Table of Contents

Hyperthyroidism and Diabetes: A Complex Intersection

ويؤدي التعايش بين التطريز الفائق والسكري إلى وضع سيناريو سريري صعب، ويعجل التطريز الكبدي بالمرض، ويزيد إنتاج الغلوكوس، ويزيل الأنسولين، ويستخدم الغلوكوس اللاحق، مما يؤدي إلى زعزعة استقرار السيطرة على الغدد الجليدية في المرضى المصابين بمرض السكر، وعلى العكس من ذلك، يمكن أن يؤدي مرض السكري إلى تأخير تشخيص التداخل المفرط في الترويدات بسبب الأعراض التي تصيب.

Pathophysiology: How Hyperthyroidism Worsens Diabetes

ويؤثر فائض هرمونات الترويدات على الأيض الرئوي، ويعزز التراكمي للجليدين الوبائي ومرض التهاب الغدة الدهنية، ويرفع مستويات غلوك الدم السريع، ويعجل في الوقت نفسه تدهور الأنسولين ويقلل من حساسية الأنسجة البيرفلورية، وفي حالات الإصابة بالسكري من النوع 2، فإن هذا النوع من الاضطرابات يؤدي إلى تصعيد أمثل

الأوبئة

وتشير الدراسات إلى أن انتشار التطريز الفائق في السكان المصابين بمرض السكري يزيد بمقدار ٢ - ٤ مرات تقريبا عن السكان عموما، وأن مرض الغدة الدرقية الآلية )مرض الجرافات( شائع بوجه خاص في النوع ١ من السكري بسبب قابلية التحمل الوراثي المشترك، وفي حالة الإصابة بالسكري، فإن مرض الغدد السمية أكثر تواترا، ولكن مرض الغدة الدرقية أيضا يحدث.

عندما يكون نقص التأشيرات الطبية: مؤشرات لفحص الغدد الصماء

ولا تزال العقاقير المضادة للمركبات (الميثيمازول، البروبلثورتيل) تُعالج على الخط الأول للعديد من المرضى الذين يعانون من التطريز الفائق، غير أن العديد من العوامل في حالة المصابين بمرض السكر تُبرز التوازن نحو التدخل الجراحي:

  • Poor response to medication:] Some patients fail to achieve euthyroidism after 12 -18 months of medical treatment.
  • Intolerable side effects:] Agranulocytosis, hepatotoxicity, or allergic reactions occur more frequently in patients with autoimmune comorbidities.
  • Large goiter with compressive symptoms:] A bulky thyroid can cause dysphagia, dysspnea, or cosmetic concerns, and medical treatment rarelys large goiters adequately.
  • Thyroid nodules suspicious for malignancy:] Diabetic patients have a higher incidence of thyroid cancer, particularly papillary carcinoma.
  • Inability to comply with long-term monitoring:] Frequent blood tests and dose adjustments can be burdensome.
  • Contraindications to radioactive iodine:] Severe ophthalmopathy, pregnancy, or lactation exclude RAI treatment. Additionally, RAI can worsen glycemic control transiently due to radiation-induced thyroiditis and subsequent hormone release.
  • Desire for definitive treatment:] Many patients prefer a one-time procedure over lifelong medication or the uncertainty of RAI.

الخيارات الجراحية: المجموع الكلي للثورة التربوية ضد المجموع الفرعي للثورة

والنهج الجراحي الرئيسي للتكيّب الفائق هو مجموع الغدة الدرقية ومجموع الغدة الدرقية (المجموع) ويعتمد الخيار على علم الأمراض الأساسية، وأفضلية المرضى، والخبرة الجراحية.

مجموع البيوت

إن الإزالة الكاملة لغم الغدة الدرقية هي أكثر النهج شيوعا اليوم، ولا سيما بالنسبة لمرض غرافز والمجنون المتعدد الأقواس السمية.

  • Definitive medication:] Hyperthyroidism is resolved immediately, and the risk of recurrence is virtually zero.
  • Eliminates need for antithyroid drugs.]
  • يزيل جميع أنسجة الغدة الدرقية، ] يقلل من خطر تكوين العقيدات في المستقبل أو التهاب.
  • بسيط الرصد البريدي: ] Only requires lifelong levothyroxine replacement, which is stable and predictable.

غير أن مجموع الغدة الدرقية ينطوي على خطر أكبر قليلاً من النفاق الدائم للمثليين وإصابة الأعصاب المتكررة بالهرم الرطب بالمقارنة مع التمزق الفرعي، وإن كانت هذه المخاطر منخفضة جداً في المراكز المرتفعة الحجم.

المجموع الفرعي (المجموع الشمالي)

ويترك هذا الإجراء بقايا صغيرة من أنسجة الغدة الدرقية (عادة 2-4 غرامات) للحفاظ على بعض إنتاج الهرمونات المحلية.

  • Lower risk of permanent hypoparathyroidism] because the posterior capsule of the thyroid is left in place.
  • Posible avoidance of lifelong levothyroxine] if the remnant produces enough hormone.

وتشمل حالات العجز معدلاً متكرراً يتراوح بين 5 و10 في المائة من التطريز الفائق، وهو ما قد يثير إشكالية في المرضى المصابين بمرض السكر الذين يحتاجون إلى سيطرة مستديمة، بالإضافة إلى أن هذا التكاثر قد يسبب أعراضاً مُرضية إذا ما توسع، ولهذا السبب، فإن العديد من جراحي الغدد الصماء يفضلون الآن مجموع غرزة المرضى المصابين بمرض السكر.

التأقلم الأمثل في المرضى المصابين بمرض السكري

وتبدأ نتيجة جراحية ناجحة في الإعداد المائي الدقيق للمرضى المصابين بمرض السكري الذين يعانون من غموض الغدة الدرقية للتكويئية الفائقة، ويحتاجون إلى اهتمام خاص بمكافحة الغدة الجليدية، ووضع الغدة الدرقية، واستقرار القلب والأوعية الدموية.

مكافحة التطريز الهايبيري

وينبغي أن يصبح المرضى من البيوت هيدرويد قبل إجراء الجراحة، وهذا يحدث عادة مع العقاقير المضادة للمركبات )يفضل الميثيميزول( لمدة ٤-٨ أسابيع، ويستخدم البيتا - بلوكرز )مثل البرونول أو الأتينول( لمكافحة معدل القلب والأعراض، وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع حاد في درجة الحرارة أو الذين لا يستطيعون تحمل العقاقير المضادة لليكبات، والتحضير المتطور لليود البوتاغيوم )ل(.

إدارة الجليد

وتزيد نسبة الإصابة بالسرطان الدمي من خطر الإصابة بالمواقع الجراحية، وتأخير معالجة الجروح، والأحداث القلبية الوعائية، وتوصي الرابطة الأمريكية لسكري الدم بتركيز مستهدف للدم يتراوح بين 80 و180 ملغ/دل خلال الفترة المحيطة بفترة الولادة، وتشمل الاستراتيجيات الرئيسية ما يلي:

  • تعديل العوامل الناقصة الفموية: ] Metformin is often held on the day of wound to reduce the risk of lactic acidosis. SGLT2 inhibitors should be stopped 3-4 days prior to risk of euglycemic ketoacidosis. Sulfonylureas are held on the morning of woundlygiam.
  • Insulin management:] Basal insulin (glargine, detemir) is continued at 80-100% of the usual dose. Basal-bolus regimens are preferred for patients with poor control. A dextrose infusion may be necessary for patients on insulin pumps.
  • Continuous glucose monitoring (CGM):] CGM can provide real-time glucose trends during the perioperative period, though it is not a substitute for confirmatory fingerstick measurements.
  • Stress dose steroids:] Not routinely needed unless the patient has adrenal insufficiency, but caution is warranted because steroids can further elevate glucose.

تقييم القلب والأوعية الدموية

ويحفز التطريز الهايبيري على وضعية بدنية عالية، ويمكن للجراحة أن تهيمن على الرئة (وبخاصة الترميم البري) أو الإيزيم القلبي، كما أن أي إكسيد للقلب إلزامي، إذ ينبغي أن تستمر فترة العلاج في حالة المرضى الذين يعانون من أمراض الشريان التاجي المعروفة أو ضغط الدم غير الخاضع للمراقبة، والتصوير القلبي القلبي والقلبي.

تنسيق الرعاية

وينبغي لفريق متعدد التخصصات يضم طبيباً إندوقراطياً، وجراحاً إندوراسياً، وطبيباً للتخدير، ومربياً للسكري أن يدير المريض، ومن الضروري الاتصال الواضح بشأن بروتوكولات الإنسولين، وتوقيت الجراحة، والمتابعة اللاحقة.

الاعتبارات المتعلقة بالعمليات

ويحتاج مرضى الإغراق في أمراض الغدة الدرقية إلى عناية دقيقة، إذ يُستخدم عادة البروفول والسيفوفلوران، كما أن أمراض النوذجة، والتهويد الكافي، وتفادي المحاكاة التعاطفية هي من الأولويات، وينبغي رصد مستويات السكر كل ساعة ونصف ساعة على نحو متبادل، وقد تكون هناك حاجة إلى أجهزة تنقية أو مضخمات غسيل دموية.

وينبغي أن يستخدم الرعاة رصد الأعصاب (الكهرباء الزجرية) للحد من خطر الإصابة بالعصب المتكرر، كما أن أراضي الباراثيكوت محددة بدقة ومحمية؛ ويجري زرع السيارات إذا تم تضليل أي أرض، وقد تبين أن استخدام أجهزة الطاقة (المحرقة الصيدلانية، السائلة) قد أدى إلى تقليص وقت العمليات وفقدان الدم.

الرعاية والتعقيدات بعد انتهاء الخدمة

وبعد أن يُلاحظ مرضى الغدة الدرقية لمدة 24 ساعة 48 ساعة، وتشمل الشواغل الرئيسية في المرضى المصابين بمرض السكر ما يلي:

Hypocalcemia

إن الناقصات المؤقتة هي أكثر التعقيدات شيوعا بعد مجموع الغدة الدرقية، إذ ينبغي تقييم الظواهر الوبائية (الغاز، التخدير الرئوي، تشنج العضلات) بصورة منتظمة، كما أن الكالسيوم الخادم والثدي في التسارع يتم فحصها في 6 و12 ساعة بعد التشغيل، وقد يكون للمرضى المصابين بمرض السكري تأثير على الارتداد في الكالسيوم.

Recurrent Laryngeal Nerve Injury

وتشكل الإصابة بالعدوى العصبية من جانب واحد مسببة للخفق؛ وتتسبب الإصابة الثنائية في حل وسط في الطرق الجوية، وتخفض المراقبة من خلال النشء الدقيق إلى أدنى حد من هذه المخاطر، وفي حالة المرضى المصابين بمرض السكري، قد يكون علاج الأعصاب أبطأ بسبب الأمراض الجافعة.

النزيف

ورم الدم بعد الولادة هو حالة طوارئ نادرة ولكنها تهدد الحياة، ويزداد خطر الإصابة بالمرضى السكريين الذين يعانون من اضطرابات ضغط الدم أو التخثر، وقد يؤدي التكتل الرئوي وتنسيب مجرى للتصريف (الانتقائية) إلى الحد من المخاطر، وترتبط مستويات غلوك الدم 180 ملغم/دL بمضاعفات نزيف أعلى.

مراقبة الجليسيوم بعد الجراحة

وبعد إزالة الغدة الدرقية، تتحول الدولة الأيضية بشكل مفاجئ، وتختفي الزلابية الفائقة الارتفاع، وتتحسّن حساسية الأنسولين، ويعاني العديد من المرضى المصابين بمرض السكري من انخفاض كبير في احتياجات الأنسولين بعد الغدة الدرقية مباشرة، وقد يلزم تخفيض جرعة الأنسولين بنسبة تتراوح بين 20 و50 في المائة لمنع حدوث نقص في الدم، ويعاد تشغيل العوامل الأيتام عند التسامح مع تعاطي الفم.

وسيحتاج معظم المرضى إلى استبدال السائل الرئوي، حيث إن الجرعة الأولى عادة هي 1.6 إلى 1.8 ملغم/كغم من وزن الجسم المثالي، وينبغي فحص المستويات في فترة ستة أسابيع بعد الجراحة، بهدف الحفاظ على درجة حرارة من التحلل السلفي في النصف الأدنى من النطاق المرجعي العادي (0.5 إلى 2.5 ميغاغرام/لتر).

مقارنة مع طرائق العلاج الأخرى

Antithyroid Drugs (ATDs)

وتؤثر الأمراض المعدية المعدية في الرقابة الأولية ولكنها ترتفع معدلات الانتكاس (40-50 في المائة) بعد التوقف عن العمل، ويتطلب الاستخدام الطويل الأجل عمليات عد متكررة للدم وفحوصات لوظيفة الكبد، وبالنسبة للمرضى المصابين بمرض السكر، يمكن أن تكون الحاجة إلى الأدوية المتعددة والرصد مرهقة، ولا تعالج الأمراض المعدية التي تصيب المصابين بالجنون، وتتحمل آثاراً نادرة لكنها جانبية خطيرة.

مادة اليود المشعة (RAI)

وتمثل مبادرة " آر إي " علاجاً موحداً للتكويب الفائق في البالغين غير الحوامل، غير أنه في حالة المرضى المصابين بمرض السكر، تنشأ عدة شواغل:

  • Transient worsening of hyperthyroidism:] Radiation-induced thyroiditis can cause a temporary rise in thyroid hormones, leading to poor glycemic control and potential cardiovascular events.
  • [متأخرة: ] قد يستغرق من 3 إلى 6 أشهر تحقيق التطريز، ويجب خلاله تعديل الأدوية المضادة للطب دون أن يُتوقع.
  • Hypothyroidism:] Reaches ~80% at one year, requiring levothyroxine treatment -similar tourg but with a changing onset.
  • Ophthalmopathy exacerbation:] RAI can worsen Graves’ tropicalopathy, especially in smokers and those with preexisting eye disease.
  • Contraindications:] Pregnancy, lactation, and severe tropical.

جراحة الغدد الصماء

وتوفر الجراحة أسرع حل للتكنولوجيا الفائقة - عادة في غضون ساعات إلى أيام، وهذا التطبيع السريع للمصابين بالسكري هو ميزة كبيرة، كما أن الجراحة تلغي الحاجة إلى المراقبة المستقبلية لعقيدات الغدة الدرقية أو الخبيثة، والنتيجة الرئيسية لذلك هي خطر حدوث تعقيدات جراحية، وهو ما يقلل إلى أدنى حد من جرّاحين ذوي حجم عال وإدارة دائمة حذرة.

وقد تبين من تحليل متقن للدراسات التي تقارن العلاجات المتعلقة بالستيرويد الفائق في المرضى المصابين بمرض السكري أن مجموع الغدة الدرقية أدى إلى تحسين الرقابة على الغدة الدرقية في الأجل الطويل وانخفاض معدلات التكرار مقارنة بالأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي أو الجهاز التنفسي الرئوي، رغم أنه يلزم إجراء المزيد من البحوث لتأكيد هذه النتائج.

السكان الخاصون: النوع 1 من مرض السكري وأمراض غراف

ويعاني المرضى الذين يعانون من مرض السكر من النوع 1 من انتشار مرض الغدة الدرقية التي تصيبهم الأميون، ولا سيما مرض غرافز، وكثيرا ما يكون هؤلاء المرضى أصغر سنا ويزيدون من العمر المتوقع، مما يجعل العلاج الجراحي النهائي جذابا، وبالإضافة إلى ذلك، فإنهم معرضون لخطر الإصابة بمرض السكري (مرض الخلية، عدم كفاية الأدريال)، الذي ينبغي فحصه من أجل الحصول على مساعدة طبية مباشرة.

Long-Term Outcomes and Follow-Up

وبعد أن يُعدّ مجموع الجرعات الدرقية، يحتاج المرضى إلى رصد سنوي لحامض السلفونيك البيروكسيني لمدة طويلة، وفي حالة المرضى المصابين بمرض السكري، قد تحتاج جرعة الليفوثيروكسين إلى تعديل مع مرور الوقت بسبب تغير وزن الجسم أو وظيفة الكلل أو الأدوية المتزامنة (مثلاً، قد تؤثر الميثان على التخدير).

وتشير الدراسات الاستقصائية لنوعية الحياة إلى أن المرضى المصابين بمرض السكر الذين يعانون من استئصال الغدة الدرقية من أجل التطريز الفائق، يُبلغون عن رضاهم الشديد، ولا سيما بسبب القضاء على الأعراض المتصلة بالأغراض وتبسيط نظام أدائهم.

المبادئ التوجيهية والتوصيات

وقد توصي المبادئ التوجيهية للرابطة الأمريكية للستيرويد بالتكويب بالتكويب الكامل للثروة الغدية الدرقية كمعاملة خطية أولى للمرضى المصابين بأمراض غرافيس الذين يعانون من انحرافات في مؤشرات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، أو الذين لديهم ذبابة كبيرة، أو الذين لديهم عقيدات غذائية موجودة في الوقت نفسه، وقد تؤكد الرابطة الأمريكية لداء السكري على أهمية وجود أهداف فردية تتعلق بمكافحة الغدد.

خاتمة

إن جراحة الغدد الصماء، ولا سيما التقويم الكلي للغدة الدرقية، توفر حلاً نهائياً وسريعاً ومأموناً للتكويب الفائق في المرضى المصابين بمرض السكر، وتقضي على الفوضى الأيضية الناجمة عن فائض هرمون الغدة الدرقية، وتثبيت الرقابة على الأشعة، وتخفف من عبء الصيدلة المتعددة، وفي حين أن التأقلم الافتراضي الدقيق وإدارة التوليد الفيزيائية هما أمران الحتمي.

الموارد الخارجية: ]