فعالية العلاج المزدوج من حيث التكلفة في إدارة مضاعفات العينين الدي السكري

تحدي النمو لأمراض العيون الديّة

ولا يزال مرض الاضطرابات الرئوية والاضطرابات النفسية الرئوية السبب الرئيسي للعمى الذي يمكن الوقاية منه بين البالغين في سن العمل في جميع أنحاء العالم، حيث أن وباء السكري يتسارع على الصعيد العالمي ويزيد على ٥٣٧ مليون شخص من البالغين وفقاً للرؤية الدولية للسكري - لا تزال نسبة انتشار مضاعفات العين المصابة بالسكر مرتفعة، ويزيد العبء الاقتصادي عن الارتفاع: التكاليف الطبية المباشرة لعملية التعافي من المرضي في ملايين الدولارات

وتشمل الإدارة التقليدية للمسح الكيميائي والنظافة المميتة المتوسطة الأجل عادة استخدام عامل النمو الوبائي المضاد للعموعية (العامل المؤثر في الصحة العقلية) كعلاج خطي أولي، يقترن في كثير من الأحيان بطرائق الوصل/التصنيف بالليزر أو، في بعض الحالات، بتصوير الكولطات الفلكية داخل المحيط، غير أن مجموعة متزايدة من الأدلة قد ظهرت في السنوات الأخيرة تدعم فعالية العلاج المزدوج المعالجة في مرحلة مبكرة.

فهم العلاج المزدوج

ويشير العلاج المزدوج لمضاعفات العين المخية إلى الاستخدام المتزامن أو المتتابع لآليتين مختلفتين للعلاج، وأكثرها شيوعاً هي:

Anti-VEGF injection plus laser photocoagulation] - Anti-VEGF agents (e.g., ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) reduce vascular permeability and neovascularization, while laser treatment seals leaking microaneurysms and demands retinal oxygen.
Anti-VEGF injection plus intravitreal corticosteroid] - Corticosteroids (e.g., dexamethasone implant, fluocinolone acetonide implant) suppress inflammatory cytokines and stabilization the blood-retinal barrier,VE effects

ويرتكز الأساس المنطقي لدمج العلاجات على الداء المتعدد العوامل لداء العين الداء السكري، ولا يشمل التقرير والمشروع أيضاً التسبب في إصابة المصابين بمرض الداء، بل يهدف أيضاً إلى الإلتهاب، والإجهاد الأوكسدي، وانهيار الحاجز الداخلي للدم، وقد يكون التطهير بمضادات الفيروسات وحدها غير كاف للمرضى الذين يتصدون بصورة متزامنة أو الذين يعانون من آثار ضارة.

التآزر الميكانيكي

فعلى سبيل المثال، لا يقتصر الأمر على قمع الوسطاء المصابين بالتهاب الاصطناعي المعتمدين على VEGF مثل الإيلينوكين-6 وعامل التكسير النيجيري، بل يثبّت أيضاً التقاطعات الصارمة في خلايا الارتداد، وعندما يقترن ذلك بعامل مضاد للمركبات، يمكن للستيرويد أن يقلل من الحاجة إلى تواتر متواتر، مع تعزيز النتائج البصرية.

وقد حققت التجارب السريرية المتعددة النطاق في هذه التركيبات، وقد أظهرت التجارب التي أجريت على شبكة " RISE/RIDE " (Rranibizumab with postponed laser) أن العلاج المختلط المبكر قلل من خطر حدوث تقدم في الأمراض، وقد أظهرت التجارب التي أجريت على شبكة فيفي دي/فيستا أن الشعار، بالاقتران مع الليزر، قد حقق مكاسب بصرية أعلى مقارنة بالليزر وحده، وفي الآونة الأخيرة، أتاحت تحليلات البروتوكول U والهاتف الفرعي للبروتوكول تعزيز استراتيجيات للرؤوس.

الاستحقاقات الاقتصادية للعلاج المزدوج

وفي البداية، يبدو العلاج المزدوج أكثر تكلفة من العلاج الأحادي لأنه ينطوي على علاجين في كل دورة، غير أن التقييم الشامل لفعالية التكلفة يجب أن ينظر في حلقة الرعاية بأكملها على أفق متعدد السنوات، وتنشأ المزايا الاقتصادية الرئيسية للعلاج المزدوج عن ثلاثة عوامل:

Reduced injection frequency] - Many patients on anti-VEGF monotherapy require monthly injections for the first year and frequent visits thereafter. Combining with laser or corticosteroids can extend the retreatment interval to 3-6 months, dramatically reducing the number of injections over time.
Fewer clinic visits] - يقل عدد الحقن التي تعني زيارات المكاتب، وتقل مدة السفر، وانخفاض التكاليف غير المباشرة للمرضى ومقدمي الرعاية، وهذا يعني بالنسبة لنظم الرعاية الصحية انخفاض الطلب على وقت الأطباء، وموظفي التمريض، ومرافق التفويش.
][Lower cumulative drug costs] - بالرغم من أن العلاج المزدوج قد يكون له تكلفة أعلى من المخدرات، فإن مجموع نفقات المخدرات على مدى سنتين إلى خمس سنوات غالبا ما يكون أقل بسبب الحاجة إلى عدد أقل من الحقن، والوفورات ملحوظة عند استخدام عوامل أقل تكلفة مثل البيفاسيزومب أو الشبهات البيولوجية، أو عندما يتم إجراء العلاج بالليزر كإجراء دوري أو غير متكرر.

دراسات تحليل التكاليف

(أ) تحليل إضافي لـ [الخدمة المالية]، تم تقييمه للعلاج المزدوج.

وعلاوة على ذلك، خلص استعراض منهجي لـ 14 دراسة إلى أن العلاج المزدوج يمكن أن يكون فعالاً من حيث التكلفة في حالة المرضى الذين يعانون من أمراض مدمرة أو الذين يحتاجون إلى حقن عالية التردد، كما أن انخفاض عبء الحقن يترجم أيضاً إلى انخفاض في معدلات القصاص النهائي والمضاعفات الإجرائية، مما يزيد من انخفاض تكاليف المجرى.

الوفورات غير المباشرة في التكاليف

وبالإضافة إلى التكاليف الطبية المباشرة، يؤدي العلاج المزدوج إلى خفض التكاليف غير المباشرة المتصلة بفقدان الرؤية، ومن المرجح أن تظل المرضى الذين لديهم نتائج بصرية أفضل يعملون ويقودون بصورة مستقلة ويحتاجون إلى خدمات دعم أقل، وقدرت دراسة من أنالس الطب الداخلي أن فقدان الرؤية الشديدة من حقوق السحب الخاصة يكلف الاقتصاد من 000 4 دولار إلى 000 10 دولار للمريض سنويا في الأجور المفقودة والإنتاجية، وبالتالي فإن تحسين الرؤية مع العلاج المزدوج يمكن أن يحقق وفورات اجتماعية كبيرة.

النتائج السريرية والقابلية للتأثير التكاليفي

وتعتمد تحليلات الفعالية من حيث التكلفة على أدلة سريرية قوية، وتأتي أكثر البيانات إقناعا من التجارب المراقَبة عشوائيا ودراسات السجل الكبير.

وبالنسبة للنظم الإيكولوجية البحرية المعينة، فإن بروتوكول الشبكة " U " (RDRCR.net) بالمقارنة مع المزرعة الوصلية/الليزر الحاجي السريع مقابل الفرايبي بالإضافة إلى الليزر المؤجل، يتطلب علاجاً مركباً أقل من الحقن على مدى ثلاث سنوات (المتوسط 5.3 مقابل 7.1 في السنة) ويحقق مكاسب بصرية مماثلة، كما أن الوفورات التراكمية في التكاليف الناجمة عن انخفاض حجم الحقن تفوق التكلفة الإضافية لإجراء الليزر غير الليزر.

وبالنسبة إلى مشروع القرار المتعلق بالتكاثر، أظهر بروتوكول الشبكة S أن المزرعة بالإضافة إلى التخثر الضوئي الشامل للصوت أكثر فعالية من حيث التكلفة من برنامج الحد من الفقر وحده على مدى خمس سنوات، وقد حافظ النهج المشترك على الرؤية السائدة وأدى إلى عدد أقل من الظواهر، وهي إجراءات جراحية باهظة التكلفة، وقدر نموذج ماركوف أن العلاج المزدوج للكشف عن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية قد وفر 200 1 دولار للمريض على مدى خمس سنوات.

سنوات الحياة المعدلة حسب النوعية (العمليات)

وتستخدم التقييمات الاقتصادية عادة تحليلات نوعية لقياس الفوائد الصحية، وتجمع كمية كمية الحياة بين طول ونوعية الحياة، وفيما يتعلق بمرض العين الداء السكري، فإن التحسينات في الحيض البصري وخفض معدلات الإصابة بالأمراض تترجم مباشرة إلى قيم أعلى من حيث الفائدة، وقد أفادت الدراسات بأن المرضى الذين لديهم نتائج بصرية أفضل من العلاج المزدوج قد حققوا مكاسب في الفائدة تتراوح بين 0.05 و 0.10 كيلو فولت في السنة، وفي تقييم غير فعال لكل 000 50 دولار من هيئات العلاج المزدوج.

التحديات والنظر في المسألة

ورغم الحالة الاقتصادية المقنعة، فإن اعتماد العلاج المزدوج على نطاق واسع يواجه عدة عقبات حقيقية.

تعقيد المعاملة والتدريب السريري

ويتطلب الجمع بين عملاء الحقن الذين يعانون من إدمان الليزر أو من زرعات ثابتة، تخطيطا متتابعا دقيقا، فعلى سبيل المثال، قد يؤدي أداء الليزر فور الحقن المضاد للفيروسات العكوسة إلى تهاب أو ارتفاع الضغط داخلي، ويجب تدريب الأطباء في كلا الإجراءين وفي اختيار فترات زمنية مناسبة، وقد تفتقر بعض الممارسات إلى المعدات أو الموظفين لتقديم المزيد من التكاليف اللازمة للأشعة الليزرية.

الالتزام بالمرضى

ويستلزم العلاج المزدوج التقيد الصارم بمواعيد المتابعة، وإذا فوت مريض تعيين الليزر أو لم يعد يُقدم حقنة لاحقة ضد مؤسسة فيغيف، فإن الفائدة التآزرية قد تضيع، فالعدم الانسجام مسألة معروفة، لا سيما بين المرضى الذين يعانون من انخفاض مستوى الإلمام بالصحة أو من حواجز اجتماعية واقتصادية، ويمكن أن تؤدي استراتيجيات مثل رسائل التطبيب عن بعد، وتعليم المرضى، واتخاذ القرارات المشتركة إلى تحسين الامتثال، ولكنها تضيف إلى التكلفة الإجمالية للمرضى.

سياسات السداد والدفع

وهناك خطط عديدة للتأمين الصحي تفصل بين الاستحقاقات الطبية والمخدرات، وتعقد سداد التكاليف عن الإجراءات المشتركة، ويحتاج بعض المدفوعين إلى إذن مسبق للحصول على العلاج المزدوج أو تحد من عدد دورات الليزر المشمولة، ويمكن لهذه الحواجز الإدارية أن تمنع الأطباء السريريين من بدء العلاج المختلط حتى عندما يكون ذلك مناسباً سريرياً، وقد تساعد الدعوة إلى نماذج الدفع المجمَّعة على مواءمة الحوافز مع الرعاية الفعالة من حيث التكلفة.

اختيار المرضى وطبهم الشخصي

ولا يعتبر كل مريض مصاب بمرض الدي بي دي أو دي إم مرشحا مثاليا للعلاج المزدوج، وتشمل عوامل المريض ما يلي:

Disease severity] — Mild non-proliferative DR rarely requires multi-modality treatment. Dual treatment is best reserved for center-involving DME, high-risk PDR, or cases with persistent liquid despite adequate anti-VEGF.
]Comorbidities - قد لا تحتمل المرضى الذين يعانون من ارتفاع في الزرق أو ارتفاع في الأوعية الدموية الكويكبات، التي يمكن أن تزيد الضغط داخلي، وقد يؤدي المرضى الذين يعانون من نقص في المكسرات إلى تأخير عملية جراحية الصنع، مما يقلل من فائدة تحسين الرؤية.
]Financial considerations] - Although dual treatment may be cost-effective for the healthcare system, the out-of-pocket cost for the patient (e.g., copays for both drugs and laser) can be burdensome. In systems with high patient cost-sharing, monotherapy may remain the preferred option to avoid financial toxicity.

ويمضي البحث في مجال المؤشرات الحيوية إلى الأمام لتحديد المرضى الذين يرجح أن يستفيدوا من العلاج المزدوج، فعلى سبيل المثال، قد تستجيب العينات التي ترتفع فيها مستويات اليقظة من IL-6 أو أي أسطوانات أخرى تلتهاب الصبغي استجابة أفضل لمضادات مبيدات الآفات المفلورة بالإضافة إلى الكويكب الكورتيك، كما أن السمات الضوئية للترابط مثل الفوكتيني أو السوائل دون التهالية يمكن أن ترشد في عملية الاختيار.

الاتجاهات المستقبلية

وتتطور المشهد العام لإدارة أمراض العين المصابة بالسكري بسرعة، ويمكن أن تؤدي عدة تطورات إلى زيادة فعالية تكاليف العلاج المزدوج.

أطول - أكثر نشاطاً في مجال مكافحة العنف

ويتيح هذا الكم من البيوت والزبيب إمكانية الاستمرار في استخدام الحقن لمدة تصل إلى 16 أسبوعاً، ويمكن أن يمتد الجمع بين هؤلاء الوكلاء بالليزر أو الكويكبات إلى 6 أشهر أو أكثر، وتشير الدراسات المبكرة إلى أن العلاج المزدوج بالبطاطا بالإضافة إلى الليزر يقلل من تواتر الحقن بنسبة 30 في المائة مقارنة بالبريدي، وقد تصبح هذه التركيبات بمثابة الادخار في التكلفة.

Biosimilars and Affordability

إن إدخال عوامل مكافحة الارتحال البيولوجي (مثلاً، النسيج البيولوجي، وجهاز الترهيب البيولوجي) يؤدي إلى خفض تكاليف المخدرات، وعندما تهبط أسعار المواد الكيميائية البيولوجية، تصبح التكلفة الإضافية لإضافة الليزر أو الكويكب الكويكب أصغر نسبياً، مما يزيد من زيادة نسبة الفعالية من حيث التكلفة، كما أن تخفيض الحد الأدنى للأسعار قد يتيح استخداماً أوسع للعلاج المزدوج في حدود الموارد.

الرصد عن بعد

ويجري تطوير أجهزة رصد المنازل لمرض العيون السكري، ويمكن لهذه الأدوات أن تتبع الحيض البصري وسمك الارتداد بين الزيارات الطبية، مما يتيح الكشف المبكر عن التواتر وإعادة المعالجة في الوقت المناسب، وإذا ما اقترن ذلك بالعلاج المزدوج، يمكن للرصد عن بعد أن يمدد الوقت بين الزيارات الفردية المطلوبة، مما يقلل من عبء المرضى وتكاليف استخدام الرعاية الصحية.

الاستخبارات الفنية في مجال تخطيط العلاج

ويجري تصميم خوارزميات AI للتنبؤ بما يمكن أن يستجيب المرضى للعلاج المزدوج على أساس التصوير الأساسي والبيانات السريرية، ويمكن لهذه الأدوات أن تحقق الحد الأمثل من توقيت وتسلسل العلاجات المختلطة، وأن تزيد من تحسين نسبة التكلفة إلى المنافع، وقد يتيح إدماجها في السجلات الصحية الإلكترونية دعم اتخاذ القرارات في الوقت الحقيقي للمستوصفين عند نقطة الرعاية (mal Academy of OphT]).

خاتمة

كما أن العلاج المزدوج لمضاعفات العين المصابة بمرض السكري يمثل استراتيجية عملية وفعالة من حيث التكلفة للعديد من المرضى، ومن خلال زيادة التآزر الميكانيكي، فإنه يقلل من تواتر العلاجات والزيارات الطبية مع الحفاظ على النتائج البصرية أو تحسينها، وتثبت التحليلات الاقتصادية باستمرار أن التكاليف الإضافية للعلاج بالشعر المشترك تقابلها وفورات من عدد أقل من الحقن، ومن التعقيدات الأقل، ومن الوظائف البصرية الطويلة الأجل، غير أن التنفيذ الناجح يتطلب توفير أدلة معززة في آن واحد.

For further reading on the latest clinical guidelines, refer to the Diabetes UK retinal screening program and the American Academy of Optometry position papers on treatment combination.