Table of Contents

ما هي (ثيازولدينديونز)؟

وكانت الديزلدينات المعتمدة هي عوامل مضادة للهيبرغلينيات، وهي عوامل تحسن حساسية الأنسولين من خلال تفعيل المسببات المسببة للإصابة بالمرض في الغدة الدهنية، وغاما المسببة للاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الوبائية.

ويشتمل الهيكل الكيميائي للزئبق على حلقة من طراز thiazolidine-2,4 -dione، وهي أساسية بالنسبة لحزب التقدم الملزم، ويوحي روزيغليتازون (اسمه أفانديا) و " بيوغليتازون " (Actos) باختلافات هامشية في كل منهما، كما أن التأثيرات في أسفل النهر تنطوي على وجود اختلافات في حركة " بي بي أربيلتاغ " ، ولكنها قد تتفاعل أيضاً مع

ومن الناحية التاريخية، اعتبرت هذه الأجهزة منفذاً لإدارة مقاومة الأنسولين، غير أنه نظراً إلى أن بيانات السلامة المتراكمة، فرضت الوكالات التنظيمية قيوداً على استخدامها، وأصدرت هيئة تنمية الحراجة رسالة بشأن السلامة في عام 2011 فيما يتعلق بمخاطر القلب والأوعية الدموية التي يتعرض لها روسيغليتازون، وقد أبرزت الإنذارات الأحدث خطراً على الكسور، واليوم، فإن بيوغليتازون أكثر شيوعاً من روسيغليتازون، ولكن كلاهما يتطلبان.

الأدلة التي تربط بين تزدز وثباتات بون

إشارات المحاكمات السريرية

وقد ظهرت أول أدلة واضحة على حدوث تأثير عظمي سلبي من محاكمة " ديوبتي " (قضية " نتائج مرضى " تدريجون " ، 2006)، التي عانت 360 4 مريضاً من النساء اللواتي خضعن مؤخراً للإصابة بمرض السكري في الروسغيلتازون، أو الميثافورين، أو الجليلتر، وكانت النساء اللاتي يتلقين روسيليات أكثر تعرضاً للكسرات - وبخاصة زيادة في عدد النساء في الذائب(70).

وقد أكدت التحليلات اللاحقة التي أجريت في محاكمة مركز البحوث والتدريب والمعلومات المتعلقة بمرض السكري في المحاربين القدماء هذه النتائج. وأفادت لجنة التنسيق المعنية بحقوق المرأة بأن نسبة الكسور أعلى بنسبة 30 في المائة بين النساء اللاتي يستخدمن العلاجات ذات الصلة بالبضائع غير المسببة للسكر، وهي نسبة 1.9 في المائة من الرجال (95 في المائة) موزعة على هيئة محكمة مُحكمة، مُنشورة في (41).

تحليلات البيانات المتعلقة بالمناطق المتناقلة

وقد أكدت تحليلات متعددة [العمليات المتعددة] المخاطر وقمت بتحديدها كمياً. وقد أفادت الدراسة الاستقصائية لعام 2016 Diabetes Care عن وجود تحليلات متطورة (أكثر من 000 60 مشارك) عن وجود خطر نسبي قدره 1.45 في حالة الكسور في النساء و1.20 في حالة الرجال (الثانية التي لا تصل إلى الأهمية الإحصائية).

ويظهر الخطر في السنة الأولى من الاستخدام ويستمر مع استمرار التعرض له، فمواقع التكتلات هي في الغالب غير منحرفة: المعصم، والعظم، والورق، والقدم، وتتصل الكسور الهيب بصفة خاصة بسبب ارتفاع معدلات الاعتلال والوفيات في السكان المسنين، وينتشر فيها كسور حادة، وهي سمات تكتنفها الاضطرابات اللاحقة للوبوزال التي لا تبرز بشكل ملحوظ.

Fracture Risk Versus Bone Density Changes

(أ) أن نسبة السكان الذين يعانون من الكثافة المعدنية في السنة قد تم توثيقها بنسبة تتراوح بين 1 و2 في المائة في مستخدمي هذه المادة، وهي نسبة مماثلة للخسائر التي حدثت في مرحلة ما بعد الوفاة، وهي نسبة تؤثر بوجه خاص على العظام في الهك والرجم، وذلك بما يتفق مع التوزيع الملاحظ للكسر.

ومن الجدير بالذكر أن مخاطر الكسور قد تقلل من شأن التغيرات التي تحدث في مجال الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن تغيرات في النشاط الاقتصادي وحده، وتشير بعض الدراسات إلى أن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الكثافة تضعف نوعية العظام، وتخفض من كثافة القوة العظامية عن طريق تغيير التلامس والتكتيكات الدقيقة.

آليات فقدان بون مُنتج

PPAR — Gambia and Mesenchymal Stem Cell Fate

إن الغاما مُعبَّر عنها في الخلايا الجذعية للنخاع العظمي، والنباتات، والنباتات، والناموسيات، عندما تُنشّط الـ (تي زي دي) في غاما، فإنها تُعلّق توازن الخلايا الجذعية المتطايرة من الظواهر المتفشية إلى الإدمان، وهذا يقلل من عدد نماذج الازدحام التي تُثُبُت.

النشاط الاستبدادي واستيعاب العظام

وبالإضافة إلى قمع التكوين، يمكن أن تزيد هذه المنظومات من النزيف عن طريق زيادة تنظيم مفاعلات المستودعات من الكتل النووية المتوسطة الحجم، وانخفاض مستويات البولي بروتجين، كما أن الأثر الصافي هو توازن سلبي في العظام: فإعادة العظام إما تزداد أو لا تتغير في حين تتدهور تشكيلات العظام.

آثار هيكلية أخرى

فبعد مسار " بي آر غاما " ، قد تعطل هذه المبيدات الإنتاج المحلي لعامل النمو المشابه للإندولين 1 (إيغا إف 1)، الذي يدعم عادة تكوين العظام، ويمكن أن يغير أيضاً من التركات الوطائية الكالسيومية والفوسفاتية، رغم أن هذه الآليات أقل ثباتاً، وتظهر الدراسات الدوافع أن الحيوانات التي تعمل بالزراعة والتي تُعدل في الأورام، قد تُحدث كسوراًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاًاً.

الأثر على نوعية العظام فيما بعد الكثافة

وتشير الأدلة الناشئة إلى أن الـ (تي زي دي) تؤثر على التلال العظمي والتعدين، وتظهر نماذج الحيوانات أن معالجة الـ (تي زي دي) تزيد من نسبة اللاذمة إلى وصلات الترقوة النضجية، مما يؤدي إلى انخفاض في عظم العظام، وبالإضافة إلى ذلك، فإن التغيرات الناجمة عن التكوين البهري للعظم قد تتداخل مع الميكانيكي العادي للأوراق، وقد تفسر هذه الآثار غير الكثيفة السبب في ارتفاع خطر الكسر.

المرضى من السكان الأكثر عرضة للخطر

المرأة البريدية

وقد يكون الديموقراطية الجنسية نتيجة قوية: فالنساء، ولا سيما أولئك الذين كانوا يعانون من نقص في الميول، هن في خطر أكبر بكثير من الرجال، وقد يؤدي نقص المناعة من الديوكسين إلى تعجيل فقدان العظام، ويضاعف هذا الأثر من جراء عدم وجود هذه الاضطرابات، وفي حالة الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات، بلغ معدل الإصابة بالمرض 9.3 في الألف سنة مقابل 3.5 في الألف بالنسبة للنساء الميروسات.

كبار السن

والعمر عامل خطر مستقل، إذ أن المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً لديهم معدلات كسور مطلق أعلى، حتى وإن كانت الزيادة النسبية في المخاطر مماثلة بين الفئات العمرية، ويزيد الضعف والسخرية والتوازن المتدهور احتمال حدوث انخفاضات، وهو ما يهيمن في كثير من الأحيان على الكسور، ويُعتبر الجمع بين ضعف العظام الناجم عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات والعمر خطراً شديداً.

المرضى الذين يعانون من الاضطرابات الناقصة أو من انخفاض مستوى الإصابة بمرض الديوكسين

Inst history, the National Osteoporosis Foundation recommends avoid TZDs in those with a prior fragility fracture or a T‐score below —2.5 ( Osis Health &

مدة العلاج والعرض التراكمي

ومن ثم فإن خطر الكسور هو الجرعة والاعتماد على طول المدة، إذ أبلغ عن وجود مخاطر نسبية قدرها 1.3 في المائة في فترة العلاج التي تبلغ 12 شهرا، و 1.5 في فترة 12-24 شهرا، و 1.7 في الشهر الواحد، و 24 شهرا، ويواجه المستخدمون الطويلون أكبر خطر، ويستمر الخطر حتى بعد التوقف عن العمل، رغم أنه قد يتناقص بمرور الوقت، وقد تبين من دراسة أجريت في الدانمرك عن حالة الاختلال أن خطر الكسر لا يزال مرتفعا.

التفاعلات المتعلقة بمرض السكري والمرض

ويعاني مرض السكر نفسه من إعاقة تكتلات العظام من خلال الضغط الأكسجيني الناجم عن ارتفاع ضغط الدم وتراكم المنتجات النهائية المتقدمة من التحلل الجليل، كما أن عوامل التكتل التي تتداخل بين العظام وتزيد من الهشاشة، وتزيد من خطر سقوط الاضطرابات والتخلف، وتتسبب في ظهور دواءات من قبيل الاضطرابات الناجمة عن تعاطي المخدرات، وتتسبب في زيادة الاضطرابات الناجمة عن تعاطيها.

الإجراءات التنظيمية والمبادئ التوجيهية السريرية

In 2011, the FDA restricted rosiglitazone dispensing because of cardiovascular concerns, but the fracture risk was already noted on the label. Pioglitazone’s label was updated in 2016 to include a warning about bone fractures in women. The American Diabetes Association (ADA) Standards of Care now recommend that TZDs be used with caution in patients at high risk to initiateactures

الآثار السريرية والإدارة

تقييم ما قبل المحاكمة

وقبل فرض شرط الـ (تي زي دي) ينبغي أن يقيّم المستوصفون مخاطر الكسور باستخدام أدوات مصدق عليها مثل (FRAX) بالنسبة للمرضى الذين لديهم 10 سنوات من العمر احتمال حدوث كسر كبير في العظام يتجاوز 20 في المائة أو مع كسر في الهشاشة، ينبغي تجنب الـ (تي زي دي زي إيه) ويوصى بـ (بايلين ديكس) للنساء بعد الولادة، الرجال 50 سنة، وببدء عوامل إضافية في الـ (Cdrom).

وبالإضافة إلى ذلك، فإن استعراض تاريخ سقوط المريض، إذ أن الذين وقعوا في العام الماضي مرتين أو أكثر معرضون لخطر شديد للكسر ولا ينبغي وصفهم بـ " TZDs " ما لم يكن ضرورياً على الإطلاق ومصحوباً بتدابير وقائية شديدة، وقد يكون من الضروري إجراء دراسات لعلم الارتداد أو الإجهاد إذا كان هناك شك في وجود اضطرابات عصبية في محيطها.

الرصد أثناء العلاج

أما بالنسبة للمرضى الذين كانوا في مراكز التدريب على الخدمات الطبية، فإن تكرار الـ دي.إكسا كل سنة واحدة - ٢، وقد يكون استكمال الفيتامين دال )٨٠٠-٢٠٠٠ وحدة إيطالية/يوم( وتلقي الكالسيوم المناسب )٠٠٠ ١-٢٠٠ مليغرام/يوم من الغذاء أو المكملات( ضروريان، وعلى الرغم من أن علامات الدوران الاعتيادية غير موص بها عالميا، فإنها يمكن أن تكون مفيدة في حالات محددة، على سبيل المثال، إذا كانت الخسارة الناجمة عن إزالة الارتناخة سريعة أو إذا كانت العلاج من الارتناظرة

متى يوقف أو يضيف العملاء المحترفين

وإذا تطورت حالة إصابة بكسر منخفض في الثدي أو أظهرت خسارة كبيرة في البيوت (مثلاً، 5 في المائة في الورك خلال الفترة 1-2)، أوقفت عملية الـ (تي زي دي) وتحولت إلى دواء بديل للسكري، وبالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون التوقف (مثلاً بسبب فشل جميع العناصر الأخرى)، فقد اعتبرت شركة المحدودة للخسائر المضادة للارتجال مثل البزفونية (المعدلة، 2015)

الوقاية من الجوع كإستراتيجية أساسية

ونظراً لأن العديد من الكسور المرتبطة بالزراعة والنباتات الناتجة عن التراجع، فإن برنامج الاختلال المتعدد الأوجه يمكن أن يقلل بدرجة كبيرة من المخاطر، حيث أن الاختصار بسبب انخفاض معدل الإصابة بالمرض أو تجنّب الأدوية التي تسبب الدوار أو الإرضاع، والتوصية بفيتامين دال لتحسين قوة العضلات، ووضع برامج للتمارين تحت الإشراف تشمل التدريب على التوازن والمقاومة.

مؤشرات بديلة لسكري مع السلامة الهيكلية

وهناك الآن مجموعة واسعة من العوامل المخففة للجليد التي لها آثار عظمية محايدة أو مواتية، وكثيرا ما يكون اختيار بديل هو أبسط طريقة لتجنب مخاطر الكسور المرتبطة بالزدحام.

  • Metformin]: العلاج بالخط الأول؛ الدراسات المتعددة للمراقبة لا تظهر أي خطر ضار بالكسر وربما أثر وقائي طفيف على كسور الورك، وهي لا تزال حجر الزاوية في إدارة مرض السكر.
  • Sulfonylureas]: Neutral on bone metabolism, but carry risks of hypoglycemia and weight gain that may increase fall risk. Use with caution in older adults.
  • SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin): Initial concerns from the CANVAS trial about fracture risk with canagliflozin have not been replicated in larger meta-analyses. Current evidence suggests overall neutral or even useful effects on BMD, possibly mediated
  • GLP —1 receptor agonists (liraglutide, semaglutide, dulaglutide): These agents promote weight loss and may improve bone formation markers. Fracture risk data are mixed but largely reassuring, they are reasonable candidates for TZD replacement, especially in patients who need weight reduction.
  • DPP —(4) inhibitors (sitagliptin, saxagliptin, linagliptin): تشير الدراسات الحيوانية إلى احتمال انخفاض نشاط الأوستيكوست، والبيانات البشرية لا تظهر أي خطر أكبر من الكسور، وهي بديل محايد.
  • Insulin]: ليس للإندولين الخارجي أي تأثير سلبي مباشر على العظام، وإن كان الناقص يمكن أن يزيد من الانخفاض، وهو ما يظل خياراً آمناً للمرضى الذين يحتاجون إلى رقابة مكثفة على الغلوكوز ويواجهون مخاطرة شديدة بالكسر.

وعند الانتقال من مادة TZD، النظر في عوامل فردية للمرضى: يمكن لمن يعانون من السمنة أن يستفيدوا من المغاوير من الفئة GLP -1؛ وقد يستفيد من داء القلب أو مرض الكلى المزمن من مسببات داء SGLT2؛ ويمكن أن يستخدم هؤلاء المتساهلون مع عوامل أخرى مسببات للثبط أو الكبريت، وفي حالة المرضى الذين يعانون من الاضطرابات الرئوية، فإن أفضل البدائل هي ملازمة (DPP4).

توصيات عملية للمعلمين

  1. Perform a structured fracture risk assessment] using FRAX and clinical risk factors before initiation a TZD. Document the risk —benefit discussion in the medical record.
  2. Order baseline DXA] for all women aged 50 and men aged 2016, and for any patient with additional risk factors (prior fracture, glucorticoid use, low body weight, family history of hip fracture).
  3. Limit TZD duration] to the shortest period necessary to achieve glycemic goals. Aim for 20,000 months of treatment when possible, especially in high-risk patients.
  4. Counsel patients explicitly] about the increased fracture risk. Encourage them to report falls, fractures, and any new bone pain. Provide written educational materials.
  5. Monitor bone health annually: repeat DXA if abnormal or if other risk factors develop; check vitamin D and calcium status; supplement as needed.
  6. Prioritize fall prevention] with exercise prescriptions, medication reconciliation, and home safety assessments.
  7. Deprescribe promptly] if a fragility fracture occurs or if BMD declines significantly. Switch to an alternative agent with better skeletal safety.
  8. Consult a specialist] (endocrinologist, bone health specialists) for patients with established osteoporosis or those requiring continued TZD treatment with concurrent antiresorptive treatment.
  9. ()Stay current] with emerging evidence. The FDA continues to update labeling for TZDs (]FDA TZD labeling change). Review ADA Standards of Care annually.

البحث المستجد والتوجيهات المستقبلية

وتستكشف الدراسات الأخيرة ما إذا كان بعض من مسببات الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات، أو ما إذا كان يمكن لهذه العوامل أن تحافظ على منافع الجمجمية دون سمية العظام، وعلى سبيل المثال، فإن الاضطرابات التي تنجم عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الارتطامدة قد تكون أقل أثرا.

خاتمة

ومن الواضح أن مرضى الاضطرابات النفسية الذين يُستخدمون في هذه الفئة من الأمراض، والذين يُستخدمون في هذه الحالة، فإن من الواضح أن الارتفاع المستقر في مستوى الإصابة بمرض السكري، ونسبة الإصابة بمرض السكري، ونسبة الإصابة بمرض السكري، التي تُستخدم في هذه الحالات، قد تؤدي إلى زيادة القدرة على إحداث أعلى مستويات الإصابة بالمرض، ونسبة الضعف في عدد المصابين بداء الكبد، وإلى رصد منتظم.