Table of Contents

فهم مرض السكري والخصوبة

إن مرض السكري هو حالة مزمنة تؤثر تأثيراً عميقاً على كل نظام تقريباً في الجسم، بما في ذلك الصحة الإنجابية، وبالنسبة للأفراد المصابين بمرض السكر - ولا سيما أولئك الذين يُعيَّنون للنساء عند الولادة، فإن الشواغل المتعلقة بالولادة تكثر وتفتقر في كثير من الأحيان إلى العناية السريرية العادية، ويُعد التفاعل بين مراقبة غلوكوس الدم، وتنظيم الهرمونات، والوظيفة المبيضة، عوامل تؤدي إلى زيادة مخاطر الإصابة بالمرضة.

ويكتسي التمييز بين النوع 1 والنوع 2 من مرض السكري أهمية، ففي الفئة 1 من مرض السكري، يؤدي التدمير الذاتي لخلايا الخماسية إلى نقص حاد في الإصابة بالمرض، وقد يؤدي الترتيب المترتب على ذلك إلى تأخير التحلل، ويتسبب في عدم الشذوذ، ويعجل في ارتفاع معدل الإصابة بالمرض.

نطاق المشكلة

وتشير البيانات الوبائية إلى أن النساء اللاتي يعانين من مرض السكر من النوع 1 يعانين من معدل حمل أقل قليلاً مقارنة بالسكان عموماً، في حين أن النساء اللاتي يعانين من مرض السكري من الفئة 2 كثيراً ما يواجهن حواجز إضافية تتعلق بالبدانة ومقاومة الأنسولين، وقد تبين أن المشورة المسبقة المقدمة في إطار الرعاية الصحية للسكر قد قلّت من حالات الإصابة بمرض الشذوذ الخلقي من نحو 6 إلى 10 في المائة إلى أقل من فرص الإصابة بالخصوبة().

الآليات الفيزيولوجية الرئيسية التي تربط مرض السكري بالخصوبة

ويجب على الأطباء السريريين أن يفهموا المسارات البيولوجية التي يضعف فيها مرض السكري الخصوبة، كما أن ارتفاع درجة الحرارة في ارتفاع درجة الحرارة يغيِّر من المحور الناقص من النسيج المبيض، مما يؤدي إلى استمرار الإجهاد الناتج عن الغناض الشاذ، وإلى حدوث اضطرابات في الدورة الدموية، كما أن مقاومة الأنسولين، وهي علامة بارزة من نوع 2 من الاضطرابات، تسهم أيضا في الإجهاد المفرط.

الأثر على دورة المشنقة وحياكة المشنقة

(ب) تأثير دورات غير نظامية على نسبة تصل إلى 50 في المائة من النساء المصابات بمرض السكري الذي يُخضع لرقابة ضعيفة، وهذا عدم القدرة على التنبؤ يعقّد جهود التتبع والتصور الطبيعي.() ويمكن أن يؤدي تثقيف المرضى بشأن العلاقة بين مستويات الرعاية الصحية 1 ومعدل الدورة العادية إلى التحفيز القوي للتحسينات في مجال الخصوبة().

آثار على نوعية الأوقيان والإمبريو

وتدل البحوث التي أجريت من علم الغدد الصماء على أن ارتفاع تركيزات الغدد الصماء في السوائل العضلية يضعف مباشرة نضج الأوسيت ويزيد من تجزؤ الحمض النووي في خلايا الإغرانولوزا، وهذا يترجم إلى انخفاض معدلات الخصوبة في دورات التكنولوجيا الإنجابية المساعدة وارتفاع معدلات سوء السلوك، إذ يشرح هذه الآليات بلغة ميسرة، على سبيل المثال، ويقارن بين معدلات الخصوبة العالية والمربية وبين " بيئة متغيرة " .

اعتبارات الخصوبة الذكور

وعلى الرغم من أن هذه المادة تركز أساسا على الأفراد القادرين على الحمل، فإن مرض السكري يضعف أيضا خصوبة الذكور، إذ يعاني الرجال الديوبائيون عادة من اختلال في المسارات، ومن الجمود من جديد، ومن انخفاض نوعية الحيوانات المنوية، ويحفز الهايبرغمي على إحداث ضرر أكاديمي في الحمض النووي للحيوانات المنوية، مما يؤدي إلى انخفاض في معدلات الخصوبة وزيادة التجزؤ، وينبغي أن تعالج جلسات المشورة صحة الشريكين على النحو التالي:

دور المعلمين في مجال الخصوبة

ويتمتع المعلمون الذين يعانون من مرض السكر بوظيفة فريدة لسد الفجوة بين إدارة الغدد الصماء والصحة الإنجابية، وعلى عكس الأخصائيين الذين لا يرون إلا مرضى في قضايا حادة، كثيرا ما يقيمون علاقات طويلة الأجل تسمح بإجراء محادثات مستمرة بشأن أهداف الحياة، غير أن العديد من المعلمين يشعرون بعدم الاستعداد لمناقشة الخصوبة، مع الإشارة إلى عدم وجود تدريب وقيود زمنية، إضافة نماذج للخصوبة المنظمة إلى أدوات التعليم البصري التي تُعد.

:: إيجاد ثقافة عيادة تطبيع مناقشات الخصوبة تبدأ في أول لقاء، بل ينبغي إدخال المرضى المراهقين المصابين بمرض السكري إلى مفهوم أن مراقبة الغدد الصماء الجيدة تحمي الآن الخصوبة في المستقبل، وهذا النهج الاستباقي يقلل من القلق فيما بعد ويكفل عدم اعتبار التخطيط الإنجابي بعداً.

الرعاية في مرحلة الحمل كعنصر أساسي من عناصر التعليم في مجال السكري

توصي الرابطة الأمريكية لسكري السكري بأن تتلقى جميع النساء اللاتي يعانين من مرض السكري من إمكانية الإنجاب المشورة قبل الحمل ابتداء من سن البلوغ، ويجب أن تكون هذه الإرشادات جزءا من كل منهج تعليمي للسكري، لا يعاد منحها لزيارة واحدة، وتشمل الرعاية الفعالة للآداب تقييما منظما لمضاعفات السكري المرتبطة بالمرض، واستعراض الأدوية، وكمية حمض الفوليك، وخطة أكثر أمانا للانتقال.

إنشاء قائمة مرجعية لتصورات سابقة

  • أهداف " سترونغ - غوليسميك " : الهدف من " HbA1c " ، وهو 6.5 في المائة قبل الحمل، إذا كان يمكن تحقيقه بأمان دون انخفاض حاد في درجة الوعي، وبالنسبة لبعض المرضى الذين يعانون من نقص في النسيج، فإن الهدف من الـ 7 في المائة مقبول مع رصد دقيق.
  • Retinopathy and nephropathy screening:] Existing complications can worsen during pregnancy; stable disease should be confirmed before attempting conception. Retinal examination within the prior year is essential, and a 24-hour urine albumin test assesses kidney function.
  • Thyroid function:] Autoimmune thyroid disease is common in type 1 diabetes and associated with infertility and miscarriage. check TSH and TPO antibodies prior to conception.
  • Medication optimization:] Angiotensinconverting enzyme inhibitors (ACE‐i) and statins must be discontinued; metformin and insulin are generally preferred. Review all overthe-counter supplements for safety.
  • Nutritional status:] Assess for deficiencies in vitamin D, iron, and B —12, which are prevalent in diabetes populations. Correct deficiencies before pregnancy to support placental development.

ويحسن استخدام قائمة مرجعية مكتوبة أثناء الزيارات الاستشارية التقيد بها، ويعمل كأداة مشتركة لاتخاذ القرارات، ويمكن للمربين طبع بطاقة ملغومة لكل مريض لتتبع التقدم المحرز، ويعزز الإحالة إلى موارد موثوقة مثل صفحة التخطيط للكشف قبل الحمل التابعة لرابطة البلدان الأمريكية للسكري الضرورة الطبية لكل خطوة.

استراتيجيات تقديم المشورة للمعلمين المصابين بمرض السكري

ويخشى كثير من المرضى أن يؤدي مرض السكري إلى منعهم من الإنجاب أو قد يعتقدوا أن الحمل مستحيل، ويجب على المعلمين أن يوازنوا بين الأمانة والأمل، مع التأكيد على أن السكري الذي يتحكم فيه جيدا يمكن أن يؤدي إلى حالات حمل صحية، وأن أساليب إجراء المقابلات الحافزة فعالة بوجه خاص لاستكشاف التضارب في التخطيط قبل الحمل.

إيجاد حيز آمن للمناقشة

بداية من تطبيع المحادثة - إن فتح بابا بسيطا مثل " الرجل الذي يعاني من مرض السكري يتساءل عن الكيفية التي يمكن أن تؤثر بها حالته على الإنجاب، هل تود أن تتكلم عن ذلك اليوم؟ " يدعو إلى الحوار دون أن يُحكم عليه، ويتجنب الافتراضات المتعلقة بالهوية أو العلاقة بين الجنسين؛ ويتصل الاهتمام بالخصوبة بجميع الأفراد القادرين على الحمل، بمن فيهم الرجال المغايرون، ويستخدمون لغة شاملة ويسألون عن النطق المفضل.

استخدام المعونة البصرية وقطعة التعليم

(أ) المقاييس التي تبين كيف يؤثر غلوك الدم على صحة البيض يمكن أن تجعل مفاهيم الاختصار ملموسة.() وتوضح طريقة التلميذات التي تُستخدم في كلماتها ما قد يفهمونه من أن المساعدة تؤكد فهماً وتصورات خاطئة صحيحة بشأن التنبؤ بالاحتراق أو مخاطر الدواء.() وتورد قوائم بالأعلام الحمراء مثل

إدارة الظروف القائمة التي تقارن قضايا الخصوبة

ونادرا ما يوجد مرض السكري في عزلة، فالعوز، وارتفاع ضغط الدم، والاضطرابات العقلية كثيرا ما تكون متداخلة ومستقلة في الخصوبة، ويجب أن يعالج التعليم الشامل للسكري هذه الظواهر المتجانسة بنفس التركيز الذي يُركز عليه على مكافحة الجلوكوز.

السمنة ومقاومة الإنسولين

فأكثر من 80 في المائة من الأفراد المصابين بمرض السكري من النوع 2 هم من الوزن أو البدانة، ويعزز الأنسجة الفوقية الفوقية التغذوية المزمنة وهيمنة الإسروجين، مما يعطل الحرق، ويحتمل أن يؤدي فقدان نسبة تتراوح بين 5 و 10 في المائة إلى استعادة النظامية الافتراضية وتحسين معدلات الحمل، ويشجع على الإحالة إلى نظام غذائي مسجل، وينظر في نماذج الخصوبة المضادة للعصيان عند الاقتضاء، ولكن دائماً للتحقق من السلامة.

Hypertension and Vascular Health

ويرتبط ارتفاع ضغط الدم المزمن، وهو تماثل مشترك بين مرض السكري، بانخفاض تدفق الدم في الرحم وعدم كفاية الأماكن، وينبغي أن تكون أهداف ضغط الدم قبل الحمل أقل من ١٣٠/٨٠ ميغاهغرام، وأن يكون تقديم المشورة بشأن التعديلات في أساليب الحياة - القيود على اللوزيوم، وزيادة النشاط البدني - وهو أمر أساسي، وعندما تكون هناك حاجة إلى وسائل منع الاختراق، التحول إلى مسارات للدم أو الضغط على النيزياب قبل الحمل.

اختلالات الصحة العقلية

Depression and anxiety are twice as common in people with diabetes as in the general population. Untreated mental health conditions worsen glycemic control and reduce the likelihood of seeking fertility care. Screening with PHQ9 and GAD —7 should be part of every preconception assessment. Cognitive —behavioral treatment (CBT) and selective serotonin reup inhibitors

التعديلات والآراء

وهناك العديد من الأدوية التي تصيب السكري مغايرة أو أفضل طريقة لتجنبها أثناء الحمل، ويجب على المعلمين أن يستعرضوا أشعة كل مريض وأن ينسقوا التغييرات في الأدوية قبل الشروع في الحمل بوقت كاف، وهذه خطوة أمان حرجة تحول دون التعرض للمسببات الأرضية غير المقصودة.

الانتقال من العملاء الشرقيين إلى إنسولين

(الشكل) يُعتبر آمناً بشكل عام، وغالباً ما يستمر لأنه قد يُحسن وظيفة المبيض في النساء المقاومات ويُقلل من مخاطر التضليل التي تُرتكب في المرحلة الأولى، لكنّه يُمكن من تجاوزها في شكل رسم بياني لـ (السلفان) وربطها بـ (النسيج) و(البولي)

المساعدة والتكملة في المجالين الدبلوماسي

وينبغي أن تأخذ جميع النساء اللاتي يخططن للحمل 400-800 ملغم من حمض الفوليك يوميا، وبالنسبة لمن يعانون من مرض السكر، لا سيما إذا أخذوا الميثامفيتامين، فإن النظر في الجرعات الأعلى (حتى 5 ملغم) للتعويض عن سوء استيعاب الجنين المحتمل والحد من مخاطر الإصابة بفقدان الأنبوب العصبي، كما ينبغي فحص واستكمال مستويات الفيتامين دال حسب الحاجة، بالإضافة إلى أن النساء اللاتي يتابعن أقل احتياطات النباتية أو النباتية(12).

النظر في التكنولوجيا الإنجابية

وعندما يفشل مفهوم الطبيعة أو لا يكون ممكناً، فإن مادة الارتوبيل - بما في ذلك التلقيح المغناطيسي، والتلقيح الفيطري، وفي التخصيب الفيي - قد يكون ضرورياً، وينبغي للمربين الديابيين أن يعدوا المرضى للتداخل بين معالجة الخصوبة وإدارة الغلوكوس، وكثيراً ما تؤدي بروتوكولات التحفيز الفطري إلى ارتفاع مستويات الإصابة بالجلوجينات.

ومن الضروري إجراء مشاورات قبل المعالجة مع طبيب إنجابي مُطلع على مرض السكري، والهدف هو تحقيق نسبة مئوية من الهاب الكبدي أقل من 6.5 في المائة قبل بدء التحفيز المبيض، حيث أن ارتفاع البلوكوس يقلل من معدلات نجاح الفلور، ويمكن للمربين مساعدة المرضى على تنسيق الرعاية بين فريقهم المعني بالسكري وعيادة الخصوبة، وضمان مواءمة قوائم الأدوية وأهداف الغدد الصماء مع عملية نقل الجلوجين.

الدعم العاطفي والاعتبارات المتعلقة بالصحة العقلية

ويزداد العبء النفسي للعقم عندما يقترن بالمطالب اليومية للسكري في الإدارة الذاتية، ويسود الشعور بالذنب والعار والإحباط، وقد يتجنب بعض المرضى مناقشة الخصوبة خوفا من أن يقال لهم " غير صحيين بما فيه الكفاية " ، ويتمتع المعلمون بوظيفة فريدة لتقديم الدعم العاطفي وتحديد متى يكون من الضروري الإحالة إلى أخصائي في الصحة العقلية.

معالجة القلق والاكتئاب

وينبغي إدارة أدوات الفحص مثل PHQ -9 و GAD -7 أثناء زيارات الحمل قبل الحمل، ويرتبط الاكتئاب غير المعالجة بمكافحة غير واضحة، ويقلل من الالتزام بالرعاية قبل الولادة، كما أن العلاج الإدراكي - الجوي ومجموعات دعم الأقران (مثلاً، ) يساعد على معالجة حالات الحمل في المملكة المتحدة .

إشراك الشركاء وشبكات الدعم

ويؤثر الاهتمامات المتعلقة بالخصوبة على كلا الشريكين، ويشجع المريض على حضور شريكه في دورة واحدة على الأقل لتقديم المشورة، ويوفر التعليم بشأن كيفية مساعدة الشريك في رصد غلوك الدم، وإعداد الوجبات، والطمئنان العاطفي، ويمكن لهذه المسؤولية المشتركة أن تحسن نتائج الحمل وترضية العلاقة، إذ يمكن للأفراد الوحيدين أو الصديق الموثوق به أو فرد من أفراد الأسرة أن يعملوا كشخص داعم، كما ينبغي للمربين أن يناقشوا إمكانية استخدام ألعاب المانحين أو وسائل نقل المعلومات غير النظامية.

التغذية والتدخلات على نحو الحياة من أجل تحقيق الحد الأمثل من الخصوبة

كما أن التعديلات الغذائية التي تحسن حساسية الأنسولين تعزز الخصوبة، كما أن نظام غذائي البحر الأبيض المتوسط، الذي يغنى في الدهون غير المشبع، والأخضر المراقية، والحبوب بأكملها، يرتبط بارتفاع معدلات الحمل لدى النساء المصابات بمرض السكري من نوع PCOS ومرض السكر من النوع 2، وينبغي أن تتضمن المشورة المحددة عد الكربوهيدرات للنساء على الأنسولين، مع التركيز على الخيارات المنخفضة الحجم والملمة لتقليل من الغلوكوس.

الأهداف التغذوية الرئيسية

  • Carbohydrate distribution:] Spread intake evenly across 3 meals and 1-2 snacks to avoid wide glucose excursions. Aim for 30–45 g of carbohydrate per meal for most women.
  • Fiber intake:] 25 g/day to improve satiety and glycemic response. Good sources include oats, legumes, and berries.
  • Omega —3- fatty acids:] found in fatty fish, walnuts, and flaxseed; supports embryo development and reduces inflammation.
  • strong ⁇ Limit of saturated and trans fats:/strong ⁇ Aim for œ10% of total calories to protect vascular health.

النشاط البدني

كما أن تدريبات المقاومة الحديثة (150 دقيقة/أسبوع) إلى جانب التدريب على المقاومة تحسن حساسية الأنسولين وتيسر إدارة الوزن، وتوعية المرضى لتجنب الأنشطة ذات الأثر المرتفع إذا كان لديهم اضطرابات عصبية كبيرة أو اضطرابات عصبية شديدة، ولكنهم يشجعون على الانتقال كأداة للخصوبة، والسير والسباحة والتدوير الثابت خيارات منخفضة الخطورة.

الوعي الثقافي ومحو الأمية الصحية

ويؤثر مرض السكري على مختلف السكان، ويجب أن يكون الاستشارة المتعلقة بالخصوبة ذات كفاءة ثقافية، وقد ترتب بعض الثقافات قسطا كبيرا على الإنجاب، مما يؤدي إلى ضغوط إضافية على المرضى المصابين بمرض السكري، وقد يكون لدى الآخرين معتقدات بشأن الإسولين الذي يسبب ضررا أثناء الحمل أو قد يعتمد على سبل الانتصاف التقليدية، وينبغي للمربين أن يستكشفوا هذه المعتقدات دون فصل، وأن يقدموا معلومات قائمة على الأدلة تحترم المنظور العالمي للمرضى، وأن يستخدموا موادا تتعلق بالخصوبة الطبية، وأن يتجنبوا الاختلال الطبي.

الرصد والمتابعة والطرقات الإحالة

إن تعليم السكري للخصوبة ليس حدثاً واحداً، بل يتطلب متابعة طويلة الأجل لتتبع التقدم نحو تحقيق الأهداف الجليدية وتعديل الخطط مع انتقال المرضى من مراحل الحياة المختلفة، واستخدام كل زيارة كفرصة لإعادة النظر في النوايا الإنجابية.

وضع جدول متابعة

(أ) بالنسبة للمرضى الذين يحاولون بنشاط تصور أو تحديد مواعيد شهرية أو نصف شهرية لاستعراض اتجاهات HbA1c، والدخلات المذكراتية، وأي تغييرات في الأدوية، وينبغي أن تشمل الاستعراضات السنوية، بالنسبة للمرضى غير المستعدين بعد، تقييم مستكمل لمخاطر الخصوبة وتوثيق استخدام وسائل منع الحمل، وعندما يحاول المرضى أن يتصوروا مدى أكثر من ستة أشهر (أو ثلاثة أشهر للنساء فوق سن 35)، يشار إلى أن الرعاية المبسطة في حالة الحمل.

التكنولوجيا

ويمكن أن تكون نظم رصد الغلوكوز المستمر أدوات قوية للنساء اللاتي يحاولن تصورها، مما يمكّنهن من تصور كيف يؤثر الغذاء والنشاط والإجهاد على مستويات غلوكوزهن في الوقت الحقيقي، وتشجيع استخدام تطبيقات تتبع الخصوبة التي تسمح بربط بيانات الغدد الصماء بمراحل الدورة الشهرية، كما أن بعض الأجهزة تقدم الآن تقارير متكاملة يمكن تقاسمها مع فريق الرعاية.

معالجة الأساطير والتصورات الخاطئة

ويسود سوء المعلومات عن مرض السكري والخصوبة في المجتمعات المحلية للمرضى وفي المنتديات الإلكترونية، ويجب على المعلمين أن يفكوا أساطير مشتركة بشكل استباقي.

الأسطورة 1: السكري يسبب العقم دائماً

Fact:] While diabetes can reduceخصوبة, many people with well-controlled diabetes conceive naturally and deliver healthy infant. The emphasis should be on achieving opt glucose control, not on fearing permanent infertility. Sharing success stories (with permission) can inspire hope.

الأسطورة 2: أسباب الولادة

Fact:] Largescale studies show no increased risk of major congenital malformations with metformin use during early pregnancy. In fact, metformin may reduce the risk of miscarriage in women with PCOS and insulin resistance. It remains a cornerstone of preconception glycemic management in type 2 diabetes.

الأسطورة 3: إنسولين غير آمن أثناء الحمل

Fact:] Insulin has been used safely during pregnancy for decades. Human insulins and insulin analogs like detemir and lispro are preferred over oral agents and do not cross the placenta in clinically significant amounts. Avoiding insulin during pregnancy is far riskier than using it, as hyperglycemia harms developing.

الأسطورة الرابعة: النساء ذوات الداء الرئوي فقط بحاجة إلى القلق بشأن الخصوبة

]Fact:] Diabetes affects maleخصوبة as well, and couples should be counseled together. Optimizing the diabetic partner’s health -whether male or female-improves overall reproductive outcomes.

الاستنتاج: جعل الخصوبة تُقدم المشورة بشأن معيار الرعاية

وينبغي أن تكون الشواغل المتعلقة بالخصوبة جزءاً لا يتجزأ من كل تعليم للسكري وتفاعلات المشورة، إذ يجب أن يُعدّ المرضى بمعلومات دقيقة علمياً، وأدوات عملية لتحقيق الترميز الأمثل، والدعم العاطفي المتعاطف، وأن يساعد مقدمو الرعاية الصحية الأفراد الذين يعانون من مرض السكر في الانتقال إلى الأبوة مع الثقة، وأن يتسع نطاق التركيز إلى ما يتجاوز أعداد غلوكوز لكي يشمل الصحة الإنجابية لن يؤدي إلى تحسين نتائج الحمل فحسب، بل أيضاً إلى تعزيز العلاقة بين المريض والمرض.