فهم العلاقة بين دكا ودم الدم

ويُعدّ هذا الداء الكيتواكيدي من أخطر المضاعفات الأيضية للمرض السكري، ولا سيما في الأشخاص المصابين بالسكري من الفئة الأولى، ويُعدّ هذا الداء المسبب للمرض ثلاثياً من النسيج الفائق، والتكتوز، والأحماض الأيضية، وهو ما يشكل تغييراً في درجة الحرارة، وإن كان غير مُقَدَّم في كثير من الأحيان في التركيز الديموئيا.

تحديد أوسمولية الدم ودوره الفيزيولوجي

وتشير الأوسمة الدمية إلى التركيز الكلي للجسيمات الناشطة المنبعثة في البلازما، وتشمل هذه الجسيمات الكهربية مثل الصوديوم والكلوريد والكربونات، فضلا عن المواد غير الإلكترونية مثل الجلوكوز واليورية.

إن الأوسمولية هي العامل الرئيسي في حركة المياه بين المقصورات المتقطعة والمتسربة، وعندما ترتفع درجة البلازما، تنتقل المياه من الخلايا إلى الفضاء الخارجي لاستعادة التوازن، وعندما تقع خلايا المياه، تنتقل خلايا المياه إلى خلايا، وهذا المبدأ أساسي لفهم آثار الدي كي على الدماغ والأنسجة الأخرى.

وأهم صيغة تستخدم لحساب البلاسمة أومولية هي:

Calculated Osmolality = 2 × [Na+] + [Glucose]/18 + [BUN]/2.8]

حيث يكون الصوديوم في مكعب/لتر، والجلوكو في ملغم/دل، وبون (النيتروجين المزهر) في ملغم/دب. وتتسق القيمة العادية المحسوبة للعمود مع القيمة المقيسة (مقاسة عن طريق الكساد عند نقطة التجميد) ويمكن أن تشير الفجوة بين الأوسمولية المقيسة والمحتسبة إلى وجود نقاط أوسموم غير مقومة مثل الكيكات.

Pathophysiology of DKA: Setting the Stage for Hyperosmolity

وينشأ الدي كيه من نقص مطلق أو نسبي في الإبرلين مقترناً بتجاوز الهرمونات المضادة مثل الغلوكاغون، والكورتيسول، والكاتشلولين، وهرمون النمو، وهذا الخلل الهرموني يؤدي إلى ثلاثة تباعد كبير في الأيض:

• Hyperglycemia:] Unrestrained hepatic gluconeogenesis and glycogenessis, combined with reduced peripheral glucose utilization, cause blood glucose to rise, often exceeding 250 mg/dL and sometimes reaching 800-1000 mg/dL.
• strstrong ⁇ Ketogenesis: /strong ⁇ Increased free fatty acid flux to the liver, driven by lipolysis, leads to the production of acetoacetate and ß-hydroxybutyrate, causing metabolic acidosis (pH 07.3, bicarbonate 15 mEq/L).
• Osmotic diuresis:] High glucose levels exceed the reabsorption capacity, producing glucosuria. The osmotic effect of glucose in the urine draws water and electrolytes (sodium, potassium) out of the body, resulting in profound dehydration.

وهذا الاضطرابات الشاذة هو المحرك الرئيسي للتضخم الفائق في الدي كيه، حيث أن المياه تضيع من خلال الكليتين، فإن البلازما تصبح مركزة، وترتفع تركيزات الصوديوم والجليكوس، بخلاف حالة الأشعة الفلكية الفائقة الفلورية، التي تتجاوز فيها الأوسمول 320 ملغم/كغم دون وجود قدر كبير من الكيتول، DKA.

كيف أن DKA رفع مستوى الدم: عملية متعددة العوامل

هيبرغليكيميا كرئيس أوسمولي

ويساهم غلوبوكوزي الدم المتصاعد بصورة مباشرة في النسيج، إذ أن كل زيادة قدرها 100 ملغم/دلتر في غلوكوس تزيد من الأوسمولية بحوالي 5.6 ملغم/كغم. وفي DKA، كثيرا ما تتراوح مستويات البلوكوزي بين 350 و 800 ملغم/دل، مما يضيف 20 إلى 45 ملغم/كغم فوق خط الأساس.

التهوية والتدفئة المركزة

ويؤدي السخان الرئوي الذي تسببه الغلوكوزوريا إلى فقدان صافي للمياه الحرة، ونظراً لأن عقود الحجم الداخلي للعمدة، فإن تركيز الصوديوم المصلي ترتفع - وهي ظاهرة يمكن أن يُخفيها أثر التردي في فرط الغليزم، وتُستخدم صيغة الصوديوم المصوبة (Na+=مقاس + 1.6 × [glucose - 100]/100) في الحساب الفعلي.

Electrolyte Shifts and Uremia

ويمكن أن تكون الخسائر في البوتاسيوم أثناء الاضطرابات النمطي كبيرة (حيث يكون العجز في الجسم في كثير من الأحيان 3-5 ملليكغم/كغم) وعلى الرغم من أن البوتاسيوم المصلي قد يبدو طبيعياً أو حتى مرتفعاً في وقت مبكر من الدي كيه بسبب التحول من الحمض، فإن إجمالي نضوب الجسم يصبح واضحاً أثناء العلاج بالأوزون نتيجة لتضخم الأوزيوم الافتراضي من نضوم.

الآثار غير المباشرة للأزمات

ويحفز حمض الداء الرئوي على التهوية التعويضية (تذبذبات الكيماويات)، مما يؤدي إلى زيادة فقدان المياه غير المعقولة عن طريق الرئتين، مما يزيد من تركيز البلاط، كما أن إبطال الأحماض من خلال مركبات الكربون الثنائية ينتج ثاني أكسيد الكربون الذي يُستنشق، ولكن فقدان مركبات الكربون كأورام الأوسمون فعال يقابله تولد ثغرات واسعة (مثلا).

Clinical Implications of Elevated blood Osmolality in DKA

خطر الإصابة بمرض الاضطرابات العصبية والإصابة بمرض الأوبئة

ويخشى أن تكون هذه الظواهر أكثر تعقيداً من الاضطرابات الناجمة عن ارتفاع ضغط الدم في الكبريت هي الإيديما العشبي، ولا سيما في الأطفال والمراهقين، ويتسبب ارتفاع معدل الوفيات في الأوسموليات الدماغية في انخفاض معدّل انتقال المياه، ويعوض الدماغ عن ذلك عن طريق توليد الأوسموم الدوائية (مثلاً، السوائل، التاوري، مرض الأوسمتيل، الرئوي) عن استباق.

وفي البالغين، يرتبط ارتفاع ضغط الدم الشديد (330 ملغم/كغم) بالوضع العقلي المتغير، الذي يتراوح بين الارتباك والغيبوبة، ويعاني التحول النمطي نفسه، إلى جانب الاضطرابات الناجمة عن الحمض والكهرباء، من إعاقة الوظيفة العصبية، وقد أظهرت الدراسات أن درجة الارتباط المفرط بين الفوسمولية وعمق الغيبوبة، وتتوقع نتائج سيئة في المرضى المصابين بأمراض بالغة الخطورة.

الديوريوس الديموغرافي والكربوديوفازي

ويؤدي الاضطرابات الارتجاعية المستمرة إلى نضوب الحجم الذي يمكن أن يتطور إلى صدمة الارتطام، فبينما تهبط كميات الدم داخل الغلاف الجوي، وسقوط ضغط الدم، وما يترتب على ذلك من آثار ضارة بالقلب التعويضي، وفي حالة المرضى المسنين الذين لديهم احتياطي محدود من القلب، يمكن أن يؤدي الجمع بين التماثل الفائق وتقلص الحجم إلى حدوث إصابات في الكلى الحادة أو الضغط القلبي المصمم حسب المقاييس.

Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) vs. DKA

ومن المهم فهم التداخل والتمييز بين الـ دي كيه وهى هـيدروجينيا، إذ أن كلا الشرطين يُعتبران من التصلب الفائق وضغط الدم، ولكن الـهيدز يُحدث عادة درجة أعلى من الأوسمولية (التي غالبا ما تكون 320 ملغم/كغم) وتصل إلى حد أدنى أو لا تُعالج بالهيك، بل إن وجود مرضي كيتوسيدوس يضيف طبقة من الاضطرابات الحالية التي تتراكم فيها السائل الحامضية.

الاستراتيجيات الإدارية التي تسترشد بها الأوسموليات الدموية

Fluid Resuscitation: The First Priority

أما إدارة السوائل في مجال الارتداد، فهي حجر الزاوية في إدارة الـ دي كيه، إذ أن اختيار نوع السوائل ومعدلها وحجمها يجب أن يُحسبا للأورام، أما المبادئ التوجيهية الحالية فتوصي بالبدء في استخدام الملح الأيزوتوني (0.9 في المائة من الناكل) بمعدل يتراوح بين 15 و20 ميلاً/كغم في الساعة الأولى، ثم التكيف على أساس الصوديوم المصحح والأسمول.

وقد أوصي بقياس النسيج الموازي لإرشاد السائل، مثلاً إذا كان النسيج المقاس 340 ملغم/كغم، فإن التركيز الظاهري الناموسومي الفعال (محاسبة اليورية) قد يكون حوالي 320 ملغم/كغم، وباستخدام سائل مع درجة حرارة تبلغ 0.4 في المائة من السالين (أي أن التركيز السائلي المتوسط هو ببطء 154 ميلاً/كغ).

علاج الأنسولين وآثاره الأوسمولية

وبالإضافة إلى ذلك، فإن الإندوليس يقلل من غلوك الدم عن طريق تشجيع الارتفاع في المصابيح ووقف إنتاج الغدد الصماء في الغلاف الجوي، حيث إن ارتفاع درجة البلوكوزي، وانخفاض درجة الغليون في الغليون، وانخفاض درجة البوليوم المسيل، غير أن الأنسولين أيضاً يدفع ببوتاسيوم إلى الخلايا، ويخفض مستويات البوتاسيوم.

النضوب الكهربي

ويبدأ استبدال البوتاسيوم عادة عندما ينخفض المصل K+ إلى أقل من 5.3 ميغاغرام/لتر، وتراوح الجرعات بين 20 و40 متراً لكل لتر من السوائل الرابعة. ولا ينظر إلى الاستبدال الفوسفاتي إلا إذا كانت المستويات غير متوازنة أو غير متوازنة، حيث يمكن أن يضعف الناظر في القدرة على معالجة الخلايا الدمية الحمراء وقوام عضلة الجهاز التنفسي.

رصد الأوسمال الدموية: الأدوات والتقنيات

ويمكن قياس نزيف الدم مباشرة بإكتئاب نقطة التجميد أو بحسابه باستخدام الصيغة المذكورة أعلاه، وفي DKA، توفر الأوسمولية المحسوبة المتسلسلة طريقة عملية لتتبع الاستجابة للعلاج، وقد يحسب الكثير من نظم السجلات الصحية الإلكترونية تلقائياً أوسموليتي عندما يتم إدخال الصوديوم والجلوكو والبون، غير أن وجود المرضى الذين لديهم مستويات أعلى من الكيلومتليات العالية جداً قد يُحسب بشكل طفيف.

وثمة مفارقة مفيدة أخرى هي [(FLT:0])()()]، التي تعرف بأنها الفرق بين الـ (أوسموليتي) المقيسة والمحتسبة، وفي DKA، يمكن أن تكون الفجوة في الأوسمول إيجابية بسبب تراكم الكتونات (ونادراً، الإيثانول إذا كان موجوداً) وينبغي أن تؤدي الفجوة في كمية الـ (Osm/kgolsol.

ومن المهم ملاحظة أن الحسابات التي تستند إلى BUN يمكن أن تزيد من تقدير الأوسمولية في فقر الدم الأولي الكبير، حيث أن أوريا هي أوسمولي غير فعال يوزع بحرية على الأغشية، وتقييم الحافز الناموسومي الفعال للعطش و + شعبة النهوض بالمرأة، ينبغي أن يستهلك المستوصفون الإجهاد الناموسي الفعال (الذي يُدعى بالضغط على الأوسموم) باستخدام مقياسين فقط.

السكان الخاصون والاعتبارات

الأطفال الذين لديهم مركز مكافحة التمييز ضد المرأة

ويواجه مرضى الأطفال أعلى درجة من المخاطر بالنسبة للإيديرام الدماغي، وتؤكد المبادئ التوجيهية على التسخين البطيء: إدارة السوائل على مدى 48 ساعة، وتفادي استخدام مركبات الكربون (التي يمكن أن تزيد من سوء استخدام الأحماض العكوسة)، ورصد الحالة العصبية في الساعة، ومعدل الإصابة بمرض الإيديما الدماغي يتراوح بين 0.5 و1 في المائة، وينطوي على أمراض مرتفعة، واستعيض عن السائل الخفية الـة الـة الـة الـة 24 و14 في المائة.

الحمل

ومعدل الإصابة بالمرض في الحمل نادر ولكنه خطير بالنسبة للأم والجنة على السواء، وتشمل التغيرات الفيزيائية في الحمل زيادة معدل الانهيار المجدي وانخفاض القدرة على العزل، مما يجعل المرأة أكثر عرضة للإصابة بالهكيتو، بل إن معدل الإصابة بالدم أثناء الحمل العادي يهبط بنحو 10 أمتار/كغم بسبب نقص في الدم، بل ينبغي أن يكون الحد من الإصابة بالعدوى أعلى من ذلك في وزارة الشؤون الاجتماعية.

المرضى المسنين

وكثيرا ما يكون لدى الكبار المسنين مرض القلب أو الاضطرابات الكلوية في السابق وقد يتواجدون مع خلل في الدي كيه/هسهس، وقد يكون خط الأساس الذي يرتدونه أعلى بسبب عيوب التركيز الكلوي ذات الصلة بالسن، كما أن خطر زيادة السائل أثناء إعادة الترسيب أكبر، وقد يلزم رصد دقيق للضغط المركزي أو الأشعة السيكولوجية.

منع المضاعفات من خلال التوعية بالاعتداءات

ومن أهم أدوار رصد الأوسموليات في مكافحة التقلبات الوبائية منع حدوث مضاعفات في الاضطرابات الوبائية، كما أن التصحيح السريع لظاهرة الفمجمي مع الأنسولين، لا سيما عندما يصحبها سوائل متفجرة، يمكن أن يتسبب في انخفاض معدل الازدهار الفعلي في النسيج بسرعة كبيرة، مما يؤدي إلى حدوث إيديرام في العيون الرئوية الأمريكية، مما ينبغي أن توصي به جمعيات المهنية الأخرى.

ومن المضاعفات الأخرى التي يمكن الوقاية منها نقص الكالسيوم، ومن خلال رصد مستويات البوتاسيوم عن كثب والاستعاضة عنها في وقت مبكر، يمكن للمستوصفين أن يتجنبوا الرعي الذي قد يحدث في حالة الانسولين الذي يدفع البوتاسيوم إلى خلايا، كما أن الهيبوكاليميا تضعف القدرة على التركيز الكلوي، مما قد يتفاقم من تضخم الفولوزومي.

البحث المستجد والتوجيهات المستقبلية

وتشمل النهج الجديدة لرصد الأوسمولية في إدارة الشؤون الإدارية استخدام أجهزة الرعاية التي تقيس الصوديوم والجلوكوز مباشرة، مما يتيح إجراء عملية حساب أوسموليتي في وقت قريب من الواقع، كما يجري تطوير خوارزميات التعلم الآلات للتنبؤ بالمرضى الذين هم في أشد المخاطر بالنسبة للإصابة بالمرض الإيديمار الدماغي استنادا إلى اتجاهات الخصيتين وغيرها من المتغيرات العيادية.

ومن مجالات التحقيق النشط دور مسببات الاضطرابات الناجمة عن التآكل - الغلوكوز - ٢ )س م م( مما قد يسبب نقصا في الدي كيه في الخلية، وفي هذه الحالات، قد يكون غلوك الدم مرتفعاً قليلاً، ولكن يمكن أن يتواصل زيادة الخصوم بدرجة كبيرة بسبب نضوب الحجم والتحولات الكهرومغناطيسية.

الاستنتاج: إدماج الأوسموليتي في الرعاية الصحية في منطقة العاصمة

ولا تقتصر قيمة الأورام على القيمة المختبرية، بل هي مؤشر دينامي على الوضع الأيضي والحجمي للمريض الذي لديه مرض الدي كي، ومن خلال فهم كيفية زيادة معدل الإصابة بالمرض من خلال ارتفاع درجة الحرارة، والتحلل، والتحلل الكهربائي، وسوائل الخياطة الطبية، والعلاج من الأنسولين، وذلك من أجل التقليل إلى أدنى حد من تعقيدات مثل إيديما وكارتي.

Key Management Takeaways:]

• Use calculated os xmolality (2 NA+ + glucose/18 + BUN/2.8) to guide treatment.
• انخفاض معدل الأوسمولية بمقدار لا يزيد على 2-3 ملغم/كغم في الساعة لمنع إيديما الدماغي.
• بدء مع الملح الأيزوتوني؛ التحول إلى 0.45% من الملح فقط عندما لا يرتفع الصوديوم المصوبة.
• رصد البوتاسيوم عن كثب والاستعاضة عنه في وقت مبكر لتجنب الارتحال الرئوي الناجم عن نقص الكالس.
• يضاف الديكستروز إلى السوائل عندما يصل الجلوكوز إلى 250 ملغم/د.ل للحفاظ على التوفير الآمن للأنسولين.
• كن على علم بالفجوة الشائعة كعلامة تطهير الكتون

For further reading, consult the CDC’s DKA overview], the National Institutes of Health (NIH) book chapter on DKA, and the 20 ADA consensus report on hyperglycemic crises.