Table of Contents

مقدمة: دور A1c في إدارة مرض السكري

ويعد اختبار التهاب الكبد A1c (A1c) حجر الزاوية في الرعاية المتعلقة بمرض السكر، ويقدم تقديرا موثوقا به لمتوسط غلوك الدم خلال الشهرين أو الثلاثة أشهر السابقة، وقد أصبح منذ إدخاله في السبعينات المنتصف الأول لتقييم مكافحة مرض السكر، وتوجيه التعديلات العلاجية، والتنبؤ بمخاطر مضاعفات السكر، كما أوصت منظمات مثل الرابطة الأمريكية لداء السكري بنسبة 7 في المائة(ج)

غير أن الاختبار (#8217)؛ ويخفي الاستخدام الواسع النطاق قيوداً حرجة: فدقته تتوقف على الهيكل العادي للهايموغلبين وعلى مدى الحياة المستمرة لخلية الدم الحمراء، وفي السكان الذين يعانون من اضطرابات الهيموجين الموروثة(#8212)؛ والاضطرابات الناجمة عن التهاب الكبد مثل مرض الخلايا المرضية، والهالاسيميا، والاختلالات الخلوية المنخفضة(#8212)؛ وقد تنهار الافتراضات الضارة.

وتستكشف هذه المادة الآليات الكامنة وراء عدم الدقة في مرضى فيروس إي 1c في المرضى المصابين بمرض الاضطرابات الوبائية وخصائص الخلايا المرضية، وتناقش الآثار السريرية، وتستعرض استراتيجيات الرصد البديلة التي توفر بيانات أكثر موثوقية في هؤلاء السكان.

Hemoglobinopathies and Sickle Cell Trait: An Overview

ما هي التعاطفات بين الهيموغلوبين؟

إن الاضطرابات التي ترثها الخلايا هي اضطرابات غير هيكل أو إنتاج الهيموغلوبين، وتشمل أهم الأنواع الطبية شيوعا ما يلي:

  • Sickle cell disease] (HbSS, HbSC, HbSßthalassemia) /8212; becaused by a point mutation replace glutamate with valine at position 6 of the beta-globin chain, producing hemoglobin S (HbS).
  • Thalassemias]#8212؛ becaused by reduced or absent synthesis of either alpha-globin (]alpha-thalassemia) or beta-globin (]beta-thalassemia
  • Hmoglobin C (HbC), E (HbE), and D (HbD) variants], common in specific geographical regions (West Africa, Southeast Asia, parts of the Middle East).

وعلى الصعيد العالمي، تؤثر أمراض الاضطرابات الوبائية على ملايين الناس، وتقدر منظمة الصحة العالمية أن 5 في المائة من مجموع سكان العالم(6217)؛ ويحمل السكان جينا متغيرا للدمغ، ويصيب مرض الخلايا المزروعة وحدها قرابة 000 300 مولود جديد سنويا، معظمهم في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، وتشكل ناقلات ثالسيميا نحو 1 في المائة من سكان العالم.

Sickle Cell Trait: Carr State with Clinical Consequences

ويحدث سمة الخلايا المزرية عندما يرث الفرد جيناً عادياً من بيتا - غوبين (HbA) وجين خلوي مريض واحد، ويُعتبر عادة دولة حاملة حمراء، ويُحتمل أن تكون هناك تعقيدات من قبيل التهاب الكبد الحاد أو الازدحام غير الناقص في الخلية الأمريكية.

كما أن هناك حالات أخرى من الاضطرابات التي تصيب الاضطرابات من قبيل مرض الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الكثافة والهرمونات، وهي تصطدم أيضاً في كثير من الأحيان بالممارسات السريرية، ولا سيما في أوساط المهاجرين، مما يغير هيكل الهيموغلوبين دون أن يتسبب في فقر الدم الشديد الذي يشاهده مرض التشرذ، ومع ذلك لا يزالون يتدخلون في اختبارات فيروس إيه.

آليات A1c عدم الدقة في الاضطرابات الناجمة عن تعاطي المخدرات

ما الذي يختبره "إيه إيه" في الواقع؟

ويقيّم اختبار A1c النسبة المئوية للجزيئات التي تحتوي على جزيئات من الهيموغلبين والتي ترتبط بصورة لا رجعة فيها بالمنافذ النهائية لسلسلة البيتا - غلوبين عن طريق رد فعل غير انزيمي للجليد، ويتوقف معدل الجليل على متوسط تركيز الغلوكوز والزنزانات الحمراء للدم(6217)، وبالتالي فإن أي حالة تغير هيكل الدم.

Altered Red blood Cell Lifespan

In sickle cell disease, the red blood cell (RBC) lifespan is markedly shortened#8212; From the normal ~120 days down to 10–30 days. because A1c accumulates over the cell#8217;s lifetime, a shorter lifespan leads to less time for glycation, producing an A1c that is Falsely low[1]

وعلى العكس من ذلك، يمكن أن يكون A1c مرتفعاً بشكل كبير ، وهذا التأثير غير متجانس؛ وهو يتوقف على البديل المحدد ودرجة التحلل الحراري أو التعويض الفيروسيكي.

التداخل مع أساليب المعمل

يستخدم المؤخرات الحديثة A1c مختلف الأساليب التحليلية (رقمها (#8212؛ ورقم التصوير الكيميائي العالي الأداء، والأشعة المغنطسية، والجهاز الهدروفوري الكبريتي، والطرق الانزيمية، وكل منها له أوجه ضعف مختلفة بالنسبة لمتغيرات الهيموغلبين:

  • Ion-exchange HPLC:] This separates hemoglobins based on charge. Variants like HbS, HbC, and HbF can co-elute with HbA1c, producing either a falsely elevated top or an artefactual shoulder that confounds integration. Many HPLC systems now include variant
  • Immunoassays:] These rely on antibodies that recognize the glycated N-terminal peptide of the beta-globin chain. If the variant alters this epitope (as in HbC or HbE), the antibody binding may be impaired, producing a falsely low A1c.
  • Enzymatic methods:] These use enzymes that cleave the glycated or total hemoglobin; they are less sensitive to structural variants but can still be affected in the presence of high HbF or HbS levels.
  • Capillary electrophoresis:] This method offers better separation of variants and can often identify the presence of an abnormal hemoglobin top, alerting the clinician to potential interference.

ويقدم البرنامج الوطني لتوحيد المقاييس في غليكوموغلبين قائمة بأساليب تم تقييمها للتدخل، ومع ذلك، يجري تحديث موجزات التدخل باستمرار، ويجب على الأطباء أن يظلوا على علم بأن ] أي طريقة مناعة لجميع المتغيرات.

متغيرات محددة وآثارها على المادة 1(ج)

Hemoglobin Variant Common Geographic Distribution Effect on A1c (if test method not validated)
HbS (sickle cell trait) Sub-Saharan Africa, African diaspora, parts of India, Mediterranean Falsely low (trait) or low (disease); interference with HPLC
HbC (trait or disease) West Africa, African diaspora Falsely low with immunoassays; HPLC may produce a separate peak
HbE (trait or disease) Southeast Asia (esp. Thailand, Cambodia, Laos) Falsely low with immunoassays and some HPLC systems
HbF (elevated in hereditary persistence of fetal hemoglobin, some thalassemias) Worldwide (higher frequency in certain Mediterranean/Middle East populations) Falsely low (dilutional effect) with some assays; may prolong RBC lifespan
HbD (Punjab variant) Punjab region (India, Pakistan), Caucasian individuals Falsely low or no effect depending on method; can co-elute with HbA1c on HPLC

الآثار السريرية للقيمة المخففة

خطر التعرض لإساءة المعاملة أو سوء المعاملة

وعندما يكون مرض الإفلاس منخفضاً زوراً في مريض ذي سمية أو مرض خلية مزيفة، قد يعتقد الطبيب أن السيطرة على الجليد ممتازة عندما تكون مستويات الجلوكوز في الواقع مرتفعة، وهذا يمكن أن يؤدي إلى سوء المعاملة(6212)؛ وعدم تكثيف العلاج في النسيج أو غيره من الأدوية(ب)(8212)؛ مما يؤدي إلى تفاقم خطر الإصابة بالوباء المجهرية الطويلة الأجل أو بمضاعفات الجافات المزيفة(ج).

فعلى سبيل المثال، خلصت دراسة أجريت في الأمريكيين الأفارقة الذين لديهم سمات خلية مزرية إلى أن شركة A1c قللت من تقدير تركيز الغلوكوز بمتوسط 0.3 إلى 0.5 في المائة (Lacy et al., 2018)، وفي حين أن هذا قد يبدو متواضعاً، فإنه يمكن أن يحوّل العديد من الأفراد من نطاق الهدف إلى منطقة غير ملائمة للرقابة.

الأثر على الفحص والتشخيص

وتقترح هيئة التنمية الزراعية استخدام نسبة 6.5 في المائة من الـ A1c لتشخيص مرض السكري، غير أنه في السكان الذين يرتفع معدل انتشار العلاج من الاضطرابات الوبائية إلى 8212؛ ومن قبيل أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى ومنطقة البحر الكاريبي وجنوب آسيا، وفيما بين الأمريكيين الأفريقيين(6212)؛ (أ) قد يخفي مرض الداء أو السكري، ويؤخر التدخل.

التفاوت في الرعاية المتعلقة بمرض السكري

إن حالات الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن تعاطي الأيلوغرافية تزيد من شيوعها لدى الأقليات والسكان الذين يعانون من نقص في الخدمات، إذ إن سوء تصنيف السيطرة على الجمجمة بسبب تدخل " إي 1ج " يزيد من حدة التفاوتات الصحية القائمة، وقد يحرم المريض الذي يعتمد فقط على " إي 1ج " من تكثيف الأدوية المناسبة أو قد يُسم بأنه غير مسيطر عليه بشكل سليم عندما يكون الغلوكوس مستقر في الواقع، ويُفهم أن فهم هذه القيود خطوة رئيسية نحو إدارة السكري منصفة.

استراتيجيات الرصد البديلة للتقييم الدقيق للمواقع

اختبارات فروكتوسامين

فروستوسامين يقيس مجموع البروتين الجامع (الألبوم أساسا) في الدم، مما يعكس متوسط مستويات الغلوكوز على مدى الأسابيع السابقة من 1 إلى 3، لأنه لا يعتمد على الهيموغلبين، فإنه لا يتأثر بمرض التهاب الكبدي، غير أنه يؤثر على مستويات الألبومين)٢٨٢١(؛ ويستفيد من البيانات المتعلقة بالمرض المزمن أو سوء التغذية أو النيوفورية)١(.

Albumin Glycated

ويقاس تدبير أكثر تحديداً من مجموع الفولوتوسامين، والألبومين الجامع النسبة المئوية لجزيئات الألبومين التي تم غمائها، ولديها إطار زمني أقصر (حوالي 2-3 أسابيع) وأقل تأثراً بتداول الألبومين، وقد تبين أن الجمعية العامة تربطها على نحو أفضل بأماكن غلوكوز مستمدة من المادة الكيميائية من المادة الكيميائية أكثر من ألفي في المرضى الذين يعانون من الاضطرابات الوبائية.

ذاتياً في رصد غلوكوز الدم

ولا يزال اختبار الغدد الصمغ المتواتر يشكل حجر الأساس لتدبير الأنسولين من يوم إلى يوم، وبالنسبة للمرضى المصابين بمرض الاضطرابات الوبائية، فإن هذا الاختناق ضروري للتأكد من أن قراءة الألف من نوع A1c تتفق مع سجل الجلوكوز، والتحدي هو أن الأشعة السينية توفر صوراً سريعة بدلاً من صورة مستمرة، ولكن عندما يتم ذلك بصورة منهجية (مثلاً، يُعدّد في المتوسط قبل الليل).

الرصد المستمر للغلوكوز

وتقيس أجهزة التصوير الكيميائي الكيميائي الغلوكوس بين الدقائق كل ٥-١٥، مما يوفر مجموعة بيانات غنية لحساب القياسات مثل التقادم في المدى المتوسط، والزئبق، والتغير الجزيئي.

Note:] An ]expert consensus from 2019]] recommends that in patients with hemoglobin variants, if A1c is discordant with SMBG or CGM data, the non-A1c measure should be used to guide treatment.

حساب مقاييس غلوكوس

ويمكن حساب متوسط الغلوكوز التقديري من A1c، ولكن في حالة الاضطرابات الوبائية، يفترض هذا التحويل فترة حياة عادية من طراز RBC، إذ تبلغ بعض المختبرات عن علم تحذير عند اكتشاف متغير، ويمكن للمصابين أيضا أن يقارنوا بين الرقم القياسي للآفات المستخرج من A1c وسجلات الغلوكوز الفعلية (من 10 إلى 15 كيلوغراما).

توصيات عملية للمعلمين

1- تحديد المرضى المعرضين للخطر

وينبغي فحص حالات الإصابة بمرض الشلل أو الاضطرابات الناجمة عن الإصابة بمرض الشلل، وتقارير المختبرات السابقة التي تشير إلى وجود متغير.

2 - استخدام قسائم مثبتة

Consult the NGSP interference tables to select an A1c method that has been tested for the relevant variant. If the patient has a known hemoglobinopathy, avoid immunoassays for HbC, HbE, and HbS. Some laboratories automatically run a reflex test (eg, capillary electro

3- العلاقة مع التدابير الأخرى

وبالنسبة لأي مريض مصاب ببدلات هوموغلوبين، يعتمد على مزيج من A1c (إذا تم إقراره بطريقة ما)، ولوجات SMBG، وإذا أمكن، CGM أو fructosamine، وإذا تعارضت A1c مع بيانات الغلوكوز، تعطي الأولوية للمقاييس القائمة على الغلوكوز.

4 - النظر في خطة " باتينت " (Patient)(#8217؛ (s Clinical Context)

In patients with sick with sickle cell disease who experience frequent transfusions, A1c is completely unreliable because transfused RBCs have normal lifespan. In such cases, CGM or fructosamine are mandatory. For patients with sickle cell trait who have stable hemoglobin levels, A1c may be acceptable if the assay method is known to be accurate for HbS. However, a validation study showed

خاتمة

ويمثل الهيموغلوبين إي 1ج أداة قوية للغالبية العظمى من مرضى السكري، ولكن القيود التي يفرضها على الأفراد المصابين بمرض الاضطرابات الوبائية وخصائص الخلايا المرضية شديدة وموثقة توثيقا جيدا، إذ أن المتغيرات الشاذة غير الشائعة، وفترة العمر في إطار اتفاقية بازل، ويمكن أن يؤدي التدخل في هذا المجال إلى قيم منخفضة أو عالية بشكل مضلل، مما يؤدي إلى حدوث حالات سوء سلوك.

ويجب على العيادات أن تحدد بشكل استباقي المرضى المعرضين للخطر، وأن تختار أساليب مختبرية مصدق عليها، وأن تدمج استراتيجيات رصد بديلة مثل الفروستسامين، والألبومين الجليلين، والبوليغ، أو CGM.

ومن خلال الاعتراف بالقيود المفروضة على مرض الإيدز (A1c) وتكييف نُهج الرصد، يمكن لمقدمي الرعاية الصحية أن يقدموا الرعاية المنصفة والدقيقة والآمنة لداء السكري لكل مريض، بغض النظر عن نوعه من نوع الجنس.