Table of Contents

دور مبادرات السياسة العامة في الحد من التفاوتات بين مرض السكر على الصعيد الوطني

ولا يزال مرض السكر أحد أكثر التحديات التي تواجه الصحة العامة إلحاحا في الولايات المتحدة، إذ يؤثر على أكثر من 37 مليون أمريكي، ولكن وراء هذا العدد المدهش يكمن في عدم المساواة العميقة والمستمرة: فعبء السكري ومضاعفاته لا يتقاسم على قدم المساواة، ولا تزال المادة الأسبانية والأمريكية الأصلية، والسكان ذوي الدخل المنخفض يعانون من ارتفاع كبير في معدلات الإصابة بالسكري، وسوء إدارة الأمراض، وخطر أكبر من النتائج المبكرة.

فهم أوجه التفاوت بين مرض السكر: نظرة أعمق

وتتأصل الفوارق في الداء السكري في شبكة معقدة من العوامل الاجتماعية والاقتصادية والبيئية، ووفقاً لـ Centers for Disease Control and Prevention]، فإن تشخيص الأمراض التي يعاني منها السكان الأصليون وسكان ألاسكا الأصليين يزيد بمقدار ثلاثة أضعاف تقريباً عن الإصابة بمرض السكري مقارنة بالبالغين البيض غير المنحدرين من أصل إسباني.

والأسباب متعددة الأوجه، فالمحدودية في الحصول على الرعاية الصحية بأسعار معقولة تعني أن عمليات الفحص الوقائي، والتثقيف بمرض السكري، والرصد المنتظم كثيرا ما تكون بعيدة المنال، كما أن العوامل الاجتماعية الاقتصادية - بما في ذلك انعدام الأمن الغذائي، وانعدام الأماكن الآمنة للنشاط البدني، وارتفاع مستويات التحكم في غلوكوز الدم بشكل مباشر بسبب الإجهاد، وقد أدى الفصل بين السكان والتفكك التاريخي إلى نشوء أحياء تتسم فيها خيارات الغذاء الصحية بالندرة، كما أن التعرض للسموم البيئية لا يرتفع.

دور المحددين اجتماعياً في تحقيق أوجه التفاوت

وتمثل المحددات الاجتماعية للصحة ما يقدر بنسبة 80 في المائة من النتائج الصحية، وتشمل المحددات الرئيسية في سياق مرض السكري ما يلي:

  • Income and poverty] - يقترن انخفاض الدخل بارتفاع معدل انتشار مرض السكري وأسوأ النتائج بسبب محدودية الموارد المخصصة للأغذية الصحية والأدوية والرعاية الصحية.
  • Education level] - Health literacy and knowledge about diabetes self-management are lower in communities with less access to quality education.
  • Housing stability] — Homelessness and substandard housing contribute to stress and make consistent diabetes care nearly impossible.
  • Food environment] – Lack of supermarkets and prevalence of fast food outlets increase the risk of obesity and type 2 diabetes.
  • Transportation access] — Without reliable transportation, patients miss medical appointments and have difficulty obtaining healthy food or medications.
  • Neighborhood safety] — High crime rates discourage outdoor physical activity and elevate chronic stress, which impairs glucose metabolism.

وبدون تدخلات سياساتية تعالج هذه العوامل في المراحل الأولى، فإن الجهود المبذولة في المراحل النهائية مثل برامج الالتقاء بالأدوية ستكون دائما قصيرة، ولهذا السبب يجب أن تكون مبادرات السياسة الوطنية شاملة ومتعددة القطاعات.

المبادرات الرئيسية في مجال السياسات على الصعيد الوطني

وخلال العقدين الماضيين، حاول عدد من السياسات والبرامج الاتحادية تضييق الفوارق في مرض السكري، وفي حين لم يغلق أي منها الفجوة تماما، فإنها تقدم نماذج هامة للعمل في المستقبل.

توسيع نطاق الوصول إلى الرعاية الصحية من خلال الإسعافات الأولية

وقد أدى قانون الرعاية الميسورة إلى توسيع نطاق التغطية التأمينية الصحية بشكل كبير، ولا سيما من خلال التوسع في المعونة الطبية في الدول المشاركة، وقد أظهرت الدراسات أن الولايات التي وسعت نطاقها شهدت تحسينات كبيرة في تشخيص مرض السكر، والتقييد بالأدوية، ومكافحة السكر في صفوف السكان ذوي الدخل المنخفض(10).

غير أن المكاسب غير متكافئة، إذ أن الولايات العشر التي لم توسّع نطاق المعونة الطبية تترك ملايين البالغين في فجوة التغطية، مما يؤثر بشكل غير متناسب على السكان السود والهسبانيين في الجنوب، والجهود المبذولة في مجال السياسة العامة لسد هذه الفجوة سواء من خلال الحوافز الاتحادية أو الإجراءات على مستوى الولايات، هي من بين أكثر الخطوات تأثيراً التي يمكن اتخاذها للحد من التفاوتات في السكري، واقترح بعض مقرري السياسات خياراً في التراجع الاتحادي يُسر تلقائياً المقيمين في الولايات غير المشمولة بالوصّة.

تعزيز الرعاية الوقائية: البرنامج الوطني للوقاية من مرض السكري

The National Diabetes Prevention Program (National DPP)], led by the CDC, is a landmark public-private partnership that offers evidence-based lifestyle change programs to people at high risk for type 2 diabetes. The program has been shown to reduce the risk of developing diabetes by 58% (71% for people over 60), Yet participation rates among racial and ethnic cost.

وتعالج التغييرات الأخيرة في السياسات هذه الحواجز، ففي عام 2020، بدأت منظمة ميديكاير تغطي برنامج التنمية الوطني، كما أن بعض برامج المعونة الطبية تسدد الآن تكاليفها، ومع ذلك، لا تزال الزيادة في المجتمعات المحلية التي تعاني من نقص الخدمات تشكل تحدياً، ومن أجل الحد حقاً من أوجه التفاوت، يجب على واضعي السياسات تمويل نسخ متواضعة من البرنامج مصحوبة بمكيّفات ثنائية اللغة، ومواقع مجتمعية، ومرنة في الجدول الزمني، وضمان أن تكون معدلات السداد مستدامة للمنظمات المجتمعية.

معالجة العوامل الاجتماعية المحددة من خلال السياسة الاتحادية للأغذية والإسكان

وتتصل مبادرات السياسة الوطنية التي تعالج انعدام الأمن الغذائي واستقرار الإسكان اتصالا مباشرا بالفوارق بين مرض السكر، ويقدم برنامج المساعدة التكميلية في مجال التغذية الدعم الغذائي الحاسم للأسر المنخفضة الدخل، وتشير البحوث إلى أن المشتركين في البرنامج الوطني لمكافحة الإيدز لديهم معدلات أقل من معدلات السكري التي يحق لهم الالتحاق بها، بينما لا تزال الحوافز الإرشادية المتعلقة بالحوافز الصحية، التي أعطت المستفيدين من برنامج التحصين الشامل أموالا إضافية لشراء الفواكه والخضروات، تؤدي إلى زيادة استهلاك المنتجات.

وبالمثل، نفذت وزارة الإسكان والتنمية الحضرية برامج مثل برنامج بناء القدرات في مجال الإسكان، الذي يمكن أن يحسن النتائج الصحية عن طريق الحد من الإجهاد المتصل بالسكن وتمكين الأسر من الانتقال إلى الأحياء التي تتوفر فيها بيئة أفضل من الأغذية والترويح، غير أن تمويل برنامج الرعاية الاجتماعية والمساعدة السكنية يخضع لدورات سياسية، وأعمق التفاوتات التي لا تزال قائمة عندما تكون هذه البرامج ناقصة التمويل أو تكون لها معايير أهلية.

التمويل الموجه للعاملين في مجال الصحة المجتمعية

وقد بدأ العاملون في مجال الصحة المجتمعية (الأطباء) - الذين يثقون في أفراد المجتمعات المحلية التي يعملون فيها - في العمل على تحسين نتائج مرض السكر في الأقليات، حيث قدموا التعليم المناسب ثقافياً، ويساعدون المرضى على نقل نظم الرعاية الصحية، ويقدمون الدعم الاجتماعي، وقد بدأت السياسة الاتحادية تعترف بذلك: فقد قام مركز الابتكار التابع لوزارة الصحة والتنمية (FLT:0) بتمويل عدة نماذج من قبيل وحدات العمل التي تُدمج في أفرقة الرعاية.

Medicare Part D and Insulin Affordability

وتمثل تكاليف الأدوية الوصفية أداة أخرى في السياسة العامة للحد من التفاوتات في السكري، إذ أن قانون الحد من التضخم لعام ٢٠٢٢ المتعلق بأجهزة الانسولين المجهزة بمقياس ٣٥ دولاراً شهرياً للمستفيدين من الأدوية، وهو تغيير يعود بالفائدة المباشرة على الملايين من البالغين المصابين بمرض السكر الذين يكافحون من أجل تحمل تكاليف أدائهم، وهذه السياسة تؤثر بشكل خاص على كبار السن السود والهسبانيين الذين يرجح أن يواجهوا صعوبة في توفير العلاج في المستشفيات ويحتمل أن يؤدي إلى زيادة في ذلك.

معالجة العوامل الاجتماعية المحددة: الحلول النظامية

وفي حين أن كل مبادرة من مبادرات السياسة العامة المذكورة أعلاه تستهدف معالم محددة، فإن أكثر الاستراتيجيات الوطنية فعالية تعالج عوامل اجتماعية متعددة في آن واحد، منها مثلا برامج الوقاية من مرض السكر ومكافحته، التي تمولها لجنة مكافحة الأمراض، تعمل مع الإدارات الصحية التابعة للدولة لتنسيق الجهود المبذولة في مختلف القطاعات: الرعاية الصحية والتعليم والإسكان والتخطيط الحضري، وقد أثبتت هذه البرامج أن النهج المتكاملة تؤدي إلى تخفيضات أكبر في أوجه التفاوت مقارنة بالتدخلات ذات التركيز الواحد.

التعليم ومحو الأمية الصحية

والسياسات التي تحسن مستوى التحصيل التعليمي - مثل زيادة تمويل مدارس الباب الأول والتعليم في مرحلة الطفولة المبكرة - تؤثر في محو الأمية الصحية، ومن المرجح أن يفهم الكبار الذين لديهم مستويات أعلى من التعليم المبادئ التوجيهية لإدارة مرض السكر، ويلتزمون بنظم الأدوية، ويدعون أنفسهم إلى التهيئة في الأوساط الطبية، كما أن المبادرات الوطنية مثل المعايير الوطنية للتعليم الصحي تضع معايير لتمويل الصحة على نطاق واسع في المدارس، ولكن التنفيذ.

البيئة البناءة

إنّها تُشجع على النشاط البدني، الذي هو حجر الزاوية في الوقاية من مرض السكري وإدارتها، وسياسات النقل والتنمية المجتمعية، مثل برنامج المنح الإنمائية المجتمعية، التي يمكن أن تُدخل تحسينات على البيئة المُبنى في المناطق التي لا تحظى بخدمات كافية، فبرامج مثل مبادرة تمويل الأغذية الصحي تساعد على جلب مخازن البقالة وأسواق المزارعين إلى صحر الأغذية، وتحسين إمكانية الحصول على منتجات جديدة.

السياسات العامة والفرص الاقتصادية

كما أن سياسات العمالة تؤدي دوراً في التفاوتات بين مرض السكر، إذ أن العمال الذين يعملون بأجر منخفض يقل احتمالهم في الحصول على إجازة مرضية، مما يجعل من الصعب عليهم حضور التعيينات الطبية، كما أن من الأرجح أن يكون لديهم جداول غير نظامية تعطل الروتينات الطبية وأنماط النوم، كما أن سياسات الإجازة الأسرية المدفوعة تسمح للعمال برعاية أفراد الأسرة المصابين بمرض السكري دون فقدان الدخل، والحد من الإجهاد الأسري وتحسين إدارة الأمراض.

التحديات والاتجاهات المستقبلية

ورغم التقدم المحرز في هذه المبادرات السياسية، لا تزال هناك تحديات كبيرة، فالاستقطاب السياسي كثيرا ما يعطل التمويل لبرامج الإنصاف في مجال الصحة، فالطبيعة المتطورة للسياسات على مستوى الدولة تعني أن النتائج الصحية للشخص يمكن أن تعتمد اعتمادا كبيرا على مكان إقامته، بل إن البرامج التي تم تصميمها جيدا يمكن أن تفشل إذا لم تنفذ بصدق في المجتمعات التي تحتاج إليها أكثر، وأن استمرار التفاوتات في السكري على الرغم من عقود من الاهتمام بالسياسات يوحي بأن الحواجز الهيكلية الأعمق تتطلب إجراءات أكثر جرأة.

البيانات والمساءلة

ومن بين التحديات البالغة الأهمية عدم وجود بيانات عن أوجه التفاوت في حالات السكري في الوقت الحقيقي، وكثيرا ما تفتقد الدراسات الاستقصائية الوطنية التباين المحلي، كما أن العديد من نظم الرعاية الصحية لا تجمع بصورة روتينية بيانات عن العرق والأصل العرقي واللغة والاحتياجات الاجتماعية، كما أن مبادرات السياسة العامة التي تخول جمع البيانات الموحدة - مع حماية خصوصية المرضى - قد تتيح تدخلات أكثر استهدافا ومساءلة، وقد حقق مكتب المنسق الوطني لتكنولوجيا المعلومات الصحية خطوات واسعة في تعزيز نظم البيانات المتناهية.

الاستدامة التمويلية

وهناك برامج فعالة كثيرة، مثل مبادرات العاملين في مجال الصحة المجتمعية والحزب الديمقراطي الوطني، تعتمد على المنح القصيرة الأجل، ويجب على واضعي السياسات أن يتجهوا إلى مسارات التمويل المخصصة والمستمرة، ويمكن تحقيق ذلك من خلال آليات مثل تعديلات خطة الدولة للميدك التي تغطي بصورة دائمة خدمات الرعاية الصحية وخدمات أطباء الأطفال، أو من خلال صندوق وطني " صندوق الضمان الاجتماعي " الذي يستثمر في المجتمعات المحلية التي تتحمل أعلى عبء من السكري.

المشاركة المجتمعية والتفاضل الثقافي

فالسياسة تفشل عندما تكون مصممة دون مساهمة من الناس المقصود منها أن تخدم، ويجب أن تشمل المبادرات المقبلة تمثيل مجتمعي ذي معنى في جميع المراحل من التصميم إلى التقييم، وأن التدخلات المصممة ثقافياً والتي تحترم التقاليد الغذائية، وأفضليات اللغات، والمعايير المجتمعية تكون أكثر فعالية بكثير من النهج ذي الحجم الواحد الذي يناسب الجميع، وأن مبادرة المؤسسات الوطنية للتحالف الاجتماعي للشراكات توفر نموذجاً للكيفية التي يمكن بها بناء مبادرات على مستوى التشارك والمستبعد.

التصدي للعنصرية المنهجية في مجال الرعاية الصحية

أي جهد جاد لتقليل التفاوتات في السكر يجب أن تواجه دور العنصرية المنهجية في الرعاية الصحية، أظهرت الدراسات أن المرضى السود الذين يعانون من مرض السكر يتلقون علاجات أقل وفقاً للمبدأ التوجيهي من المرضى البيض، حتى عندما يتحكمون في حالة التأمين وشدة المرض،

The Impact of Climate Change

إن تغير المناخ هو المحرك الناشئ للتفاوتات في السكري التي يجب أن تعالجها السياسة، إذ أن الحرارة الشديدة، والتلوث الجوي، والكوارث الطبيعية تؤثر بشكل غير متناسب على المجتمعات المحلية المنخفضة الدخل والمجتمعات المحلية ذات السكان الذين يعانون من التلوث، والذين يتحملون بالفعل عبء السكري الأثقل، ويمكن أن تؤدي موجات الحرارة إلى إعاقة فعالية الانسولين وزيادة خطر حالات الطوارئ السكرية، ويرتبط التلوث الجوي بمقاومة مراكز التبريد وبتقدم المجتمع في مواجهة حالات الإصابة بمرض السكر.

الخلاصة: خريطة طريق لتحقيق الإنصاف في مجال الصحة

إن الحد من أوجه التفاوت في السكري على الصعيد الوطني ليس مسألة بسيطة، بل يتطلب التزاماً مستمراً متعدد القطاعات يعالج الأسباب الجذرية لعدم المساواة: الفقر، والعنصرية، ومحدودية فرص الحصول على الرعاية، والبيئات غير الصحية، كما أن المبادرات السياساتية التي تم تحديدها هنا والتي تشمل إمكانية الحصول على الرعاية الصحية، والاستثمار في الوقاية، ومعالجة المحددات الاجتماعية، وبناء الهياكل الأساسية المجتمعية، ومعالجة العنصرية المنهجية، والإعداد للأعباء المثبتة لتغير المناخ.

ويتطلب المسار إلى الأمام قيادة على كل مستوى من مستويات الحكومة، والتعاون بين القطاعات، والاستعداد لمساءلة النظم عن النتائج، كما يتطلب التواضع: يجب أن يكون واضعو السياسات على استعداد للتعلم من المجتمعات المحلية، ونهج جديدة تجريبية، وتخلي عن الاستراتيجيات التي لا تعمل، مع وجود إرادة ثنائية، والتزام بالصحة كحق من حقوق الإنسان، يمكن للأمة أن تحول المد إلى تفاوتات في السكري، وأن تبني مستقبلا أكثر إنصافا لجميع الأمريكيين.