة هو سد هذه الفجوة بالسماح للولايات بتوسيع نطاق المعونة الطبية لتشمل جميع البالغين الذين لديهم دخل يصل إلى 100 في المائة في البداية من الفقر الاتحادي.

(أ) في عام 2025، اعتمدت 41 ولاية ومقاطعة كولومبيا التوسع في المعونة الطبية، في حين لم تكن هناك 10 ولايات، مما أوجد ما يدعوه الباحثون إلى تجربة طبيعية، مما أتاح إجراء مقارنات بين الولايات الموسعة وغير المنفقة عبر مجموعة من النتائج الصحية والاقتصادية، وتظهر الدراسات باستمرار أن الولايات الموسعة شهدت انخفاضاً كبيراً في معدلات عدم التأمين، وتحسين فرص الحصول على الرعاية الأولية، وتحسين التغطية المالية للسكان ذوي الدخل المنخفض.

مرض السكر: تحدي للصحة العامة في السكان ذوي الدخل المنخفض

(أ) الداء السكري الذي يصيب أكثر من 38 مليون أمريكي، ويصل معدل الإصابة بمرض السكري إلى 90 في المائة تقريباً، ويؤثر المرض بشكل غير متناسب على الأشخاص ذوي الدخل المنخفض الذين يواجهون معدلات أعلى من السمنة وانعدام الأمن الغذائي ومحدودية فرص الحصول على الأغذية الصحية والحواجز التي تحول دون الرعاية الطبية العادية؛ ووفقاً لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها، فإن البالغين الذين يقل دخلهم عن 20 في المائة من الاضطرابات الناجمة عن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية()

كما أن السكان ذوي الدخل المنخفض يعانون من سوء مكافحة السكر وارتفاع معدلات مضاعفات مثل أمراض القلب والأوعية الدموية، وفشل الكلى، وبتر أقل من المستوى، ومرض السكري، وزيارات إدارة الطوارئ، والأوضاع المتصلة بالسكري، أكثر شيوعا في هذه الفئة، مما يضع عبئا ثقيلا على المرضى ونظام الرعاية الصحية، دون أن يتوفر على نحو متسق إمكانية الحصول على الأدوية، وتكاليف الرصد المتعلقة بداء السكري.

أثر التوسع في مواد طبية على نتائج مرض السكري

وقد درست مجموعة متنامية من البحوث الصلة بين التوسع في المعونة الطبية ومقاييس السكري، وتشير الأدلة إلى أن التوسع أدى إلى تحسينات قابلة للقياس عبر عدة أبعاد للرعاية والنتائج.

زيادة فرص الحصول على الرعاية والخدمات الوقائية

وبالإضافة إلى ذلك، كان أحد الآثار المباشرة للتوسع في المعونة الطبية زيادة كبيرة في التغطية التأمينية بين البالغين ذوي الدخل المنخفض، وتبين الدراسات أن الولايات الموسَّعة شهدت انخفاضاً بنسبة تتراوح بين 20 في المائة و30 في المائة في معدلات غير المؤمَّنة للسكان المستهدفين، ويُعزى ذلك إلى زيادة في القدرة على تحديد مواعيد الفحص المنتظم، وتلقي فحوصات الفحوصات الموصى بها (مثل اختبارات البيوتادايين ألف 1، والفحوصات الراجحة، والزيادة المستمرة)

تحسين الالتزام بالطلب

(ج) إن الالتزام بالمرض عامل حاسم في إدارة السكر، فبدون تأمين، فإن تكلفة الإندولين، والنفاق الفموي، ولوازم الاختبار يمكن أن تكون باهظة، وقد أدى التوسع في مادة الديكسيد إلى انخفاض في التكاليف بالنسبة للكبار الوافدين، مما أدى إلى ارتفاع معدلات لملء الدفاتر الطبية واستمرار الاستخدام.

انخفاض عدد الزيارات إلى المستشفيات وإدارة الطوارئ

وقد تبين أن أكثر الأدلة إلحاحاً على حدوث زيادة حادة في معدلات الإصابة بمرض السكري تأتي من بيانات استخدام المستشفيات، وقد أفادت التحليلات المتعددة عن حدوث انخفاض كبير في عدد حالات الإصابة بالمرض في المستشفيات ذات الصلة بالسكري وزيارات إدارة الطوارئ في الولايات الموسعة مقارنة بدول عدم انتشار المرض(22).

معدلات التحكم في الجليديات وتعقيدها

وفي حين أن التحسينات في تدابير العمليات (الفحص، والتقيد بالأدوية) واستخدام الرعاية الحادة موثقة توثيقاً جيداً، فإن الأدلة على مكافحة الغدد الصماء أكثر خللاً، وقد تُلاحظ بعض الدراسات حدوث تحسن طفيف في مستويات الإصابة بالمرض في الغدد الصماء بين متعاطي المخدرات، بينما لم تكتشف دول أخرى تغيرات ذات أهمية إحصائية، ومع ذلك فإن النتائج الأطول أجلاً مثل مرض السكري والمرض الرئوي قد لا تتطور.

الأدلة المستمدة من الدراسات الرئيسية

وإلى جانب الاتجاهات العامة، عمقت عدة دراسات دقيقة فهمنا للكيفية التي يؤثر بها التوسع في المعونة الطبية على نتائج مرض السكري.

  • ودرست دراسة أجراها كوفمان وآخرون (2022) في Diabetes Care] بيانات من الدراسة الاستقصائية الوطنية المتعلقة بالصحة، وخلصت إلى أن البالغين ذوي الدخل المنخفض الذين يعانون من مرض السكر في الولايات الموسعة كانوا أكثر احتمالاً باختبار أجري مؤخراً في A1c و5 في المائة من الأشخاص الذين يحتمل أن يكونوا قد تلقوا فحوصات على الأقدام والعيون مقارنة بتلك التي تم توثيقها في ولايات غير المتناسب.
  • وقد استخدمت البحوث التي أجرتها جامعة ميتشيغان (20) بيانات عن تفريغ المستشفيات على مستوى الدولة، وأفادت بأن التوسع يرتبط بتخفيض بنسبة 12 في المائة في حالات بتر السكر بين البالغين من العمر 18 إلى 64 سنة في ولايات التوسع، وأن أصحاب البلاغ عزوا إلى الانخفاض في إمكانية الوصول إلى خدمات العلاج من الأمراض الشعوية والنظائرية، فضلا عن تحسين إدارة السكري عموما.
  • وقد ركز تحليل أجراه المعهد الحضري (2021) على الحالة الصحية التي يُبلغ عنها ذاتياً بين المتدربين على التوسع في حالات السكري، ووجد انخفاضاً بنسبة 9 في المائة في حصة الإبلاغ عن الصحة السيئة أو العادلة، إلى جانب انخفاض بنسبة 6 في المائة في عدد أيام سوء الصحة البدنية في الشهر، وقد وسع تحديث المعهد الحضري في عام 2024 هذه النتائج، مما يبين أن التحسينات كانت أكبر بين الأقليات العرقية والإثنية، رغم استمرار وجود ثغرات.
  • وقد استخدمت دراسة أجريت في عام 2023 من مدرسة هارفارد الطبية تصميماً للاختلافات، ووجدت أن التوسع في المعونة الطبية يرتبط بتخفيض بنسبة 14 في المائة في الوفيات المرتبطة بالسكري بين البالغين غير المسنين، وقد تركز هذا التأثير في الولايات التي وسعت شبكات الرعاية الأولية القوية في وقت مبكر.

وتشير هذه الدراسات باستمرار إلى نفس الاتجاه: فالتوسع في المعونة الطبية يحسن النتائج المتوسطة والطويلة الأجل للأفراد ذوي الإعاقة ذوي الدخل المنخفض، رغم أن حجم الآثار يختلف بمقياس النتائج والمنطقة الجغرافية.

التفاوتات بين الأعراق والإثنية والجغرافيا

ولم يُفض التوسع في المعونة الطبية إلى إزالة الفوارق المتصلة بمرض السكر بين الفئات الفرعية، إذ أن الراشدين السود والهسبانيين الذين يعانون من مرض السكر قد شهدوا، على مر التاريخ، نتائج أسوأ مقارنة بالبالغين البيض، ولا تزال هذه الثغرات قائمة، وقد تبين من تحليل أجراه صندوق الكومنولث في عام 2022 أن نسبة الراشدين السود الذين يعانون من مرض السكري تقل بنسبة 12 في المائة عن نسبة البالغين البيض الذين يسيطرون على مستويات A1 في حين أن نسبة البالغين الأسبانيين أقل احتمالاً في غير موجودة في الولايات.

كما أن التفاوتات الجغرافية مستمرة، إذ يواجه سكان الريف الذين يعانون من مرض السكر تحديات خاصة بسبب نقص مقدمي الرعاية ومحدودية فرص الحصول على علماء الغدد الصماء والمربين، ولا تزال دراسة أجريت في عام 2024 في مجال Journal of Rural Health. وأفادت الدراسة التي أجريت في الولايات الريفية عن التوسع في خدمات السكري تحسنت في المناطق الريفية، ولكن بمعدل أبطأ من حيث عدد المستشفيات الحضرية.

التحديات والحوادث المستمرة

وعلى الرغم من التقدم الواضح، فإن التوسع في المعونة الطبية لم يلغي الفوارق المتصلة بمرض السكر، ولا تزال هناك تحديات عديدة تحد من أثره.

جيم - الثغرات في التغطية والدول غير المنضمة

ولا يمكن أن تستمر الدول في توسيع نطاق المعونة الطبية، بل أن تستمر في تأمين عدد محدود من الأشخاص في الولايات غير الممتدة، ولا يمكن أن يتأثر الكبار من ذوي الدخل المنخفض، إلا أنهم لا يستوفون الشروط اللازمة للحصول على الأدوية التقليدية (لأنهم ليسوا معوقين أو مسنين أو آباء)، وكثيرا ما يشار إلى هذا العدد من الأشخاص على أنه فجوة في التغطية، ولا يمكنهم الحصول على تأمين شديد ويتأثرون بدرجة غير متناسبة من جراء سوء التغذية.

العوامل الاجتماعية المحددة للصحة

ولا يمكن للتغطية التأمينية وحدها أن تتغلب على المحددات الاجتماعية العميقة الجذور للصحة، وكثيرا ما يواجه الأفراد ذوو الدخل المنخفض انعدام الأمن الغذائي، والسكن غير المستقر، والصعوبات في النقل، ومحدودة في مجال الإلمام بالصحة، وحتى مع المعونة الطبية، قد يكافح المريض لتوفير الأغذية الصحية الصحية، أو يجد الوقت اللازم للنشاط البدني، أو السفر إلى التعيينات، كما أن التعليم الخاص بالسكري، الذي تغطيه المعونة الطبية في العديد من الولايات، لا يُستخدم بالقدر الكافي بسبب عدم وجود حواجز في مجال تقديم الرعاية الصحية.

نوعية الرعاية والتعليم المتعلق بداء السكري

ونظراً لأن التغطية الطبية ليست متساوية، فقد نفذت بعض الولايات خططاً للرعاية الإدارية ذات شبكات ضيقة، مما يجعل من الصعب على الملتحقين رؤية أخصائيين مثل أخصائيي الغدة الدرقية أو المعلمين الذين يعانون من مرض السكر، بالإضافة إلى أن متوسط عدد مقدمي الرعاية الأولية الذين يرغبون في قبول مرضى الإسعاف يتباين تبايناً كبيراً حسب المنطقة، حيث تواجه المناطق الريفية، على وجه الخصوص، نقصاً في الرعاية الصحية، وهو ما يمثل خطراً على استمرارية الرعاية.

الآثار المترتبة على السياسات والتوجيهات المستقبلية

وللاستناد إلى المكاسب التي تحققت من خلال توسيع نطاق المعونة الطبية ومعالجة الثغرات المتبقية، قد ينظر مقررو السياسات في عدة نُهج.

  • (د) إن التوسع في الولايات المتبقية. والحوافز المالية، أو الإعفاءات الاتحادية، أو تعديل معدل المطابقة يمكن أن يُضفي على الولايات غير المنفقة لاعتماد هذه السياسة، وقد تضمن قانون خطة الإنقاذ الأمريكية لعام 2021 زيادة مؤقتة في المطابقة الاتحادية للولايات التي توسعت حديثاً، كما استغلت عدة ولايات، حتى عام 2025، وجنوب داكوتا، وكارولينا الشمالية، مؤخراً.
  • Strengthen diabetes-specific benefits.] States could enhance coverage for diabetes self-management training, continuous glucose monitors, insulin pumps, and Telhealth visits. Recent expansions of telehealth during the COVID-19 epidemic demonstrated that remote care can improve access for diabetes patients, especially for those in rural areas managed states now
  • Invest in community health workers and patient navigation.] These roles help connect patients with resources, provide culturally tailored education, and support medication adherence. Programs in states like Minnesota and Oregon have shown promising results, with one Oregon study reporting a 20% improvement in A1c levels among participants with poorly controlled diabetes.
  • Target social determinants.] Medicaid waivers that allow spending on housing support, nutrition assistance, and transportation for high-need patients could address upstream causes of poor diabetes outcomes. Pilot programs in states such as California and North Carolina are being evaluated, and early data from California’s CalAIM initiative indicate reductions in hospital readmissions among diabetic.
  • Improve data collection and monitoring.] better tracking of diabetes quality measures across expansion and non-expansion states would enable more precise evaluation and guide resource allocation. The Centers for Medicare & Medicaid Services could require states to report diabetes-related measures such as A1c control, eye testing rates, and amputation regularly as part of.

ومن الضروري مواصلة البحث لتحديد السياسات المحددة في إطار المعونة الطبية التي تحقق أفضل نتائج مرض السكري، مثلا، يمكن أن تساعد الدراسات المقارنة بين رسوم الخدمة ونماذج الرعاية المنظمة، أو دراسة أثر رسوم التأشيرات والأقساط على الاستخدام، على وضع البرامج على الوجه الأمثل، كما أن دور نماذج الدفع القائمة على القيمة، مثل منظمات الرعاية الخاضعة للمساءلة فيما يتعلق بالميدز، هو مجال للتحقيق النشط.

دور مركز المؤتمرات الدولي لمكافحة المخدرات

وقد أدى وباء الداء الرئوي - 19 إلى حدوث اضطراب وفرص في مجال الرعاية المتعلقة بمرض السكر في ولايات التوسع المزمن في المعونة الطبية، كما أن العديد من الدول استخدمت الإعفاءات الطارئة لزيادة التغطية الصحية عن بعد، وتخفيف متطلبات الترخيص المسبقة، وتوسيع نطاق استخدام خدمات رصد المرضى عن بعد.

خاتمة

ولا يمكن أن يؤدي التوسع في المعونة الطبية إلى تحسن ملموس في نتائج مرض السكر بالنسبة للسكان ذوي الدخل المنخفض، بما في ذلك زيادة فرص الحصول على الرعاية، وتحسين الالتزام بالأدوية، والتخفيضات في المستشفيات والمضاعفات، ولا يمكن أن يُتخذ أي شكل من أشكال تدابير المعالجة، واستخدام الرعاية الصحية الحادة، بينما لا تزال الآثار على النتائج الطويلة الأجل مثل الحد من الفقر، غير أن تأثير السياسات يحد من عدم توسيع نطاق الرعاية الاجتماعية لبعض الدول، والحواجز الاجتماعية المنصفة.