Table of Contents

مقدمة: التقاطع الحرج بين عدم كفاية الأدرينالين ومرض السكري

إن الأزمة الكلوية هي حدث مفاجئ يهدد الحياة ويطالب بالتدخل الفوري، وبالنسبة للمرضى الذين يعيشون في مرض السكري من النوع الأول ومرض أديسون، فإن خطر حدوث أزمة أدرينية قد ارتفع بدرجة كبيرة، ويمكن أن تكون النتائج مدمرة إن لم يكن معترفا بها ومعالجتها على وجه السرعة، وهذه المادة توفر استكشافا متعمقا للأزمة الكظرية في سياق مرض السكري، وتغطي العوامل الأساسية لعلم الأمراض، والاعتراف بالأعراض، والعوامل التي تؤدي إلى حدوث حالات الطوارئ.

وفي حين أن مرض أديسون وحده يتطلب استبدالا دقيقا بالستيرويد، فإن إضافة مرض السكري يؤدي إلى عدم استقرار هرموني مزدوج، وترتبط مستويات غلوك الدم، والكورتيسول، والدوسترون ارتباطا وثيقا، ويمكن لأي اختلال أن يتحول إلى أزمة، ووفقا ل المؤسسة الوطنية للأمراض العقلية [تردد التواتر: 1]، يمكن أن يؤدي تعليم المرضى إلى الحد من قواعد الأزمات والتأهب للطوارئ.

ما هو مرض أديسون؟

ويحدث مرض أديسون، المعروف أيضاً بعدم كفاية الأدرينالين، عندما لا تنتج الأنهار الجليدية، التي تقع فوق كل كلية، كميات كافية من الكورتيسول والدوسترون، وكورتيسول هو هرمون الإجهاد الأولي للجسد، الذي ينظم الأيض، والالتهاب، وضغط الدم، والاستجابة المناعية.

والوضع هو الأكثر شيوعاً نتيجة لهجوم من جانب أحد الأورام على القشرة الأدرينية، رغم أن الإصابات (مثل السل)، والنزف، والسرطان المميت، وبعض الاضطرابات الوراثية يمكن أن تكون مسؤولة أيضاً. Automune polyglandular syndromes]

ويعتمد التشخيص على مستوى منخفض من الخلايا في الصباح، وعدم كفاية الاستجابة لفحص الحفز على مستوى الاختبارات، وارتفاع مستوى الأشعة فوق البنفسجية (منذ محاولة التجميل للتعويض) - العلاج البديل للهرمونات لمدة الحياة باستخدام التهاب الكبد أو التهاب الكبد الوبائي والفلوري هو معيار الرعاية، وبدون استبدال كاف، أي ضغط فيزيائي - عدوى، إصابة، جراحة - يمكن أن يعوض عن ذلك.

العلاقة الثنائية بين مرض أديسون ومرض السكري

التصفيق الآلي والتجهيز الوراثي المتقاسم

ويسود مرض السكري من النوع 1 (الثاني عشر) ومرض أديسون في كثير من الأحيان بسبب وجودهما نتيجة لتشخيص واحد مشترك، وفي الواقع، فإن ما يقرب من 1 إلى 2 في المائة من المرضى المصابين بمرض السلة الدموية سوف يصابون بمرض أديسون، وتصل نسبة المرضى المصابين بمرض أديسون إلى 15 في المائة، وهذا المرض المشترك يشكل جزءا من مرض البوليغراموني من نوع ثاني أكسيد الكربون.

ويشمل الهيكل الجيني المشترك الويلات في منطقة HLA-DR/DQ والجينات المرتبطة بتنظيم المناعي، وينبغي أن يكون لدى العيادات التي ترعى مرضى الـ T1D عتبة منخفضة لفحص عدم كفاية الأدريال إذا كان نقص الوزن غير المفسر، أو فقدان الوزن، أو التكتل المفرط، أو الاضطرابات الكهروليتية، وعلى العكس من ذلك، يجب أن يظهر المرضى الذين يعانون من أمراض أديسون المعروفة.

أثر مرض السكري على مخاطر الأزمات

ويغير مرض السكري تغييرا عميقا المشهد الأيضي لأمراض أديسون بعدة طرق، كما أن تواتر الحقن الانسوليني، والوجبات المجهزة بدقة، وممارسة كل ذلك يفرض قدرا من الإجهاد الفيزيائي الذي يمكن أن يتحد من محور هش للكورتيسول، فضلا عن أن أعراض نقص السكري وأزمة الأدرينالين يمكن أن تتداخل، مما يؤخر الاعتراف بالطوارئ الحقيقية.

  • (ب) تقلبات الغدد الصماء: [(FLT:1]) كورتيول هو هرمون مضاد للتنظيم يُثير غلوكوز الدم عن طريق الغدد الدونيسية ويُثبط عمل الأنسولين، وفي حالة عدم كفاية الكظر، فإن عدم وجود آلية الدعم هذه يجعل الناقصات أكثر شيوعاً وأكثر حدة.
  • Increased glucorticoid sensitivity:] Some patients with diabetes require higher doses of insulin to counter steroid treatment. However, during illness or stress, standard replacement doses may prove insufficient, rapidly precipitating crisis.
  • Autonomic neuropathy:] Long-standing diabetes can damage autonomic symptoms, blurting the normal catecholamine response to hypotension. This can mask early signs of shock during an adrenal crisis.

ما هو أزمة الغدة؟

An adrenal crisis is an acute, severe deficiency of cortisol that leads to hemodynamic collapse, metabolic derangement, and, if untreated, death. It is the most dangerous complication of Addison’s disease, occurring in approximately 8% of patients each year according to Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism[1]

وفي حالة المرضى المصابين بمرض السكري، يمكن أن تزداد الأزمة تعقيداً بسبب التغيرات البليلية العدوانية، وقد تحدث الإصابة بمرض الهيوبغليسميا بسبب عدم وجود كورتيسول، أو قد تظهر الإصابة بداء الفلطام إذا ما رفعت الجثة استجابة للإجهاد قبل استنفاد احتياطيات الكورتيسول.

المصاريف المشتركة في المرضى المصابين بداء السكري

  • Infections:] Pneumonia, urinary tract infections, gastroenteritis, and diabetic foot infections are frequent precipitants. Any febrile illness increases cortisol demand beyond baseline replacement doses.
  • Gastrointestinal illness:] Vomiting and diarrhea prevent oral steroid absorption, leading to function adrenal insufficiency even if the patient takes their pills.
  • Surgical procedures and dental work:] Patients need “stress dose” steroids before and after any intervention. Failure to premedicate is a traditional cause of crisis.
  • Missed doses of corticosteroids:] forgetfulness or confusion during diabetic ketoacidosis or severe hyperglycemia can lead to omission of replacement treatment.
  • Intensive exercise or physical trauma:] Unaccustomed exertion, falls, or car accidents increase cortisol requirements sharply.
  • Emotional stress:] While less common, extreme psychological stress can also trigger crisis in vulnerable individuals.

Distinguishing Adrenal Crisis from Diabetic Emergencies

ونظراً إلى أن أعراض الأزمة الأدرينية والاضطرابات الشديدة أو الكيتوسيدات الرئوية تتداخل، يجب على مقدمي خدمات الطوارئ أن ينظروا في الاحتمالين معاً، وتشمل السمات الرئيسية المميزة ] [الاضطرابات الناجمة عن مرض الاضطرابات الناجمة عن مرض الاضطرابات الناجمة عن مرض الاضطرابات] [السببة للاضطرابات في الأديسون]، [السبب في الاضطرابات النفسية:2]

وفي أي مريض مصاب بمرض السكري يعاني من نقص غير مفسر، والألم البطني، والقيء، والوعي المتغير، فإن إدارة الهيدروكورتيسون الوافد (100 ملغم من البلوز) هي تدخل آمن يمكن إنقاذه من الحياة، نادرا ما يُحدث نتائج أسوأ إذا تبين أن الأزمة هي مرضى مصابين بداء السكري البحت، وينبغي قياس الازدحام الدمي والكهرباء المسيلية على الفور.

وإذ تعترف بعلامات الإنذار: سمات الأزمة الأدرينية

إن الوعي بالأعراض المبكرة هو حجر الزاوية في الوقاية، وفي حين أن أي أعراض يمكن أن تكون موجودة في ظروف أخرى، فإن مجموعة العلامات - وخاصة في المريض السكري الذي يعرف أديسون - ينبغي أن تثير الشك.

  • Overwhelming fatigue and weakness] disproportionate to blood glucose levels or recent activity.
  • Dizziness on standing] or coincideope (fainting) due to orthostatic hypotension.
  • Persistent abdominal pain, nausea, vomiting, or diarrhea] — gastrointestinal prodrome occurs in up to 80% of adrenal crises.
  • Low blood pressure] (systolic below 90 mmHg) that does not respond to liquid resuscitation.
  • Mental status changes:] confusion, lethargy, combativeness, or unconsciousness.
  • Severe hypoglycemia] unresponsive to typical glucagon or dextrose administration.
  • Salt craving] (أعراض كلاسيكية لنقص الدوستيرون) قد تسبق الحدث الحازم.

وعلى أي مريض مصاب بمرض السكري مصاب بمرض أديسون يعاني من مرض معاق أو إسهال أن يضاعف فوراً جرعة هيدروكورتيسون الفموية (أو ينتقل إلى إدارة الأبوين) وأن يلتمس التقييم الطبي.() وتوصي جمعية مرض السكري في أوك بأن يكون للمرضى " خطة خطية يومية " تنص صراحة على إجراء تعديلات على مستوى المستشفى، وبحد أقصى،

بروتوكولات إدارة الطوارئ والعلاج

الاستجابة الفورية خارج منطقة العاصمة

وينبغي تدريب المرضى على إدارة أنفسهم لحقن داخلي من 100 ملغم من الهيدروكورتيسون (سولو - كورتيز) إذا كان لديهم أي شك في حدوث أزمة جانبية، كما يجب أن يكون لديهم مجموعة غلوكاغون من أجل الناقصات الشديدة، لأن حالتي الطوارئ قد تتعايشا، ومن الأهمية بمكان أن يعرف أفراد أسرة المريض أو شركاؤه أو زملائه في المنزل أيضا كيف يديرون هذه الحالات.

إدارة الطوارئ

وعند وصولها إلى غرفة الطوارئ، ينبغي القيام بالخطوات التالية دون تأخير:

  1. مدير 100 ملغم من الهيدروكورتيسون داخل المحيط الهادي على الفور، يليه 100 ملغم كل 6 ساعات حتى الاستقرار.
  2. - استخدام لتر من الملح العادي (أو السوائل الأزرقية) خلال الساعة الأولى لاستعادة الحجم وضبط النفاق.
  3. الناقص الصحيح مع الدكستروس المغمور (50 ملليتر من 50٪ من الدكستروز أو 1 أمبول D50W) إذا كان غلوك الدم 70 ملغم/د.
  4. رصد البوتاسيوم - إذا كان مرتفعاً بدرجة خطيرة (الساعة 6 ملم/لتر)، يعامل مع غلوكوتا الكالسيوم، والإنسولين/غليكوس، والبوتيرول حسب الاقتضاء.
  5. تُحيطُ ثقافاتَ الدمّ، الأشعة السينيةِ، وتحليل بولِ للتعرف على الزنادِ المعدّيِ.
  6. توقف أو خفض الجرعات الانسولين حتى تحل الأزمة، حيث العلاج بالستيرويد سيزيد بسرعة مستويات غلوكوس الدم.

وبعد تحقيق الاستقرار في الدم، ينتقل المريض إلى العلاج البديل عن طريق الفم، الذي يبدأ عادة في 40 إلى 60 ملغم من الهيدروكورتيسون يومياً في جرعات مقسمة، ويُسجل في نظام الصيانة الخاص به، ويعاد فرز فلودروكورتيسون بمجرد إعادة إنشاء وظيفة الدوسترون، وذلك عادة بعد بضعة أيام.

استراتيجيات الوقاية الطويلة الأجل

وضع خطة طوارئ شخصية

وينبغي لكل مريض مصاب بمرض وسكري في أديسون أن يعمل مع طبيب إندوقراطي ليكتب خطة طوارئ مفصلة، وينبغي أن تتضمن هذه الوثيقة ما يلي:

  • جرعات يومية خطية من الهيدروكورتيسون والفلوروكرتسون.
  • Instructions for “sick-day” steroid dosing] (e.g., double oral dose for mild illness, triple dose for moderate illness, and self-injection for vomiting).
  • حواجز لرصد غلوكوز الدم (كل ساعة من المرض)
  • أرقام الاتصال للعيادة الهندوكرين وأقرب مستشفى.
  • خطوات للتكيف مع الأنسولين أثناء المرض - وهو عادة تخفيض مؤقت في الأنسولين الباسال وحجب الأنسولين الغلياني حتى يستقر غلوك الدم.

تحديد هوية التحذير الطبي

ويُمكن أن ينقذ الحياة من خلال ارتداء سوار إنذار طبي أو قلادة تنص على " مرض الديسون - السكري - الإدمان على المنشطات " ، كما يتم تدريب المستجيبين لحالات الطوارئ على البحث عن هذه المعالم التي تحدد الهوية، كما يمكن أن يديروا الأدوية الصحيحة على الفور، وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي للمريض أن يحمل بطاقة محفظة تتضمن تشخيصاتهم، والأدوية، والاتصالات في حالات الطوارئ.

رصد ومتابعة

ويحتاج المرضى المستقرون إلى زيارات فصلية على الأقل لطبيب الغدد الصماء، مع رصد الكهرباء، واتجاهات غلوك الدم، ومستويات الكورتيسول (وإن كان الكورتيسول عشوائيا أقل فائدة من التقييم السريري)، واستعراض دقة الجرعات التي يقوم بها الستيرويد، ويوصى بالفحص السنوي لظروف أخرى من المناعة الذاتية (مرض الكويكب، وأمراض السيليك) وينبغي أيضا أن يتلقى المرضى تدريبا دوريا على التعرف على الأزمات.

اعتبارات نمط الحياة والتغذية

ويكتسي تناول الملح السليم أهمية حاسمة، إذ قد تخسر المرضى الذين يعانون من نقص في الدوسون الصوديوم بسهولة، مما يزيد من نضوب الحجم ويزيد من خطر حدوث أزمة في الغدة الدهنية، وفي المناخ الساخن، بعد التمرين، أو أثناء مرض الغاز، أو الأغذية الملحية الإضافية أو حلول التسخين الفموي (مع مراعاة الغدد الصماء) يوصى به، على أن يتوازن استهلاك الكاربوهيدرات مع الأمراض المعدية.

ويجري تشجيع التمرين ولكن ينبغي الاقتراب منه بحذر، وتتمثل استراتيجية وقائية في اتخاذ ٥-١٠ ملغم إضافي من الهيدروكورتيسون قبل القيام بنشاط مادي مكثف، وتهدئة المشروبات الكهروليتية، ويجب ألا تفوت المرضى وجبة أو تؤخر الأنسولين دون رصد غلوكوز الدم عن قرب، لأن النادر يمكن أن يخفف أو يشعل أعراض الأزمات.

الدعم النفسي والاجتماعي والوقاية من الحرق

ولا يمكن المبالغة في العبء العقلي المتمثل في إدارة حالتين مزمنتين متطلبتين، فالكساد والقلق والسكري ينتشران في هذا السكان ويمكن أن يؤديا إلى عدم التقادم من الأدوية - وهو عامل رئيسي من عوامل الخطر في الأزمة الكظرية، والفحص المنتظم لاضطرابات المزاج، والإحالة إلى مجموعات دعم الأقران (مثل مجموعة المساعدة الذاتية للأمراض في أديسون أو مجتمع العمال المصابين بمرض السكري على الإنترنت).

الاستنتاج: تمكين المرضى والادخار من خلال المعرفة

إن الأزمة الكلوية في مرضى السكر مع مرض أديسون كارثة يمكن الوقاية منها إذا ما تم إعداد جميع الأطراف إعدادا كافيا، ويخلق التفاعل بين الكولتيسول والسكري الجليدي توازنا هشا يمكن أن يعطل بسبب حالات العدوى الطفيفة على ما يبدو أو أخطاء في الأدوية أو الإجهاد، مع إدراك العلامات المبكرة للأزمة، التي لديها خطة طوارئ قوية، وضمان الوصول السريع إلى معدل وفيات غاز الغدة الدرقية عند الولادة(15).

ويجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يثقفوا المرضى بقواعد يومية مرضية، أو جرعات الإجهاد، وأهمية تحديد التنبيه الطبي، وفي الوقت نفسه، يجب أن يكون المرضى شركاء نشطين في رعايتهم، وأن يتواصلوا علناً عن أي تغييرات في الأعراض، أو أنماط غلوك الدم، أو التلال الملحية، مع الرصد اليقظة، والتعليم المناسب، والتدخل الفوري، يمكن إدارة خطر حدوث أزمة الغدد الصماء بصورة فعالة، مما يتيح للأفراد الذين لديهم هذه الرسالة المزدوجة أن يعيشوا حياة كاملة،