حدود اختبار A1c للمرضى مع متغيرات الهيموغلوبين

Understanding the Hemoglobin A1c Test and Its Role in Diabetes Management

وقد أصبح اختبار الهيموغلوبين A1c (HbA1c) حجر الزاوية في الرعاية المتعلقة بالسكري، حيث وفر للمهنيين العاملين في مجال الرعاية الصحية قدرا موثوقا به من التحكم في غلوكوس الدم الطويل الأجل، وهو ما يوفر قياسا متوسطا لضبط الغدد الصماء في الأجل الطويل (8-12 أسبوعا)، مما يجعله أكثر استنارة من قياسات البلوكوز التي يمكن أن تذبذب طوال اليوم استنادا إلى الإجهاد، ومستويات النشاط البدني.

وينجم هذا التراكم عن التضليل في سلسلة النمرات البتروجينية من الهيموغلوبين البشري الذي يتكون من رابع أمريكا، وهذه العملية الكيميائية الحيوية تحدث عندما تكون جزيئات الجلوكوز في مجرى الدم مُلزَمة ببروتينات الهيموغلوبين داخل خلايا الدم الحمراء، ولأن خلايا الدم الحمراء تصمد عادة لمدة 120 يوما تقريبا، فإن قياس سداسي البروم ألف - 1ج يعكس متوسط تركيز الدم على مدى ثلاثة أشهر.

وقد أظهرت تجربة مكافحة السكري والتعقيدات (DCCT) ودراسة السكري المنظورة في المملكة المتحدة بشكل قاطع أن المخاطر المتعلقة بالمضاعفات ترتبط مباشرة بمكافحة الجليسيوم، على نحو ما يقاس به HbA1c. وقد أثبتت هذه الدراسات التاريخية أن معيار HbA1c هو معيار الذهب لتقييم إدارة السكري والتنبؤ بمخاطر استحداث مضاعفات خطيرة مثل الأوبئة.

وقد أنشئ البرنامج الوطني لتوحيد المقاييس في غليكوموغلبين لضمان أن تظل قياسات HbA1c في مختلف المختبرات وأساليب الاختبار قابلة للمقارنة ومتتبعة للمعايير المستخدمة في هذه التجارب السريرية المحورية، وقد كان هذا التوحيد حاسماً في الحفاظ على الاتساق في قرارات الرعاية والعلاج المتعلقة بالسكري في جميع أنحاء العالم.

ما هي هي هيموغلوبين فارينتس؟

وتختلف متغيرات الهيموغلوبين، المعروفة أيضاً بمرض الهيموغلوبين، من حيث الاختلاف الوراثي في هيكل بروتين الهابجين - الهاب الأوكسجين الموجود في خلايا الدم الحمراء.

تتكون من حوالي 98 في المائة من الهيموغلوبين ألف (HbA) بعض الناس لديهم كلاً من HbA ونوع آخر من الهب، مثل الهيموغلوبين S, C, D أو E. These less common forms of hemoglobin are called hemoglobin variants, or hemoglobinopathies, These genetic variations occur when a single amglobin acid substitution changes the structure of the

وأكثر المتغيرات شيوعاً في العالم هي HbS، HbE، HbC، HbD. All of these Hb variants have single amino acid substitutions in the Hb ßt, The prevalence of these variants varies significantly across different populations and geographical regions.

التوزيع الجغرافي والمعدل

وبعض المتغيرات المهددة بالانقراض أكثر شيوعا في مختلف الأجناس وفي مختلف أنحاء العالم، فعلى سبيل المثال، قد يكون الشخص أكثر عرضة لواحد من هذه المتغيرات في البيوت المنبعثة إذا كانت من التراث الأفريقي أو المتوسطي أو الآسيوي، ويعتبر فهم هذه الأنماط السكانية الخاصة أمرا أساسيا لمقدمي الرعاية الصحية الذين يخدمون مجتمعات محلية متنوعة.

ويولد نحو 8 في المائة من الأطفال الأمريكيين من أصل أفريقي بمواد خلية مزيفة، مما يجعلها واحدة من أكثر المتغيرات شيوعاً في الولايات المتحدة، ويقدر أن نسبة 10 في المائة إلى 30 في المائة من السكان في غرب ووسط أفريقيا يحملون حلبة الهيموغلوبين S (HbS) ويبرزون انتشار هذا البديل بدرجة كبيرة في بعض السكان.

وتنتشر ظاهرة الهيموغلوبين إي بوجه خاص بين السكان المنحدرين من أصل جنوب شرق آسيا، بينما يوجد الهيموغلوبين جيم أساسا في أفراد من أجداد غرب أفريقيا، وقد تطورت هذه المتغيرات في المناطق التي تستوطن فيها الملاريا، حيث أن ناقلات بعض متغيرات الهيموغلبين لديها بعض الحماية من الإصابة الشديدة بالملاريا.

Heterozygous vs. Homozygous States

يمكن للأفراد أن يرثوا متغيرات الهيموغلبين في أنماط مختلفة، فالأفراد الهستيروزيين لديهم حالة مثل الهيموغلوبين AS (HbAS) ورثوا نسخة من جينات البخار من أحد الوالدين ويمكن أن يشار إليهم بـ "الكارين" أو أن لديهم الخلية المريضة "الضوء" هؤلاء المرضى عادة ما يكونون غير معتادين.

ويعاني الأشخاص المهووسون من حالة مثل الهيموغلوبين إس إس إس (HbSS) ويحصل هؤلاء المرضى على نسخة من جينات المتغيرات من كل أب ومرض خلوي مرض، وتنتج عادة عن حالات التشوه الظواهر السريرية الأكثر حدة، بما في ذلك فقر الدم المزمن والمضاعفات المختلفة.

ويعاني الأشخاص المصابون بالهيف من حالة مثل مرض التهاب الكبد، وقد ورث هؤلاء المرضى جينات من جينات متغيرة هيموغلوبين - هبز من أحد الوالدين ومن مرض HbC من الآخر، وقد تكون أعراض الخلايا المرضية أقل حدة.

معظم الناس لا يعرفون أن لديهم متغير هوموجلوبين خاصة من هم ناقلات مُهَنّة بدون أعراض هذا النقص في الوعي قد يؤدي إلى تعقيدات غير متوقعة عند إجراء اختبارات HbA1c لإدارة مرض السكري

كيف يتداخل مع اختبارات الـ(إ 1ج)

وفي الأشخاص الذين لديهم متغيرات هيموغلبين مثل هب إس (خط الخلايا المرنة)، تعطي بعض اختبارات A1C قراءات عالية أو منخفضة زائفة يمكن أن تؤدي إلى الإفراط في المعاملة أو سوء المعاملة للسكري، والآليات الكامنة وراء هذا التدخل معقدة وتختلف تبعاً لكل من متغير الهيموغلبين المحدد وطريقة الاختبار المستخدمة.

آليات التدخل

ويمكن أن تؤثر الاضطرابات الهيموغلوبينيومات على قيم HbA1c بثلاث طرق: التأثير على إلزام الغدد الصمغ إلى Hb، مما يؤثر على قياسات الذروة في الكروماتوغرافيا، ويزيد من خطر التحلل الحراري، ومن ثم يقلل من نطاق الحياة في خلايا الدم الحمراء، ويمكن لكل من هذه الآليات أن يُحدِّد بشكل مستقل أو جماعي دقة قياسات HbA1c.

وقد يتدخل المتغيرات الجينية للهوموغلوبين في تقدير كمية HbA1c باستخدام أشعة الليونات، وكهرباء الكابينات، والتصوير المغناطيسي للكميات، ورسم الخرائط المحتوية على التحلل المغناطيسي، وتداخلها الواسع النطاق عبر منابر الاختبار المتعددة، مما يؤكد الطابع المتفشي للمشكلة.

وعند استخدام أساليب الكيماويات السائلة ذات الأداء العالي، فإن المتغيرات التي تلتف مع ذروة الهابنغلوبين A1c ستتسبب في نتيجة عالية زائفة من الهيموغلوبين A1c، وعلى العكس من ذلك، قد يلتهم بعض المتغيرات بشكل منفصل، مما قد يتسبب في قراءات منخفضة زورا أو يجعل القياس الدقيق أمرا مستحيلا.

خلية الدم الحمراء

أحد أهم العوامل التي تؤثر على دقة HbA1c في المرضى الذين لديهم متغيرات هيموغلبين تغيرت نجاة خلية الدم الحمراء، إذا كان متغير الهيموغلوبين من الصفة يُعطي خلايا دم حمراء ذات عمر أقصر، فإن الهضم الخلايا سيحمل غلوكوز الدم الأقل تراكماً، مما يؤدي إلى قراءات منخفضة زوراً.

ففي فقر الدم ونقص الحديد أو الأنيميا البيرفلورية أو B12، على سبيل المثال، يزداد عمر RBC، مما قد يسبب ارتفاعاً زوراً في نتيجة HbA1c، وعلى العكس من ذلك، فإن السيناريوهات السريرية التي تؤدي إلى انخفاض في عدد الدم الذي يصيب خلايا الدم الحمراء - فقدان الدم الكرونية، أو فقر الدم الدم الرئوي، أو الحمل، مثلاً - يمكن أن تؤدي إلى انخفاض طفيف في مستويات الهيموغلوبين ألفي.

وفي حالة الاضطرابات الناجمة عن التحلل الرئوي، تُحدث البوليمرات في ظروف غير مسموعة، مما يتسبب في خلايا الدم الحمراء لتحمل شكل مرض، وهذه الخلايا التي شكلت بصورة غير عادية عرضة للتحلل الحراري، وقد يُحدث نقصاً كبيراً في العمر، مما يؤدي إلى فقر الدم المزمن واضطرابات في الخيوط الخبيثة، وحتى في حالة عدم وجود أزمات خلايا حادة في الخلايا المنجلة، قد يتعرض مرض الرئ.

أنماط التدخل السريع

وتستخدم المختبرات العديد من الأساليب المختلفة لقياس التراكم البيولوجي، ولكن بعض هذه الأساليب يمكن أن تعطي نتائج غير دقيقة عندما يكون للمريض متغير للهيموغلبين مثل سمات الخلايا المريضة أو إذا كان هناك مستوى مرتفع من الهيموغلوبين الجنيني (HbF). وتتباين درجة التدخل اختلافا كبيرا تبعا لمنهجية التسرب المحددة.

وعلى الرغم من أن البحوث قد درست آثار الهيموغلوبين جيم ودال وهاء وسمات قياسات الهيموغلوبين ألف 1ج باثنا عشر طريقة، مما كشف عن وجود تفاوت كبير في كيفية معالجة مختلف منابر الاختبار لهذه المتغيرات، وفي حين أن معظم الأساليب التي تم تقييمها لم تظهر تدخلاً كبيراً في نتائج HbA1c في وجود المتغيرات التي تم اختبارها، فإن طريقة روتشي ب 101 POC أظهرت وجود اختلافات في عيادة(ب)(ب)(ب)

المعايير المستخدمة لتحديد ما إذا كان هناك تداخل كبير في عيادة (يشير إليه بـ نعم) هي > 6% في 6 و/أو 9% من A1C. وتساعد هذه العتبة المختبرات والمستوصفين على تحديد متى قد يؤدي التدخل إلى أخطاء ذات مغزى سريري في إدارة مرض السكري.

الأدلة السريرية لـ A1c عدم الدقة في ناقلات الحرير

وقد وثقت الدراسات السريرية المتعددة الأثر الحقيقي لمتغيرات الهيموغلوبين على دقة اختبار HbA1c، مع ما قد يترتب على ذلك من آثار خطيرة بالنسبة لرعاية المرضى.

Sickle Cell Trait and A1c Underestimation

وفي دراسة بأثر رجعي شملت 620 4 من الأمريكيين من أصل أفريقي من مجموعتين ثابتتين، قام المحققون بمقارنتها بنتائج HbA1c بين المرضى الذين لديهم صفات خلية مزيفة وبدونها، واكتشفوا أن متوسط HbA1c من بين أولئك الذين لديهم هذه الصفة يبلغ 5.7 في المائة، مقارنة بـ 6.0 في المائة من الذين لا يملكونها - حتى وإن كانت المجموعتان تظهران مستويات مماثلة من غلوكوز الدم من خلال اختبارات أخرى.

وأدى استخدام قطع مقطعات مركب HbA1c المعيارية إلى تحديد 40 في المائة من الحالات المحتملة للإصابة بالمرض، و48 في المائة من الحالات المحتملة للسكري في الأشخاص المصابين بمرض السكري في الفئة العمرية SCT مقارنة بالناس الذين لا يملكون هذه المادة.

وقد يكون الاختبار أقل تقديرا لمستويات الغدد الصماء الطويلة الأجل في المرضى الذين لديهم سمات خلايا مرضية، ويؤدي إلى تضييع فرص تشخيص مرض السكر والتدخل فيه، ويعتبر الكشف المبكر عن مرض السكر وعلاجه أمرا بالغ الأهمية لمنع حدوث تعقيدات، مما يجعل هذا النقصان في التقدير إشكالية خاصة.

Hemoglobin C Trait and A1c Overestimation

وفي حين أن سمة الخلايا المريضة تميل إلى إحداث تحيز إيجابي كبير في المرضى ذوي السمعة العالية الارتفاع، فإن إحدى الآثار السريرية المحتملة لهذا التشنج المفرطة هي رقابة غير واضحة على الجليد مع زيادة مصاحبة في النادرات.

وقد يؤدي هذا التجاوز إلى رقابة شديدة على الجليد مع ما يصاحب ذلك من زيادة في النادر، وقد يكون ذلك مهماً بشكل خاص في بعض السكان الإثنيين، مثل الأمريكيين من أصل أفريقي، الذين لديهم نسبة عالية نسبياً من سمات HbC.

تقارير الحالات التي تُستخدم فيها الآثار السريرية

وتقدم تقارير الحالات الفردية أدلة مقنعة على الكيفية التي يمكن بها لمتغيرات التهاب الكبد أن تؤدي إلى الخلط التشخيصي والعلاج غير السليم، وقد يبدو مرض السكتة الدماغية المميتة (HbA1c) ومرض الشحم الألفا الرئوي الوارث الذي كان يعاني من فقر الدم المزمن، وقد يؤخر كلاهما كثيراً دقة قياسات البيوتادايين السداسيين().

واشتملت حالة موثقة أخرى على مريض قاس فيه HbA1c 10.1 في المائة من غيره من المؤمنين، على الرغم من مستويات غلوكوز التسارع العادية، وقد بدأ المريض في تناول أدوية السكري استنادا إلى ارتفاع مستوى HbA1c، ولكن رصد الغدد الصماء لاحقا أظهر رقابة ممتازة على الجليد، وقد استمر هذا التباين لسنوات قبل تحديد متغير الهيموغلوبين الأساسي، مما يدل على مدى عدم ضرورة التدخل في السنوات.

باستخدام طريقة لا تستطيع فيها التعرف على المريض أو معرفة أن لديه متغير هوموغلوبين قد يؤدي إلى تشخيص مرض السكري المتأخر كما يظهر في سيناريوهات سريرية متعددة، عدم القدرة على كشف المتغيرات أثناء الاختبار الروتيني HbA1c يزيد المشكلة، حيث أن الأطباء قد لا يشكون في تدخل دون أدلة إضافية.

الآثار السريرية للنتائج غير الدقيقة

وتدخل متغيرات الهيموغلبين في اختبار HbA1c له آثار بعيدة المدى على رعاية المرضى، مما يؤثر على التشخيص والإدارة المستمرة للسكري.

Misdiagnosis and Delayed Diagnosis

ومع بعض أساليب المؤخرة، تؤدي اختبارات مرضى مرضى مرضى الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات إلى نتائج عالية زوراً، مما يزيد من تقدير مستويات غلوكوز الدم الفعلية خلال الأشهر الثلاثة الماضية، وقد يقهر المهنيون في مجال الرعاية الصحية المرضى دون قصد أو يصفون علاجات أكثر عدوانية، مما يؤدي إلى زيادة حالات نقص في النسيج.

وعلى العكس من ذلك، فإن بعض أساليب القذف المستخدمة في بعض حالات الاضطرابات الوبائية قد تؤدي إلى نتائج منخفضة زورا، مما يؤدي إلى نقص في معالجة السكري، ويتيح نقص العلاج استمرار ارتفاع ضغط الدم المزمن، ويعجل بتطوير مضاعفات الجسيمات المجهرية والعظمية بما في ذلك الاضطرابات الرجعية، والمرض العصبي، والمرض القلبي الوعائي.

ويتعين أن يدرك الأطباء أن استخدام مادة HbA1c في فحص مرض السكري أو ما قبله قد يكون غير دقيق بين الأفراد الذين لديهم صفات خلوية مرضية، وهذا الوعي بالغ الأهمية في أماكن الرعاية الأولية التي كثيرا ما يحدث فيها فحص أولي للسكري.

تكثيف العلاج أو رفعه

وعندما لا تعكس نتائج برنامج العمل الإنساني بدقة التحكم في الغدد الصماء، يمكن أن تكون قرارات العلاج القائمة على هذه القيم ضارة، وقد يدفع الفاسيليا الهاب الكبدي إلى تكثيف العلاج بالسكري دون داع، وزيادة الجرعات الطبية، أو إضافة عوامل إضافية، ويزيد هذا النهج العدواني من خطر الإصابة بمرض النادر، الذي يمكن أن يكون خطيرا بوجه خاص للمرضى المسنين، أو المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية، أو الأفراد.

وعلى العكس من ذلك، فإن القيم المنخفضة نسبياً في HbA1c قد تؤدي إلى عدم كفاية رفع مستوى العلاج أو عدم تكثيف العلاج عند الحاجة، وقد تستمر المرضى في عدم كفاية الرقابة الجلية لشهور أو سنوات، مما يتراكم ضرراً على سفن الدم والأعصاب والأجهزة التي كان يمكن منعها من العلاج المناسب.

الأثر على الالتحاق بالمحاكمة السريرية والبحث

كما يمكن أن تؤثر القياسات غير الدقيقة للمصابين باختلالات الهيموغلبين على البحوث السريرية، وقد تكون المرضى مشمولين أو مستبعدين بصورة غير ملائمة من التجارب السريرية استنادا إلى قيم هبائيات هبائيات، ونتائج دراسة يمكن أن ترسمها، وتقصر مدى قابلية النتائج على مختلف السكان للعموم.

وبالإضافة إلى ذلك، فإن التقليل من تقدير فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز أو الإفراط في تقديره بصورة منهجية في بعض الجماعات الإثنية يمكن أن يسهم في التفاوتات الصحية إذا لم يكن معترفا بها ومعالجتها على النحو المناسب، وقد لا تعكس نتائج البحوث بدقة العبء الحقيقي للسكري أو فعالية التدخلات في السكان الذين يرتفع معدل انتشار متغيرات الهيموغلوبين.

تحديد المرضى المعرضين للخطر

ويجب أن يكون مقدمو الرعاية الصحية متيقظين في تحديد المرضى الذين قد يكونون عرضة لخطر عدم دقة نتائج HbA1c بسبب متغيرات الهيموغلبين أو غير ذلك من الظروف المتقطعة.

Clinical Red Flags

وفي أي وقت يوجد تناقض بين نتيجة A1C والتركيب السريري القائم على اختبارات أخرى، ينبغي أن يتحقق المهنيون في مجال الرعاية الصحية من دقة النتائج، وتشمل علامات الإنذار الرئيسية ما يلي:

• نتائج HbA1c التي لا تتسق مع قراءة غلوكوز الدم المرصدة ذاتيا
• قيم HbA1c التي لا تضاهي مع سرعة غلوكوز البلازما أو نتائج اختبار التسامح الفموي
• التغييرات غير المفسرة في HbA1c التي لا تتوافق مع التغيرات في إدارة السكري
• أعراض الفائقة الجلطية أو نقص الدم التي لا تتطابق مع قيم HbA1c
• تاريخ علم الدم أو اضطرابات الهيموغلوبين

إذا رأى الطبيب شيئاً غير منطقي، لا يجب أن يأخذوا قيمة (إي 1c) على القيمة الوجهية، يجب أن يكون هناك محادثات حول ما قد يحدث، فالتواصل المفتوح بين المهنيين والمستوصفين ضروري لتحديد وحل أوجه التضارب.

تقييم المخاطر على أساس السكان

ويزداد انتشار بعض السكان في متغيرات الهيموغلوبين ويستدعي مزيدا من اليقظة، وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن ينظروا في فحص متغيرات الهيموغلوبين لمرضى أجداد أفريقيا أو البحر الأبيض المتوسط أو الشرق الأوسط أو جنوب شرق آسيا، ولا سيما عند الشروع في رصد مرض السكري أو عندما تبدو نتائج HbA1c غير متسقة مع العرض السريري.

ولا يعرف الكثير من الأشخاص الذين لديهم سمات خلية في الولايات المتحدة أنهم يحملون المتغير، ولا سيما أولئك الذين ولدوا قبل بدء عمليات الفحص الروتيني عند الولادة، وهذا الافتقار إلى الوعي يعني أن الكثيرين من البالغين الذين يعانون من متغيرات الهيموغلوبين لا يزالون غير محصَّنين، مما يجعل الفحص الاستباقي أمراً مهماً بوجه خاص.

استراتيجيات الاختبار المختبري

إذا كان أحد الأطباء الشرعيين يشتبه بأن المريض قد يكون لديه مرض تضخمي، يمكن اكتشاف مركز حامل المريض باستخدام كهرباء المغناطيسي، أو التصوير السائل ذو الأداء العالي، أو التركيز على الإيزويلي، ويمكن لهذه الاختبارات أن تحدد وجود ونوع متغيرات الهيموغلبين، مما يتيح تفسيرا مناسبا لنتائج HbA1c.

وينبغي إجراء الاختبار بواسطة طريقة هيدروفوري للتشغيل العالي أو الصبغي الكهروفوري الكابي لا تدل على تدخل تحليلي من متغيرات Hb أو يمكن أن تكشف بصورة مفترضة عن متغير Hb.

الأطباء أو المرضى المهتمين بالحصول على معلومات عن دقة طريقة معينة من الـ(آي إي إي إيه سي) للمرضى الذين لديهم متغيرات هيموغلبين يجب أن يعرفوا أولاً أي طريقة يستخدمها مختبركم إذا كان مريضك مصاب بالسكر لديه متغير هوموغلبين، يجب أن يستخدم مختبركم طريقة لا تظهر تدخلاً من هذا المتغير من أجل تحقيق نتيجة دقيقة من (أي 1C).

أساليب الاختبار البديلة للمرضى الذين يعانون من حرائق الهيموغلوبين

وعندما لا يكون اختبار HbA1c موثوقا به بسبب تغيرات الهيموغلوبين أو غير ذلك من الظروف المتقطعة، يمكن لعدة أساليب بديلة أن توفر تقييما دقيقا للتحكم في الجليد.

اختبارات فروكتوسامين

فروتوسامين بروتين مغلّق يعكس متوسط مستويات غلوكوز الدم خلال الأسبوعين أو الثلاثة أسابيع السابقة، وخلافاً للهاب أ-1ج، فإن قياس الفروساتامين لا يتأثر بتغيرات الهيموغلوبين لأنه يقيّد تذبذب بروتينات المصل، ولا سيما الألبوم، وليس الهيموغلوبين.

وقد أنشئ هذا النموذج كعلامة بيولوجية غير سمية محتملة لا تتأثر بهيموغلبين غير عادي، وكان هذا الرقم مماثلاً بين الأفراد الذين لديهم سمات خلية مزرية أو بدونها (المتوسط: 287 ضد 275 أمول/ل، ص = 011، على التوالي) رغم اختلافه من الناحية الإحصائية عن HbA1c.

وقد حددت مستويات فروكتوسامين بدلاً من مستويات HbA1c عندما تم تحديد متغيرات غير مستقرة Hb، مما يدل على فائدتها العملية في البيئات السريرية، غير أن الفروساتامين لديها بعض القيود، بما في ذلك تحديد إطار زمني أقصر للتقييم الجليسي والتدخل المحتمل من الظروف التي تؤثر على مستويات البروتينات المصلية، مثل متلازمة النيفورية أو مرض الكبد الشديد.

Albumin Glycated

والآلبومين المغلفة علامة بديلة أخرى على أن قياس نسبة الألبوم التي تم لصقها، مثل الفروستسامين، يعكس التحكم في الخلايا الجليدية على فترة أقصر (من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع تقريبا) ولا تتأثر بتغيرات الهيموغلوبين أو بتحول خلايا الدم الحمراء.

وقد يكون الألبوم المغلفة مفيداً بصفة خاصة في المرضى الذين يعانون من ظروف تؤثر على الحياة في خلايا الدم الحمراء، بما في ذلك لا متغيرات الهيموغلوبين فحسب بل أيضاً مرض الكلى المزمن، ومرض الكبد، والحمل، وتشير بعض الدراسات إلى أن الألبومين المجمّع قد يكون أعلى من HbA1c للتنبؤ بتضخم الجلجمي بعد الصدفة وقابلية التغيف.

رصد الغلوكوز المستمر

وتوفر نظم رصد الغلوكوز المستمر قياسات للغلوكوز في الوقت الحقيقي طوال النهار والليل، وتقدم معلومات مفصلة عن أنماط الغلوكوز، والتقلب، والوقت المنفق في نطاق الأهداف، ويمكن استخدام بيانات التصوير المقطعي للأشعة السينية لحساب مؤشر إدارة الغلوكوز، وهو قياس يقدر ما يمكن أن يستند إليه مؤشر HbA1c على مستويات غلوكوز متوسط.

وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من تغيرات في الهيموغلوبين، تقدم اللجنة عدة مزايا، وتوفر قياسا مباشرا لمستويات الغلوكوز دون الاعتماد على البروتينات المغلفة، وتزيل التدخل من متغيرات الهيموغلوبين، وتقدم نظرة عن التباين في الغلوكوز الذي لا يمكن أن يلتقطه HbA1c، وقد برز الوقت في القياسات المتراوحة من CGM كعنصر قيم أو بديل عن التحكم في الزئبق.

غير أن إدارة الجمارك وحماية الأقليات تتطلب التزاماً صبوراً بلبس الجهاز، ويمكن أن تكون باهظة التكلفة، ولا يمكن أن تغطيها جميع خطط التأمين، وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تتأثر الدقة بعوامل مثل وضع أجهزة الاستشعار، والمعايرة، والاختلافات الفيزيولوجية الفردية.

ذاتياً - مُراقبة الدم

ولا يزال الرصد الذاتي التقليدي للغلوكوز الدمي باستخدام اختبار العصيان أداة قيمة، لا سيما عندما تكون نتائج HbA1c موضع شك، وفي حين أن هذا النوع من الأشعة لا يوفر سوى قياسات آنية بدلا من تقييم متكامل للتحكم في الجليد، والاختبار المنهجي في أوقات مختلفة (الرسم، قبل تناول العينة، وبعد الولادة، وفترة النوم) يمكن أن يوفر صورة شاملة لأنماط الغلوكوس.

ويتوفر هذا البرنامج على نطاق واسع، وهو غير مكلف نسبياً، ويقدم معلومات فورية تفيد بأن المرضى يمكنهم استخدامه لتعديل نظام التغذية والتمارين والأدوية، وعندما يكون هذا النظام غير موثوق به، قد يكون من الضروري وجود نهج أكثر تواتراً لتوجيه قرارات العلاج وتقييم فعالية التدخلات.

اختبارات تسامح بلاسما البلاستيكية والفحم الغليكوسي

ويقاس التقلبات البلازمية المفاجئة وفحوصات التسامح الفموي للغلوكوز مستويات الغلوكوس مباشرة ولا تتأثر بتغيرات الهيموغلوبين، ويمكن استخدام هذه الاختبارات في تشخيص ورصد مرض السكري عندما يكون مرض HbA1c غير موثوق به.

وعندما استخدم أصحاب البلاغ تدابير غلوكوز الدم الأخرى كمعايير تشخيصية، لم يجدوا أي فرق كبير في احتمال الإصابة بمرض السكري والداء المسبق بين المرضى المصابين بمرض الاختناق الجنسي أو الذين لا يملكونه، مما يدل على أن هذه الاختبارات البديلة توفر تقييماً دقيقاً بصرف النظر عن حالة الاختلال الرئوي.

غير أن هذه الاختبارات لها حدود تشمل زيادة التقلب اليومي، وعدم ملاءمة متطلبات السرعة، وعدم تمثيلها إلا نقطة واحدة في الوقت المحدد بدلا من التحكم في الجليد على المدى الطويل، ولا سيما أن مكتب نمور تحرير تاميل إيغاتوري يستهلك الوقت، وقد يتساهل بعض المرضى معه بشكل غير سليم.

Mass Spectrometry-Based Methods

وتُعد تدابير التخمين الشامل من حيث الاختناق الكلي للهوموغلوبين عبر سلاسل الأغبين ألفا وبيتا، وترتبط بشكل جيد بأسلوب تبادل الأيونيات، وبالإضافة إلى ذلك، فإن القياس الكمي القائم على المضاربة الجماعية لا يؤثر على وجود متغيرات جينية في الهيموغلوبين، وبالتالي قد يكون خيارا تحليليا أفضل بالنسبة للمرض السكري.

وتوفر المضاربة الجماعية قدرا كبيرا من التحديد والدقة، وتقيسا بصورة مباشرة هيموغلبين الجليل دون تدخل من المتغيرات، غير أن هذه التكنولوجيا باهظة التكلفة وتتطلب معدات وخبرات متخصصة، ولا تتوفر على نطاق واسع في المختبرات السريرية الروتينية، وقد تصبح التكنولوجيا أكثر سهولة وفعالية من حيث التكلفة خيارا عمليا للمرضى الذين يعانون من تغيرات في الهيموغلوبين.

اختيار أساليب الاختبار الملائمة

ولا تتأثر جميع أساليب اختبار HbA1c على قدم المساواة باختلاف متغيرات الهيموغلوبين، ففهم مواطن القوة والقيود التي تنطوي عليها مختلف المنهجيات يمكن أن يساعد المختبرات والمستوصفين على اختيار أنسب نهج للاختبار بالنسبة لسكانهم المرضى.

التحلل السائلي العالي الشكل

إن ثاني أكثر الطرق شيوعاً في الاستخدام اليوم هو تطبيق العوازل لزيادة القوة الأيونية على عمود التبادل التخميني، الذي يلوذ بين مختلف أنواع Hb في أوقات منفصلة، ويقاس التركيز بعد الإغراق من العمود، ويستخدم هذا التغيير في القياس الكمي.

وتستفيد أساليب اللجنة الشعبية لتحرير الكونغو من القدرة على كشف متغيرات الهيموغلوبين استنادا إلى أنماط إصابتها بالحل، مما قد يخطر الأطباء على وجود متغيرات قد تتداخل مع النتائج، وقد وفر المركز معلومات أكثر عن وجود أبقار الهاب من المقالات الانزيمية.

لكن الهمجات البديلة ستؤثر على النتائج بطرق مختلفة بعض المتغيرات تلتهم بشكل منفصل ولا تتدخل بينما يتشارك الآخرون في التحية مع HbA1c أو HbA0، مما يسبب نتائج غير دقيقة، ويتوقف نمط التدخل المحدد على كل من البديل ونظام HPLC الخاص المستخدم.

أساليب العصيان

تستخدم أساليب إممونواساي الأجسام المضادة التي تعترف تحديداً بالأحماض الأمينو المغلفة في نترينوس من سلسلة هيموغلوبين التي تستخدمها البلازما، ولا توجد في طرق إمونواساي تدخلات كبيرة من HbE وHbD لأن استبدال E وD بعيد عن سلسلة الهيلغوبين.

ويمكن أن تكون هذه الانتقائية مفيدة لبعض المتغيرات، ولكن المهانة ليست محصنة من جميع أشكال التدخل، ويمكن القول عموماً بأن أساليب الانتقائية والارتباط الغلياني والأنزيمية تدل على التدخل من مستويات أعلى من مستوى الترددات العالية، وبالإضافة إلى ذلك، فإن بعض المهاجرين يظهرون تدخلاً كبيراً من متغيرات HbS وHbC.

الطرائق الانزيمية

(ج) استخدام إنزيمات معينة تقطع أو ترد على هيموغلبين الجليل ويمكن أن تكون هذه الأساليب آلية وتتيح فترات تحول سريعة، غير أن استخدام مؤخرة أبوت هب إي 1ك في وجود بعض متغيرات الهيموغلوبين يمكن أن يؤدي إلى تدخل ذي صلة سريرية يمكن أن يؤثر على قرارات التشخيص والرصد، وذلك أساساً لأن المعلومات المتعلقة بالانزيمات لا يمكن أن توفرها.

وعدم القدرة على اكتشاف متغيرات الهيموغلوبين هو قيد هام، إذ قد لا يُنبه الأطباء إلى احتمال التدخل، مما يجعل أساليب الانزيم أقل ملاءمة للسكان الذين يرتفع معدل انتشار متغيرات الهيموغلبين ما لم يُستخدموا بالاقتران مع فحص متغيرات منفصلة.

التحلل الحراري

طرق التقارب بين البواخرات مُنفصلة عن مُنْبَهات غير مُجَلَّلة على أساس مُلزِم مجموعات سيس ديول من الهيموجلوبين الجامع إلى حمض البورونيك، وهذه الأساليب أقل تأثراً عموماً من مُتَبَرِقَات التَنَمُوجات التي لا تغيِّر مواقع التَج، لكن يمكن أن تتأثر ببروتينات المُمُهاتِناتِيَة.

Capillary Electrophoresis

ويفصل الكهروفوري الكبائي أنواع الهيموغلوبين استنادا إلى نسبة الشحن إلى الكتلة في حقل كهربائي، وكما هو الحال بالنسبة للحركة الشعبية لتحرير الكونغو، يمكن للكهرباء الكهروفورية الكهرمائية أن يكشف عن متغيرات الهيموغلبين، ولكن أنماط التدخل تختلف تبعا للتغيرات المحددة وتنقلها الكهروفوري بالنسبة للهوبائيات HbA1c.

اختبار نقطة الحرير

ويتيح اختبار نقطة الرعاية HbA1c ملاءمة النتائج الفورية خلال زيارة سريرية، مما ييسر اتخاذ قرارات العلاج في الوقت الحقيقي، غير أن أساليب الرعاية الصحية في البلد تختلف من حيث إمكانية التدخل من متغيرات الهيموغلوبين، وتستخدم بعض أجهزة POC تكنولوجيا الازدهار، بينما تستخدم أجهزة أخرى أساليب الارتداد أو الانزيم.

يجب أن يكون من المريح اختبار POC على نحو متوازن مع احتمال عدم الدقة في المرضى الذين لديهم متغيرات هيموغلبين

توصيات بشأن الممارسات المختبرية والعيادية

وتتطلب معالجة التحديات التي تطرحها متغيرات الهيموغلوبين بذل جهود منسقة من المختبرات والمستوصفات ونظم الرعاية الصحية.

أفضل الممارسات المختبرية

وينبغي للمختبرات أن تختار بعناية أساليب HbA1c الملائمة لسكانها المرضى، وفي المناطق التي ترتفع فيها معدلات انتشار متغيرات الهيموغلوبين، ينبغي إعطاء الأولوية للطرق التي يمكن أن تكتشف المتغيرات أو تظهر حدا أدنى من التدخل.

وعندما يتم اكتشاف متغيرات الهيموغلبين خلال اختبار HbA1c، ينبغي للمختبرات أن تبلغ هذه المعلومات بوضوح إلى مقدمي الطلبات، وإذا اكتشف وجود تدخل محتمل، لا ينبغي الإبلاغ عن نتيجة الهيموغلوبين A1c، وينبغي ملاحظة التدخل المحتمل.كما يوصى أيضاً بإجراء مشاورات من جانب مقدم الطلب مع مدير المختبر الطبي أو طبيب أمراض.

يجب أن تحتفظ المختبرات بمعلومات حديثة عن طريقة (إتش إي إي 1ج) الخاصة بها مع متغيرات الهيموغلوبين المشتركة و تجعل هذه المعلومات متاحة بسهولة للمستوصفين

الاستراتيجيات السريرية لاتخاذ القرارات

وينبغي أن يحتفظ العيادات بمؤشر عال للشك في تدخل HbA1c في المرضى من السكان الذين يرتفع معدل انتشار متغيرات الهيموغلوبين، وعند الشروع في رصد مرض السكري، النظر في فحص متغيرات الهيموغلوبين الأساسية للمرضى المعرضين للخطر.

دائماً ما يربط HbA1c مع تدابير أخرى لمكافحة الجليسيوم، بما في ذلك سرعة الغلوكوز، واللمعان اللاحق، والأعراض التي أبلغ عنها المريض، وينبغي أن تؤدي أوجه التباين الهامة إلى إجراء تحقيق فوري في احتمال التدخل.

ونظراً لأن قياس فيروس HbA1c يعتمد على فترة حياة عادية من الريثروسيت، يوصى باستخدام اختبارات أخرى لتقدير السيطرة على الجليد في تلك التي تعاني من مرض الخلايا المرضية أو مرض HbC أو مرض HbD، ولأن بقاء الريثروسيتي طبيعي في تلك التي بها متغيرات هيتروزيوس، فإن HbA1c يمكن أن يستخدم طالما أن طريقة البترولية لا تتدخل في ذلك.

للمرضى الذين لديهم متغيرات هيموغلبين معروفة، وضع استراتيجية رصد باستخدام أساليب بديلة أو أساليب هب إيه إيه إيه إيه إيه إيه إيه إيه، المعروفين عدم إظهار التدخل في هذا البديل المحدد.

تعليم المرضى وإشراكهم

وينبغي تثقيف المرضى الذين لديهم متغيرات الهيموغلوبين بشأن القيود المحتملة على اختبار HbA1c وأهمية استخدام أساليب الرصد البديلة، وينبغي لهم أن يفهموا أن نتائجهم المتعلقة بالتنجيد والتنميط قد لا تعكس بدقة التحكم في الغلوكوز وينبغي ألا تكون الأساس الوحيد لقرارات العلاج.

تشجيع المرضى على الاحتفاظ بسجلات تفصيلية لقراءات غلوكوز الدم المرصدة ذاتياً والإبلاغ عن أي أعراض للأشعة الفائقة أو النادر، حتى لو كانت نتائج HbA1c في المدى المستهدف، وينبغي تمكين المرضى من التشكيك في أوجه التضارب بين نتائجهم من HbA1c وقراءات الغدد الصماء اليومية أو الأعراض.

اعتبارات نظام الرعاية الصحية

وينبغي أن تضع نظم الرعاية الصحية بروتوكولات لتحديد وإدارة المرضى الذين لديهم متغيرات هيموغلبين، ويمكن تشكيل نظم السجلات الصحية الإلكترونية لمرضى العلم الذين لديهم متغيرات معروفة ومقدمي إنذار للتدخل المحتمل في HbA1c.

وينبغي ضمان تغطية التأمينات المتعلقة بأساليب الاختبار البديلة للمرضى الذين لديهم متغيرات موثقة للهيموغلبين أو غير ذلك من الظروف التي تتداخل مع اختبار HbA1c، ويشمل ذلك تغطية لإمدادات أكثر تواتراً من SMBG، أو نظم CGM، أو علامات بيولوجية بديلة مثل الفروستاتامين أو ألبومين الجليل.

وينبغي أن ترصد مبادرات تحسين النوعية إمكانية التحيز المنهجي في رعاية مرض السكري للسكان الذين يرتفع معدل انتشار متغيرات الهيموغلوبين، مع ضمان حصول هؤلاء المرضى على التشخيص والعلاج المناسبين على الرغم من التحديات التي تواجه الاختبار.

الاتجاهات المستقبلية والتكنولوجيات الناشئة

وما زالت البحوث والتطوير التكنولوجي الجاريان تعالج تحديات الرصد الجليسي في المرضى الذين يعانون من تغيرات في الهيموغلوبين.

تحسين أساليب الاختبار

ويواصل المصنعون صقل أساليب اختبار HbA1c للتقليل إلى أدنى حد من التدخل من متغيرات الهيموغلوبين، ويقوم المصانع بعمل عظيم في تطوير أساليب غير قابلة للتأثر بالتدخلات التحليلية من هذه المتغيرات، وتظهر الأجيال الجديدة من من من منابر الاختبار تحسن الأداء مع المتغيرات المشتركة، وإن لم يكن هناك أي طريقة محصنة تماماً لجميع التدخلات.

ويمكن أحياناً أن تحل تحديثات البرمجيات وتحسينات الخوارزميات مشاكل التدخل دون الحاجة إلى معدات جديدة، ولا يظهر المتجولون في الهضبة المشتركة أي تدخل في برنامج " تسون غ8 " بعد تحديث البرنامج، ويمكن أن تؤدي تحديثات البرمجيات في محلليات توش هوليتش إلى تدخل في المواد الخطرة Hb-variants في HbA1c.

الاستخدام الموسع لأجهزة قياس الكتلة

مع أن تكنولوجيا المطيافات الجماعية تصبح أكثر سهولة وأسعار معقولة قد تصبح خياراً عملياً للاختبار الروتيني HbA1c، خاصة في السكان الذين لديهم نسبة عالية من المتغيرات الهوموغلبينية، قدرة المطياف الكتلة على قياس هيموجلوبين بدقة بغض النظر عن الوضع البديل يجعله حلاً مثالياً، وإن كانت التكلفة والتعقيدات الحالية تحد من الاعتماد الواسع النطاق.

دمج المعالم الحيوية المتعددة

وقد تعتمد إدارة السكري في المستقبل أقل على معلم أحيائي واحد، وأكثر على إدماج تدابير متعددة لمكافحة الجليد، وقد يوفر الجمع بين مادة HbA1c (عندما يكون موثوقاً) مع القياسات التي تستخدمها CGM، والألبومين المجمد، وقياسات الغدد الصمود التقليدية تقييماً أشمل وأدق لمكافحة السكر.

ويمكن أن تدمج المعلومات الاستخبارية الفنية وحسابات التعلم الآلاتي البيانات من مصادر متعددة لتقديم تقييمات بصرية شخصية تُحسب للعوامل الفردية، بما في ذلك متغيرات الهيموغلوبين، وتحول خلايا الدم الحمراء، ومتغيرات أخرى تؤثر على المعالم الأحيائية التقليدية.

النُهج الطبية الشخصية

ومع أن الاختبارات الجينية تصبح أكثر روتينية، يمكن إدراج حالة المتغيرات الوبائية في السجلات الصحية الإلكترونية منذ الولادة أو في مرحلة الطفولة المبكرة، مما يتيح الاختيار الاستباقي لاستراتيجيات الرصد المناسبة طوال الحياة، ويمكن إدماج بيانات المستحضرات الصيدلانية في الرصد الجليسي من أجل تحقيق الحد الأمثل من نُهج الاختبار والعلاج الخاصة بكل مريض.

الآثار الصحية العالمية

ويكتسي تقاطع متغيرات السكري والهوموغلوبين أهمية خاصة في المناطق التي يسود فيها كل من هذين الشرطين انتشاراً شديداً، بما في ذلك أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى والشرق الأوسط وأجزاء من آسيا، ويعد وضع استراتيجيات رصد فعالة من حيث التكلفة ودقيقة لهؤلاء السكان أولوية صحية عالمية.

ويمكن أن يكون للبحوث في المؤشرات الحيوية البديلة الدقيقة في وجود متغيرات الهيموغلبين والممكنة في البيئات المحدودة الموارد أثر كبير على الرعاية من مرض السكر في البلدان المنخفضة الدخل والمتوسطة الدخل، وستكون تكنولوجيات نقطة الرعاية التي يمكن أن تكتشف في آن واحد متغيرات الهيموغلبين وتوفر تقييما دقيقا للجليزية ذات قيمة خاصة.

السكان الخاصون والاعتبارات

الحمل والسكري العرفي

ويطرح الحمل تحديات فريدة للرصد الجليسيكي، حيث يمكن أن تتأثر HbA1c بزيادة معدل دوران خلايا الدم الحمراء، والتحلل الحراري، ونقص الحديد بالإضافة إلى أي متغيرات هيموغلبين، وبالنسبة للحوامل التي لديها متغيرات هيموغلبين، يصبح HbA1c أقل موثوقية، مما يجعل أساليب الرصد البديلة أساسية.

وينبغي أن يعتمد فحص السكري التقليدي وإدارته في النساء ذوات المتغيرات الهيموغلبينية أساسا على اختبارات البلوكوز (الغاز المفجع، واختبار التحدي في الغلوكوس، واختبار التسامح الفموي للغلوكوز) بدلا من اختبار HbA1c. وقد يكون الرصد المستمر للغلوكوز مفيدا بصفة خاصة أثناء الحمل بالنسبة للنساء اللائي يعانين من مرض السكري والزجاجي.

مرضى الأطفال

ويواجه الأطفال الذين يعانون من مرض السكري والسرطانات المسببة للسرطان تحديات طويلة الأمد في الرصد الجزيئي، ويتيح التحديد المبكر لمتغيرات الهيموغلوبين من خلال برامج الفحص الخاصة بالولادة الجديدة فرصة لوضع استراتيجيات رصد مناسبة منذ تشخيص مرض السكري.

وقد يستفيد مرضى الأطفال بصفة خاصة من تكنولوجيا تشويه الأعضاء التناسلية للإناث، التي تقدم معلومات مفصلة عن الغلوكوز دون الاعتماد على فيروس HbA1c، ويمكن أن تساعد الأطفال والأسر على فهم العلاقة بين مستويات الغذاء والنشاط والجليد، ويمكن أن تسترشد البيانات المستمدة من هذه الآلية بقرارات العلاج بأكثر فعالية من القيم غير الدقيقة المحتملة HbA1c.

المرضى المصابين بأمراض كيدية المزمنة

ويضيف مرض الكلى المزمن طبقة أخرى من التعقيد إلى تفسير HbA1c، ويمكن أن يؤثر مرض الارتنام المشبع بالفلور في دقة قياسات HbA1c، وعندما تتعايش إدارة المبيدات مع متغيرات الهيموغلوبين، تصبح HbA1c أقل موثوقية.

وبالنسبة للمرضى الذين لديهم متغيرات في الديوكسينات والهوموغلوبين، فإن استراتيجيات الرصد البديلة ضرورية، وقد يكون الألبوم المغلوط مفيداً بوجه خاص في هذا السكان، وإن كان يمكن أيضاً أن تتأثر بالبروتينوريا في أمراض الكلى المتقدمة، ويوفر هذا النظام قياساً مباشراً للغلوكوز غير متأثر إما بمرض الكلى أو بتغيرات الهيموجين.

المرضى الذين يعانون من ظروف بدائية أخرى

وأي شرط يؤثر على الحياة الخلية الحمراء للدم يمكن أن يتداخل مع دقة HbA1c، وهذا لا يشمل فقط متغيرات الهيموغلبين بل أيضا ظروفا مثل التهاب الرئوي، والافتقار إلى غلوكوز-6 فوسفات ديهيدروجينات، ومرض فقر الدم التلقائي، والتحلل الميكانيكي للدم من صمامات القلب الاصطناعية.

وتتطلب المرضى الذين يعانون من هذه الظروف اتباع نفس النهج الدقيق في الرصد الجليسيكي الذي يُستخدم فيه متغيرات الهيموغلوبين، مع النظر في علامات بيولوجية بديلة وأساليب رصد قائمة على الغلوكوز.

معالجة أوجه التفاوت في الصحة

وقد تترتب على تقاطع معامل التغيُّر وفحص السكري آثار هامة على الإنصاف في الصحة، وقد يتعرض السكان الذين يرتفع معدل انتشار متغيرات الهيموغلبين، ولا سيما الأمريكيون الأفارقة، لتحيز منهجي في تشخيص مرض السكري وإدارته إذا لم يتم الاعتراف بالقيود التي يفرضها اختبار فيروس HbA1c ولم تعالج.

وتشير النتائج إلى أن اختبار السكر المشترك قد يكون ناقصاً في المرضى الذين لديهم الصفة، مما يؤثر على ما يصل إلى 10 في المائة من الأمريكيين من أصل أفريقي، وقد يسهم هذا التشخيص المنتظم في التفاوتات الصحية، مع تأخر العلاج مما يؤدي إلى زيادة التعقيدات وأسوأ النتائج.

ويجب أن تكفل نظم الرعاية الصحية انتشار الوعي بالقيود المفروضة على فيروس HbA1c في المرضى الذين يعانون من متغيرات الهيموغلوبين بين مقدمي الخدمات، وأن تكون الاختبارات البديلة المناسبة متاحة ومغطاة بالتأمين. وينبغي أن تكون مقاييس الجودة للرعاية السكري هي التي تستخدم أساليب الرصد البديلة في المرضى الذين يعانون من متغيرات الهيموغلين، بدلاً من معاقبة مقدمي الخدمات الذين يستخدمون أساليب غير HbA1c على النحو المناسب.

وينبغي أن تجمع الدراسات البحثية بصورة روتينية معلومات عن حالة المتغيرات في الهيموغلوبين وأن تحلل النتائج بصورة منفصلة بالنسبة للسكان المتضررين لضمان تطبيق النتائج على مختلف الفئات.

دليل التنفيذ العملي لمقدمي الرعاية الصحية

ويمكن لمقدمي الرعاية الصحية أن ينفذوا الخطوات العملية التالية لضمان رصد دقيق للجليد لجميع المرضى:

التقييم الأولي

• الحصول على تاريخ أسري مفصل وخلفية إثنية لجميع المرضى المصابين بمرض السكري
• النظر في فحص متغيرات الهيموغلوبين لمرضى أسلاف أفريقيا والبحر الأبيض المتوسط والشرق الأوسط وجنوب شرق آسيا
• استعراض أي نتائج سابقة للكشف عن الصدم أو فحص المواليد الجدد
• تقييم الظروف الأخرى التي قد تؤثر على دقة HbA1c (المرض العقلي، مرض الكلى، مرض الكبد)

الرصد المستمر

• دائماً ما يربط HbA1c بتدابير أخرى لمكافحة الجليسيوم
• التحقيق في أي تناقضات بين قياسات HbA1c وقياسات الجلوكوس
• بالنسبة للمرضى الذين لديهم متغيرات هوموغلوبين معروفة، استخدام أساليب رصد بديلة أو أساليب هب-أ-ج دون تدخل
• مركز المتغير في الوثيقة بشكل بارز في السجل الطبي
• تحديد عدد المرضى الذين يعانون من نقص المناعة البشرية/الإيدز في حالة خاصة

متى تستخدم أساليب بديلة

• متغير هوموغلوبين المعروف بالتدخل الموثق في طريقة HbA1c المتاحة
• استمرار التباين بين قياسات HbA1c وقياسات الجلوكوس
• الظروف التي تؤثر على حياة خلايا الدم الحمراء (الفقر الدمي، نقل الدم مؤخرا، مرض الكلى المزمن)
• الحمل في المرضى الذين يعانون من تغيرات في الهيموغلوبين
• الحالات التي تتطلب تقييما قصير الأجل للتغييرات الببليكية

الاتصال بالمختبر

• تعرف أي طريقة من HbA1c تستخدم مختبرك
• فهم قيود الطريقة مع المتغيرات الشائعة
• طلب فحص متغيرات الهيموغلبين عند الإشارة
• مستشار لدى مديرة طبية مختبرية عندما تكون النتائج مشكوك فيها
• الدعوة إلى أساليب الاختبار البديلة عند الحاجة

الموارد المخصصة لمقدمي الرعاية الصحية والمرضى

وتوفر عدة منظمات موارد قيمة لفهم وإدارة التحديات التي تواجه اختبار فيروس HbA1c في المرضى الذين يعانون من تغيرات في الهيموغلوبين:

ويحتفظ البرنامج الوطني لتوحيد المقاييس في غليكوموغلبن بمعلومات شاملة عن أساليب اختبار HbA1c وأداءها بمختلف متغيرات الهيموغلوبين، ويتضمن موقعها على الشبكة جداول مفصلة تبين الطرق التي تتأثر بها متغيرات محددة، ومساعدة المختبرات والمستوصفين على اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن نُهج الاختبار.

ويقدم المعهد الوطني للسكري وأمراض النهضة والمرض الكيدية مواد تثقيفية للمرضى بشأن اختبار مرض السكري لدى الأشخاص الذين لديهم متغيرات للدموع، متاحة بلغات متعددة، ويمكن لهذه الموارد أن تساعد المرضى على فهم سبب ضرورة إجراء اختبارات بديلة وما يتوقعه.

وتقدم المنظمات المهنية، بما فيها الرابطة الأمريكية لداء السكر، وجمعية إندوكرين، والرابطة الأمريكية للكيمياء السريرية، مبادئ توجيهية للممارسات السريرية وموارد تعليمية تتناول الرصد الجزيئي لدى السكان الخاصين.

ويمكن لمنظمات الدعوة إلى المرضى من أجل أمراض الخلايا المرضية وغيرها من الأمراض التي تصيب الناس من الاضطرابات أن تقدم الدعم والتعليم للأفراد الذين يديرون الاضطرابات الناجمة عن السكري والهوموغلوبين على حد سواء.

خاتمة

ولا يزال اختبار الهيموغلوبين A1c أداة قيمة لإدارة السكري، مما يوفر تدبيرا ملائما وموثوقا به من تدابير مكافحة الغدد الصماء الطويلة الأجل بالنسبة لمعظم المرضى، غير أن القيود التي يفرضها على المرضى الذين يعانون من متغيرات الهيموغلبين تمثل تحديا كبيرا يتطلب الوعي واليقظة والاستخدام الملائم لاستراتيجيات الرصد البديلة.

ويمكن أن تتأثر دقة عدة أساليب من هذا النوع سلباً بوجود متغيرات هيموغلبين، وقد تتأثر دقة أساليب هب إي 1ج سلباً بوجود متغيرات هيموغلوبين أو ارتفاع مستويات الهيموغلوبين الجنيني، وقد يؤدي هذا التدخل إلى عدم التشخيص، واتخاذ قرارات العلاج غير الملائمة، وربما إلى نتائج أسوأ بالنسبة للمرضى المتضررين.

ويجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يحتفظوا بمؤشر عال للشك في تدخلهم في الفئة السكانية المعرضة للخطر وأن يكونوا مستعدين لاستخدام أساليب رصد بديلة عند الضرورة، مما يركِّز على القيود المفروضة على HbA1c كأداة تشخيص ورصد للمرضى الذين يعانون من أمراض الغدد الصماء الكامنة، ويبرز أهمية إدماج تقييمات غليائية بديلة في مجموعات مختارة من السكان.

وتوفر المعالم الأحيائية البديلة، بما في ذلك الفروستاتوسامين والألبومات الممغنطة، إلى جانب تكنولوجيات متقدمة مثل الرصد المستمر للغلوكوز والمطيافات الجماعية، يتيح خيارات قابلة للتطبيق لتقييم دقيق للإصابة بالهرمونات في المرضى الذين يعانون من متغيرات الهيموغلوبين، ونظراً لأن هذه التكنولوجيات أصبحت أكثر سهولة وميسورة التكلفة، فإن التحديات التي يشكلها تدخل المتغير المدخن قد تتناقص.

وتتطلب معالجة هذه المسألة بذل جهود منسقة من أصحاب المصلحة المتعددين، ويجب على المختبرات اختيار أساليب الاختبار المناسبة وإبلاغ العيادات بوضوح بالقيود، ويجب تثقيف مقدمي الرعاية الصحية بشأن إمكانية التدخل في حالات التضارب والتعرف على متى يمكن الاشتباه في أوجه التضارب والتحقيق فيها، ويجب أن تكفل نظم الرعاية الصحية توافر أساليب الاختبار البديلة وتغطيها التأمين، ويجب على الباحثين مواصلة تطوير تكنولوجيات الاختبار المحسنة ودراسة النهج المثلى لمجموعات السكانية المختلفة.

والأهم من ذلك، يجب الاعتراف بالمرضى الذين يعانون من متغيرات الهيموغلوبين كسكان خاصين يتطلبون استراتيجيات رصد فردية، ومن خلال الاعتراف بالقيود التي يفرضها اختبار فيروس HbA1c وتنفيذ البدائل المناسبة، يمكننا أن نكفل لجميع المرضى المصابين بمرض السكري تقييم دقيق وتقديم الرعاية المثلى، بغض النظر عن نوع جنسهم المهبلي.

ويبرز تقاطع متغيرات السكري والهوموغلوبين أهمية الطب الشخصي وضرورة تجاوز النهج التي تناسب الجميع في إدارة الأمراض، وبما أن فهمنا للتنوع الوراثي وتأثيره على اختبار التشخيص مستمر في النمو، يجب أن نظل ملتزمين بوضع وتنفيذ استراتيجيات للاختبار تعمل لصالح جميع المرضى، بما يكفل الإنصاف الصحي، والنتائج المثلى في مختلف الفئات السكانية.