Table of Contents

فهم فرز مبيدات الآفات في حالات متعددة

ويطرح مرض السكري التقليدي تحديات متميزة في حالات الحمل المتعددة، حيث تكون عمليات التكيف الفيزيائي أكثر وضوحاً، ويزيد من المخاطر في صنع القرار السريري، لأن الشائعات المزدوجة والثلاثية تتزايد بسبب التكنولوجيات الإنجابية المساعدة والعمر المتقدم للأمهات، يجب أن يُعَدَّم الأطباء في العيادات في حالات الفرز والتشخيص والإدارة بالنسبة إلى هؤلاء المرضى الذين يعانون من مخاطر أكبر.

لماذا تتطلب الحملات المتعددة اهتماما خاصا

وتشمل حالات الحمل المتعددة زيادة الكتلة المكانية وارتفاع مستويات المسببات البشرية للمرض النباتي، والبروغيسترون، وغيرها من الهرمونات التشخيصية، التي تزيد من مقاومة الأنسولين مجتمعة، ومقارنة مع العازبات، تظهر النساء اللواتي يحملن توأم أو ثلاثيات ارتفاعا أسرع في مستويات غلوكوس الدم مع تقدم التجميل، وقد أفادت الدراسات بأن معدلات انتشار هذا النوع من الأمراض تزيد على نحو يتراوح بين 2 و3 مرات في وسائل ضمان متعددة.

وبالإضافة إلى التحلل من الجلوكوزي، يرتبط الحمل المتعدد بارتفاع معدلات الولادة قبل الولادة، وداء التهاب الأطفال، وشذوذ نمو الجنين، ويمكن للنموذج العالمي للدماغ الذي يُحتمل أن يزيد من تعقيد النتائج، ويزيد من احتمال حدوث الكروسوميا (لا سيما النمو المتناثر)، وقلة النسيج عند الولادة، والمعاناة التنفسية.

Pathophysiology of GDM in Multiple Gestations

Insulin Resistance and Placental Hormones

وتنتج هذه المسكنات هرمونات تُعدّد العمل الانسوليني، بما في ذلك المسببات البشرية للمكانة، ومتغيرات هرمونات النمو، وعامل التكسير النيجيري في حالات الحمل المتعددة، وتؤدي الكتلة المكانية الأكبر إلى ارتفاع مستويات انتشار هذه الهرمونات، مما يُحوّل مقاومة الأم الأيضية إلى مقاومة أشدّ من الحمل الحاد.

ويجب أن يواكب التعويض عن الخلايا البكرانية ارتفاع الطلب، ففي حالة النساء اللاتي لا يتوفر لديهن احتياطي كاف من الخلايا، يتطور عدم التسامح في الغدة الصمغية بحلول أواخر الفصل الثالث أو أوائله، وكثيرا ما يؤدي الانخفاض المتسارع في حساسية الأنسولين الذي لوحظ في عدة مرات إلى حدوث بداية مبكرة من الحمل في الخلايا، واقترح بعض الباحثين إجراء فحص في وقت مبكر يصل إلى 16-20 أسبوعا للنساء اللائي يعرفن عوامل الخطر.

توزيع الهيمودوز وغلوكوز

ويتميز تعدد حالات الحمل بزيادة حجم البلازما (تصل إلى 50-60 في المائة من التوأم مقابل 40 إلى 50 في المائة في العواصف الواحدة)، ويمكن أن يؤدي هذا التحلل إلى انخفاض تركيزات الغدد الصمغ، مما قد يخفي الدي أم لا إذا ما تم النظر في القيم السريعة فحسب، وعلى العكس من ذلك، فإن الوحدة الأكبر من الجنين قد تستهلك المزيد من اللمغ، مما يؤدي إلى إحداث تأثير منافس في الغلوجة.

التوقيت والطرق

المبادئ التوجيهية الحالية والتغير

والبروتوكولان الدوليان الرئيسيان لفحص إدارة الشؤون الجنسانية هما النهج ذو الخطين اللذين تفضلهما الكلية الأمريكية لأطباء الأسنان وأطباء أمراض النساء، والنهج الذي يعتمده خطوة واحدة الرابطة الدولية للأفرقة الدراسية المعنية بمرض السكري والحمل، ويوصي الفريق بإجراء اختبار للتحدي في إطار مجموعة غلوكوز بنسبة 50 غراماً في الفترة من 24 إلى 28 أسبوعاً، يليه أسلوب لفحص مقياس مقياس مقياس 100 ساعة.

ولم توضع أي من المبادئ التوجيهية خصيصا لحالات الحمل المزدوج أو الأعلى، غير أن رأي الخبراء يدعو بشكل متزايد إلى الفرز المبكر في حالات متعددة، وقد اقترحت جمعية الطب الأم - المالي أن ينظر الأطباء السريريون في فحص حالات الحمل المزدوج في 24-28 أسبوعا مع وجود 50 غراما من نوع GT، ولكن أيضا أن من الأنسب وجود 750 غراما من هذا النوع نظرا لارتفاع معدل انتشار البيانات المتعلقة بالحمل في مرحلة مبكرة.

ولا يوصى بالفحص المبكر )قبل ٢٠ أسبوعا( على الصعيد العالمي لأن مقاومة الأنسولين الفيزيائيين للحمل لم تصل بعد إلى ذروتها، كما أن السالب الكاذب شائع، غير أن النساء ذوات عوامل خطر سريري قوية - مثل مؤشر الكتلة الجسمية الذي يزيد على ٣٠، أو درجة حرارة متقدمة، أو درجة أولى مقارنة بمرض السكري - قد تستفيد من خط أساس ٧٥ غراما من الـغـة الـذيـة الأولى قبل الولادة)٢٨(.

ترجمة شفوية لنتائج فريق التكنولوجيا المتقدمة في حالات متعددة

أما فيما يتعلق بتعديل العتبات التشخيصية للحمل المتعدد، فقد أشارت بعض الدراسات إلى أن استخدام معايير معيار IADPSG في حالات الحمل المزدوج يحدد عددا أكبر من النساء اللاتي يعانين من ظاهرة تشويه الأعضاء التناسلية للأنثى، ولكنه لا يؤدي بالضرورة إلى تحسين النتائج.() وقد جاء في استعراض منهجي أجري في عام 2022 في إطار " تشخيص حالات الحمل " () وهو " مجلة دولية لطب الأعراض " (البيانات الجيولوجية)().

الاعتبارات الخاصة في مجال الفحص

النمو والاختلاف في القيمة

ويزيد هذا التوائم في حالات الحمل المزدوج من خطر التفاوت بين النمو بين الوين )المعروف بوصفه فرقا في الوزن بين ٢٠ في المائة( وقد يصبح التوأم الأكبر حجما شاملا بينما يظل التوائم الأصغر مناسبا أو حتى إدارة معقدة ومعقدة، وقد تصبح المراقبة المنتظمة للموجات فوق الصوتية كل ٤-٦ أسابيع بعد التشخيص معيارية، مع الاهتمام بالوزن الجنيني التقديري، والحجم الحاد، والشعار غير الرسمي

الولادة والتوقيت في مرحلة ما قبل الولادة

ويتمتع عدد من حالات الحمل المتعددة بسن متوسطة من حيث الولادة في مرحلة مبكرة جدا من العازبات: حوالي ٣٦ أسبوعا للتوائم و ٣٢-٣٤ أسبوعا للثلاثيات، وهذا النوافذ المهددة يعني أنه إذا أُرجئ الفحص إلى ٢٨ أسبوعا، فإن بعض النساء قد ينجبن قبل التشخيص، ويوصي بعض الخبراء بأن يكون الحمل المزدوج في المرتبة الثانية والخمسين في ٢٤-٢٦ أسبوعا، وأن يظل في مرحلة المتابعة الفورية للمجموعة دون المستوى المتوسط )٣٢(.

أهداف الميل الجنسي إلى المرأة وحياكة الأرض

ولا يوجد ازدهار قوي للمرأة في مجال إدارة الدين العام والحمل المتعدد، ويقدم معهد الطب مبادئ توجيهية منفصلة لكسب الوزن فيما يتعلق بالحمل المزدوج (على أساس الحمل قبل الحمل) ولكنه لا يقدم أهدافا معدلة لمن لديهم نظام تحديد الهوية الجنسانية.

الاستراتيجيات الإدارية لإدارة إدارة الشؤون الجنسانية في تعددية

أسلوب الحياة وجهاز التصوير

وتأتي الإدارة الأولية لنفس المبادئ التي تُطبق على العازبات: العلاج الطبي بالتغذية، وحساب الكربوهيدرات، والنشاط البدني المعتدل، غير أن النساء اللواتي يحملن توأم قد يجدن ممارسة أكثر صعوبة بسبب التكرار في السحاقيات، وازدراء الحوض، والارتباك في وقت سابق، ويُفضَّل القيام بأنشطة منخفضة الأثر مثل السير، والتقلبات الثابتة، أو الهوائية المائية.

(أ) أن نسبة النساء اللاتي يحملن أسلحة دمار شامل وتوائم تبلغ 40 إلى 60 في المائة منهن بحاجة إلى تصوّر للحمل، مقارنة بنسبة تتراوح بين 20 و30 في المائة فيما يتعلق بحملات واحدة، وأنسولين لا يزالان عامل الخط الأول لأنه لا يعبر المسكنات بكميات كبيرة ويتيحان تدبير الجرعة بدقة.

تواتر الرصد

أما النساء ذوات القدرة على إحداث الاحتراق في حالات الحمل المتعددة فيجب أن تكون مستويات غلوك الدم ذاتيا أربع مرات على الأقل يوميا (الاستهلال وساعة واحدة بعد الميلاد) ويحققن أهدافا ذاتية تبلغ ٠٩٥ ملغم/دب وساعة واحدة بعد الميلاد) و ١٤٠ ملغم/د.

أما الزيارات السابقة للولادة كل أسبوع من أسبوع إلى أسبوعين فهي معيارية، حيث تكثر مراقبة الجنين (اختبارات الجرعات أو الفحوصات الفيزيائية الحيوية) ابتداء من 32 إلى 34 أسبوعا، ويجرى كل 4 أسابيع فحص الأشعة فوق البنفسجية للنمو والسائل المناعي، وإذا كانت المراقبة الجليسية ضعيفة أو تبرز مضاعفات الجنين (مثلا، البوليهايرامنيوس، واختلاف النمو)، قد يكون من الضروري إدخال العلاج في المستشفيات لأغراض الرصد المكثف.

توقيت التنفيذ وموعد التنفيذ

والهدف هو تحقيق الولادة بين ٣٨ و ٣٩ أسبوعا + ٦ أسابيع بالنسبة للتوائم غير المعقدين مع الإدارة الجيدة التحكم في أمراض المواليد، وبالنسبة للثلاثيات أو أكثر، فإن الولادة يخطط لها عادة قبل ذلك )٣٢-٣٤ أسبوعا( استنادا إلى مؤشرات الولادة وليس فقط مراقبة الجلوكوز، ويشترك في عمليات الولادة أو الولادة الإسبرية المقررة في حالات متعددة بسبب ارتفاع معدلات سوء التمثيل وتعقيد الغلوين داخل المحيط.

الاعتبارات المتعلقة بالمرحلة اللاحقة

اختبار غلوكوز والمخاطر الطويلة الأجل

كل النساء اللاتي لديهن مقياس مقياس مقياسي للـ 75 ساعة في الساعة 4-12 أسبوعاً للفحص للنوع 2 من السكري أو ما قبل الولادة، وجود حمل متعدد لا يغير هذه التوصية، لكن الضغط الأيضى العالي من متعددات قد يتسارع التقدم: النساء ذوات الـ دي دي إم و توأم لديهن خطر أعلى بـ30 إلى 50 في المائة من الدراسة عن مرض السكري

الرضاعة الطبيعية وحملة منع الحمل

ويحسن الرضاعة الطبيعية الأيضية لدى الأمهات ويقلل من خطر حدوث تقدم في مرض السكري بعد الولادة، غير أن النساء ذوات التعددات كثيرا ما يواجهن حواجز لوجستية تحول دون الرضاعة الطبيعية الخالصة، وينبغي أن تقدم استراتيجيات الدعم في مجال الرضاعة والتغذية المضخة بصورة استباقية، أما بالنسبة لطرق منع الحمل، والطرق البديلة (مثلاً، حالات الحمل، والحمل الأسوأ) فتفضل في النساء المتجانسات

توجيهات وأبحاث المستقبل

وعلى الرغم من تزايد انتشار حالات الحمل المتعددة، لا تزال هناك شدة في الأدلة القوية التي تتناول تحديداً فحص الـ دي.دي.م في التوأم والثلاثيات، وتشمل الأسئلة الرئيسية غير المجيبة ما يلي:

  • Should diagnostic thresholds be adjusted for multiples? While some authors proposes lowering the fasting glucose cut-off for twins, prospective trials are lacking.
  • What is the opt early screening protocol?] The utility of first-trimester HbA1c or random glucose in predicting GDM in multiples is not well established.
  • What are the long-term metabolic consequences for offspring?] Twin pregnancies complicated by GDM may program the offspring for future obesity and diabetes, but long-term follow-up studies are few.
  • How should intrapartum glycemic targets be individualized? Current guidelines extrapolate from singleton data, but the larger fetal mass in multiples may require different thresholds.

وبدأت السجلات المتعددة المراكز المستمرة، مثل المعهد الوطني لصحة الطفل وشبكة وحدات طب الأم والطفل، تعالج هذه الثغرات، وتشجع العيادات على المساهمة في جهود البحث وتقديم المشورة للمرضى بشأن القيود التي تفرضها المعرفة الحالية.

خاتمة

ويقتضي فحص إدارة الشؤون الجنسانية في حالات الحمل المتعددة اتباع نهج استباقي ومفرد، إذ إن الجمع بين تعزيز مقاومة الأنسولين والنوافذ التقليدية، وزيادة المخاطر المتعلقة بالأنثى، يتطلب إجراء تقييم مسبق، واختيار دقيق لأساليب الفرز، والمراقبة الدقيقة، وفي حين أن العديد من استراتيجيات الإدارة تتواءم مع الرعاية الصحية الفردية، فإن التعديلات في التوقيت، والتفسير التشخيصي، والتصوير الصيدلي كثيرا ما تكون مبررة.

المراجع الخارجية: ]