Understanding Diabetic Ketoacidosis (DKA)

والهيكل الديابي هو أزمة الأيض التي تهدد الحياة والتي تحدث عندما تكون مستويات الانسولين غير كافية للسماح بدخول الغلوكوز إلى الخلايا اللازمة للطاقة، ويعوض الجسم عن ذلك بكسر مخازن الدهون بمعدل متسارع، وإنتاج الكاتونات كمنتج ثانوي، وعندما تتراكم الكيتا بسرعة أكبر من الكليتين يمكن أن تصيبهما، يصبح الإجهاد الناتج في المستشفيات خطيرا.

The Pathophysiology of DKA

ويحافظ الإنسولين والغيلوكاجون عادة على توازن دقيق بين إنتاج الغدد الصمغ والكيتاون، وفي DKA، يؤدي نقص أو مقاومة الكبد إلى إطلاق البلوكوزة بينما يؤدي التآكل في نفس الوقت إلى انهيار النسيج الديوبوزي، وتتحول الأحماض الدهنية المجانية إلى أجساد الكتوني (التكتات، وساد الهايدروكسي)

ويساعد فهم هذا التعاقب المرضى على تقدير سبب الكشف المبكر عن الأشعة الفلكية والكتونية، ومن المرجح أن يتخذ المرضى الذين يتفهمون الفيزيولوجيا إجراءات وقائية، مثل فحص الكتونات أثناء المرض أو إدارة الامتصاص الغذائي أثناء الإجهاد.

أهم أشكال الـ دي كيه ما هي المرضى الذين يجب أن يشاهدوا

وتشمل ثلاثية الكبريت الكلاسيكية لوكالة مكافحة المخدرات تضخم الغدة الكهرومية والكيتوسيس والحمضيات، وغالبا ما تعكس الأعراض المبكرة ارتفاعا بسيطا في الدم، ولكن التقدم المحرز بسرعة، ويجب على المرضى ومقدمي الرعاية أن يعترفوا بالعلامات التالية وأن يلتمسوا الرعاية الطبية الفورية إذا ظهر أي مزيج:

  • Blood glucose persistently above 250 mg/dL], especially when accompanied by other symptoms.
  • Polyuria (frequent urination)] and polydipsia (excessive thirst) due to osmotic diuresis.
  • Nausea, vomiting, or abdominal pain], which can mimic gastroenteritis or surgical emergencies.
  • Kussmaul breathe]-deep, rapidنفس كما يحاول الجسم تفجير حمض.
  • A fruity or acetone odor on the breath], caused by the presence of ketones.
  • Mental status changes], including confusion, lethargy, or difficulty concentrating.
  • Fatigue, weakness, and bit cramps] from electrolyte imbalance.
  • Flushed, warm, dry skin] secondary to dehydration and vasodilation.

ومن المهم ملاحظة أن إدارة الشؤون الأمنية يمكن أن تتطور على مدى ساعات أو أيام، وأن المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 1 معرضون لخطر أكبر، ولكن الأفراد الذين يعانون من مرض السكر من النوع 2 على مسببات الاضطرابات من نوع SGLT2 قد يطورون أيضاً مرض الديكاليون الكاليديكالي، حيث لا تكون مستويات غلوكوز الدم مرتفعة للغاية، ولذلك ينبغي تعليم المرضى الذين يستخدمون هذه الأدوية للتحقق من الكيتونز حتى عندما يكون الجليدي معتدلاً.

عوامل الخطر لوكالة مكافحة التصحر

:: تحديد عوامل الخطر تساعد المرضى على إضفاء الطابع الشخصي على استراتيجياتهم الوقائية، وتشمل المحفزات المشتركة ما يلي:

  • Infection or illness:] Pneumonia, urinary tract infections, or even a common cold can increase stress hormones and insulin resistance.
  • Missed insulin doses:] Skipping injections or pump malfunctions are frequent causes.
  • New-onset type 1 diabetes:] DKA is often the presenting sign in children and adolescents.
  • Emotional or physical stress:] Surgery, trauma, heart attack, or severe psychological stress.
  • Alcohol or drug use:] particularly excessive alcohol consumption or cocaine use.
  • Eating disorders] such as diabulimia, where patients intentionally restrict insulin to lose weight.
  • استخدام بعض الأدوية ] مثل مثبطات SGLT2 أو الكويكبات.

وينبغي للمربين أن يساعدوا المرضى على التعرف على عوامل الخطر الخاصة بهم ووضع خطة عمل لكل سيناريو - على سبيل المثال، ما الذي ينبغي عمله عندما يصابون بالبرد أو يعانون من مشاكل في الضخ.

استراتيجيات المنع: دليل عملي

ويتطلب منع حدوث مرض داء الكزاز إدارة ذاتية متسقة واستجابات استباقية لتصلب الجليل والمرض، والاستراتيجيات التالية عناصر أساسية في كل برنامج تعليمي للسكري.

رصد غلوكوز الدموي واستهداف راندجز

أما الرصد الذاتي المنتظم للغلوكوز الدموي فهو العمود الفقري للوقاية، وينبغي للمرضى أن يعرفوا النطاقات المستهدفة )الاستهلال، وما قبل الافتراض، وما بعد المحاكمة( كما حددها فريق الرعاية الصحية، وبالنسبة لمعظم الأشخاص الذين يعانون من مرض السكري من النوع ١، توصي الرابطة الأمريكية لسكري بطائفة سريعة تتراوح بين ٨٠ و١٣٠ ملغم/د.

ويمكن أن يوفر الرصد المستمر للغلوكوز إنذارات في الوقت الحقيقي عندما يرتفع الغلوكوس أو ينخفض بسرعة، وينبغي تدريب المرضى الذين يستخدمون التشويش على فهم سهام الاتجاهات والاستجابة على النحو المناسب، وعلى سبيل المثال، فإن الاتجاه التصاعدي المستمر الذي يتجاوز طوله 200 ملغم/د.

اختبار كيتون: متى وكيف

وكثيراً ما يُهمل اختبار كيتون ولكنه أمر حاسم بالنسبة للوقاية من مرض الإيدز، وينبغي أن يختبر المرضى الكتونات في ظروف محددة:

  • وعندما يتجاوز غلوكوز الدم 250 ملغم/د.ل لأكثر من شيكين.
  • خلال أي مرض، حتى لو كان الجلوكوز في نطاق طبيعي.
  • قبل وبعد التمرين إذا كان الجلوكوز مرتفعاً
  • إذا ظهرت أعراض وكالة مكافحة المخدرات في غسيل، أو التقيء، أو الألم البطني، أو الارتباك.

ويفضل استخدام أجهزة التكتل الدمية (تأمين البيوترات البيرفلورية) على شرائط البول لأنها أكثر دقة وكشف جسم الكيتاون الرئيسي في المراحل السابقة، وينبغي أن يكون للمرضى ماء لبطني الدم وشريط اختبار في المنزل وأن يعرفوا كيف يفسّرون النتائج: < 0.6 ملم/لتر طبيعي، 0.6 إلى 1.5 ملم/لتر يشير إلى مخاطر متوسطة (انظر الرعاية الطبية 1).

إدارة أيام المرض

وتشكل إدارة يوم المرض حجر الزاوية في الوقاية من مرض الإيدز، وتوفر للمرضى " بروتوكول يومي مرض " مكتوب يتضمن ما يلي:

  • مواصلة تناول أدوية الأنسولين و/أو السكري ما لم يُنصح مقدم الخدمات على وجه التحديد بخلاف ذلك.
  • تحقق من غلوكوز الدم والكتون كل ساعتين و4 ساعات
  • اشرب 8-12 أونصة من السوائل الخالية من السكر وغير المزودة بالكافينات كل ساعة لمنع الجفاف
  • وإذا لم يتمكن من الأكل، يستهلك 15 إلى 20 غراما من الكربوهيدرات كل ساعتين إلى ثلاث ساعات (مثل العصير، والسكر، والشوربة) لتجنب التجويع.
  • معرفة متى ندعو فريق الرعاية الصحية: الكتونات > 1.5 ملليمتر/لتر، التقيؤ لأكثر من ساعتين، الحمى فوق 101 درجة ف، أو الغلوكوز باستمرار > 300 ملغم/د.
  • ابحث عن رعاية طارئة إذا حدث الارتباك أو التنفس المجهد أو الألم البطني الشديد

ويحتاج مرضى الأطفال إلى اهتمام إضافي لأنهم يمكن أن يتدهوروا بسرعة، وينبغي تمكين الآباء من استخدام " صندوق يوم المرضى " مع إمدادات سابقة للتنقل، وأرقام الاتصال، وقلم انسولين احتياطي.

إدارة المقاييس والتكافل

ولا يمكن التفاوض على الإدارة المستمرة للإندولين بالنسبة للسكري من النوع 1 والعديد من المرضى من النوع 2، وينبغي أن يشمل التعليم ما يلي:

  • ]تقنية الحقن التصويب ] وتناوب المواقع.
  • Insulin pump troubleshooting] -knowing how to change infusion sets, address occlusions, and manually manage insulin if the pumps.
  • مفهوم البسالة: ] لا تفوت أبداً معدلات الإنسولين أو البصل الطويلة المفعول، حتى وإن لم تأكل.
  • Storage and expire:] Insulin that has been frozen, exposed to extreme heat, or past its expire date may lose potency.

وبالنسبة للمرضى الذين يرتدون مُثبطات SGLT2 (كانغلفلوزين، داباغليفلوزين، الإمبريغالفلوزين)، يبرزون خطر الإصابة بمرض داء الدي كيه اليوغليسي. ويُقدّمونهم على تناول الدواء أثناء الإصابة بمرض شديد أو جراحي أو تسارع مطول، وعلى فحص الكتونات إذا كان شعورهم غير جيد، بغض النظر عن مستوى الجلوكوز.

الهيدروكربون والتغذية

ويعجل الجفاف بتراكم الجمجمة والكيتاون، ويشجع المرضى على الاحتفاظ بالمستحضرات اليومية الكافية من السوائل على الأقل 64 أونصة ما لم يكن هناك قيد آخر، كما أنه يلزم أثناء التدريب، توفير مياه إضافية واستبدال الكهروليت، وبالنسبة للمصابين بغاز التركيب أو الغثيان، فإن الوجبات الصغيرة والمتواترة من الكربوهيدرات البسيطة يمكن أن توفر الطاقة دون أن تطخ البطن.

تقنيات التعليم الخاصة بالمرضى التي تعمل

والتعليم الفعال للمرضى أكثر من تقديم الحقائق - وهو يتطلب إشراك المرضى في رعايتهم وبناء المهارات وتعزيز الثقة، وهنا توجد استراتيجيات قائمة على الأدلة لمقدمي الرعاية الصحية.

استخدام طريقة تدريس باك

وبعد شرح مفهوم ما، يرجى من المريض " أن يتعلم " المعلومات بكلماته، مثلا " هل يمكنك أن تخبرني في كلماتك ما هي علامات الدي كيه التي ستبحث عنها وما ستفعله؟ " ويكشف هذا عن وجود ثغرات في الفهم ويتيح توضيحا فوريا، وتظهر الدراسات أن التعليم يحسن الاحتفاظ به ويقلل من الأخطاء في الرعاية الذاتية.

توفير المواد المكتوبة والرقمية المصممة حسب الطلب

لا يتعلم جميع المرضى نفس الطريقة، فالنقاط التي تُعرض بالرصاص البسيط والكميات الكبيرة، فضلا عن الوصول إلى موارد قابلة للتداول على الإنترنت، ومجموعة أدوات الرابطة الأمريكية للوقاية من مرض الإيدز والمرض، وأدلة المرضى التابعة لجمعية إندورين هي إشارات ممتازة، تشمل وصلات للفيديوات التي تبين اختبار الكيتو أو خطط الوجبات اليومية المرضية.

وضع خطة عمل للطوارئ

وينبغي أن تتضمن الخطة خطة طوارئ مكتوبة لكل مريض مصاب بمرض السكري، ولا سيما مرضى الانسولين - هولين:

  • - متى وكيف يتصلون بفريق مرض السكري (رقم الهاتف، بعد ساعات).
  • خط الهاتف المباشر إلى إدارة الطوارئ المحلية و الإتجاهات.
  • قائمة بالأدوية الحالية والحساسية ونسخة من نظام الإنسولين
  • سوار أو بطاقة طبية تشير إلى مرض السكري وتعاطي الأنسولين.
  • Instructions for family members or roommates: what to do if the patient is unresponsive or confusion.

استعراض خطة الطوارئ في كل زيارة وبعد أي تغيير في العلاج، ويمكن أن يؤدي دور سيناريو إلى تعزيز الثقة، مثلا، اسأل المريض: " مساء الأحد، كان لديك البرد لمدة يومين، وجلوكوك هو ٣٢٠، وتشعر بالغثيان، ورافقني إلى خطتك " .

معالجة مسألة الإلمام بالصحة والحواجز الثقافية

استخدام لغة بسيطة وتجنب الجارجون، بدلا من " حمض الدم " ، يقول " إن الدم يصبح حمضاً جداً لأن الجسم يستخدم الدهون في الطاقة " .

تكنولوجيا الارتداد

ويمكن أن تكون مضخات الأنسولين أدوات قوية للوقاية من مرض الإيدز والنوبيل عند استخدامها بشكل صحيح، ومعظم تدابير الوقاية من الأشعة السينية تتيح لكم وضع أجهزة إنذار عالية الجودة لتشجيع المرضى على استخدام هذه المواد، وبالنسبة لمستخدمي المضخات، يعلمونهم خصائص " تعليق الغدد الصماء " و " الطعية المؤقتة " .

المتابعة وحجم واحد - لا -

فالمنع عملية مستمرة، كما أن المتابعة المنتظمة لاستعراض سجلات غلوكوز الدم، واستخدام الكيتاون، والتجارب اليومية المرضية، والسؤال عن الأسئلة المفتوحة: " ما هو أصعب جزء من إدارة مرض السكري في هذا الشهر؟ " أو " هل سبق أن كان لديك حالة لم تتأكد فيها من كيفية التعامل مع غلوكوز مرتفع؟ " وتكشف هذه المحادثات عن الحواجز التي لا يمكن أن تعالجها المحركات الباردة.

متى سيبحث عن رعاية طارئة

ورغم بذل أفضل الجهود، لا يزال بإمكان إدارة الرعاية الصحية أن تُحدث، فالمعاينات بحاجة إلى معايير واضحة لطلب العلاج في حالات الطوارئ:

  • التقيؤ المستمر لأكثر من ساعتين على الرغم من المضادات والتهذيب.
  • كتونات الدم فوق 1.5 ملليمتر/لتر وارتفاع
  • الحزن، الحزن الشديد، أو عدم القدرة على الاستيقاظ.
  • مختبر أو تنفسي عميق (نمط كوسمول).
  • ألم بطني حاد أو ألم في الصدر
  • غلوكوز الدم فوق 400 ملغم/د.ل مع أي من الأعراض المذكورة أعلاه.

- حث المرضى على الذهاب مباشرة إلى غرفة الطوارئ وعدم انتظار تعيين عيادة، وتشجيعهم على جلب معدّر غلوكوزهم، ومتر الكيتاون، والإنسولين، وقائمة الأدوية، وتذكيرهم بأن العلاج الطارئ للدي كيه ينقذ الحياة، ويستلزم عادة سوائل غير مسموعة، واستبدال الكهروليت، وذوي العادات الشديدة ينبغي ألا يحاولوارض " تكس " .

خاتمة

ويعد تثقيف المرضى بشأن أعراض الوكالة والوقاية منها جهداً نشطاً متواصلاً يمكن أن ينقذ أرواحهم ويقلل من دخولهم المستشفى، إذ يشرح السبب الأساسي لوكالة مكافحة الفساد، ويستعرض عوامل الخطر، ويدرس المهارات العملية مثل اختبار الكيتوني وإدارة النهار المرض، ويقدم الدعم الشخصي، ويمكِّن مقدِّمي الرعاية الصحية المرضى من السيطرة على مرضى السكر، وكل محادثة وكل عملية تلقينها، وكل خطة طوارئ، ويزيد من استقرار المريض.

For more information, refer to the CDC’s DKA fact sheet] and the American Diabetes Association’s treatment guidelines.