Table of Contents

إن العنصرية الهيكلية ليست مفهوماً مجرداً يقتصر على الكتب الاجتماعية - بل هي حقيقة حية تشكل النتائج الصحية لملايين الأمريكيين، وفي سياق مرض السكري، فإن البيانات واضحة: فالثقافة السوداء والإسبانية والسكان الأصليين وغيرها من المجتمعات العرقية تُظهر معدلات تشخيص أعلى، وتعقيدات أشد، ووفيات مبكرة من نظرائها البيض، وهذه التفاوتات لا تؤدي إلى حدوث حالات تفرقة في مجال التعليم البيولوجي أو سلوك فردي.

تحديد العنصرية الهيكلية في سياق الرعاية الصحية

وتشير العنصرية الهيكلية إلى مجمل الطرق التي تعزز بها المجتمعات التمييز العنصري من خلال نظم السكن والتعليم والعمالة والحصائل والاستحقاقات والائتمانات ووسائط الإعلام والرعاية الصحية والعدالة الجنائية، وعلى عكس التحيز الفردي أو التحيز بين الأشخاص، فإن العنصرية الهيكلية لا تؤثر على سلوك شخص واحد، بل تتعلق بالسياسات والممارسات والقواعد التي تطبيع بمرور الوقت، ولا تزال تنتج نتائج غير متكافئة في مجال التعليم السريري، وتظهر العنصرية على وجه التحديد.

وقد اعترفت الرابطة الطبية الأمريكية صراحة بالعنصرية باعتبارها تهديداً للصحة العامة، كما اعترفت الوكالات الحكومية الرئيسية مثل مركز مكافحة الأمراض والوقاية منها ] ] الآن بالعنصرية الهيكلية كمحدد للنتائج الصحية، وهذا التحول في الاعتراف المؤسسي أمر هام، ولكنه لم يترجم بعد إلى التغييرات النظامية اللازمة لسد الثغرات العرقية في الرعاية المتعلقة بداء السكري.

The Epidemiology of Racial Disparities in Diabetes

وتكشف البيانات عن عمق التفاوت، ووفقاً لـ American Diabetes Association]، فإن الأمريكيين السود غير المنحدرين من أصل إسباني أكثر احتمالاً بتشخيص مرض السكري بنسبة 60 في المائة من الأمريكيين البيض غير المنحدرين من أصل إسباني، ويزداد خطر الإصابة بمرض السكري الأمريكي بنسبة 70 في المائة.

وفيما عدا انتشار هذه الأمراض، فإن النتائج أسوأ بكثير بالنسبة للأقليات، إذ أن احتمال تعرض البالغين السود الذين يعانون من مرض السكر هو 2.3 مرة أكثر من احتمال تعرضهم لمخاطر أقل من نسبة البالغين البيض الذين يعانون من مرض السكر، وفقاً للبحوث المنشورة في شبكة " جياما " المفتوحة ، ومن المرجح أن يؤدي هذا التمييز إلى زيادة معدلات الإصابة بالسكري لدى الأفراد ذوي الأخصائيين في مجال الرعاية الاجتماعية،

مسارات من العنصرية الهيكلية إلى عدم المساواة في مرض السكري

السكن والبيئة الناشئة

وقد ركزت سياسات الإسكان التي تتسم بالتأثير والتمييز على الأقليات العرقية في الأحياء التي تقل مواردها، وفي هذه المجتمعات، كثيرا ما يجد المرء عددا أقل من مخازن البقالة التي تنتج حديثا، أو منافذ أغذية أسرع، أو أقل من الحدائق الآمنة والمساحات الترفيهية، وارتفاع مستويات تلوث الهواء، وهذه الخصائص البيئية تؤثر مباشرة على خطر الإصابة بمرض السكر: محدودية فرص الحصول على معدلات مرتفعة من الأغذية، ونقص الأماكن الآمنة للإجهاد البدني، مما يقلل من ممارسة العنف.

عدم المساواة الاقتصادية والتأمين

وقد أدت العنصرية الهيكلية إلى وجود فجوة في الثروة العرقية تستمر عبر الأجيال، حيث أن الأسر السوداء والأسبانية تقل كثيراً دخل الأسر المعيشية الوسيطة، وأقل ثروة تراكماً من الأسر البيضاء، وهذا الحرمان الاقتصادي يترجم إلى معدلات أعلى غير مؤمن عليها وإلى نقص في التأمين، وحتى بعد توسيع نطاق التغطية، لا تزال هناك ثغرات، فالناس الذين لا يتمتعون بتأمين مستقر هم أقل عرضة لفحص الإصابة بالسكري الوقائي، ويقل احتمال أن تكون الإدارة مسؤولة عن الأدوية المتسقة.

عوامل نظام الرعاية الصحية

وتستمر أوجه التفاوت في نظم الرعاية الصحية، إذ كثيرا ما تكون العيادات والمستشفيات في أحياء الأقليات ناقصة التمويل، ونقص الموظفين، وأقل احتمالا لتقديم برامج متقدمة لإدارة السكري، مثل نظم رصد الغلوكوز المستمر، والتعليم الخاص بإدارة السكري، أو الوصول إلى أخصائيي أمراض الغدد الصماء، بالإضافة إلى أن التحيزات الضمني لمقدمي الرعاية الصحية يمكن أن تؤدي إلى معالجة أقل عدوانية لمرضى الأقليات.

العوائق التي تحول دون وصول الرعاية الصحية في التجزئة

أما المادة الأصلية التي تتضمن قائمة بالحواجز التي تعترض سبيل الحصول على الرعاية الصحية فهي دقيقة ولكن يمكن توسيعها لتبيان مدى تعقيد التجربة الحية، كما أن النظر في كل حاجز أكثر تفصيلاً من حيث صلته بالمجتمعات العرقية التي تعيش مع مرض السكري.

مرافق الرعاية الصحية المحدودة ونقص مقدمي الخدمات

وتخدم الأقليات العرقية والإثنية على نحو غير متناسب مراكز صحية مؤهلة على المستوى الاتحادي ومقدمو شبكات الأمان الآخرين، وفي حين أن هذه المراكز أساسية، فإنها غالبا ما تكون ضعيفة، مع عدد أقل من المتخصصين وفترات الانتظار الطويلة للتعيينات، ففي حالة المريض الذي يعاني من مرض السكري، فإن الأسابيع التي ينتظر فيها القيام بزيارة روتينية يمكن أن تؤخر التدخلات الحاسمة مثل التعديلات على الأدوية أو امتحانات الاقدام، ويعاني نقصا شديدا في مجال الرعاية الداخلية في المناطق التي لا يستهان بها.

الحواجز الاقتصادية في كل منعطف

إن مرض السكري مرض مكلف، إذ تجاوزت التكاليف الطبية المباشرة للسكري في الولايات المتحدة 237 بليون دولار في عام 2017، وبالنسبة للأفراد، يمكن أن تكون تكلفة الانسولين، وشرائط الاختبار، والمضخات، وزيارات الأطباء باهظة، حتى بالنسبة لمن لديهم تأمين، كما أن الخطط الصحية العالية الخصم ومعدلات التأمينات تخلق سمية مالية تؤثر بشكل غير متناسب على الأقليات من السكان.

النقل كمحدد للصحة

ويشكل نقص وسائل النقل الموثوقة عائقا رئيسيا أمام الأفراد الذين يعيشون في صحراء الأغذية أو في الأحياء التي لا يتوفر لها خدمات كافية من النقل العام، وبالنسبة للمريض الذي يحتاج إلى رؤية طبيب أطفال كل ثلاثة أشهر، ويلتقط ملفات وصفية طبية ويحضر فئة تعليمية للسكري، يمكن أن تكون الرحلات المتعددة مستحيلة من الناحية السوقية دون سيارة، وهذه مشكلة حادة للغاية بالنسبة للمسنين المصابين بداء السكري، الذين قد يكون لديهم أيضا قيود على التنقل.

التمييز، والبياز، وانعدام الثقة

إن تجربة أو توقع التمييز داخل مراكز الرعاية الصحية هو رادع قوي للبحث عن الرعاية، إذ أن مجموعة متزايدة من وثائق البحوث التي يتلقاها مرضى الأقليات أقل من التواصل التعاطفي، وقصر فترات الزيارة، وقلة الفرص المتاحة للأسئلة، وقد تؤدي الانتهاكات التاريخية، مثل دراسة مرض التاسكيغي التي تجرى مع تجارب الرعاية المعاصرة، إلى خلق تراث من عدم الثقة.

الأثر على نتائج مرض السكري: ما هو عرض البيانات

وتترتب على هذه الحواجز آثار يمكن قياسها وتدميرها، وتشهد الأقليات العرقية التي تعاني من مرض السكر باستمرار معدلات أعلى من التعقيدات الحادة، والمضاعفات المزمنة، والوفيات.

التشخيص المؤجل والأمراض المتقدمة في العرض

وبسبب انخفاض إمكانية الحصول على الرعاية الأولية والفحص الوقائي، كثيرا ما يصاب مرضى الأقليات بمرض السكري في مرحلة لاحقة، وفي وقت التشخيص، يرجح أن يكون لديهم بالفعل مضاعفات مثل مرض الاضطرابات الرئوية أو مرض الكلى أو الاضطرابات القلبية الدموية، وهذا التشخيص المتأخر يعني أن ما كان يمكن أن يدار بالتدخل المبكر في أسلوب الحياة أو التحلل المائي وحده يتطلب علاجا أكثر عدائية من البداية.

"التحكم في "غليسيميك

وقد وجدت دراسات متعددة أن المرضى السود والهسبانيين المصابين بمرض السكري لديهم مستويات أعلى من مستوى الإصابة بفيروس الهكتار البيرفلوروكتاني بالمقارنة مع المرضى البيض، حتى بعد التكيف مع الوضع الاجتماعي - الاقتصادي، وهذه الفجوة في السيطرة على الغدد الصماء لا تعكس مجرد التواطؤ في الأدوية، بل أيضا الأثر التراكمي للحواجز الهيكلية: عدم الاتساق في الحصول على الأدوية، وانعدام الأمن الغذائي، والإجهاد المزمن، وسوء الإلمام بالصحة، وكلها أمور تواجه صعوبة في مواجهة العنصرية الهيكلية.

ارتفاع معدلات البلورة، وعدم الرئة، وأمراض القلب والأوعية الدموية

وربما كان أكثر الأمثلة وضوحاً على العنصرية الهيكلية في حالات السكري هو زيادة نسبة بتر الأطفال من أقل الفئات العمرية بين المرضى من الأقليات، حيث أن عدد المصابين بمرض السكري من السكان السود يتراوح بين 2.3 و3 أضعاف احتمال تعرضهم للبترات من المرضى البيض، وهذا التفاوت مستمر حتى في النظم الصحية التي توفر التغطية الشاملة، مثل إدارة صحة المحاربين القدماء، مما يشير إلى أن عوامل تتجاوز معدلات الإصابة بالمرض في مراكز التأمين، مثل تحيز الجروح، قد تقلصت إلى حدها.

استراتيجيات القضاء على العنصرية الهيكلية في مجال الرعاية الطبية

وتتطلب معالجة أثر العنصرية الهيكلية على مرض السكري اتباع نهج متعدد المستويات يتجاوز تغيير السلوك الفردي أو التدخلات السريرية، وتتوافق الاستراتيجيات الواردة أدناه مع التوصيات الواردة من منظمات مثل المعهد الوطني للسكري وأمراض النفيسة والكيلي واتفاقية مكافحة التصحر.

الإصلاحات على مستوى السياسات والنظم

ويبدأ التغيير الهيكلي بسياسة عامة، ويشمل ذلك توسيع نطاق المعونة الطبية في الولايات التي لم تفعل ذلك بعد، والقضاء على تقاسم التكاليف فيما يتعلق بأدوية السكري ولوازمه، وإنفاذ تدابير أقوى لمكافحة التمييز في أماكن الرعاية الصحية، كما أن الحد الأقصى الذي يُستخدم في إطار قانون الحد من التضخم في دفعات مشتركة للمستفيدين من خدمات العلاج الطبي هو خطوة إلى الأمام، ولكنه لا يشمل برامج التغذية غير المؤمَّنة أو التي تشمل التأمين الخاص.

النهج المجتمعية

وكثيرا ما تفشل التدخلات التي تتم في المجتمعات المحلية للأقليات لأنها لا تمثل السياقات المحلية أو الاختلافات الثقافية أو أولويات المجتمع المحلي، وتشترك في تصميم برامج فعالة مع أفراد المجتمع المحلي، وتنشئة العاملين في مجال الصحة المجتمعية، والمربين الصحيين، والمؤسسات الموثوقة مثل الكنائس أو المراكز المجتمعية، وتظهر برامج الإدارة الذاتية للسكري التي تصمم خصيصا ثقافياً وتستخدم الأغذية المعروفة في الإرشادات الغذائية، وتدمج هياكل دعم الأسرة، وتوفر التعليم الصحي في برامج عامة.

توفير التعليم والرعاية الصحية والتدريب على مكافحة البيا

ويتميز التحيز الصريح بالتحيز في مجال الرعاية الصحية، ولكن يمكن التخفيف منه، وينبغي إدماج برامج التدريب التي تعلم مقدمي الرعاية عن الآثار السريرية للعنصرية الهيكلية وتوفر أدوات لتقديم الرعاية الحساسة ثقافياً في التعليم الطبي والتعليم الطبي المستمر، غير أن التدريب وحده غير كاف ما لم يقترن بمقاييس المساءلة المؤسسية - ضمان الجودة والإبلاغ عنها حسب العرق والإثنية، وتنفيذ نظم استباقية لضمان حصول جميع المرضى على ردود الفعل، على حلقات علاجية ودروس طبية مسؤولة.

البحوث وشفافية البيانات

ولا يمكن تحديد ما لا يمكن قياسه، إذ يجب على نظم الرعاية الصحية وشركات التأمين جمع نتائج مرض السكري والإبلاغ عنها علناً مصنفة حسب العرق والأصل العرقي وغير ذلك من المحددات الاجتماعية، ويجب على الباحثين أن يرتبوا أولويات الدراسات التي تدرس الأسباب الجذرية للتفاوتات، بما في ذلك دور العنصرية الهيكلية، بدلاً من مجرد توثيق الاختلافات في النتائج، وقد بدأت وكالات التمويل مثل المؤسسات الوطنية للصحة في المطالبة بأن تعالج طلبات المنح مسألة الإنصاف الصحي، ولكن يجب أن يترجم هذا التركيز إلى تمويل مكرس.

تحسين فرص الحصول على الرعاية في المناطق التي لا تحظى بخدمات كافية

وتوفر خدمات الصحة عن بعد وسيلة واعدة للوصول إلى المرضى الذين يواجهون حواجز في مجال النقل أو يعيشون في مناطق قليلة من المتخصصين، غير أنه يجب معالجة الفجوة الرقمية، إذ أن البرامج التي توفر إمكانية الوصول إلى الإنترنت المنخفضة التكلفة، وأقراص القروض، والتدريب على محو الأمية الرقمية، هي برامج أساسية لضمان توسيع نطاق خدمات الرعاية الصحية عن بعد بدلا من توسيع نطاق أوجه عدم المساواة، كما أن الوحدات الصحية المتنقلة التي تقدم الرعاية عن طريق السكري مباشرة إلى الأحياء، وبرامج النجاح في مجال العلاج الطبي.

الاستنتاج: الانتقال من التوعية إلى العمل

إن العنصرية الهيكلية ليست قوة غير قابلة للاستمرار، بل هي نتاج لقرارات إنسانية، وبالتالي يمكن تغييرها بقرارات إنسانية مختلفة، فالبيانات المتعلقة بالفوارق بين السكر في الولايات المتحدة ليست مجرد فضول إحصائي، بل تمثل ملايين الأرواح التي تقطعها أطراف مفقودة، وتفشل الكلى، وكل ذلك لأن النظم التي ينبغي أن تخدم الجميع بدلا من ذلك، لا تؤدي إلى حدوث سباق أفضل بكثير من غيرها.

فالإنصاف الصحي في متناول اليد، ولكن فقط إذا كنا على استعداد لوصف العنصرية القائمة على الهياكل الأساسية، والالتزام بتفكيكها في جميع مستويات المجتمع، وبالنسبة للمستوصفين والباحثين وواضعي السياسات والمرضى على السواء، فإن العمل لا يبدأ بفهم وينتهي إلا عندما تكون الثغرات مغلقة.