تنفيذ تعليم مرضى السكري المعتمد ثقافياً لصالح السكان المرضى المصابين بمرض الإيدز في الرعاية الأولية

فهم الحاجة الماسة إلى تعليم مرض السكري المعتمد ثقافيا

وتمثل إدارة السكري أحد أكثر التحديات إلحاحا التي تواجه مقدمي الرعاية الأولية اليوم، ولا سيما وأن عدد المرضى يزداد تنوعا، ففي جميع أنحاء الولايات المتحدة، ترتفع معدلات الإصابة بالأمراض والوفاة من مرض السكري بين بعض المجموعات العرقية والأقليات العرقية، وشهدت حالة الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن المستوى الاجتماعي الاقتصادي ارتفاعا تاريخيا، وكثيرا ما لا يعالج النهج التقليدي الذي يناسب الجميع إزاء تعليم مرض السكري العوامل الثقافية واللغوية والاجتماعية الفريدة التي تؤثر في كيفية فهم المرضى وفهمها.

ويتجاوز تعليم السكري المكيف ثقافياً الترجمة البسيطة للمواد إلى لغات مختلفة، ويشمل فهماً شاملاً للمعتقدات الثقافية للمرضى بشأن الصحة والمرض، وتقاليدهم الغذائية، والهياكل الأسرية، والممارسات الدينية، والمحددات الاجتماعية للصحة التي تؤثر على حياتهم اليومية، وعموماً، هناك دليل واضح على أن الرعاية الملائمة ثقافياً تؤدي إلى نتائج بيزيولوجية أفضل ومعدلات أعلى من الالتزام بخطة العلاج وعمليات إدارة الأمراض.

وما زالت الأدلة الداعمة لتعليم السكري المكيف ثقافياً تزداد قوة، إذ أن البرامج التي تُدمج مع مجتمعات المهاجرين من خلال إدماج اللغة والقيم والممارسات الثقافية كانت فعالة في تحسين السلوكيات المتعلقة بالسكري والتصرفات ذاتياً، وتظهر هذه البرامج أنه عندما يأخذ مقدمو الرعاية الصحية الوقت لفهم وإدماج العناصر الثقافية في التعليم المتعلق بمرض السكري، فإن المرضى يستجيبون لنتائج سريرية محسنة وممارسات أفضل لإدارة النفس.

The Stark Reality of Diabetes Health Disparities

ولا ينعكس عبء مرض السكري على جميع السكان في الولايات المتحدة، إذ إن فهم نطاق هذه الفوارق أمر أساسي لمقدمي الرعاية الأولية الذين يخدمون مختلف المجتمعات، إذ أن سكان الأقليات، بمن فيهم الأمريكيون الأفريقيون والهندسيون والأمريكيون الأصليون، يسجلون باستمرار معدلات أعلى من نظيراتهم القوقازيين، وهذه الفوارق تتجاوز معدلات الانتشار البسيطة، مما يؤثر على كل جانب من جوانب الرعاية من مرض السكري من التشخيص عن طريق الإدارة الطويلة الأجل.

أوجه التفاوت بين مختلف المجموعات العرقية والإثنية

وترسم الإحصاءات صورة ملتوية عن انتشار مرض السكري في مختلف السكان، أما نسبة انتشار مرض السكري من النوع 2 المشخص حسب الفئة العرقية/الجماعة العرقية فهي كما يلي: 9 في المائة من الآسيويين، و13.2 في المائة من الأمريكيين الأفريقيين، و12.8 في المائة من البيض غير الإسباني 7.6 في المائة، غير أن هذه الأعداد لا تُظهر سوى جزء من القصة، وفي هذه الفئات الواسعة، يوجد تفاوت كبير يعكس البيئة المعقدة للجينات.

وقد عانى ما يصل إلى ١٤,٥ في المائة من السكان الأصليين الأمريكيين من الهنود وألسكا من مرض السكري في الفترة ٢٠١٨-١٩ من العام - وهي أعلى معدلات السكري لأي مجموعة عرقية أو إثنية، ويعكس هذا المعدل المدهش حالات عدم المساواة النظامية، ومحدودية فرص الحصول على الرعاية الصحية، والمحددات الاجتماعية التي أوجدت عاصفة مثالية لتنمية مرض السكر في هذه المجتمعات.

وقد زادت البحوث الأخيرة من قياس هذه الفوارق كمياً، إذ بلغت نسبة انتشار مرض السكري بين السود والهسبانيين وغيرهم من البالغين 47 في المائة و31 في المائة، و76 في المائة أعلى من معدل انتشار السكري بين البالغين من غير البيض، في حين أن البالغين من المناطق المنخفضة والمتوسطة بالمقارنة مع المناطق الاقتصادية العليا كان لديهم نسبة 37 في المائة و22 في المائة من السكان الذين يتطورون إلى أن التفاوتات في السكري لا تتعلق فقط بالطبيعة الاجتماعية.

التضاعفات والتفاوتات في الوفيات

وتمتد أوجه التفاوت إلى ما يتجاوز معدلات انتشارها لتشمل مضاعفات أكثر حدة ومعدلات وفيات أعلى بين الأقليات، ففي عام 2022، توفي الأمريكيون السود/الأفارقة من مرض السكري بنسبة 78 في المائة أكثر من عدد السكان في الولايات المتحدة عموما، وهذا الإحصاء المفجع لا يعكس الاختلافات في معدلات انتشار الأمراض فحسب، بل يعكس أيضا أوجه التفاوت في الحصول على الرعاية الجيدة، وتعليم مرض السكري، والموارد اللازمة لإدارة الأمراض بفعالية.

ويمثل مرض كيني مجالا آخر من مجالات التفاوت الحاد، ففي عام 2021، كان الراشدون من السود والأمريكيين من أصل أفريقي أكثر من ضعف احتمال إصابة الكبار في الولايات المتحدة عموما بفشل كلوي ناجم عن السكري، حيث تحمل هذه التعقيدات تكاليف شخصية واقتصادية هائلة، تؤثر على نوعية الحياة وتضع عبئا هائلا على نظم الرعاية الصحية والأسر.

إن السكان من الأقليات العرقية والإثنية يتحملون عبء أكبر من التعقيدات المتصلة بمرض السكر، وبينما شهدنا عموما تحسنا عاما في معدلات المضاعفات بالنسبة لجميع المصابين بمرض السكر، فإن التفاوت بين السكان البيض السود والهسباني مقارنة بالبيض غير المنحدرين من أصل إسباني المصابين بمرض السكري لا يزال قائما، وهذا استمرار التفاوت رغم التحسينات العامة في الرعاية المتعلقة بمرض السكري يبرز الحاجة الملحة إلى تدخلات محددة الهدف تعالج الأسباب الجذرية لهذه التفاوتات.

العوامل الاجتماعية المحددة التي تؤدي إلى التفاوت

ويقتضي فهم أسباب وجود هذه التفاوتات دراسة المحددات الاجتماعية للصحة التي تشكل مخاطر السكري ونتائجه، وقد تبين أن آثار التفاوتات الاجتماعية، بما في ذلك الظروف التي تخلقها العنصرية والفقر النظاميين - مثل الحصول على رعاية صحية جيدة التكلفة، والغذاء المغذي، والبيئة النظيفة - فضلا عن عوامل أخرى مثل تاريخ الأسرة، تؤثر تأثيرا كبيرا على معدلات السكري، وهذه العوامل تخلق حواجز تجعل من الصعب على الأفراد أن يتحكموا في حال حدوث ذلك المرض.

ويبرز مستوى التعليم بوصفه عاملاً هاماً للغاية، إذ أن عوامل مثل نقص التأمين الصحي، وانخفاض التحصيل التعليمي، ووجود البدانة وأمراض الكلى المزمنة قد ظهرت كتنبؤات قوية لحالات الإصابة بمرض السكري والوفيات بين الأقليات، وكثيراً ما يرتبط انخفاض مستوى التعليم بمحو الأمية الصحية المحدودة، مما يجعل من الأصعب على المرضى فهم المعلومات الطبية المعقدة، ويبحرون نظام الرعاية الصحية بصورة فعالة.

وبالإضافة إلى الانتشار، تمتد أوجه التفاوت إلى الحصول على موارد الرعاية الصحية، والتعليم عن مرض السكري، والتدابير الوقائية، وبالإضافة إلى ذلك، فإن التحديات التي تواجه إدارة إدارة إدارة مكافحة التصحر، بما في ذلك الوصول إلى طرائق العلاج المثلى، والتقيد بالأدوية، والتثقيف عن إدارة النفس في حالات السكر، تُحدد بين الأقليات، وتستلزم هذه الحواجز المتعددة المستويات حلولا شاملة ومكيفة ثقافيا لا تلبي الاحتياجات الطبية فحسب، بل أيضا العوامل الاجتماعية والاقتصادية التي تؤثر على النتائج الصحية.

قاعدة الأدلة للتعليم المتعلق بالسكري المعتمد ثقافيا

وتوفر المؤلفات العلمية أدلة قوية على أن برامج التثقيف بالسكري المكيفة ثقافياً تؤدي إلى تحسينات مجدية في نتائج المرضى، وتظهر هذه البرامج أن التكيف الثقافي ليس مجرد سمة جيدة بل هو عنصر أساسي من عناصر الرعاية الفعالة للسكري في مختلف السكان.

النتائج السريرية ومكافحة الجليد

وتظهر الدراسات باستمرار أن البرامج المصممة ثقافياً تحسن أهم العلامات السريرية لمكافحة السكري، وتشمل النتائج تخفيض مستويات A1C، وزيادة المعرفة بمرض السكري، وتحسين التمكين من السكري، والحد من الوزن، وتترجم هذه التحسينات في مستويات التراكم البيولوجي A1C مباشرة إلى خطر مضاعفات وتحسين النتائج الصحية الطويلة الأجل للمرضى.

وقد أظهرت دراسات التنفيذ في العالم الحقيقي نتائج مثيرة للإعجاب، ولوحظت تحسينات كبيرة في الهيموغلوبين المغلي (1.1 في المائة، P < 0.001، n = 79)، والكوليسترول الكلي (17.2 ملغم/دL، P = 0.041، n 63)، الرصد الذاتي للغلوكوس (+1.3 مرة في الأسبوع)، ويمثل انخفاض بنسبة 1.1 في المائة في الكولسترول تحسيناً كبيراً يمكن أن يقلل بدرجة كبيرة من الوقت.

وخلصت دراسة أخرى تركز على التثقيف في مجال الإدارة الذاتية للسكري إلى نتائج مشجعة مماثلة، حيث لم يبد المرضى الذين تلقوا دورتين من دورات إدارة الرعاية الصحية والاجتماعية (60 دقيقة لكل منهما) مع متابعة عن طريق ماسابي، انخفاضاً متوسطاً قدره 1.3 في المائة (SD 0.4؛ p < 0.001)، في حين لم يُظهر فريق المراقبة أي تغيير ذي معنى، كما تبين هذه الدراسة كيف يمكن الاستفادة من التكنولوجيا لتوسيع نطاق البرامج المكيفة ثقافياً وفعاليةً.

التحسينات النفسية والاجتماعية والبيفية

وبالإضافة إلى المؤشرات السريرية، تؤدي البرامج المكيفة ثقافياً إلى تحسين الجوانب النفسية الاجتماعية للإصابة بمرض السكر، وقد انخفضت معدلات الإصابة بمرض السكري بمقدار 0.8 نقطة في مجموعة التدخل، مما يعكس انخفاض العبء العاطفي المرتبط بإدارة السكري، كما أن الحد من الإصابة بمرض السكري أمر حاسم لأن العبء العاطفي يمكن أن يقوض سلوك الرعاية الذاتية ويؤدي إلى نتائج أسوأ.

وقد تحسنت درجات التمكين والمعارف من خط الأساس، مما يشير إلى أن المشاركين كانوا منخرطين في المحتوى، وعندما يشعر المرضى بأنهم مُخوّلون ويعرفون حالتهم، فإنهم أكثر عرضة لأن يضطلعوا بدور نشط في رعايتهم وأن يُحدثوا تغييرات مستدامة في أسلوب الحياة، وهذا التمكين يمثل تحولاً أساسياً من المستفيدين السلبيين من الرعاية إلى شركاء نشطين في إدارة مرض السكري.

ومن الجدير بالذكر أن الطابع الشامل لهذه التحسينات، قد أُبلغ عن حدوث تحسن كبير في المعارف المتعلقة بمرض السكر، والكفاءة الذاتية، وسلوك الإدارة الذاتية، ومرض التكتل الدمي، وقلة الكثافة في الكولسترول، والوزن، ومؤشر الكتلة الجسمية، والظروف الخبيثة في إطار متابعة مدتها 12 أسبوعا، وتشير هذه التحسينات المتعددة عبر مجالات مختلفة إلى أن التعليم المكيف ثقافيا يؤدي إلى حدوث تحسن إيجابي في المعارف.

استحقاقات المشاركة والتقيد

ومن أهم مزايا البرامج المكيفة ثقافيا تحسين مشاركة المرضى والتقيد بهم، وقد تبين أن برامج التثقيف في مجال إدارة الديون، التي تصمم خصيصاً من الناحية الثقافية، هي طريقة فعالة لمساعدة المرضى من أصل إسباني/لاتيني على التحكم الذاتي في إدارة دمهم. وعندما يرى المرضى ثقافتهم تنعكس في المواد التعليمية ويشعرون بأن مقدمي الخدمات يفهمون ظروفهم الفريدة، فإن من المرجح أن ينخرطوا بشكل كامل مع البرنامج.

وقد ثبت نجاح برامج التعليم التي تتضمن عناصر ثقافية مع المرضى من أصل إسباني/لاتينو، وهذا النجاح يمتد ليشمل مختلف الفئات الثقافية عندما تُكيَّف البرامج بعناية بحيث تعكس قيماً ومعتقدات وممارسات ثقافية محددة، ولا يتمثل مفتاح ذلك في تطبيق نهج عام متعدد الثقافات وإنما في وضع برامج تُصمَّم خصيصاً وفقاً لخصائص السكان الفريدة المستهدفة.

وقد أظهرت البحوث المتعلقة بالبرامج المجتمعية قدرتها على الحد من التفاوتات الصحية، وقد تؤدي برامج التعليم المصممة ثقافياً للأمراض المزمنة إلى الحد من التفاوتات الصحية، ومن خلال إدخال التعليم في المجتمعات المحلية التي يشعر الناس فيها بالارتياح والدعم، يمكن لهذه البرامج أن تصل إلى الأفراد الذين قد لا يستطيعون الحصول على الرعاية الصحية التقليدية.

المبادئ الأساسية للتكييف الثقافي في مجال التعليم المتعلق بمرض السكري

ويتطلب تنفيذ تعليم السكري المكيّف ثقافيا فهم وتطبيق عدة مبادئ أساسية تتجاوز التعديلات على مستوى سطح الأرض، وينبغي لهذه المبادئ أن تسترشد بها في كل جانب من جوانب تطوير البرامج وتنفيذها.

فهم المعتقدات الثقافية بشأن الصحة والمرض

ولكل ثقافة نماذج تفسيرية خاصة بها للصحة والمرض والشفاء، وقد ترى بعض الثقافات أن مرض السكري نتيجة للاختلال الغذائي، بينما قد تنسب إليه إجهاد أو مصير أو عوامل روحية، فهم هذه المعتقدات أمر حاسم لأنها تؤثر على الطريقة التي يتصور بها المرضى تشخيصهم، وما هي العلاجات التي يجدونها مقبولة، وما هي دوافعهم لإحداث تغيير في أسلوب الحياة.

يجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يأخذوا وقتاً لاستكشاف معتقدات المرضى الثقافية من خلال الأسئلة المفتوحة، اسأل المرضى ما يعتقدونه سبب مرضى السكري، وما هو أهم ما يقلقهم بشأن الحالة، وما هي النُهج التي تُعالج منطقية في إطارهم الثقافي، وهذه المعلومات توفر معلومات قيمة عن تكييف التعليم بطرق تسود نظم المعتقدات الحالية للمرضى بدلاً من متناقضتهم.

وكثيرا ما تتعايش ممارسات العلاج التقليدية في مجال الشفاء مع النهج الطبية الغربية في العديد من الثقافات، وبدلا من رفض هذه الممارسات، ينبغي للمقدمين أن يسعوا إلى فهمها، وأن يدمجوها في خطة الرعاية الشاملة، عندما يكون ذلك آمنا، ويبني هذا النهج المحترم الثقة ويظهر التواضع الثقافي، مما يجعل المرضى أكثر تقبلا لاستراتيجيات إدارة مرضى السكر القائمة على الأدلة.

اعتبارات اللغة والصحة في مجال محو الأمية

تمثل الحواجز اللغوية أحد أهم العقبات التي تحول دون التعليم الفعال للسكري، ولكن التكيف الثقافي يتجاوز الترجمة البسيطة، ويجب تطوير المواد باللغة المفضلة للمريض باستخدام مستويات محو الأمية المناسبة والأمثلة ذات الصلة ثقافيا، وينبغي التقليل إلى أدنى حد من الطاغية الطبية، وينبغي تفسير المفاهيم باستخدام نماذج مألوفة من الحياة اليومية.

وقد درست الدراسات تدخلات الإدارة الذاتية للسكري في مجال محو الأمية/الصحافة المنخفضة، ولا سيما بين البالغين من الأقليات العرقية/الأثنية الذين يعانون من الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن داء السل، وأظهرت تحليلية لتسعة محاكمات للتدخلات شملت 874 1 شخصاً من البالغين المصابين بمرض الإدمان أن التدخلات الحساسة لمحو الأمية ترتبط بنقصان طفيف ولكنه هام من الناحية الإحصائية في الرعاية الصحية(1)ج (0.18 في المائة؛ مقارنة بنسبة 936 في المائة في المائة في العي).

ويمكن أن تساعد المعونة والتظاهرات والأنشطة العملية للتعلم على التغلب على حواجز محو الأمية مع جعل التعليم أكثر نشاطاً وإحياءً للذاكرة، ولكثير من الثقافات تقاليد شفوية قوية، بحيث يمكن أن يكون إدماج نُهج القصص ونُهج سردية فعالة بشكل خاص، والنظر في استخدام الفيديو والمواد القائمة على الصور والمظاهرات التفاعلية التي لا تعتمد اعتماداً كبيراً على النص المكتوب.

وينبغي استخدام خدمات الترجمة الشفوية المهنية عند الحاجة، ولكن من المهم الاعتراف بأن الترجمة الشفوية تنطوي على أكثر من ترجمة كلمة لكلم، ويمكن للمترجمين الشفويين المهرة أن يساعدوا على سد الثغرات الثقافية وكفالة نقل المعنى المقصود والروايات العاطفية للرسائل بدقة، وينبغي ألا يستخدم أفراد الأسرة كمترجمين شفويين للمناقشات الطبية، لأن ذلك يمكن أن يُساوم الخصوصية والدقة.

إدماج القيم الثقافية والهياكل الأسرية

وتؤثر القيم الثقافية تأثيراً عميقاً على السلوكيات الصحية وصنع القرار، وفي العديد من الثقافات، تكون الأسرة والمجتمع المحلي الأسبقية على الشواغل الفردية، وينبغي لبرامج تعليم السكري أن تعترف بهذه القيم وأن تستغلها بإشراك أفراد الأسرة في دورات التعليم، وأن تُشكل إدارة السكري كخدمة أسرية بدلاً من أن تكون مسؤولة فردية.

وتؤكد بعض الثقافات على احترام الكبار وشخصيات السلطة، التي يمكن تعزيزها بإشراك قادة المجتمع المحترمين في تعزيز تعليم مرض السكري، وقد تكون لدى ثقافات أخرى تقاليد دينية أو روحية قوية يمكن إدماجها في المناقشات المتعلقة بالصحة والرفاه، كما أن فهم الأدوار الجنسانية في مختلف الثقافات أمر هام أيضا، حيث أن هذه الأمور قد تؤثر على من يتخذ القرارات الصحية وعلى مدى راحة المرضى في مناقشة مواضيع معينة.

فالغذاء له أهمية ثقافية عميقة في معظم المجتمعات، ولا يخدم الاحتياجات التغذوية فحسب، بل أيضاً الوظائف الاجتماعية والعاطفية والروحية، ويجب أن يعترف تعليم السكري بهذه الأهمية وأن يعمل في إطار التقاليد الغذائية الثقافية بدلاً من المطالبة بالتخلي عن النظام الغذائي التقليدي بالجملة، وقد ينطوي ذلك على توضيح كيف يمكن تعديل الأطباق التقليدية لتصبح أكثر صحة أو تحديد الأغذية التقليدية التي تكون بالفعل ملائمة للسكر.

معالجة العوامل الاجتماعية المحددة للصحة

وفي مناقشات فريق التركيز، ينبغي معالجة تأثير العوامل النفسية الاجتماعية والمحددات الاجتماعية على الصحة (الظروف الاقتصادية والسياسية والبيئية والاجتماعية التي يعيش فيها الناس) وتكييف المشورة بما يؤدي إلى نتائج أفضل للصحة البدنية، ويجب أن يعترف التعليم المكيف ثقافياً بالقيود التي يواجهها المرضى في العالم الحقيقي ويعالجها.

ويواجه العديد من المرضى في مجتمعات الأقليات والمجتمعات المنخفضة الدخل تحديات مثل انعدام الأمن الغذائي، وعدم وجود أماكن آمنة للنشاط البدني، ومحدودية النقل، والسكن غير المستقر، والقيود المالية، وسيفشل التثقيف بداء السكر الذي يتجاهل هذه الحقائق في إحداث تغيير ذي مغزى في السلوك، بل ينبغي أن تساعد البرامج المرضى على تحديد استراتيجيات واقعية تعمل في ظروفهم.

وقد يشمل ذلك ربط المرضى بالموارد المجتمعية مثل المصارف الغذائية، وأسواق المزارعين التي تقبل منافع برنامج التعليم الوطني، وبرامج التدريب المجاني أو المنخفض التكلفة، وبرامج المساعدة على الأدوية، وينبغي أن يركز التعليم على خيارات ميسورة التكلفة، وليس على عضوية جمنازية مكلفة أو على الأغذية المتخصصة، وينبغي أن يعمل مقدمو الخدمات مع المرضى لحل المشاكل حول الحواجز المحددة التي يواجهونها.

الاستراتيجيات الشاملة للتنفيذ

ويتطلب النجاح في تنفيذ تعليم السكري المكيف ثقافياً نهجاً منهجياً يعالج المستويات المتعددة لنظام الرعاية الصحية، وتوفر الاستراتيجيات التالية خارطة طريق لممارسات الرعاية الأولية التي تسعى إلى تحسين الرعاية لدى مختلف السكان.

إجراء تقييمات ثقافية

وقبل وضع أو تكييف برامج تعليم مرضى السكر، يجري تقييم دقيق للخصائص الثقافية للسكان المرضى، وينبغي أن يتضمن هذا التقييم بيانات ديموغرافية عن العرق، والأصل العرقي، واللغات الأولية التي يتحدث عنها، وبلد المنشأ، ومدة الوقت في الولايات المتحدة بالنسبة للسكان المهاجرين، والانتماءات الدينية، غير أن البيانات الديمغرافية وحدها غير كافية.

:: المشاركة مباشرة مع أفراد المجتمع المحلي من خلال مجموعات التركيز، والمقابلات، والمحافل المجتمعية لفهم وجهات نظرهم بشأن مرض السكري، والحواجز التي تعترض سبيل الرعاية، وأفضليات تقديم التعليم، بما في ذلك المسائل المتعلقة بالمعتقدات الثقافية المتعلقة بالصحة والمرض، والممارسات الغذائية، والهياكل الأسرية، وأفضليات الاتصال، والخبرات المكتسبة في نظام الرعاية الصحية، وهذه المعلومات النوعية توفر الفهم الدقيق اللازم للتكيف الثقافي الفعال.

:: إقامة شراكات مع منظمات المجتمع المحلي والمؤسسات الدينية والمراكز الثقافية التي تخدم السكان المستهدفين، ويمكن لهذه المنظمات أن توفر معلومات قيمة عن احتياجات المجتمعات المحلية وأفضلياتها، وأن تعمل أيضا كوسطاء موثوقين يمكنهم المساعدة في تعزيز برامجكم، وأن بناء هذه الشراكات يستغرق وقتاً، ولكن يُكسب فوائد في فعالية البرامج وفي الثقة المجتمعية.

تطوير المواد التعليمية ذات الصلة بالثقافة

وينبغي تطوير المواد التعليمية بمدخلات من أعضاء المجموعة الثقافية المستهدفة، لا أن يترجمها خبراء اللغات فحسب، بل إن عملية التطوير المشترك هذه تضمن أن المواد ليست دقيقة لغوياً فحسب بل مناسبة ثقافياً ومترددة، وينبغي أن تتضمن المواد صوراً للناس من السكان المستهدفين، وأن تستخدم الأمثلة والسيناريوهات ذات الصلة ثقافياً، وأن تعالج الشواغل الخاصة بتلك الجماعة.

(ب) النظر في شكل المواد التعليمية وطريقة تقديمها: في حين أن المواد المكتوبة لها مكانها، فإن العديد من السكان قد يستجيب بشكل أفضل للفيديو أو التسجيلات الصوتية أو المحتوى الرقمي التفاعلي، وقد تفضل بعض المجتمعات المحلية عقد دورات تثقيفية جماعية تتيح التفاعل الاجتماعي ودعم الأقران، بينما يفضل آخرون تقديم المشورة الفردية، ويزيد عرض أشكال متعددة من إمكانية الوصول إلى هذه المواد والمشاركة فيها.

وينبغي أن تظهر مواد التعليم الغذائي الأغذية التقليدية وأن تقدم توجيهات محددة بشأن كيفية إعدادها بطرق أكثر صحة، بما في ذلك الوصفات التي تستخدم المكونات المألوفة وأساليب الطهي مع الحد من الدهون غير الصحية والصوديوم وزيادات الكربوهيدرات، وتجنب المشورة العامة لـ " أكل المزيد من الخضروات " ، وبدلا من ذلك تقديم أمثلة محددة للخضراوات المشتركة في الثقافة المستهدفة وكيفية إدماجها في الأطباق التقليدية.

وينبغي أن تكون توصيات النشاط البدني مناسبة ثقافيا وواقعية، بدلا من افتراض أن الجميع يمكنهم الانضمام إلى صالة رياضية أو التهرب، يقترحون أنشطة تتناسب مع المعايير الثقافية وموارد المجتمع المحلي، وقد تشمل هذه الأنشطة مجموعات المشي، والرقص، والبستنة، والأنشطة البدنية التقليدية من الثقافة، والنظر في توصيات محددة جنسانيا عند الاقتضاء، مع الاعتراف بأن بعض الثقافات لديها توقعات مختلفة للأنشطة البدنية للرجال والنساء.

توفير الرعاية الصحية في مجال التدريب في مجال الكفاءة الثقافية

وحتى أفضل المواد التعليمية ستكون قصيرة إذا لم يكن مقدمو الرعاية الصحية يتمتعون بالكفاءة الثقافية، وينبغي أن يتجاوز التدريب الشامل الوعي الثقافي الأساسي لتنمية المهارات في مجال التواضع الثقافي، والاعتراف بالتحيز الضمني، والاتصال الفعال بين الثقافات، وينبغي إيلاء اهتمام خاص للنموذج التعليمي في المجال السريري مع تدريب الموظفين على التحول إلى نهج يركز على الإنسان وينتقل من تقديم المعلومات إلى الاستماع إلى المعتقدات الفردية والعقبات والاحتياجات المعتدلة ويعالجها.

يجب أن يتضمن التدريب معلومات عن مجموعات ثقافية محددة تخدمها الممارسة، ولكن الأهم من ذلك، ينبغي أن يعلم مقدمي الرعاية كيفية التعامل مع كل مريض كفرد في الوقت الذي يظل على علم بالتأثيرات الثقافية المحتملة، وينبغي أن يتعلم الادخار طرح أسئلة مفتوحة عن معتقدات المرضى وأفضلياتهم وظروفهم بدلاً من وضع افتراضات تستند إلى القوالب النمطية الثقافية.

وينبغي أن يتناول التدريب على مهارات الاتصال كلاً من الاتصال اللفظي وغير الشفرلي عبر الثقافات، ويشمل ذلك فهم أساليب الاتصال المختلفة، والاستخدام المناسب للتواصل بالعين، وأفضليات الفضاء الشخصية، والمواقف تجاه أرقام السلطة، وينبغي أن يتعلم الادخار الاعتراف عند حدوث انهيار في الاتصالات وأن يكون لديه استراتيجيات للتصدي لها.

وينبغي أن يكون التدريب على الكفاءة الثقافية مستمراً بدلاً من تنظيم مناسبة واحدة، كما أن المناقشات المنتظمة في الحالات، وفرص التعليم المستمر، والتغذية المرتدة من المرضى وأعضاء المجتمعات المحلية تساعد مقدمي الخدمات على الصقل المستمر لمهاراتهم في مجال الكفاءة الثقافية، كما أن إيجاد ثقافة ممارسة تقدر التنوع والتواضع الثقافي هو أمر مهم مثل برامج التدريب الرسمية.

إشراك العاملين في مجال الصحة المجتمعية والمربين من الأقران

ويمكن للعاملين في مجال الصحة المجتمعية والمعلمين الأقران من المجتمعات الثقافية المستهدفة أن يكونوا جسوراً لا تقدر بثمن بين مقدمي الرعاية الصحية والمرضى، فهما نظام الرعاية الصحية والسياق الثقافي للمجتمعات التي يخدمونها، ويمكنهما توفير التعليم المناسب ثقافياً ومساعدة المرضى على الملاحة في نظام الرعاية الصحية وتقديم الدعم المستمر لتغيير السلوك.

ويمكن للمرضى القيام بزيارات منزلية، وتنظيم دورات تثقيفية جماعية رائدة، وتقديم الدعم الهاتفي، ومساعدة المرضى على التغلب على الحواجز العملية التي تحول دون إدارة مرضى السكر، وتحقق معلوماتهم الثقافية المشتركة، وخبراتهم في الحياة المشتركة في كثير من الأحيان، الثقة والارتباط اللذين قد يكونان صعباً على مقدمي الرعاية الصحية الخارجيين، كما يمكن أن يقدموا تعليقات قيمة إلى فريق الرعاية الصحية بشأن القضايا الثقافية والحواجز التي يواجهها المرضى.

ويمكن أن يكون المربين الذين يعانون من مرض السكر أنفسهم فعالاً بشكل خاص لأنهم يعملون كنموذجين يحتذان ويأملون في أن تكون إدارة السكر ناجحة ممكنة، ويمكنهم أن يتقاسموا تجاربهم واستراتيجياتهم الخاصة بطرق ذات صلة ثقافياً تعود إلى أعضاء المجتمع الآخرين، كما أن مجموعات دعم الأقران التي يقودها المثقفون المتدربون توفر التشجيع والمساءلة المستمرين.

ويتطلب التدريب ودعم الامتحانات والمعلمين الأقران الاستثمار، ولكن العودة إلى هذا الاستثمار يمكن أن تكون كبيرة، ويمد هؤلاء الأفراد نطاق فريق الرعاية الصحية ويوفرون دعماً كفؤاً ثقافياً يصعب تحقيقه خلاف ذلك، وينبغي إدماجهم في فريق الرعاية، وتوفير التدريب والإشراف والتعويضات المناسبة لأعمالهم.

تسخير التكنولوجيا ووسائط الإعلام الاجتماعية

وتتيح التكنولوجيا فرصاً جديدة لتقديم تعليم مرض السكري المكيف ثقافياً، خاصة للوصول إلى السكان الذين يواجهون حواجز في النقل أو الوقت لحضور دورات شخصية، وهناك تدخل متعدد المستويات يجري تنفيذه من خلال منصة وسائط الإعلام الاجتماعية التي تستخدمها الشعوب في ويشت، ينطوي على إمكانات كبيرة لدعم فهم المهاجرين الصينيين للوقاية من مرض السكر، وزيادة الكفاءة الذاتية، وتشجيع تغير السلوك مع الحد من خطر تطوير مادة الـ T2D.

تطبيقات الصحة المتنقلة، برامج الرسائل النصية، والبث بالفيديو يمكن أن يقدم التعليم والدعم في اللغات المفضلة للمرضى وفي بعض الأحيان يكون ملائماً لهم، ويمكن استخدام منابر وسائط الإعلام الاجتماعية التي تُنشر داخل مجتمعات ثقافية محددة لتبادل المحتوى التعليمي، وتيسير دعم الأقران، والحفاظ على المشاركة بين الزيارات السريرية، ولكن من المهم ضمان أن تكون التدخلات القائمة على التكنولوجيا متاحة لجميع المرضى، بمن فيهم أولئك الذين لديهم إلمام محدود بالإنترنت أو محدود.

وقد توسعت خدمات الصحة عن بعد بشكل كبير في السنوات الأخيرة، وتتيح فرصاً لتوفير تعليم للسكري المكيف ثقافياً للمرضى الذين قد يواجهون صعوبات في الحصول على الرعاية، ويمكن أن تشمل زيارات الفيديو خدمات الترجمة الشفوية، وأن تتيح للمقدمين رؤية المرضى في بيئتهم المنزلية، وتوفر لهم نظرة ثاقبة عن حياتهم اليومية وتحدياتهم، ويمكن تنظيم دورات تثقيفية جماعية عن طريق الفيديو، مما يسمح للمرضى بالمشاركة من البيت مع استمرار الاستفادة من التفاعل بين الأقران.

وعند تطوير التدخلات القائمة على التكنولوجيا، إشراك أعضاء المجتمع المحلي المستهدف في عملية التصميم لضمان أن تكون التكنولوجيا سهلة الاستعمال ومناسبة ثقافياً، والنظر في عوامل مثل مستويات محو الأمية، وأفضليات اللغات، والمواقف الثقافية تجاه التكنولوجيا، وتوفير التدريب والدعم لمساعدة المرضى على استخدام التكنولوجيات الجديدة بفعالية.

التعاون مع المنظمات والقادة المجتمعيين

ويمكن للمنظمات المجتمعية والقادة المشمولين بالوصاية أن تؤدي أدواراً حاسمة في تعزيز برامج تعليم مرض السكري ومساعدتهم على النجاح، وقد أقامت المنظمات القائمة على الإيمان، والمراكز الثقافية، ومراكز المجتمع المحلي، والمدارس، ووكالات الخدمات الاجتماعية علاقات مع أعضاء المجتمع المحلي، ويمكنها أن تساعد على نشر كلمة البرامج المتاحة.

النظر في تقديم برامج تثقيفية بشأن السكري في المجتمعات المحلية بدلاً من الاقتصار على المراكز السريرية، وقد تشعر الكنائس ومراكز المجتمع وغيرها من المواقع المألوفة بقدر أكبر من الترحيب وإمكانية الوصول إلى بعض السكان مقارنة بالمرافق الطبية، كما أن إقامة شراكات مع المنظمات التي تخدم المجتمع المحلي يمكن أن يساعد أيضاً على معالجة المحددات الاجتماعية للصحة عن طريق ربط المرضى بالموارد اللازمة للغذاء والسكن والنقل وغير ذلك من الاحتياجات.

ويخدم زعماء المجتمعات المحلية - سواء كانوا من الزعماء الدينيين أو كبار السن أو من أشخاص محترمين - كبوادر للتعليم من مرض السكري وتغيير أسلوب الحياة الصحي، ويمكن أن يضفي تأييدهم مصداقية على البرامج ويشجعون أعضاء المجتمع على المشاركة، وقد يكون بعض الزعماء على استعداد للمشاركة مباشرة في برامج التعليم، وتبادل الرسائل بشأن الوقاية من مرض السكري وإدارته من مواقع نفوذهم الفريدة.

بناء هذه الشراكات يتطلب وقتاً وبناءً للعلاقة، وينبغي لمنظمات الرعاية الصحية أن تخاطب شركاء المجتمع المحلي بتواضع ورغبة حقيقية في التعاون بدلاً من أن تطلب منهم فقط أن يعززوا البرامج، وأن تستمع إلى أفكار الشركاء المجتمعيين بشأن احتياجات المجتمع وأفضلياته، وأن تكون على استعداد لتكييف البرامج استناداً إلى تعليقاتهم.

Specific Adaptations for different Cultural Groups

وفي حين أن المبادئ العامة للتكيف الثقافي تنطبق على جميع السكان، فإن هناك حاجة إلى تكييفات محددة بالنسبة لمختلف الفئات الثقافية، وتوضح الأمثلة التالية كيف يمكن تكييف تعليم السكري مع فئات معينة من السكان، وإن كان من المهم تذكر وجود تنوع كبير داخل أي مجموعة ثقافية.

السكان الأسبانيون واللاتينيون

وتمثل السكان الأسبانيون واللاتينيون مجموعات متنوعة ذات أصول في المكسيك وأمريكا الوسطى والجنوبية ومنطقة البحر الكاريبي وإسبانيا، ورغم هذا التنوع، يمكن لبعض القيم والممارسات الثقافية المشتركة أن تسترشد بتربية السكري، وتكتسي الأسرة (الأسرة) أهمية مركزية في معظم الثقافات الأسبانية، وينبغي أن يشمل تعليم السكري أفراد الأسرة وأن يُضفي إطارا لإدارة مرض السكري بوصفها مسؤولية أسرية.

وقد أدى برنامج تعليمي/إدارة ذاتي ذي كفاءة ثقافية مستوصفة إلى تحسينات كبيرة في النتائج بين المشاركين الأسبانيين، وقد تؤدي التدخلات التي تجري اختباراً ثقافياً والمكيفة حسب الحالات العالمية الحقيقية إلى إفادة المرضى الأمريكيين من مرضى السكري المكسيك حتى عندما يكون الحضور غير مناسب، وهذا الاستنتاج مهم بصفة خاصة لأنه يشير إلى أن المشاركة الجزئية في البرامج المكيفة ثقافياً يمكن أن تحقق فوائد.

وينبغي أن يتناول التعليم الغذائي الأغذية التقليدية الإسبانية وطرق الطهي، بدلاً من أن يُخبر المرضى بتجنب الأغذية التقليدية، وأن يُظهروا لهم كيفية تعديل الوصفات لتكون أكثر صحة، مثلاً، تبين كيفية إعداد الفاصوليا دون رطب، واستخدام تريلات الذرة بدلاً من التورتيلات الدقيقية، وإدراج المزيد من الخضر في الأطباق التقليدية، وتناقش أحجام القطع بالمصطلحات ذات الصلة ثقافياً، باستخدام القياسات المألوفة وحجمات.

وتقيم ثقافات عديدة من أصل إسباني قيم الشخصية - الحُرب، والعلاقات الشخصية الودية، وينبغي أن يأخذ مقدمو الرعاية الصحية وقتاً لبناء علاقة مع المرضى، والسؤال عن الأسرة، وإظهار الاهتمام الحقيقي بالمرضى كأفراد، وينبغي أن تكون جلسات التعليم تفاعلية وأن تتيح الوقت اللازم للالتحاق الاجتماعي وبناء العلاقات، وليس فقط لتقديم المعلومات.

الدين، خاصة الكاثوليكية، يلعب دوراً هاماً للعديد من المرضى الأسبانيين، ويعترف بدور الإيمان بالصحة والشفاء، ويفكر في إقامة شراكة مع الكنائس لتقديم تعليم السكري، وقد يقدر بعض المرضى المناقشات حول كيفية رعاية صحتهم هدية الله من الحياة، ويمكّنهم من خدمة أسرهم ومجتمعاتهم على نحو أفضل.

السكان الأمريكيون الأفريقيون

وتواجه المجتمعات الأمريكية الأفريقية أوجه تفاوت كبيرة في السكري تستمد جذورها من العنصرية التاريخية والجارية، وأوجه عدم المساواة الاجتماعية والاقتصادية، والحواجز التي تحول دون الحصول على الرعاية الصحية، ويجب أن يعترف تثقيف السكان الأمريكيين الأفارقة بشأن السكري الذي يتم تكييفه ثقتهم، وهو ما قد يتآكل بسبب سوء المعاملة التاريخية في نظام الرعاية الصحية.

وتؤدي الأوساط الدينية والكنيسة أدواراً محورية في العديد من المجتمعات الأمريكية الأفريقية وتمثل شركاء مثاليين لبرامج تعليم السكري، وقد تم معظمها في الولايات المتحدة الأمريكية (97 في المائة) وتم تسليمه في موقع واحد (53 في المائة؛ مثلاً الكنيسة/المنزل) ويمكن للبرامج القائمة على الكنيسة أن تصل إلى أعضاء المجتمع المحلي في أماكن موثوق بها وملمحة وأن تستغل نفوذ الزعماء الدينيين في تعزيز السلوك الصحي.

وينبغي أن يتناول التعليم الغذائي تقاليد غذاء الروح وأن يبين كيف يمكن إعداد الصحون التقليدية بطرق أكثر صحة، وقد يشمل ذلك الخبز بدلا من الإحراق، واستخدام الديك الرومي بدلا من لحم الخنزير، والحد من الملح والسكر الإضافيين، وإدراج المزيد من الخضروات، والاعتراف بالأهمية الثقافية والتاريخية للأغذية التقليدية مع توفير استراتيجيات عملية لإعداد المواد الصحية.

وقد تؤثر شواغل رعاية الشعر على توصيات النشاط البدني للمرأة الأمريكية الأفريقية، حيث تتطلب بعض مناظر الشعر قدرا كبيرا من الوقت والنفقة للإبقاء عليها وربما تتضرر من العرق، والاعتراف بهذه الشواغل واقتراح الأنشطة المادية الأقل احتمالا لتؤثر على شكلات الشعر، أو مناقشة أساليب الحماية التي يمكن أن تتحلى بالممارسة، وهذا يبدو صغيرا يبرهن على الوعي الثقافي ويساعد على إزالة حاجز حقيقي للنشاط البدني.

معالجة عدم الثقة في نظام الرعاية الصحية بصورة مباشرة وبصراحة، والاعتراف بالخلوط التاريخية مثل دراسة توسكغي والفوارق المستمرة في نوعية الرعاية الصحية، والتأكيد على الالتزام بتوفير الرعاية المنصفة والمحترمة، وضمان أن يرى المرضى الأمريكيون الأفريقيون أنفسهم ممثَّلين في مقدمي الرعاية الصحية وفي المواد التعليمية.

السكان الأمريكيون الآسيويون

وتشمل المجموعات الآسيوية من السكان الأمريكيين مجموعات متنوعة من شرق آسيا وجنوب شرق آسيا وجنوب آسيا وجزر المحيط الهادئ، لكل منها لغات وثقافات ومعتقدات صحية متميزة، ويجب أن يصمم تعليم السكري بحيث يناسب مجموعات فرعية آسيوية معينة بدلا من معاملة جميع الأمريكيين الآسيويين كمجموعة أحادية.

العديد من الثقافات الآسيوية تؤكد احترام السلطة وقد تثني عن التساؤل المباشر عن مقدمي الرعاية الصحية، وقد يُعَد المرضى ويوافقون حتى عندما لا يفهمون أو لا ينويون اتباع التوصيات، وينبغي أن يخلق مقدمو الخدمات فرصاً للأسئلة، وأن يفحصوا التفاهم من خلال أساليب إعادة التعليم، وأن يتجنبوا الأسئلة التي لا تقيّم الفهم حقاً.

فمفاهيم الطب الآسيوي التقليدية مثل الأغذية الساخنة والباردة، والين، واليانغ، أو مبادئ أيورفيدك قد تؤثر على كيفية تفكير المرضى في مرض السكري وعلاجه، بدلا من فصل هذه المعتقدات، استكشاف كيفية إدماجها في النهج الطبية الغربية، مثلا، مناقشة الكيفية التي يمكن بها اعتبار بعض الأغذية " العزل " في الطب الصيني التقليدي مرض السكري.

ويكتسي الأرز أهمية محورية في العديد من النظم الغذائية الآسيوية، وقد يتردد المرضى في الحد من استهلاك الأرز، ويوفر توجيهاً محدداً بشأن التحكم في الأجزاء، واختيار الأرز البني على الأرز الأبيض، وموازنة الأرز بالخضر والبروتين، ويناقشون الأغذية التقليدية الأخرى التي تكون ملائمة للسكر، مثل الخضروات، والتوف، والأسماك، والشاي الأخضر.

إن شرف الأسرة وتفادي العار قيم هامة في العديد من الثقافات الآسيوية، وقد يتردد المرضى في الاعتراف بالصعوبات التي تواجه إدارة السكري أو التماس المساعدة، مما يعتبر ذلك بمثابة الخجل من أنفسهم أو أسرهم، وتهيئة بيئة داعمة وغير حكمية يشعر فيها المرضى بالتحديات الآمنة، وإدارة مرضى السكر كطريقة لتكريم الأسرة عن طريق المحافظة على صحتها وقدرتها على الوفاء بمسؤوليات الأسرة.

سكان الهنود الأمريكيين وألاسكا الأصليين

ويشهد السكان الأصليون الأمريكيون من الهنود وألسكا أعلى معدلات السكري لأي مجموعة عرقية أو إثنية في الولايات المتحدة، مما يعكس قرون من الاستعمار، وإعادة التوطين القسري، وفقدان أساليب الحياة التقليدية، والتحديات الاجتماعية الاقتصادية المستمرة، ويجب أن يعترف تثقيف هؤلاء السكان المصابين بمرض السكري المكيف ثقافيا بهذه الصدمة التاريخية وأن يعملوا في سياقات قبلية.

فالسيادة القبلية تعني أن برامج السكري ينبغي أن توضع في شراكة مع الحكومات القبلية والمنظمات الصحية بدلا من فرضها من الخارج، ولكل قبيلة ثقافتها وتقاليدها ومعتقداتها الصحية الفريدة التي ينبغي أن تسترشد بها في تطوير البرامج، وأن تشرك شيوخ القبائل، والمعالجين التقليديين، وقادة المجتمعات المحلية في تخطيط البرامج وتنفيذها.

وكانت الأغذية التقليدية والأنشطة المادية التي كانت جزءا من أساليب الحياة قبل الاستعمار هي عموما أنشطة تنمو فيها الصحة، وكانت معدلات السكر منخفضة قبل الاستعمار، ويمكن أن يُعد تعليم السكري التغذية الصحية والنشاط البدني عودة إلى الطرق التقليدية بدلا من اعتماد الممارسات الأجنبية، وأن يعزز الأغذية التقليدية مثل لعبة البر، والأسماك، والبرز، والنباتات المحلية عندما تكون متاحة.

إن العديد من الثقافات الأصلية تؤكد على الصحة الكلية التي تشمل الرفاه البدني والعقلي والعاطفي والروحي، وينبغي أن يعالج تعليم السكري جميع هذه الأبعاد بدلا من التركيز فقط على الصحة البدنية، والنظر في إدماج الممارسات التقليدية للشفاء، والشعائر، والعناصر الروحية في البرامج عند الاقتضاء، التي يرغب فيها المجتمع المحلي.

فالعزلة الجغرافية والموارد المحدودة المتاحة في العديد من التحفظات تخلق حواجز كبيرة أمام إدارة مرض السكر، ويجب أن تعالج البرامج هذه الحقائق العملية بمساعدة المرضى على الوصول إلى الموارد، وتقديم المساعدة في مجال النقل، ووضع استراتيجيات تعمل في حدود الموارد، وقد تساعد الصحة عن بعد على التغلب على الحواجز الجغرافية، ولكن يجب النظر في إمكانية الوصول إلى الإنترنت وفي محو الأمية الرقمية.

السكان المهاجرون واللاجئون

ويزداد معدل الإصابة بالسكري من النوع 2 على الصعيد العالمي بسرعة، ولا سيما في صفوف المهاجرين في البلدان المتقدمة النمو، ويتحمل المهاجرون عبء كبير من السكري، ويواجه السكان المهاجرون واللاجئون تحديات فريدة تتصل بالتراكم، والحواجز اللغوية، وعدم التناسب مع نظام الرعاية الصحية، والتجارب المؤلمة في بلدانهم الأصلية أو أثناء الهجرة.

وقد يكون لدى المهاجرين حديثي العهد قدر محدود من الكفاءة الإنكليزية وتدني الإلمام بالصحة بأي لغة، ويجب أن تكون المواد التعليمية متاحة بلغات المرضى الأولية، وأن تستخدم لغة بسيطة، ومعونات بصرية، ومظاهرات، وخدمات الترجمة الشفوية المهنية أساسية للاتصال الفعال، وينبغي استخدامها في جميع التفاعلات الهامة في مجال الرعاية الصحية.

إن التراكم - عملية التكيف مع ثقافة جديدة - يمكن أن يؤثر على مخاطر السكري وإدارته، وقد يحافظ المهاجرون مؤخرا على نظام غذائي تقليدي صحي نسبيا، ولكن بمرور الوقت قد يعتمد أنماطا غذائية أمريكية أقل صحة، وينبغي أن يساعد التعليم المهاجرين على تحديد الجوانب الصحية لوجباتهم الغذائية التقليدية للحفاظ على الأغذية الأمريكية غير الصحية مع تجنبها في الوقت نفسه، ومعالجة التحديات التي تواجه إيجاد الأغذية المألوفة والاغراء بالتبني السليم وغير الصحي.

وقد عانى العديد من المهاجرين واللاجئين من الصدمات النفسية ويواجهون ضغوطا مستمرة تتصل بمركزهم كمهاجرين، والفصل عن الأسرة، والضغوط المالية، والتمييز، ويمكن أن تؤثر هذه الإجهادات على إدارة السكري وينبغي الاعتراف بها، وربط المرضى بخدمات الصحة العقلية والخدمات الاجتماعية وموارد الدعم المجتمعي حسب الحاجة.

قد يكون المهاجرون غير معتادين على نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة وقد يكون لديهم توقعات مختلفة تستند إلى نظم الرعاية الصحية في بلدانهم الأصلية، وتوفر التعليم عن كيفية عمل نظام الولايات المتحدة وحقوق المرضى ومسؤولياتهم، وكيفية نقل النظام بشكل فعال، وتشرح التأمين، والفحوصات، وغير ذلك من الجوانب المالية للرعاية التي قد تكون مبعثرة.

التغلب على تحديات التنفيذ

وفي حين أن فوائد التعليم المتعلق بالسكري المكيّف ثقافياً واضحة، فإن تنفيذ هذه البرامج في مؤسسات الرعاية الأولية يطرح تحديات عديدة، فهم هذه التحديات ووضع استراتيجيات للتصدي لها أمر أساسي للتنفيذ الناجح.

معالجة الحواجز اللغوية

وتمثل الحواجز اللغوية أحد أهم التحديات التي تواجه توفير التعليم بالسكري المكيّف ثقافيا، وفي حين أن خدمات الترجمة الشفوية المهنية أساسية، فإنها ليست متاحة دائما أو ميسورة بالنسبة للممارسات الأصغر، ويمكن أن تتيح خدمات الترجمة الشفوية بالهواتف والفيديو إمكانية الوصول إلى المترجمين الشفويين بلغات كثيرة، وإن كانت قد لا تكون فعالة بقدر ما تكون الترجمة الشفوية المباشرة للمناقشات المعقدة.

إن توظيف موظفين ثنائيي اللغة يمكنهم توفير التعليم بلغات المرضى الأولية مثالي ولكن قد لا يكون ممكناً لجميع الممارسات، وعندما يكون الموظفون الثنائيو اللغة متاحين، يضمنون حصولهم على التدريب المناسب في مجال تعليم مرض السكري والتفسير الطبي، وببساطة لا تُعتبر لغة مؤهلة تلقائياً لتفسير المعلومات الطبية.

ويتطلب تطوير المواد التعليمية بلغات متعددة الاستثمار، ولكنه ضروري للوصول إلى السكان غير المتحدثين باللغة الإنكليزية، والتشارك مع المنظمات المجتمعية أو النظم الصحية التي ربما تكون قد وضعت بالفعل مواد باللغات المطلوبة، وعند وضع مواد جديدة، تستخدم خدمات الترجمة المهنية وتستعرض مواد من جانب المتحدثين المحليين من المجتمع المحلي المستهدف لضمان الدقة والملاءمة الثقافية.

يمكن أن تساعد التكنولوجيا في معالجة الحواجز اللغوية، ولكن تطبيقات الترجمة التحريرية، وإن كانت غير سليمة، يمكن أن تيسر الاتصالات الأساسية، ويمكن تبادل أشرطة الفيديو التعليمية بلغات متعددة مع المرضى عبر البريد الإلكتروني أو رسالة النص، ويمكن تشكيل بوابات المرضى لعرض المعلومات بلغات المرضى المفضلة.

إدارة القيود على الموارد

ويتطلب وضع وتنفيذ برامج تعليمية مكيفة ثقافياً للسكري تخصيص وقت من الموارد والموظفين، والمواد، والتدريب، والموظفين الإضافيين في كثير من الأحيان مثل العاملين في مجال الصحة المجتمعية أو المترجمين الشفويين، ويعمل العديد من ممارسات الرعاية الأولية، ولا سيما أولئك الذين يخدمون السكان ذوي الدخل المنخفض، على ميزانيات ضيقة وقد يكافحون من أجل إيجاد موارد لهذه البرامج.

التماس التمويل الخارجي من خلال المنح المقدمة من الوكالات والمؤسسات أو النظم الصحية الحكومية، وقد تعطي منظمات كثيرة الأولوية لتمويل البرامج التي تعالج أوجه التفاوت في الصحة، وقد توفر مبادرات تحسين الجودة وعقود الرعاية القائمة على القيمة التمويل لبرامج تعليم مرض السكر التي تحسن النتائج وتخفض التكاليف.

:: المشاركة مع منظمات أخرى في تقاسم الموارد وخفض التكاليف - قد تكون النظم الصحية ومراكز الصحة المجتمعية وإدارات الصحة العامة ومنظمات المجتمع المحلي مستعدة للتعاون في برامج تعليم مرض السكري، ويمكن أن يجعل تقاسم تكاليف تطوير المواد التعليمية والبرامج التدريبية والموظفين أكثر جدوى من البرامج التي تكيفها ثقافيا.

ابدأوا بالصغر و البناء تدريجياً، بدلاً من محاولة وضع برامج شاملة لمجموعات ثقافية متعددة في وقت واحد، تبدأ بأكبر عدد من السكان أو من أشد الفئات تعرضاً للخطر، ويستفيدون من تجربتكم وتبرهنون على نجاحكم، يمكنكم التوسع في خدمة المزيد من السكان وتوثيق النتائج اللازمة لبناء حالة استمرار الاستثمار وتوسيع نطاقه.

:: تعزيز الموارد والبرامج القائمة - قد تكون البرامج الوطنية للوقاية من مرض السكري، وبرامج التثقيف والدعم في مجال الإدارة الذاتية، وغيرها من البرامج القائمة على الأدلة متاحة بالفعل، وقد تكون برامج تكييفها ثقافيا، وتكون مواءمة البرامج القائمة أكثر كفاءة عموما من وضع برامج جديدة تماما من الصفر.

ضمان استدامة البرنامج

ويبدأ العديد من برامج تعليم السكري المكيفة ثقافيا بتمويل المنح أو مبادرات خاصة، ولكن يكافح من أجل الحفاظ على نفسه بمجرد انتهاء التمويل الأولي، ويزيد بناء الاستدامة في تصميم البرامج منذ البداية من احتمال النجاح الطويل الأجل.

إدماج التثقيف بالسكري المكيّف ثقافياً في سير العمل السريري الروتيني بدلاً من معاملته كبرنامج مضاف منفصل، عندما يصبح التكيف الثقافي جزءاً من الطريقة التي تقوم بها الممارسة عادةً بتقديم الرعاية، فمن الأرجح أن يكون مستداماً، وتدريب جميع الموظفين على الكفاءة الثقافية، وجعل الرعاية الملائمة ثقافياً متوقعاً للجميع.

(ب) السعي إلى سداد تكاليف خدمات تعليم السكري عن طريق الميديكاير، وميدكيد، والتأمين الخاص، وتغطي خدمات التثقيف والدعم في مجال الإدارة الذاتية للسكري استحقاقات في إطار خطط التأمين الخاصة بالعديد من خطط التأمين الأخرى، وضمان استيفاء ممارستكم لشروط السداد، وفواتير مناسبة للخدمات المقدمة.

(ج) نتائج الوثائق واستخدام البيانات لإثبات قيمة البرامج المكيفة ثقافياً، ومتابعة النتائج السريرية مثل مستويات A1C، وقبول المستشفيات، وزيارات إدارة الطوارئ، وكذلك تتبع تدابير العمليات مثل رضا المرضى، وحضور البرامج، وإشراك المرضى، واستخدام هذه البيانات لجعل حالة الاستثمار المستمر وتحديد المجالات التي يتعين تحسينها.

بناء شراكات مجتمعية يمكن أن تساعد على استدامة البرامج مع مرور الوقت، وقد تتمكن المنظمات المجتمعية من تقديم الدعم المستمر مثل حيز الدورات التعليمية، أو المربين المتطوعين، أو الصلات بالموارد المجتمعية، ويمكن لهذه الشراكات أن تساعد البرامج على الاستمرار حتى عندما يتأثر التمويل بالتقلبات.

التنوع الملاحي داخل المجموعات الثقافية

ومن بين أكثر جوانب التكيف الثقافي صعوبة الاعتراف بوجود تنوع كبير داخل أي مجموعة ثقافية، ولا يتقاسم جميع المرضى الأسبانيين نفس المعتقدات والممارسات، ولا يتمتع جميع الأمريكيين الآسيويين بالخلفية الثقافية نفسها، إذ أن معاملة المجموعات الثقافية باعتبارها أحادية يمكن أن تؤدي إلى وضع صورة نمطية وغير فعالة للتعليم.

وتنظر النهج التي يتبعها الفرد في عملية التكييف في حالة التنافر بين المجموعات والتقاطع، وهي تشير إلى الهويات والخبرات المتعددة التي يمتلكها الشخص، مثل العرق/الانتماء العرقي، ونوع الجنس، والعمر، وحالة الهجرة، والتي يمكن أن تؤثر على التفاوتات، وقد يتطلب أيضاً التنافر بين المجموعات/الجماعة أو التقاطع فيما بينها، إلى جانب نهج التكييف الثقافي القائمة على المجموعات.

الحل هو الجمع بين التكيف الثقافي على مستوى السكان مع تكييف كل فرد على حدة، ووضع برامج تعكس مواضيع ثقافية مشتركة وقيماً مشتركة بين السكان، مع الحفاظ على المرونة الكافية للتكيف مع الظروف والمعتقدات والأفضليات الفريدة للمرضى، وسؤال المرضى دائماً عن معتقداتهم وأفضلياتهم الفردية بدلاً من الافتراض على أساس خلفيتهم الثقافية.

الاعتراف بأن مستويات التلقيح تختلف اختلافاً كبيراً بين السكان المهاجرين، وقد يحافظ المهاجرون مؤخراً على روابط قوية بثقافتهم الأصلية، بينما الأجيال اللاحقة قد تكون أكثر نضجاً للثقافة الأمريكية، وقد يتعرف بعض الأفراد بقوة على ثقافتهم العرقية، بينما لا يعرف الآخرون، ويقيّمون الهوية الثقافية لكل مريض ويفضلونه على حدة.

النظر في التقاطع - الطرق التي تتفاعل بها الجوانب المتعددة للهوية (الرق، والأصل العرقي، ونوع الجنس، والسن، والوضع الاجتماعي والاقتصادي، والميول الجنسية، والإعاقة، وما إلى ذلك) لتشكل الخبرات والاحتياجات، وقد تكون للمرأة الإسبانية ذات الدخل المنخفض احتياجات وخبرات مختلفة جداً عن احتياجات وخبرات شاب من اسباني من الطبقة المتوسطة، رغم أنها تشترك في الخلفية الإثنية.

برامج التكيف القائمة على التغذية ونتائجها

وينبغي النظر إلى برامج تعليم السكري المكيفة ثقافيا على أنها أعمال جارية تتطلب التحسين المستمر استنادا إلى التعليقات والنتائج، وقد واجهنا تحديات كثيرة تتطلب عددا من التعديلات لمعالجتها، أولا، كان علينا أن نحدد موعدا لدورات منفصلة باللغتين الإنكليزية والإسبانية؛ وثانيا أسقطنا نموذج التدخين بسبب انخفاض معدل معدلات التدخين في المجتمعات المحلية؛ ثالثا، نعيد تنظيم الدورات في 6 أسابيع ثم 4 أسابيع من أجل زيادة عدد المشاركين الذين يفوتون الدورات من أسبوع إلى آخر؛ رابعا،

استعملي المسوحات ومجموعات التركيز والمحادثات غير الرسمية لفهم تجارب المرضى مع البرنامج اسألي عن الحواجز التي تعترض المشاركة وجوانب البرنامج التي كانت أكثر من غيرها وأكثرها فائدة والاقتراحات المتعلقة بالتحسين، خذ هذه التعليقات بجدية و قم بتغييرها على أساس ما تتعلمين

رصد نتائج البرامج باستمرار - تتبع النتائج السريرية (A1C، ضغط الدم، الوزن) وتدابير العمليات (المعدل، معدلات الإنجاز، رضا المرضى) مقارنة النتائج بين مختلف الفئات الثقافية لتحديد أوجه التفاوت التي قد تدل على الحاجة إلى مزيد من التكيف، واستخدام أساليب تحسين الجودة لاختبار التغيرات وتقييم أثرها.

:: البقاء على اتصال مع شركاء المجتمع المحلي وطلب مساهمتهم المستمرة، ويمكن للمنظمات والزعماء المجتمعيين أن يقدموا منظورات قيمة بشأن كيفية تلقي البرامج في المجتمع وما قد تُحدثه التغييرات من شأنه أن يحسن الفعالية، وقد يحذرونك أيضا من تغير احتياجات المجتمع المحلي أو الظروف التي تتطلب إدخال تعديلات على البرامج.

وكن مستعداً لإجراء تغييرات هامة عند الحاجة، أحياناً البرامج التي تبدو مصممة جيداً لا تعمل كما هو متوقع في الممارسة، بدلاً من الاستمرار في اتباع نهج غير فعال، تكون مرنة ومستعدة لتجربة استراتيجيات مختلفة، الهدف هو تحقيق نتائج أفضل للمرضى، وليس للتقيد بنموذج برنامجي معين.

قياس النجاح والتأثير المشهود

ومن الضروري تحديد فعالية برامج التثقيف بالسكري المكيفة ثقافياً لضمان الدعم والموارد المستمرين، وينبغي أن يشمل نهج التقييم الشامل أنواعاً متعددة من التدابير التي تستوعب أبعاداً مختلفة من أثر البرامج.

تدابير النتائج السريرية

وتمثل النتائج السريرية أهم تدابير فعالية البرنامج، إذ تمثل مستويات التقلبات في البيوت المنتشرة في الأوكتين ألف - 1 جيم كمقياس أولي للتحكم في الأوبئة، وتهدف معظم برامج التعليم المتعلقة بمرض السكري إلى تخفيض نسبة الألف - 1C بنسبة 0.5 في المائة على الأقل، مع إجراء تخفيضات بنسبة 1 في المائة أو أكثر تعتبر ناجحة للغاية، ورصد نسبة الألف - 1 جيم عند خط الأساس وعلى فترات منتظمة (من الناحية 3 و 6 و 12 شهرا) بعد المشاركة في البرامج.

وتشمل التدابير السريرية الهامة الأخرى ضغط الدم، ومستويات الشحوم، وزن الجسم أو بي إم، ووظيفته الكلية، وهي تعكس إدارة السكري عموماً، والمخاطرة بمضاعفات المرض، ومعدلات التتبع لمضاعفات السكر مثل الاضطرابات العصبية، والمرض العصبي، والأحداث القلبية الوعائية، رغم أن هذه التدابير قد تتطلب فترات متابعة أطول للكشف عن التغيرات.

وتوفر تدابير الاستفادة من الرعاية الصحية معلومات هامة عن أثر البرامج، وتتبع زيارات الإدارات في حالات الطوارئ، وقبول المستشفيات، والإحالة المتخصصة المتعلقة بمرض السكر، وتشير التخفيضات في استخدام الرعاية الحادة إلى تحسين مراقبة السكري والإدارة الذاتية، كما تتبع تدابير الرعاية الوقائية مثل امتحانات العين السنوية، وامتحانات الاقدام، واختبار وظائف الكلية.

مقارنة نتائج المرضى الذين يشاركون في برامج مكيفة ثقافياً مع الذين يتلقون الرعاية المعتادة أو الضوابط التاريخية، مما يساعد على إثبات القيمة المضافة للتكييف الثقافي، وعند الإمكان، مقارنة النتائج بين مختلف الفئات الثقافية لضمان أن تؤدي البرامج إلى الحد من التفاوتات بشكل فعال بدلاً من أن تفيد بعض الفئات أكثر من غيرها.

النتائج المبلغ عنها

وتوفر النتائج التي يُبلغ عنها المرضى معلومات هامة عن جوانب إدارة السكري التي لا يمكن استخلاصها من خلال التدابير السريرية وحدها، ويمكن تقييم المعارف المتعلقة بداء السكر باستخدام أدوات مصدق عليها مثل استبيان المعارف المتعلقة بداء السكري، وتشير التحسينات في المعرفة إلى أن المرضى يتعلمون من البرنامج وقد يكونون مجهزين على نحو أفضل لإدارة مرض السكري.

إن ثقة المرضى الذين يعملون لحسابهم الخاص في قدرتهم على إدارة مرض السكري، هي تنبؤ قوي بالإدارة الذاتية الناجحة، ويمكن للصكوك المثمرة مثل جدول كفاءة الذات في السكري أن تقيس التغيرات في الكفاءة الذاتية مع مرور الوقت، وكثيرا ما تؤدي التحسينات في الكفاءة الذاتية إلى حدوث تحسينات في السلوكيات والنتائج السريرية.

وينبغي تقييم سلوك الإدارة الذاتية من خلال إجراء دراسات استقصائية مصدق عليها تقيس النظام الغذائي والنشاط البدني ورصد غلوك الدم والتقيد بالأدوية والرعاية على القدم، ويستخدم موجز تدابير الأنشطة الذاتية للسكري على نطاق واسع لهذا الغرض، وتمثل التحسينات في سلوك الإدارة الذاتية نتائج وسيطة هامة من شأنها أن تؤدي إلى نتائج سريرية أفضل.

نوعية الحياة و مرض السكري هي نتائج هامة تعكس رفاه المرضى العاطفي والنفسي، أدوات مثل صومعة مرضى السكري ونوعية الحياة الخاصة بمرض السكري يمكن أن تقيّم هذه الأبعاد، وتقلّص من شدة السكري وتحسين نوعية الحياة نتائج قيمة في حقهم، حتى وإن لم تتغير التدابير السريرية تغيراً جذرياً.

ويقدم برنامج الرضا عن المرضى تعليقات هامة بشأن نوعية البرامج والملاءمة الثقافية، ويطلب إلى المرضى تقدير مختلف جوانب البرنامج بما في ذلك أهمية المحتوى، والملاءمة الثقافية، ونوعية التعليم، والترضية العامة، بما في ذلك المسائل المفتوحة العضوية التي تتيح للمرضى تقديم تعليقات مفصلة.

تدابير العملية

وتوفر تدابير العملية معلومات عن تنفيذ البرامج والوصول إليها، وتتبع عدد المرضى المسجلين في البرنامج، والخصائص الديمغرافية للمشاركين، ومدى وصول البرنامج إلى السكان المستهدفين، وإذا كانت بعض الفئات ممثلة تمثيلا ناقصا، فإن ذلك قد يشير إلى الحواجز التي يتعين معالجتها.

وتشير معدلات الحضور والإكمال إلى مدى المشاركة في البرنامج وإمكانية الوصول إليه، وقد درسنا نتائج البرامج استناداً إلى الحضور، وهذا يبين بوضوح أن هناك تحسناً مستمراً في النتائج التي يُحضرها عدد من الدورات، وبالتالي فإن إنجاز التدخل جزئياً كان له بعض الآثار الإيجابية على النتائج، وفي حين أن المشاركة الكاملة هي مثالية، فإن المشاركة الجزئية يمكن أن تحقق فوائد، وبالتالي تتبع النتائج القائمة على مستوى المشاركة.

أسباب عدم المشاركة والتسرب، فهم سبب عدم التحاق المرضى أو عدم إكمالهم للبرامج يمكن أن يحددوا الحواجز التي يجب معالجتها، والحواجز المشتركة قد تشمل تحديد مواعيد النزاعات، ومشاكل النقل، واحتياجات رعاية الأطفال، أو الشواغل المتعلقة بأهمية البرنامج أو ملاءمة الثقافة.

تقييم مدى اخلاص البرنامج على النموذج - مدى تنفيذ البرنامج على النحو المصمم، وهذا أمر مهم بصفة خاصة عندما يقوم بتسلم البرامج من قبل معلمين متعددين أو في مواقع متعددة، ويمكن أن تساعد المراقبة المنتظمة واستعراض مواد الدورة والتغذية المرتدة من المشاركين على ضمان تنفيذ البرامج بشكل متسق وعالي الجودة.

تحليل التكلفة - الأثر

ويمكن أن يساعد تحديد فعالية التكاليف على تأمين التمويل والدعم المستمرين لبرامج التثقيف بشأن مرض السكري المكيفة ثقافياً، وحساب تكاليف تطوير البرامج وتنفيذها، بما في ذلك وقت الموظفين والمواد والحيز وأي موارد إضافية مطلوبة، ومقارنة هذه التكاليف بالوفورات المحتملة من تحسين مكافحة السكري، وتقليل التعقيدات، وانخفاض استخدام الرعاية الصحية.

بل إن التحسينات المتواضعة في مجال مكافحة المخدرات يمكن أن تحقق وفورات كبيرة في التكاليف بمرور الوقت عن طريق الحد من مخاطر التعقيدات الباهظة التكلفة مثل فشل الكلى، وقطع العينات، والأحداث القلبية الوعائية، وتنتج التخفيضات في زيارات الإدارات الطارئة وقبول المستشفيات وفورات فورية في التكاليف.

(ب) النظر في التكاليف الطبية المباشرة والتكاليف غير المباشرة مثل فقدان الإنتاجية، وتسفر مضاعفات السكري عن غياب كبير في العمل والإعاقة، ويمكن للبرامج التي تساعد المرضى على الحفاظ على صحة أفضل ووظائف أفضل أن تقلل من هذه التكاليف غير المباشرة، وإن كان من الصعب قياسها كمياً من التكاليف الطبية المباشرة.

مقارنةً بفعالية تكاليف البرامج المكيفة ثقافياً مع التعليم الموحد للسكري، وإذا أسفرت البرامج المكيفة ثقافياً عن نتائج أفضل للتكاليف المماثلة أو الأعلى بقليل، فإن ذلك يجعل من الصعب التكيف الثقافي، وحتى إذا كانت التكاليف أعلى، فإن النتائج المحسنة قد تبرر الاستثمار الإضافي، ولا سيما بالنسبة للسكان المعرضين للمخاطر الشديدة.

الآثار المترتبة على السياسات والتغييرات على مستوى المنظومة

وفي حين يمكن أن تنفذ فرادى الممارسات برامج تعليمية مكيفة ثقافياً للسكري، فإن تحقيق المساواة في الصحة في الرعاية المتعلقة بمرض السكر يتطلب تغييرات أوسع نطاقاً على صعيد السياسات وعلى مستوى المنظومة، ولمنظمات الرعاية الصحية، والجهات المسؤولة، وواضعي السياسات أدواراً في تعزيز الرعاية المكيفة ثقافياً.

نماذج السداد والمدفوعات

نماذج السداد الحالية لا تعوض مقدمي الخدمات على نحو كاف عن الوقت والموارد الإضافية اللازمة لتقديم الرعاية المكيفة ثقافياً، وينبغي أن يعترف المدفعون بقيمة التكيف الثقافي وأن يقدموا رد التكاليف المناسبة للخدمات مثل خدمات المترجمين الشفويين، والقيام بزيارات موسعة للمرضى ذوي الحواجز اللغوية، وبرامج تعليمية مكيفة ثقافياً.

وقد تؤدي نماذج الدفع القائمة على القيمة التي تكافئ النتائج بدلاً من حجم الخدمات إلى تحسين دعم الرعاية المكيفة ثقافياً، وعندما يُساءل مقدمو الخدمات عن النتائج الصحية للسكان ويقللون من أوجه التفاوت، فإن لديهم حوافز أقوى للاستثمار في برامج مكيفة ثقافياً لتحسين النتائج بالنسبة للسكان المعرضين لخطر كبير.

وينبغي أن توسع وزارة الصحة والخدمات الطبية نطاق التغطية بخدمات التعليم والدعم الخاصة بمرض السكري وأن تكفل أن تكون معدلات السداد كافية لدعم البرامج العالية الجودة والمكيفة ثقافياً، وينبغي أن تشمل التغطية التعليم الفردي والجماعي، فضلاً عن خدمات الدعم المستمرة التي تساعد المرضى على الحفاظ على تغيرات السلوك بمرور الوقت.

وينبغي أن توفر الخطط الصحية حوافز للمقدمين الذين يثبتون نجاحهم في الحد من أوجه التفاوت في مرض السكري، وقد يشمل ذلك دفعات من أجل تحقيق تدابير جيدة في أوساط السكان المعرضين للخطر الشديد أو ترتيبات الادخار المشتركة التي تتيح للمقدمين الاستفادة من الناحية المالية من انخفاض تكاليف الرعاية الصحية نتيجة لتحسين إدارة مرض السكر.

تنمية القوى العاملة

وتتطلب معالجة أوجه التفاوت في السكري وجود قوة عاملة للرعاية الصحية تعكس تنوع السكان المرضى ولديها مهارات قوية في مجال الكفاءة الثقافية، وينبغي أن تعطي المدارس الطبية ومدارس التمريض وغيرها من برامج التدريب في مجال المهن الصحية الأولوية لتوظيف الطلاب من مجموعات الأقليات الممثلة تمثيلا ناقصا وأن توفر التدريب الشامل على الكفاءة الثقافية لجميع الطلاب.

وينبغي أن تشمل متطلبات التعليم المستمر توفير التدريب على الكفاءة الثقافية لجميع مقدمي الرعاية الصحية، وينبغي أن يتجاوز هذا التدريب مستوى الوعي الأساسي لتطوير المهارات العملية في توفير الرعاية المكيفة ثقافياً، وينبغي للمنظمات المهنية أن تضع وتعزز معايير الكفاءة الثقافية وأن توفر الموارد لمساعدة مقدمي الرعاية على استيفاء هذه المعايير.

ويمثل العاملون في مجال الصحة المجتمعية موردا مهما ولكنه غير مستغل استغلالا كافيا لتقديم التعليم المتعلق بمرض السكري المكيف ثقافيا، وينبغي للدول أن تضع برامج لإصدار الشهادات للعاملين في مجال الصحة المجتمعية وأن تضمن إمكانية سداد تكاليف خدماتهم، وينبغي لمنظمات الرعاية الصحية أن تدمج العاملين في مجال الصحة المجتمعية في أفرقة الرعاية وأن توفر التدريب والإشراف والتعويض المناسبين.

وينبغي أن تكون خدمات الترجمة الشفوية متاحة بسهولة في جميع مراكز الرعاية الصحية التي تخدم مختلف السكان، وهذا يتطلب الاستثمار في تدريب المترجمين الشفويين المهنيين وتطوير نظم لتوفير خدمات الترجمة الشفوية بكفاءة، ويمكن أن تساعد خدمات الترجمة الشفوية عن طريق الهاتف والفيديو على ضمان الوصول إلى المترجمين الشفويين بلغات أقل شيوعا.

قياس الجودة والمساءلة

وينبغي مساءلة منظمات الرعاية الصحية عن الحد من التفاوتات في السكري، وليس فقط تحسين نوعية الرعاية الشاملة للسكري، وينبغي أن تُدرج تدابير الجودة حسب العرق، والأصل العرقي، واللغة، والوضع الاجتماعي - الاقتصادي لتحديد أوجه التفاوت، وينبغي أن يُطلب إلى المنظمات أن تضع وتنفذ خطط عمل لمعالجة أوجه التفاوت المحددة.

وينبغي أن تشمل معايير الاعتماد الخاصة بمنظمات الرعاية الصحية متطلبات توفير الخدمات المناسبة ثقافيا ولغويا، وتوفر المعايير الوطنية للخدمات الملائمة ثقافيا ولغويا في مجال الصحة والرعاية الصحية إطارا ينبغي إدماجه في متطلبات الاعتماد.

الإبلاغ العام عن البيانات عن التفاوت يمكن أن يخلق المساءلة ويدفع بالتحسين عندما يُبلغ عن أداء منظمات الرعاية الصحية في الحد من التفاوتات علناً، لديهم حوافز أقوى للاستثمار في برامج مكيّفة ثقافياً وغيرها من الاستراتيجيات لتحسين الإنصاف، لكن يجب الإبلاغ بعناية لتجنب وصم المنظمات التي تخدم السكان المعرضين للخطر الشديد.

وينبغي أن يعطي تمويل البحوث الأولوية للدراسات التي تستحدث وتختبر التدخلات الرامية إلى الحد من أوجه التفاوت في مرض السكري، ويلزم إجراء المزيد من البحوث بشأن الاستراتيجيات الفعالة للتكيف الثقافي، وعلم التنفيذ لفهم كيفية النجاح في تنفيذ البرامج المكيفة ثقافيا في مختلف الظروف، والنتائج الطويلة الأجل للتدخلات المكيفة ثقافيا.

معالجة العوامل الاجتماعية المحددة للصحة

وفي حين أن التعليم المتعلق بالسكري المكيَّف ثقافياً مهم، فإنه لا يمكنه معالجة أوجه التفاوت في السكري معالجة كاملة دون معالجة العوامل الاجتماعية المحددة للصحة التي تدفع هذه التفاوتات، فالسياسات التي تحسن الحصول على الغذاء الصحي، والسكن الآمن، والتعليم الجيد، والفرص الاقتصادية ستؤثر تأثيراً عميقاً على الوقاية من مرض السكري وإدارته.

وينبغي لمنظمات الرعاية الصحية أن تفحص المرضى الذين يحتاجون إلى احتياجات اجتماعية وأن تربطهم بموارد مجتمعية، وقد يشمل ذلك برامج للمساعدة الغذائية، ودعم الإسكان، وخدمات النقل، وغيرها من الموارد التي تعالج المحددات الاجتماعية، وتستثمر بعض منظمات الرعاية الصحية بصورة مباشرة في معالجة المحددات الاجتماعية من خلال مبادرات مثل الصيدليات الغذائية، وتنمية المساكن بأسعار معقولة، وبرامج التدريب على العمل.

والتعاون بين القطاعات أمر أساسي لمعالجة المحددات الاجتماعية بفعالية، وينبغي أن تشارك منظمات الرعاية الصحية في إدارات الصحة العامة، ووكالات الخدمات الاجتماعية، والمدارس، وسلطات الإسكان، وغيرها من المنظمات المجتمعية من أجل إيجاد نهج شاملة لتحسين المساواة في مجال الصحة، ويمكن لهذه الشراكات أن تستفيد من الموارد والخبرات المستمدة من قطاعات متعددة لمعالجة القضايا الاجتماعية المعقدة.

ويمكن أن تعالج التغييرات السياساتية على المستويات المحلية والولاية والاتحادية المحددات الاجتماعية على مستوى السكان، وقد يشمل ذلك سياسات لزيادة الحد الأدنى للأجور، وتوسيع نطاق الحصول على السكن الميسور التكلفة، وتحسين النقل العام، وتهيئة أماكن آمنة للنشاط البدني، وزيادة توافر الأغذية الصحية في المجتمعات المحلية التي تعاني من نقص الخدمات، وينبغي لمنظمات الرعاية الصحية ومقدميها أن يدعووا إلى هذه التغييرات في السياسات كجزء من التزامهم بتحقيق المساواة الصحية.

الاتجاهات المستقبلية والنهج الناشئة

ويتواصل تطور مجال تعليم السكري المكيف ثقافياً مع قيام الباحثين والممارسين بوضع نُهج جديدة والتعلم من تجارب التنفيذ، وتبشر عدة اتجاهات وابتكارات ناشئة بزيادة تحسين الرعاية المتعلقة بمرض السكر لدى مختلف السكان.

الطب الدقيق والنُهج الشخصية

وقد تتيح التطورات في علم الوراثة والطب الدقيق اتباع نهج أكثر شخصية للوقاية من مرض السكر وعلاجه، مما يشكل عوامل الخطر الوراثي الفردية، وبعض المتغيرات الجينية التي تؤثر على مخاطر السكري والاستجابة للأدوية أكثر شيوعا في بعض الفئات العرقية والإثنية، وبما أن فهمنا لهذه العوامل الوراثية يحسن، فإن العلاج يمكن أن يصمم على نحو أدق للمرضى الأفراد.

غير أنه يجب تنفيذ الطب الدقيق بعناية لتجنب تفاقم التفاوتات، فالبحث الوراثي له عدد من الأقليات غير الممثلة تمثيلاً كافياً في التاريخ، مما يعني أن درجات المخاطر الجينية والاختبارات الصيدلانية قد تكون أقل دقة لهؤلاء السكان، وضمان أن يشمل البحث عن الطب الدقيق فئات سكانية متنوعة أمر أساسي لتطبيق هذه التطورات على نحو منصف.

وتظهر التدخلات السلوكية الشخصية التي تتكيف مع الأفضليات الفردية، وأساليب التعلم، والظروف الوعود بتحسين المشاركة والنتائج، ويمكن لتكنولوجيات الصحة الرقمية أن تمكن هذا التكوين على نطاق واسع باستخدام الخوارزميات لتكييف المحتوى والتوصيات لكل مستخدم على حدة، غير أن هذه التكنولوجيات يجب أن تصمم بمدخلات من مختلف السكان لضمان ملاءمة الثقافة وإمكانية الوصول إليها.

Digital Health and Artificial Intelligence

وتتيح تكنولوجيات الصحة الرقمية، بما في ذلك الأجهزة المحمولة والأجهزة القابلة للارتداء والمنابر الإلكترونية، فرصا جديدة لتوفير التعليم والدعم للسكري المكيف ثقافيا، ويمكن لهذه التكنولوجيات أن توفر التعليم والدعم على نطاق واسع، مع السماح بالشخصية والتكييف الثقافي، غير أن ضمان الوصول العادل إلى هذه التكنولوجيات أمر حاسم، حيث أن الفجوة الرقمية يمكن أن تزيد من حدة التفاوتات القائمة.

ويمكن أن تساعد المعلومات الاستخبارية الفنية والتعلم الآلاتي في تحديد المرضى المعرضين لخطر كبير بالنسبة للنتائج السيئة والتدخلات المصممة وفقا لذلك، يمكن أن توفر أجهزة الدردشة ذات القدرة العالية تعليماً ودعماً للسكري مكيفين ثقافياً بلغات متعددة، غير أنه يجب تدريب نظم المعلومات الإدارية على مجموعات بيانات متنوعة وتقييمها بعناية لضمان عدم إدامة التحيزات أو تقديم توصيات غير ملائمة لبعض السكان.

وتتيح برامج الإعلام الاجتماعي فرصاً لدعم الأقران وتقديم التعليم، لا سيما للسكان الذين يتعاملون بشكل كبير مع وسائط التواصل الاجتماعي، وهناك تدخل متعدد المستويات يجري تنفيذه من خلال برنامج الإعلام الاجتماعي الذي يستخدم شعبياً في ويشت لديه إمكانات كبيرة لدعم فهم المهاجرين الصينيين للوقاية من مرض السكر، وزيادة الكفاءة الذاتية، وتشجيع تغيير السلوك، مع الحد من خطر تطوير مادة T2D.

البحوث التشاركية المجتمعية

وتبشر نُهج البحث التشاركي القائمة على المجتمع المحلي التي تشمل أفراد المجتمع المحلي كشركاء متساوين في جميع مراحل البحوث بوضع تدخلات أكثر فعالية وملاءمة ثقافياً، ويكفل البرنامج القطري أن تتناول البحوث الأولويات المحددة للمجتمعات المحلية وأن التدخلات تصمم بفهم عميق للسياق والثقافة المجتمعية.

ويمكن أن يساعد البرنامج على بناء القدرات المجتمعية والثقة في مؤسسات البحث والرعاية الصحية، وعندما يشارك أعضاء المجتمع المحلي في تصميم وتنفيذ البحوث، فإنهم يطورون المهارات والمعارف التي يمكن أن تفيد المجتمع المحلي فيما يتجاوز مشروع البحوث المحددة، ويمكن للعلاقات التي تقام من خلال البرنامج القطري أن تيسر التعاون المستمر والمشاركة المجتمعية.

غير أن البرنامج القطري يتطلب وقتاً وموارد كبيرة لبناء شراكات حقيقية وإجراء بحوث بطريقة تشاركية حقاً، وينبغي للوكالات الممولة أن تعترف بقيمة البرنامج القطري، وأن تقدم الدعم الكافي لأنشطة بناء العلاقة والمشاركة المجتمعية التي تعد أساسية لهذا النهج.

التدخلات الهيكلية

وفي حين أن التدخلات الفردية والمجتمعية هامة، فإن التدخلات الهيكلية التي تعالج الأسباب الجذرية للتفاوتات قد تكون لها أكبر إمكانات لتحقيق الإنصاف في مجال الصحة، ويشمل ذلك سياسات وبرامج تعالج العنصرية المنهجية، وعدم المساواة الاقتصادية، وغيرها من العوامل الهيكلية التي تدفع التفاوتات الصحية.

وتتزايد اعتراف منظمات الرعاية الصحية بدورها في معالجة المحددات الهيكلية للصحة، وقد يشمل ذلك دراسة سياساتها وممارساتها الخاصة بالتحيز، والاستثمار في المجتمعات المحلية التي تفتقر إلى الخدمات، والدعوة إلى إجراء تغييرات في السياسات، وإقامة شراكات مع منظمات المجتمع المحلي لمعالجة المحددات الاجتماعية، وتقوم بعض المنظمات بمراجعة حسابات المساواة في الصحة لتحديد السبل التي يمكن أن تؤدي ممارساتها إلى إدامة التفاوتات دون قصد.

وتتطلب معالجة العنصرية الهيكلية في مجال الرعاية الصحية الاعتراف بوجودها والالتزام بممارسات مناهضة للعنصرية، ويشمل ذلك دراسة كيفية تأثير العنصرية على الرعاية الصحية، وسلوك مقدمي الخدمات، والسياسات التنظيمية، والنتائج الصحية، ويتطلب التعليم المستمر، والتغييرات في السياسات، وآليات المساءلة لضمان التقدم نحو تحقيق العدالة.

الخطوات العملية لممارسات الرعاية الأولية

ويمكن لممارسات الرعاية الأولية المستعدة لتنفيذ تعليم السكري المكيف ثقافياً أن تتخذ عدة خطوات ملموسة لبدء هذا العمل، بدءاً بالتقييم والتخطيط، يمكن للممارسات أن تُبني تدريجياً القدرة على توفير الرعاية الملائمة ثقافياً.

إجراء تقييم للممارسة

بدءاً بتقييم عدد المرضى الحاليين وتحديد الفئات ذات الأولوية للبرمجة المكيفة ثقافياً، وتحليل البيانات الديمغرافية لفهم التنوع العرقي والإثني واللغوي لمرضىكم، وتحديد الفئات التي تعاني من انتشار مرضى السكر أو من ضعف نتائج السكري التي تستفيد أكثر من التدخلات المكيفة ثقافياً.

تقييم الممارسات التعليمية الحالية المتعلقة بمرض السكر وتحديد الثغرات في التكيف الثقافي، واستعراض المواد التعليمية لتحديد اللغات المتاحة لها، وما إذا كانت تعكس الخلفيات الثقافية لمرضىك، وتقييم ما إذا كان لدى الموظفين مهارات كافية في مجال الكفاءة الثقافية، وما إذا كانت خدمات الترجمة الشفوية متاحة بسهولة عند الحاجة.

إشراك المرضى وأعضاء المجتمع المحلي في عملية التقييم، إجراء مجموعات تركيز أو دراسات استقصائية لفهم تجارب المرضى في مجال الرعاية من مرضى السكري، والحواجز التي يواجهونها، وأفضليات تقديم التعليم، وهذا الإسهام لا يقدر بثمن في تصميم برامج فعالة ومستقبلة جيدا.

وضع خطة عمل

واستنادا إلى تقييمكم، وضع خطة عمل محددة لتنفيذ تعليم مرض السكري المكيف ثقافيا، وتحديد أهداف واضحة وقابلة للقياس مثل الحد من التفاوت بين الفئة العرقية/الجماعية أو العرقية المختلفة، أو زيادة المشاركة في تعليم مرضى السكر في صفوف المرضى غير المتحدثين باللغة الإنكليزية، وتحديد استراتيجيات محددة ستستخدمونها لتحقيق هذه الأهداف.

إعطاء الأولوية للإجراءات القائمة على الجدوى والأثر المحتمل، وقد لا تكونون قادرين على تنفيذ جميع التغييرات المرغوبة فورا، وبالتالي التركيز أولا على التغييرات الأكثر جدوى والتي يحتمل أن يكون لها أكبر الأثر، ويمكن للفوز السريع أن يولد زخما ويثبت قيمة، مما يسهل الحصول على دعم للمبادرات الأكثر طموحا.

تحديد المسؤوليات والجداول الزمنية الواضحة لكل بند من بنود العمل وتحديد الجهة التي ستقود كل مبادرة، وما هي الموارد اللازمة، وعندما تتوقع إتمام كل خطوة، يساعد الرصد المنتظم للتقدم في كفالة المساءلة ويتيح إجراء تصويبات في مسار العمل عند الحاجة.

بناء الشراكات

تحديد الشركاء المجتمعيين المحتملين الذين يمكنهم دعم جهودكم لتوفير التعليم للسكري المكيّف ثقافياً، وقد يشمل ذلك مراكز الصحة المجتمعية، والمنظمات الدينية، والمراكز الثقافية، ووكالات الخدمات الاجتماعية، والمنظمات المجتمعية التي تخدم فئات سكانية محددة، والتواصل مع هذه المنظمات لاستكشاف فرص التعاون.

نقترب من الشراكات مع التواضع والرغبة الحقيقية في التعاون بدلاً من مجرد طلب من المنظمات أن تعزز برامجك، استمع إلى وجهات نظر الشركاء بشأن احتياجات المجتمع المحلي، وكن على استعداد لتكييف خططك استناداً إلى مدخلهم، فالشراكات الناجحة تقوم على الاحترام المتبادل والأهداف المشتركة.

إضفاء الطابع الرسمي على الشراكات من خلال اتفاقات مكتوبة توضح الأدوار والمسؤوليات والتوقعات، ويساعد التواصل والتخطيط المشترك المنتظمان على الحفاظ على شراكات قوية مع مرور الوقت، ويحتفلان بالنجاحات معا ويعترفان بمساهمات الشركاء علنا.

تنفيذ وتقييم البرامج

ابدأ ببرنامج تجريبي لواحد من السكان ذوي الأولوية قبل التوسع لخدمة مجموعات متعددة، وهذا يتيح لك العمل على إيجاد تحديات التنفيذ وتنقيح نهجك قبل رفع مستوى السكان، واختيار السكان الذين تربطهم صلات مجتمعية قوية، وحيث توجد حاجة واضحة إلى البرمجة المكيفة ثقافيا.

جمع بيانات خط الأساس قبل تنفيذ برنامجك حتى تتمكن من قياس التغيرات بمرور الوقت، وينبغي أن يشمل ذلك تدابير سريرية (A1C، ضغط الدم، إلخ)، ونتائج أبلغ عنها المرضى (المعارف، والكفاءة الذاتية، والسلوك الخاص بالإدارة الذاتية)، وتدابير معالجة (معدلات المشاركة، والترضية) واستخدام أدوات موحدة عند الإمكان لإتاحة المقارنة مع البرامج الأخرى.

تنفيذ برنامجك بإخلاص للنهج المخطط له مع الاستمرار في المرونة الكافية لإجراء تعديلات على أساس التغذية المرتدة المبكرة، وتوثيق أي تعديلات تجريها وأسبابها، وستكون هذه المعلومات قيمة في تنقيح البرنامج وللآخرين الذين قد يرغبون في تكرار نهجكم.

تقييم النتائج بانتظام واستخدام البيانات لتوجيه التحسينات البرنامجية - تبادل النتائج مع الموظفين والمرضى والشركاء المجتمعيين والقيادة التنظيمية - الاحتفال بالنجاحات واستخدام التحديات كفرص للتعلم - استخدام نتائج التقييم لجعل الاستثمار المستمر والموسع في البرمجة المكيفة ثقافيا.

الاستنتاج: الانتقال نحو تحقيق الإنصاف الصحي في الرعاية المتعلقة بمرض السكري

وتشكل الفوارق بين مرض السكر أحد أكثر التحديات إلحاحاً التي تواجه الولايات المتحدة اليوم في مجال المساواة في الصحة، إذ أن الكبار من المجموعات العرقية والأقليات الإثنية، بما في ذلك الجماعات غير الآسيوية، والسود غير المنحدرين من أصل إسباني، والبالغين من أصل إسباني/لاتيني، يعانون من عبء غير متناسب من السكري بالمقارنة مع البالغين من غير السكان البيض، وتواجه هذه الفئات ارتفاعاً في معدلات الإصابة بالمرض الوبائي، فضلاً عن ارتفاع معدلات الإصابة بمرض.

ويمثل تعليم السكري المكيف ثقافيا استراتيجية حاسمة للحد من هذه الفوارق، ويمكن للخدمات الملائمة ثقافيا ولغويا والتثقيف الصحي أن يحسنا الرقابة على الجليد والسكري والمعرفة الإدارية بين المستفيدين من الأقليات، وتدل الأدلة بوضوح على أنه عندما يكون تعليم السكري مصمما بحيث يعكس الخلفيات الثقافية للمرضى ومعتقداتهم ولغاتهم وظروفهم، فإنه ينتج نتائج أفضل من النهج الموحدة التي تناسب الجميع.

ويتطلب تنفيذ التعليم المتعلق بالسكري المكيّف ثقافياً الالتزام والموارد والجهود الجارية، ويطالب مقدمو الرعاية الصحية والمنظمات بالتحرك إلى ما هو أبعد من مبادرات التنوع السطحي لإعادة التفكير بشكل أساسي في كيفية تقديم الرعاية، ويشمل ذلك تطوير المهارات الثقافية، وإنشاء مواد تعليمية ملائمة ثقافيا، وبناء شراكات مجتمعية، ومعالجة الحواجز اللغوية، والاعتراف بالمحددات الاجتماعية للصحة التي تؤثر على مخاطر السكري وإدارتها.

إن التحديات هي القيود الحقيقية على الموارد، والحواجز اللغوية، والقيود المفروضة على القوة العاملة، وتعقيد برامج التكيف بالنسبة لمختلف السكان، غير أن هذه التحديات لا يمكن التغلب عليها، ويمكن أن تبدأ الممارسات في الصغر، وأن تبني تدريجيا، وأن تحشد الموارد القائمة، وأن تتعلم من الآخرين الذين نجحوا في تنفيذ برامج مكيفة ثقافيا، والمفتاح هو البدء في التقييم والتخطيط، وإشراك المرضى وأعضاء المجتمع المحلي كشركاء، وأن تظل ملتزمة بالتحسين المستمر استنادا إلى التغذية المرتدة والنتائج.

ويتطلب تحقيق المساواة الصحية في الرعاية المتعلقة بمرض السكري اتخاذ إجراءات على مستويات متعددة، ويجب على فرادى مقدمي الرعاية تطوير المهارات الثقافية وتوفير الرعاية التي تراعي مستويات المريض والتي تحترم الاختلافات الثقافية، ويجب على منظمات الرعاية الصحية أن تستثمر في برامج مكيَّفة ثقافياً، وفي مختلف تطوير القوى العاملة، وفي الشراكات مع المنظمات المجتمعية، ويجب على أصحاب الأجور أن يقدموا ما يكفي من التكاليف للخدمات المكيَّفة ثقافياً، ويجب على واضعي السياسات أن يتصدوا للمحددات الاجتماعية للصحة التي تدفع التفاوتات وتخضع نظم الرعاية الصحية للمساءلة عن الحد من أوجه التفاوت.

والهدف النهائي ليس مجرد توفير التعليم بالسكري المكيف ثقافياً، بل إنشاء نظم للرعاية الصحية تكون في جوهرها منصفة - حيث يتلقى جميع المرضى رعاية عالية الجودة ومناسبة ثقافياً، بطبيعة الحال، وليس كبرنامج خاص أو مبادرة خاصة، وهذا يتطلب التزاماً مستمراً بالمساواة الصحية كقيمة تنظيمية أساسية والعمل الجاري لتحديد ومعالجة أوجه التفاوت.

وبالنسبة لمقدمي الرعاية الأولية الذين يخدمون مختلف المجتمعات المحلية، فإن الحتمية واضحة: فالتعليم الموحد للسكري لا يكفي لتلبية احتياجات جميع المرضى، فالتكيف الثقافي ليس اختيارياً، بل هو ضروري لتوفير الرعاية الفعالة والمنصفة، ومن خلال تنفيذ برامج تعليمية للسكري مكيّفة ثقافياً، يمكن أن تحسن ممارسات الرعاية الأولية نتائج أكثر المرضى ضعفاً، وأن تحد من الفوارق الصحية، وأن تقترب من هدف الإنصاف الصحي للجميع.

ولا تزال قاعدة الأدلة الداعمة للتعليم الوبائي المكيّف ثقافياً آخذة في الازدياد، مما يوفر توجيهاً واضحاً بصورة متزايدة بشأن الاستراتيجيات الفعالة، فالأساليب التعليمية، والمكيّفة ثقافياً، والمدعومة بالتكنولوجيا، تؤدي إلى تحسينات كبيرة في الرقابة على الجليديات، والضيق، والرعاية الذاتية، والوقاية من التعقيدات، ولا سيما عندما تكون ذات طابع شخصي، ومكيّفة ثقافي، ومدعومة بالصحة أو المتابعة المستمرة، هي فعالة.

ويستحق كل مريض تعليماً مرضياً يمكن فهمه وذو صلة به وعمله في سياقه الثقافي وظروف حياته، ومن خلال الالتزام بالنهج المكيفة ثقافياً، يمكن لمقدمي الرعاية الأولية أن يكفلوا لجميع المرضى الذين لا ينتمون إلى العرق أو العرق أو اللغة أو المركز الاجتماعي - أن يكتسبوا المعرفة والمهارات والدعم اللازمين لإدارة مرض السكري بنجاح وحياة صحية وحياة لا تعتبر هذه المسألة مجرد مسألة إنصاف أخلاقي وأمر حاسم.

للحصول على مزيد من المعلومات عن التعليم والدعم في مجال الإدارة الذاتية، زيارة الداء السكري في المركز التجاري الدولي للرعاية الصحية [FLT:]