فهم خط الزمن لاسترداد زراعة الخلية

عملية زرع خلية جزيرة إزليت: رئيس في الإجراءات

عملية زرع الخلايا الخلوية هي علاج خلوي لمرضى منتقين مصابين بسكري من النوع 1، ولا سيما أولئك الذين يعانون من نقص حاد في الوعي أو من السيطرة على الغدة الخلوية المختبرية على الرغم من الإدارة الطبية المثلى، ويشمل هذا الإجراء عزل خلايا البلازما المنتجة من بنكرياس المتبرع المتوفى وبثها إلى كبد المتلقي عبر الوريد البواني.

وفي حين أن الإجراء ليس علاجاً للسكري من النوع 1، فإنه يمكن أن يقلل أو يزيل بدرجة كبيرة من الحاجة إلى الإندولين الخارجي والحماية من الأحداث الناقصة الخطيرة، ففهم الجدول الزمني للتعافي أمر أساسي بالنسبة للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية لإدارة التوقعات، وكشف المضاعفات في وقت مبكر، وتحقيق النتائج الطويلة الأجل على النحو الأمثل، وهذه المادة توفر تحليلاً مفصلاً يستند إلى الأدلة لما يمكن للمرضى توقعه من يوم زرع الأعضاء خلال السنة الأولى وما بعدها.

For a thorough overview of patient selection criteria, the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases offers a clinical summary at NIDDK: Pancreatic Islet Transplantation].

الفترة التالية للزرع مباشرة (يومان 1-7)

والأسبوع الأول بعد إنزلاق الخلايا الخاليزية هو نافذة حرجة يُرعى فيها المرضى في وحدة متخصصة للزراعة، ويركز الرصد المكثف على ثلاثة مجالات: التكرير الجاف، وإدارة الاكتئاب المناعي، ومراقبة المضاعفات المبكرة.

الاستشفاء والرصد الأولي

ويُقبل المرضى عادة في المستشفى قبل أو صباح عملية زرع الأعضاء، ويُجرى القذف نفسه تحت التخدير المحلي أو المهدئات الخفيفة، مع توجيه الأشعة التدخلية لقياس الوريد الموصل، وبعد أن تُستنزف الخلايا، يتم رصد العلامات الحيوية وضغط الوريد عبر البواب عن كثب لعدة ساعات، ويبقى معظم المرضى في المستشفى لمدة 3 أيام.

وتشمل الاختبارات المختبرية اليومية عد الدم الكامل، وكهرباء المصل، وانزيمات الكبد، وموجزات التخثر، وتفحص غلوكوس الدم كل ساعة من الساعة الواحدة إلى الرابعة، وتدار الأنسولين عن طريق القذف داخلي أو بالحقن دون المدى المتكرر للحفاظ على السيطرة الدقيقة الدقيقة الشديدة خلال فترة التكريم، والهدف هو الحفاظ على مستويات الجلوكوس بين 80 و140 ملغم/د.

كما يخضع المرضى إلى مضيق دوبلر فوق الصوتي للكبد في غضون 24 إلى 48 ساعة لتقييم مدى ورود الوريد واستبعاد التفسخ أو تشكيل الهيمنغيوم، ويضع حوالي 5 إلى 10 في المائة من المرضى ضغطاً عالياً في البوابات أو ينزف طفيفاً في موقع التدخين، وهو ما يُحل عادة دون تدخل.

Immunosuppression Induction

ويبدأ التلقيح قبل زرع الأعضاء أو وقته لمنع الرفض الحاد، وتستخدم معظم البروتوكولات مزيجاً من العوامل المستنفذة لللمفوسية (مثل معادن مضادات الكيماويات أو الأديموزومب) مع وجود مسببات للاختلال الحراري (التكروم) وعامل مضاد للأخطار (الطريقة المستخدمة في إزالة الديوكسين).

وخلال الأسبوع الأول، يتلقى المرضى مضادات حيوية وقائية، ومضادات للفيروسات (الوافل النباتية) ومضادات للثغرات للحد من خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية، والرصد الدقيق للنيوترروبينا، وثورومبوسيتونيا، واضطرابات الكبد هي معايير، وتثقيف المرضى بشأن النظافة الصحية لليد، وتفادي الازدحام، والإبلاغ عن أي علامات على الفور.

التبعات المبكرة وعلامات الإنذار

وعلى الرغم من أن زراعة الخيوط أقل غزاة من زراعة البكرياس بأكملها، فإنها ليست بدون مخاطر، ففي الأسبوع الأول، يشاهد الأطباء ما يلي:

نزيف من موقع نزيف الكبد أو نزيف داخلي داخلي
التفسخ في الوريد النقال (الفصل الجزئي أو الكامل للوريد)
ارتفاع انزيمات الكبد مما يشير إلى إصابة الكبد من الزنزانة الخلوية
ردود الفعل المتعلقة بالحساسية أو بالتشرد
إصابة كلية حادة من أدوية غير مُعْرضة للإصابة

وقد يتعرض المرضى للغثيان أو الارتباك الكمي أو الحمى المنخفضة، وهذه الأعراض عادة ما تكون محدودة ذاتيا ولكنها تستحق التقييم الفوري، وفي اليوم ٥-٧، ينتقل المرضى المستقرون من الانسولين الوافدين إلى فوجات البولوز الخبيثة أو إلى قذف مستمر دون المستوى إذا لزم الأمر.

مرحلة الإنعاش المبكر )الأسبوعان ٢-٤(

وبعد تفريغ المرض، يدخل المرضى فترة متابعة خارجية مباشرة، وهذه المرحلة تحددها البزوغ التدريجي لمهمة الغطاس العازل والتسويات الجارية لكل من الإكتئاب والإنسولين.

إشارات إلى أداء جزيرة جزيرة جزيرة غراند

والمؤشر الأول على النجاح في التكهن هو انخفاض في متطلبات الأنسولين الخارجي، الذي يبدأ عادة بين اليومين العاشر واليوم 21، ويحقق بعض المرضى استقلال الأنسولين في الشهر الأول، ولكن الجرعة تخفض بنسبة 30 إلى 70 في المائة خلال هذه الفترة، ويصبح سداسي بوتيد، وهو علامة على سر الإنسولين الداخلي، قابلا للكشف أو يرتفع بدرجة كبيرة من مستويات الغنغلي المتطورة.

وقد يلاحظ المرضى أيضاً حدوث عدد أقل من حالات نقص النسيج، ولا سيما النوبات العكوسة أو التي تليها الأحداث التي كان من الصعب تجنبها في السابق، وتستجيب الخلايا التي زرعت للتكسيرات في شكل مغذيات مراعية للتغذية، وقائمة على التغذية المرتدة، وهو ما يمثل ميزة رئيسية على الحقن أو الانسولين المزدحم.

غير أن بعض المرضى يعانون من ارتفاع مؤقت في احتياجات الأنسولين في اليوم العاشر إلى الرابع عشر بسبب آثار الكويكبات الكورتيكية ذات الجرعات العالية المستخدمة في بعض بروتوكولات الاكتئاب المناعي ويمكن أن يساعد تذليل الاليكبوت، إذا كان ذلك ممكناً من الناحية السريرية، في التخفيف من هذا الأثر.

الجدول الزمني للمتابعين الخارجيين

وخلال الشهر الأول، يزور المرضى عيادات مرتين إلى ثلاث مرات في الأسبوع، وتشمل التقييمات ما يلي:

مستويات التقلبات وحفزت C-peptide
HbA1c (target less than 7.0%)
استعراض البيانات المستمر لرصد الغلوكوز
وظيفة الإيجار، إنزيمات الكبد، وإحصاء كامل للدم
مستويات المخدرات التي تصيب الإدمان )مجموعات هدفها ٥-١٢ نانوغرام/مللي(
الفحص الطبي لإعادة تنشيط السطوانات المنبعثة من الأشعة السيتوماتيكية (CMV) و فيروس إيبستين - بار

ويُطلب إلى المرضى الاحتفاظ بسجل مفصل لقيم غلوكوز الأصابع والأوعية الدموية، ويشجع المجلس بقوة على التفريق الجزيئي والكشف عن اختلالات الجاذبية المبكرة، ويعزز الدييتيون والمربون الداء الرئوي المبادئ التوجيهية للتغذية التي تركز على استمرار التقاط الكربوهيدرات وتجنب الحلويات المركزة.

إدارة الآثار الجانبية المبكرة

وتهيمن هذه المرحلة على الآثار الجانبية للإصابة بالمرض، وتشمل الشكاوى المشتركة الختم والأوراق والإسهال ورموز المكورات وضغط ضغط الدم البسيط، كما أن السمية النيفورية التي يسببها التكروليموس هي مصدر قلق خاص؛ وينبغي أن تكون وظيفة خط الأساس ثابتة، وأن يُنصَح المرضى بالحفاظ على الهيدرات وتجنب الأدوية السائلة النيفروثية (مثل الضخ).

كما أن الدعم النفسي مهم أيضاً، فالانتقال من الحياة إلى حالة من الاضطرابات النفسية إلى حالة من الاستقلال الجزئي أو الكامل للمرض يمكن أن يكون معقداً عاطفياً، ويواجه بعض المرضى القلق إزاء فقدان الجاذبية، بينما يكافح آخرون مع عبء الاكتئاب غير المناعي، ويمكن للأخصائيين الاجتماعيين غير الزرعيين ومجموعات دعم الأقران أن يقدموا استراتيجيات قيمة لمواجهة الوضع.

الانتعاش في منتصف المدة )الشهران ١-٦(

وفي الفترة من الثالث إلى السادس، تنضج الجزيرة وتحقق قدرة ثابتة على السكرتارية، وتتميز هذه الفترة بأعلى معدلات استقلال الأنسولين وبأعظم التحسينات في نوعية الحياة، غير أنه حان الوقت أيضاً عندما تصبح سمية الإفلاس المزمنة وحالات الرفض المتأخرة ذات صلة.

تحقيق الاستقرار في إنتاج الإنسولين

وبثلاثة أشهر بعد عملية التحويل، تظهر معظم الأصفاد الخبيثة القابلة للاستمرار وجود سر قوي من الأنسولين المحفز للغلوكوز، حيث تبلغ مستويات الوبتيد المحفزة للوجبات الكيميائية ذروتها عادة بين 2 و4 نانوغرام/مليلتر، وهو ما يعادل ما يقرب من 20 إلى 40 في المائة من الكتلة الخلوية العادية.

وبالنسبة لمن لا يزالون يعتمدون جزئياً على الجرعة المتبقية غالباً ما تقتصر على حقن يومي واحد من المشابه التي تعمل منذ وقت طويل بالإضافة إلى المغالطات الصغيرة لوجبات أكبر، وتُجرى تعديلات متكررة على أساس بيانات الكيماويات الكيميائية وتحديات الوجبات، والهدف هو التقليل إلى أدنى حد من التعرض الناقص في الجسم مع الحفاظ على المادة HbA1c دون 70%.

وتعاني مجموعة فرعية من المرضى من انخفاض تدريجي في وظيفة الرصف بعد الذروة الأولية، وكثيرا ما يتصل ذلك بتعددية السيارات أو رفض النسيج المزمن، ويسمح قياس النسل المحفز في كل زيارة بتحليل الاتجاهات، ويتسبب انخفاض بنسبة تزيد على 50 في المائة عن القيمة القصوى في حدوث خلل في البروتوكول لاستبعاد الرفض.

إدارة تسمم التحصين

ويتحمل استخدام مسببات الاختلالات الكالسينورية في الأجل الطويل مخاطر موثقة توثيقا جيدا، وفي مرحلة الإنعاش المتوسطة الأجل، يرصد المستوصفون ما يلي:

مرض الكلى المزمن: يُحسب تطهير الكراتينين في كل زيارة؛ وقد يتطلب الانخفاض المستمر دون 45 ميل/متر تخفيض الجرعة أو تحويلها إلى نظام أقل سمية.
ومن المفارقات أن الاكتئاب غير المناعي قد يعطل سرية الأنسولين الداخليين في سراويل المتلقين الأصلية، كما أن التحكم في الغدد الصماء الصلبة وتجنب بروتوكولات احتواء الكويكبات المضغوطة يساعدان على الحد من الإصابة بالمرض.
Hypertension and dyslipidemia: statins and angiotensin-converting enzybitors are often initiated or adjusted to maintain cardiovascular risk profiles.
قمع النخاع: يمكن أن تسبب الفينول الخماسي في سرطان الدم وفقر الدم، لا سيما بالاقتران مع الفيلق الفالني، وقد يلزم تحقيق عوامل نمو أو خفض الجرعة.

كما يتم فحص المرضى من أجل أمراض جديدة، لا سيما سرطان الجلد والاضطرابات التي تلت زرع اللمفاويات، كما أن الفحوصات السنوية للطب الطفيلي ورصد الحمل الفيروسي EBV هي عناصر اعتيادية للرعاية بعد الأشهر الستة الأولى.

رصد فقدان الحق والسندات

فرفض القذف يمكن أن يقدم بشكل ثانوي، وخلافاً لمضاعفات الأعضاء، لا يوجد ارتفاع حاد في حرق المصل أو النسيج، بل قد يظهر الرفض على أنه زيادة في متطلبات الأنسولين، وتضخم الجمبري غير المفسر، وهبوط في كلوبتيدي، أو تدهور التقلبات الجزيئية.

وتُعدُّ المؤشرات الحيوية غير الغازية مجالاً للبحث النشط، وتتقاسم الشبكة الدولية لمراكز زراعة الجزر البيانات من خلال سجل زرع الجزر التعاوني، الذي يوفر معايير عالمية حقيقية لبقاء الجسور والأحداث الضارة، وتستفيد المرضى الملتحقين بمركز المساهمة بشبكة CITR من بروتوكولات الرصد الموحدة، ويتاح مزيد من المعلومات في موقع [السجل التعاوني] للمحوّلات الإلكترونية.

نظرة طويلة الأجل (النظرة السادسة من الشهر)

وبعد النصف الأول من السنة، تفسح تحديات الإنعاش الفوري المجال لمرحلة الإدارة المزمنة، وتتفاوت قابلية الارتحال في وظيفة الغطاس الخبيثة على نطاق واسع، حيث يحافظ بعض المرضى على استقلال الأنسولين لمدة 5-10 سنوات، ويعاني آخرون من فقدان تدريجي على مدى فترة تتراوح بين سنة واحدة وثلاث سنوات، ويساعد فهم النتائج الطويلة الأجل على وضع توقعات واقعية ويسترشد بالقرارات المتعلقة بإعادة زرع الأعضاء أو العلاجات البديلة.

وظيفة ثابتة

وتشمل العوامل التي تعزز بقاء الشعاب على المدى الطويل ما يلي:

جودة نظافة المانحين التي تحظى بحسن الأداء (الصلاحية العالية والنقاء)
انخفاض التفاعل اللاهوتي (أقل من مستوى الجسم المضاد التفاعلي التفاعلي)
الانضمام إلى الاكتئاب المستمر دون الحصول على عطلات للمخدرات
عدم حدوث أحداث تحريضية مثل الإصابة بالمركبات العنقودية أو حالات الرفض الحاد

وحتى مع وظيفة الغطس الأولية الممتازة، يتوقع حدوث انخفاض بطيء في سر الأنسولين على مدى السنوات، وفي فترة خمس سنوات بعد عملية النقل، لا يزال نحو 20 إلى 30 في المائة من المستفيدين يعتمدون على الأنسولين، في حين أن 40 إلى 50 في المائة أخرى لها وظيفة جزئية تتطلب إبر منخفض الجرعات، أما البقية فقد تعود إلى متطلبات الانسولين قبل زرعها، ولكنها كثيرا ما تحافظ على دوامة C-peptide، التي لا تزال تحمي من الفرض الشديد.

المرضى الذين يعانون من فقدان الرذاذ يمكن أن يعتبروا عملية زرع منعزلة ثانية باستخدام خلايا من جهة مانحة مختلفة، يتم إعادة زرعها عن طريق نفس نهج الوريدي في البوابات، ويتحملون مخاطر وفوائد مماثلة، وتقارب معدلات النجاح في عمليات الزرع الثانية مع معدلات الزرع الأولى إذا رخصت المتلقي بالوصفات غير المتجانسة.

المخاطر والراقبة الطويلة الأجل

ويجب أن يُقيَّم عبء الإغراق المزمن على نحو يضاهي فوائد تحسين الرقابة على الجليد، وعلى المدى الطويل، يواجه المرضى مخاطر متزايدة تتمثل في:

أمراض القلب والأوعية الدموية: يعجل الالتهاب الأثيري الدموي؛ ومن الضروري الإدارة العدوانية للضغط المفرط، والهباء، والتوقف عن التدخين.
Infection: beyond the first year, opportunistic infections such as pneumocystis pneumonia and BK virus nephritis are less common but still possible. Antiviral prophylaxis is often videored after 6-12 months.
فقدان الكثافة: يزيد مسببات الاختلالات الكالسينورية من إعادة تشكيل العظام؛ ويوصى بمسح أشعة سينية مزدوج الطاقة كل سنة.
مالي: ارتفاع نسب الإصابة الموحدة بسرطان الجلد والاضطرابات التي تصيب المثليين إلى خمسة أضعاف مقارنة بالسكان عامة.

وبالإضافة إلى ذلك، يمكن للمرضى الذين يحققون استقلال الأنسولين أن يطوروا إحساسا زائفا بالأمن فيما يتعلق بمرض السكري، ومن المهم أن نتذكر أن خلايا الجزر المزروعة لا تضفي تماما على فطائر صحية من حيث سرعة الاستجابة للمرحلة الأولى من الإرسال إلى وجبات الطعام، ولا يزال عدم الكشف عن الوجبات الغذائية يسبب ارتفاعا في الدم بعد وقوعه، وينبغي للمرضى الحفاظ على عادات الغذائية الصحية.

وتقدم الرابطة الأمريكية لسكري السكري توجيهات مستكملة بشأن إدارة السكري بعد زرع الخيوط، ويمكن الحصول عليها عن طريق موارد مقدميها في ADA الموارد المهنية .

نوعية الحياة والنتيجة النفسية

وتظهر الدراسات الطويلة باستمرار أن المرضى الذين يحافظون على وظيفة الشحم يُبلغون عن تحسن كبير في حالة الإصابة بمرض السكري، والخوف من نقص الدم، ونوعية الحياة العامة مقارنة بخط الأساس السابق للزرع، وقدرة الكثيرين على المشاركة في التدريب التلقائي، والأكل دون عد دقيق للسكري، والنوم خلال الليل دون إنذارات، هي قدرة تحولية بالنسبة للكثيرين.

غير أنه لا ينبغي التقليل إلى أدنى حد من العبء النفسي الناجم عن الاكتئاب غير المناعي الذي يلحقه بالتأثيرات الجانبية والتكاليف والمتطلبات المتعلقة بمراقبة مدى الحياة، ويجب على المستفيدين من عملية نقل المحاصيل أن يحضروا عدة تعيينات متخصصة في السنة، وأن يخضعوا لاختبارات متكررة للدم، وأن يديروا نظماً معقدة للأدوية، كما أن السمية المالية الناجمة عن عمليات الاكتئاب المناعي والسفر إلى مراكز زراعة الزرع تشكل حاجزا كبيراً في العالم الحقيقي بالنسبة لبعض المرضى.

العوامل الرئيسية التي تؤثر على النجاح في الاسترداد

وتحدد عدة متغيرات ما إذا كان المريض يحقق النتائج المثلى بعد زرع الخلايا الخاليزية، وفي حين أن الإجراء موحّد تقنيا، فإن الأحياء والظروف الفردية تؤدي دورا رئيسيا.

اختيار المرضى

والمرشحون للمواضيع هم من البالغين الذين يعانون من مرض السكر من النوع 1 الذين يعانون من نقص في مستوى الوعي، أو من عجز الغدة الدرقية المفرطة، أو من مضاعفات السكر التدريجية على الرغم من العلاج الطبي الأمثل، وتشمل حالات الإصابة بالمرض، أو الإصابة بمرض الخداع في الآونة الأخيرة، أو الإصابة بمرض الشريان التاجي الكبير، أو الإصابة باضطرابات في الكلى (أي أن درجة نجاحها أقل من 45 ميلا/ميغابايا).

الجهة المانحة

وكمية الخلايا الجاهزة هي أقوى تنبؤات الاستقلال المبكر في الأنسولين، وتحتاج معظم البروتوكولات إلى ما لا يقل عن 000 5 من مكافئات الجزر لكل كيلوغرام من وزن الجسم المتلقي، ويحصل العديد من المرضى على مترجمين أو أكثر من المحركات المتتابعة لتحقيق كتلة خلوية كافية، وتسفر عن أفضل النتائج الوظيفية المستخرجة من صغار المانحين الذين يعانون من نقص في الكيمياء الباردة.

بروتوكول الاكتئاب

إن اختيار وكلاء الانخراط والصيانة يؤثر تأثيراً كبيراً على معدلات الرفض، والآثار الجانبية، والبقاء على الرذاذ، فالأصحاب الذين يتجنبون الكويكبات حيثما أمكن يرتبطون بارتفاع معدلات استقلال الأنسولين في سنة واحدة وبجرعات أقل من الأنسولين في خمس سنوات، ويمكن أن يحفزوا على وضع بروتوكولات خاصة بالمرضى الأكثر انتشاراً، ولكنهم يحملون مخاطر أكبر.

إدارة الالتزام بالمرضى والاعتلال

والتقيد بالاكتئاب النسيج، والرصد الذاتي للغلوكوز، وتعيينات المتابعة، أمر لا يمكن التفاوض بشأنه من أجل البقاء على قيد الحياة، وعدم الانصياع هو السبب الرئيسي لتأخر فقدان الجاذبية في جميع عمليات زرع الأعضاء الصلبة، وزرع الغلويات ليس استثناء، بالإضافة إلى أن إدارة الظروف المتلازمة مثل ارتفاع ضغط الدم، والمرض الديسيبي، والمرض الذي يسببه الغدة.

ويميل المرضى الذين يشاركون في تعليم الإدارة الذاتية المنظم للسكري ويحافظون على اتصال منتظم مع منسقهم للزرع إلى تحقيق نتائج أفضل على المدى الطويل وينبغي إدماج الدعم الاجتماعي، وموارد الصحة العقلية، والمشورة المالية في خطة الرعاية منذ البداية.

خاتمة

ويتيح زرع الخلايا العزلة خياراً لتغيير الحياة للمرضى الذين يتم اختيارهم بعناية والذين يعانون من الاضطرابات الشديدة أو من غلوكوس المعمل، ويظهر الجدول الزمني للتعافي في مراحل مختلفة: رصد المستشفى الإقامة في الأسبوع الأول، وظهور وظيفة غلاف على مدى الأسابيع 2-4، وتحقيق الاستقرار، واستقلال الأنسولين في الفترة ما بين شهر و6 أشهر، والمرحلة الطويلة الأجل التي تحددها الإدارة المزمنة للغطاء.

النجاح يعتمد على نهج متعدد التخصصات لا يعالج الجوانب الجراحية وغير الأخلاقية فحسب بل أيضاً صحة المريض النفسية والتغذوية والقلبية، والتوقعات الواقعية التي تسترشد بها الجداول الزمنية القائمة على الأدلة تساعد المرضى على الاستعداد لكل مرحلة من مراحل التعافي والحفاظ على الدافع للرعاية الذاتية مدى الحياة.

ومع تطور البحوث التي تجرى في الجزر الجذعية التي تستخدم الخلايا، وعمليات زرعها، وبروتوكولات الاستدلال على التسامح، فإن الصورة العامة لعملية زرع الخلايا في الجزر ستستمر في التطور، وبالنسبة للمرشحين والمستفيدين الحاليين، تظل الشراكة الوثيقة مع مركز للزرع ذي الخبرة، والالتزام بخار طريق الاسترداد المستقر حجر الزاوية لتحقيق أفضل النتائج الممكنة.