دوال بوردن: عندما يتعاطى السكري وبوليميا كولايد

إن تقاطع مرضى السكري والمرض الرئوي يخلق سيناريو سريري معقد يتطلب فهماً دقيقاً، ويواجه المرضى الذين يديرون كلا الوضعين تحديات فيزيائية ونفسية تضخيم بعضها البعض بطرق خطيرة، ويضع التخزين الذاتي، وهو سلوك حساس في البليما، سلسلة من حالات التعطل في السلوك الأيضي التي يمكن أن تتحول إلى ظروف نفسية.

وتشير البحوث إلى أن الأفراد المصابين بمرض السكري من النوع 1 يزيد احتمال الإصابة باضطرابات في الأكل بمقدار مرتين إلى ثلاث مرات مقارنة بنظرائهم الذين لا يعانون من السكر، وأن التركيز المستمر على المتناول الغذائي، وحساب الكاربوهيدرات، وتقلبات الوزن المتأصلة في إدارة السكري يمكن أن يخلق أرضا خصبة لأنماط الأكل غير المصحوبة بالمرض، وعندما تدخل البليميا هذه الصورة، فإن الآثار تتجاوز بكثير المخاطر النموذجية المرتبطة بكل حالة على حدة.

The Physiology of Self-Induced Vomiting in a Diabetic Context

ويقتضي فهم سبب خطورة التقيؤ المستحث ذاتياً على وجه الخصوص بالنسبة للمرضى السكريين نظرة أقرب إلى كيفية تعطيل عمليات التقيء، مما يؤدي إلى فقدان سريع للمحتويات الغازية، بما في ذلك حمض الهيدروكلوري، والكهربائيات، والمغذيات المحتوية جزئياً على مواد مغذية، وفي حالة الشخص الذي لا يعاني من مرض السكري، يمكن للهيئة أن تعوض عن هذه الخسائر من خلال آليات محلية.

كما أن التقيؤ يحفز على الاستجابة للجهاز العصبي المتعاطف، ويطلق الخصيتين مثل الصبغين والنبيبين، ويعزز هرمونات الإجهاد هذه التحلل الجليسي والجليوكيوز، مما يتسبب في ارتفاع مستويات غلوك الدم حتى عندما يفقد الجسم السعرات الحرارية من خلال الإيقاع، وهذا التأثير المفارق - الذي يؤدي إلى فقدان السعرات الحرارية في حين أن الجسم يفقد السكر.

الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات: التهديد الفوري

إن أكثر الأخطار حدة التي يتعرض لها مرضى السكر نتيجة للإصابة بالمرض تكمن في نضوب الكهروليت، وتزيل كل حلقة من القيء كميات كبيرة من البوتاسيوم والصوديوم وكلوريد والكربونات من الجسم، وفي مرضى السكري، تتفاعل هذه الخسائر مع علاج الأنسولين بطرق معقدة:

  • (ه) إنّ إدارة (إنسولين) تقود البوتاسيوم إلى خلايا، وتضاعف العجز في البوتاسيوم الذي أحدثته بالفعل إمارة الإمبراطورية، ويمكن أن تسبب نقصاً في الأورام القلبية في مرضى الارتطام العضلي، والضعف في العضلات، والحلول الرئوي المُحدّد.
  • Hyponatremia:] Sodium loss through vomiting contributes to intravascular volume depletion, which can impair kidney perfusion and worsen diphropathy in patients with preexisting kidney involvement.
  • Metabolic Alkalosis:] The loss of hydrochloric acid from the stomach produces a metabolic alkalosis. In diabetic patients, this alkalosis can alter insulin sensitivity and complicate interpretation of blood gas measurements during acute care.

A 2022 study in the International Journal of Eating Disorders] found that diabetic patients with bulimia who engaged in frequent self-induced vomiting had significantly higher rates of electrolyte abnormalities requiring emergency department intervention compared to non-diabetic bulimia patients.

Diabetic Ketoacidosis and the Vomiting Connection

الاضطرابات النفسية التي تسببها الاضطرابات النفسية من النوع الأول، والتي تسبب الاضطرابات في الإدمان،

ويعجل التقيؤ الذاتي بهذه العملية بطريقتين إضافيتين، أولا، أن فقدان مركبات الكربون من خلال التقيء يزيد من تفاقم الأحماض الأيضية الموجودة بالفعل من تراكم الكيتاون، وثانيا، فإن الجفاف الناجم عن التقيء يقلل من تآكل الأنسجة، ويعزز الأحماض التكتيكية فوق الكيتوسيدوس، وهذا الاضطرابات الأيضية مجتمعة يمكن أن تتطور إلى الغيبوبة أو الوفاة في غضون ساعات إذا لم تعالج معالجة عدوانية.

وينبغي أن يدرك الأطباء الشرعيون أن DKA في المرضى المصابين بالبوليميا قد يكونون حاضرين بصورة غير مباشرة، ويمكن تعديل معايير التشخيص الموحدة - تضخم الغدة الكهرومائية، والكتونيميا، والحماض الأيضية - تبعا للآثار المتزامنة للتقيؤ، وقد يحضر بعض المرضى مع الديكاليكولوجيا الديكاليزية إذا ما كانوا قد تقيؤوا مؤخرا بعد أن يكون هناك خلل منخفض الكاربوهيدروسي أو إذا لم يكن قد أُتُه.

تقلب غلوكو: خامس الدراجات غير متوقع

وتعتمد إدارة السكر على علاقات يمكن التنبؤ بها بين تناول الأغذية، والتدفئة والتدفئة، ومستوى النشاط، وتقيء الطفيلي الذي يُستحث تلقائياً يدمر إمكانية التنبؤ، وقد يستهلك المريض وجبة كبيرة، ويدير الأنسولين على أساس محتوى الكاربوهيدرات الذي يحتويه الوجبة، ثم يتقيأ بعد ذلك بفترة وجيزة، وغالباً ما يظل الإنسولين نشطاً في مجرى الدم، ولكن النتيجة التي كان من المفترض أن تغطيها.

وعلى العكس من ذلك، فإن بعض المرضى يتقيأون قبل تناول الطعام كأسلوب للتطهير، أو يتقيأون بشكل متقطع، مما يؤدي إلى نمط من الارتحال في الغليون، مما يجعل من المستحيل تقريبا إنشاء نظام ثابت للأنسولين، وقد يعاني المرضى من تقلبات كبيرة في غلوكوز الدم - من انخفاض خطير إلى ارتفاع شديد في معدلات الإصابة بالمرض مرة أخرى - أحيانا في غضون فترة زمنية قليلة من العمر.

A 2021 systematic review published in Diabetes, Obesity and Metabolism] documented that diabetic patients with purging behaviors had HbA1c levels that fluctuated significantly more between clinic visits compared to diabetic patients without eat disorders, even when mean HbA1c values appeared similar. This finding underscores the importance of vluse control

Insulin Manipulation as a Dual Mechanism

وهناك العديد من المرضى المصابين بمرض السكري الذين يعانون من مرض البوليما لا ينخرطون في التقيؤ الذاتي فحسب بل أيضا في حالات الإندوسلين المتعمدة أو الامتناع عن العمل - وهو سلوك يُدعى أحياناً " ديابوميا " ، وكثيراً ما يقترن هذان أسلوبان التطهير، ويخلقان مخاطر تآزرية، ويتسببان في ارتفاع ضغط الدم وإنتاج الكتروني، بينما يتسبب التقيء في حدوث انخفاض كبير في الحجم وفي فقدان القلب.

فالسائقين النفسيين وراء التلاعب بالإبرلين يختلفون عن أولئك الذين يتقيأون، وكثيراً ما يبلغون أن الإغفال في الأنسولين يشعرون بأنه أكثر سيطرة أو أقل من التنويع البدني من التقيء، ويصف البعض أن التلاعب في الإندوني هو طريقة لاستلام السعرات الحرارية دون أن يُستاء من التطهير، ولكن العواقب الأيضية للتخلف في الوقت الحاضر هي أكثر حدة من حيث إنها تحدث مباشرة.

ظواهر الكاستينية في المريضة

إن الاختزال البتروفي للمريض السكائي يعاني بالفعل من الإجهاد، فالتعطيل الديوبتري - التحلل البطيء المتأخر في الغاز نتيجة للاضطرابات العصبية الذاتية - هو تعقيد شائع للسكري الذي طال أمده، ويصبح المسبب للعضلات ذاتيا هذا العطل بعدة طرق، ويمكن أن يؤدي التكفير المكرر إلى زيادة الإضرار باضطرابات الأعصاب التي تصيب الغاز وتزيد من سوء النزوير.

وتمثل التعقيدات المتعلقة بالطفولة شاغلاً هاماً آخر، إذ أن الدموع التي تمزقها الذكور والغرب - وهي حالات تمزق في الزمان الوبائي الناجم عن الارتطام بالقوة - تحدث بمعدلات أعلى في المرضى الذين يحفزون على التقيء، بينما يتعرض مرضى السكر في هذه الدموع لخطر إضافي لأن ارتفاع معدل الإصابة بالسكري يزيد من خطر الإصابة بالمرض السكري ويزيد من خطر الإصابة بالمرض.

كما أن تآكل الأسنان، وهو نتيجة معروفة جيداً للبوليميا، يستحق اهتماماً خاصاً بالمرضى السكريين، ويتسبب التعرض المزمن لحامض الأسنان في إزالة الألغام بصورة لا رجعة فيها، وحساسية الأسنان، وزيادة مخاطر الإصابة بالمرض، ويزيد السكري بصورة مستقلة من إمكانية الإصابة بالأمراض التي تصيب الأطفال بالمرض الشوكي والإصابة بالعدوى الشفوية، ويخلق هذا الجمع سيناريو تتدهور فيه الصحة الشفوية بسرعة، وتؤثر على التغذية ونوعية الذات.

الآثار الإيجارية والأرصدة العقيمة

وكثيرا ما تتعرض وظيفة الطفل للإصابة في مرضى السكر، حتى مع الذين يبدو أن وظائفهم في كل مرة عادية، وقد لا يكشف الداء الرئوي المبكر عن الداء لسنوات، ويضع التقيؤ الذاتي ضغطا إضافيا على الكلى من خلال نضوب الحجم، والاضطرابات الكهروليتية، والتقلبات في ضغط الدم، وكل حلقة من القيء تقلل من حجم الدم المتداول، مما يؤدي إلى تسارع وتيرة التقدم في هذا المجال.

إنّ هضبة الـ(فيوليميا) من التقيء قد تسبب ضرراً هيكلياً في التبول الكلويّ، مما يؤدي إلى حالة تسمى مرض النيفرومي الناقص، وهذا الوضع المتردي، وإن كان خطيراً، يُعيق قدرة الكلية على التركيز، مما يؤدي إلى البوليوريا والنيكورية التي يمكن أن تُخطيء بسبب الاضطرابات الوبائية، وينبغي أن يشكّ في سلوك التطهير الخفي في مرضى الإدمان

الأبعاد النفسية والمساعدة في العلاج

وقد يؤدي مرضى السكر الذين يعانون من مرض البوليميا في كثير من الأحيان إلى ارتفاع مستويات المعاناة النفسية، وزيادة الإفراط في الاضطرابات، والتشويش الشديد في صورة الجسم مقارنة بالمرضى الذين يعانون من أي حالة بمفردهم، وقد تؤدي مطالب سوء الإدارة الذاتية - الرصد المستمر، وصنع القرار، واليقظة - إلى تفاقم مشاعر الإفراط والعارة، وقد يؤدي التخمين والإغفال الناجم عن الذات إلى وضع استراتيجيات مضللة للضغط على السكري.

هذه العوامل النفسية تساهم في مقاومة العلاج، قد يشعر المرضى أن اضطرابهم في الأكل هو الجانب الوحيد من صحتهم التي يمكنهم التحكم بها، مما يجعلهم يترددون في تسليم السلوكيات التي توفر إحساساً بالوكالة، ومقدمي الرعاية الصحية الذين يستجيبون للحكم أو الإنذار قد يعززون هذه المقاومة دون قصد، وبناء التحالف العلاجي يتطلب الاعتراف بمنظور المريض بينما يتحدون برفقة السلوك الذي يعرض صحتهم للخطر.

والوصم المرتبط باضطرابات الأكل والسكري بشكل مستقل يمكن أن يضاعف من خلق حواجز كبيرة أمام الرعاية، وقد يؤخر المرضى التماس العلاج بسبب العار، أو الخوف من أن يُنظر إليهم على أنهم غير ممتثلين، أو القلق من أن مقدمي الرعاية لن يفهموا التفاعل بين ظروفهم، وقد أظهرت نماذج الرعاية المتكاملة التي تعالج اضطراب الأكل والسكري في آن واحد نتائج أفضل من النهج التسلسلية أو العلاجية.

الاعتراف والتدقيق في الممارسات السريرية

ويتطلب التحديد المبكر للمقيء الذي يسببه مرضى السكري مؤشراً عالياً للشك والفحص الروتيني، ولن يتطوع كثير من المرضى بتقديم معلومات عن سلوكيات التطهير ما لم يُطلب مباشرة بطريقة غير محكمة، ويمكن تكييف أدوات الفحص المُقيَّمة مثل استبيان SCOFF لاستخدامها في عيادات السكري، ولكن ينبغي أيضاً أن يكون الأطباء في عيادات تنبيه إلى أدلة سريرية محددة:

  • نقص الكالسيوميا أو الكالوج الأيضي في الاختبارات المختبرية الروتينية
  • Frequent episodes of DKA, particularly if accompanied by electrolyte abnormalities out of proportion to the degree of hyperglycemia
  • القيم HbA1c التي تختلف اختلافاً جذرياً بين الزيارات دون تفسير واضح
  • تآكل الأسنان، توسيع الأراضي الرطبة، أو النسيج على المفاصل (توقيع روسل)
  • تقارير المرضى عن تقلبات الحساسية غير المباشرة التي لا تتوافق مع كمية الأغذية المسجلة
  • إعادة إدخال العلاجات في المستشفيات من أجل الجفاف أو اختلال التوازن الكهربائي

عند الفحص، يجب على العيادات استخدام الأسئلة المفتوحة باب النظر بدلاً من توجيه الاتهامات. "بعض المرضى المصابين بمرض السكري يجدون صعوبة في إدارة التوازن بين الأكل والإنسولين، هل حاولت يوماً أن تتقيأ للسيطرة على وزنك أو السكر في الدم؟" من المرجح أن يكشفوا عن ذلك صراحة بدلاً من سؤال مباشر بنعم أو لا، فالثقة من خلال رعاية متسقة ورحمة أمر أساسي للكشف المستمر عن المعلومات والتعامل في العلاج.

النهج الشاملة للعلاج

وتتطلب إدارة التقيؤ المسبب للنفس في المرضى المصابين بمرض السكري مع البوليميا نهجا متكاملا متعدد التخصصات، ولا يكفي أي تدخل واحد، ويجب أن تعالج المعالجة الأبعاد البيولوجية والنفسية والسلوكية في آن واحد، وتجمع نماذج العلاج الأكثر فعالية بين التثقيف بمرض السكر والعلاج من الاضطرابات الغذائية وإعادة التأهيل التغذوي والرصد الطبي بطريقة منسقة.

الاستقرار الطبي

وفي حالة المرضى الذين يعانون من اضطرابات كهربائية حادة، أو من الجفاف، أو من الدي كيه، فإن الاستقرار الطبي يكتسب الأولوية، وقد يكون من الضروري الاستشفاء من أجل نضوب السوائل داخل نطاق اللافتر، والإصلاح الكهروليتي، وإدارة الأنسولين تحت المراقبة الدقيقة، وينبغي أن تتلقى المرضى الذين يعانون من نقص حاد في الكالسيوم استبدال البوتاسيوم قبل العلاج بالإنسولين العنيف لمنع حدوث تحولات الطبية في مسارات النفسية في الحياة، وذلك بعد إجراء تصحيحات النفسية المستقرة.

التدخلات العلاجية النفسية

ولكل علاج معالج بالمصابين بالمرض، مكيّف مع نظام " بليميا " ، أقوى قاعدة أدلة لمعالجة مرض البوليميا، كما أن التعديلات التي أدخلت على المرضى المصابين بمرض السكري مبيّنة وصفا جيدا.

  • معالجة التشوهات المعرفية الخاصة بمرض السكر، مثل الاعتقاد بأن الإسولين يسبب زيادة الوزن أو أن التقيء هو استراتيجية فعالة لمراقبة الوزن
  • بما في ذلك بيانات رصد غلوكوز الدم كجزء من التتبع السلوكي، بينما يُعلّم المرضى بتفسير أنماط الغلوكوز دون عار أو اللوم
  • استكشاف الرابطات العاطفية بين مهام إدارة السكري وسلوك الاضطرابات الأكلية
  • وضع استراتيجيات بديلة لمواجهة مرض السكري لا تنطوي على التطهير أو التلاعب بالإبرلين

وقد يكون العلاج الأسري مناسباً للمرضى المراهقين، حيث يمكن للآباء أن يؤدوا دوراً حاسماً في رصد الوجبات وإدارة الأنسولين ومنع فرص التطهير، وبالنسبة للبالغين، يمكن للعلاج الجماعي مع المرضى المصابين بمرض السكر الآخرين الذين يشاركون في صراعات مماثلة أن يقلل العزلة وأن يقدموا الدعم العملي من الأقران.

إعادة التأهيل الغذائي

فالغذاء المسجل ذو الخبرة في كل من مرض السكري واضطرابات الأكل أعضاء أساسيين في فريق العلاج، ويجب أن توازن أهداف التغذية بين إعادة الوزن أو الاستقرار، والتحكم في الخلايا، وتطبيع أنماط الأكل، ويمكن أن يؤدي تخطيط الوجبات باستخدام أسلوب الطبق أو نهج التناسق في الكاربوهيدرات إلى الحد من القلق المرتبط بخيارات الغذاء مع توفير التغذية الكافية، كما يحتاج المرضى إلى توجيه واضح بشأن كيفية إدارة فترة التطهير العادية عند إعادة التلقيم.

وينبغي أن يمضي الإصلاح التغذوي بوتيرة يمكن تحملها للمريض، حيث أن إعادة التغذية السريعة في سياق عدم الاستقرار الأيضي يمكن أن تؤدي إلى متلازمة الارتداد، ومرض الوبوفوسفاتيميا، ونافق الدم، ونمو الإصابة بداء النسيج، مع تحول الجسم من حالة كارثية إلى حالة فقر، وتزداد هذه المخاطر في حالة المرضى الذين يعانون من اضطرابات كهروائية.

Long-Term Health Outcomes and Prognosis

إن التشخيص للمرضى المصابين بمرض السكر الذين يحفزون على التقيؤ يتوقف على عوامل متعددة، بما في ذلك مدة وشدة الاضطرابات الغذائية، ودرجة المضاعفات السكرية الموجودة بالفعل، واستعداد المريض للتغيير، وتوافر الرعاية المتكاملة، وتشير البيانات المستمدة من الدراسات الختامية الطويلة الأجل إلى أن العديد من المرضى يمكنهم، مع العلاج المناسب، أن يحققوا عودة مستمرة من سلوكهم التطهيري ويحسنوا من تحكمهم في البهج.

غير أن المضاعفات المتبقية شائعة، وقد يكون للمرضى الذين ينخرطون في تقيؤ مطوّل من أجلهم ضرراً دائماً في الأسنان، واضطرابات في العواطف الصوفية المزمنة، وتخلف الكلى المستمر، ويزيد خطر الإصابة بالمرض السكري في المرضى الذين لديهم تاريخ من البليميا، وربما يعود ذلك إلى الآثار المشتركة للتغير الجزيئي، وارتفاع ضغط الدم الناجم عن تقلبات الحجم، والأضرار الناجمة عن الأعصاب.

وقد ارتفعت معدلات الوفيات في المرضى المصابين بمرض السكري ارتفاعاً كبيراً مقارنة بمجموع السكان المصابين بمرض السكري، وقد تبين من دراسة بارزة نشرت في [(FLT:0]Diabetes Care) أن النساء اللاتي يعانين من الاضطرابات الناجمة عن السكري والأكل يزيد من خطر الوفاة أربعة أضعاف مقارنة بالنساء اللواتي يعانين من ارتفاع في معدل الوفيات بسبب السكري من النوع 1 وحده.

استراتيجيات الوقاية والتدخل المبكر

ويتطلب منع التقيؤ عن طريق الذات في المرضى المصابين بمرض السكر معالجة عوامل الخطر قبل أن تصبح الاضطرابات التغذوية مترسبة، وينبغي لأفرقة الرعاية المعنية بمرض السكري أن تفحص بصورة روتينية المواقف والسلوكيات التغذوية غير المصحوبة، ولا سيما في المرضى المراهقين والبالغين، وينبغي مناقشة الشواغل المتعلقة بصور الجسم، وعدم الرضا عن الوزن، والخوف من الحصول على الوزن من العلاج بالإنسولين بصورة علنية وتطبيعية للحد من العار.

وينبغي أن تتضمن المناهج التعليمية للسكري محتوى صريحاً عن مخاطر الإغفال عن الأنسولين وسلوك التطهير، التي تقدم بطريقة غير حكمية وواقعية، وينبغي للمرضى أن يعلموا أن زيادة الوزن أثناء مرحلة البلوغ أو بدء الانسولين هي استجابة فيزيولوجية لا تعكس سوء الانضباط أو الفشل، وينبغي أن تقدم الإحالة إلى أخصائي في الصحة العقلية يتمتع بخبرة في مجال مرض السكري في وقت مبكر عندما يعرب المرضى عن استياء أو يأكلون.

وبالنسبة للمرضى الذين لديهم مصابون بالبوليميا، قد تكون نُهج الحد من الضرر مناسبة عندما لا يكون من الممكن فوراً تحقيق الامتناع الكامل عن التطهير، وتشمل الأهداف خفض تواتر التقيء، والحفاظ على كمية كافية من السوائل، وتجنب الإغفال عن العمل، والحضور إلى الرصد الطبي المنتظم، وفي حين أن الحد من الضرر ليس بديلاً عن العلاج النهائي، فإنه يمكن أن يبقي المرضى على قيد الحياة وينخرطون في الرعاية أثناء قيامهم ببناء دوافع للتغيير.

إرشادات عملية للمرضى والأسر

وبالنسبة للأفراد الذين يعيشون مع مرض السكري والبوليميا، فإن الطريق إلى الانتعاش يمكن أن يكون ساحقا، ويمكن أن تؤدي الخطوات الملموسة الصغيرة إلى بناء الزخم، إذ أن الاحتفاظ بسجل من حلقات التقيؤ إلى جانب قرائات غلوك الدم يمكن أن يكشف عن أنماطه ويوفر بيانات موضوعية للمناقشات مع مقدمي الخدمات، ووضع هدف لتأخير التقيؤ بعشرة أو 15 دقيقة بعد أن تبدأ وجبة الطعام في تعطيل السلوك التلقائي.

ويمكن لأفراد الأسرة والشركاء أن يدعموا الانتعاش عن طريق تهيئة بيئة غير حكمية يشجع فيها الاتصال الصادق، ويمكن أن يساعد الدعم الغذائي - الذي يُتناول بدون ضغط أو مراقبة - على تطبيع الأكل والحد من الحث على التنظيف بعد ذلك، وينبغي أيضا تثقيف الأسر بشأن علامات الدي كيه، وحالات الطوارئ الكهروليتية، حتى تتمكن من التماس العناية الطبية العاجلة عند الحاجة.

وتقدم منظمات دعم الأقران مثل الرابطة الوطنية للمصابين باضطرابات التغذية، وجماعة الداء السكري على الإنترنت، موارد تعالج على وجه التحديد مجاملة الداء السكري واضطرابات الأكل، ويمكن للتواصل مع الآخرين الذين يُواجهون تحديات مماثلة أن يقلل من العزلة ويوفر استراتيجيات عملية لإدارة اللحظات الصعبة.

خاتمة

ويمثل التقيؤ المستحث ذاتيا في المرضى المصابين بالمرض المناعي الذي يعاني من الاضطرابات الطبية والنفسية أحد أكثر التقاطعات صعوبة في العيادات، وتتجاوز الآثار الأيضية بكثير تلك التي تُرى في أي من الحالتين وحدهما، مما يخلق صورة عن الخطر تتطلب اليقظة من المرضى والأسر ومقدمي الرعاية الصحية، وتُعترف باضطرابات الإلتهاب الكبدي، وقابلية التقلب، والضرر الوبائي السريع، والارتلال المميتري.

وتتطلب الإدارة الفعالة الانتقال إلى ما يتجاوز الرعاية المسيلة إلى معالجة متكاملة ومتعددة التخصصات تعالج الحقائق البيولوجية للسكري إلى جانب العوامل النفسية التي تؤدي إلى الإصابة بالمرض، وبتحديد مبكر، وتدخل شامل، ودعم مستمر، يمكن للعديد من المرضى أن يحققوا الانتعاش ويحسنوا نتائجهم الصحية الطويلة الأجل، ولا يمكن أن تكون المخاطر أعلى، ولا يمكن أن تكون المكافآت المحتملة للعلاج الفعال.