Table of Contents

الصلة الحاسمة بين التغذية ونتائج الفيروس السيستيك

فالتليف النسيجي هو خلل وراثي تدريجي يؤثر تأثيراً عميقاً على النظم التنفسية والهضمية، وبالنسبة للأفراد الذين يعيشون مع التغذوية المتسقة والنواتج الصحية الشاملة، لا يتطلب الأمر فقط أن يكون مبنياً على أساسه، فالمرض يضعف قدرة الجسم على استيعاب الدهون وفيتامينات الدهون بسبب عدم كفاية المواد الغذائية في العالم، مما يخلق حالة دائمة من اختلال الطاقة.

وعلى الرغم من التقدم المحرز في العلاجات الطبية، بما في ذلك المعالجون الذين يحسنون بشكل كبير وظيفة الرئة ونوعية الحياة بالنسبة لكثير من المرضى، فإن التحدي المتمثل في الحصول على التغذية المناسبة وتوفيرها لا يزال يشكل عائقاً مستمراً، إذ أن انعدام الأمن الغذائي يُعرّف بأنه محدود أو غير مؤكد من توافر الأغذية الكافية بصورة غذائية - هو أمر مرتفع بشكل غير متناسب بين الأسر المعيشية التي تعيش في منطقة الساحل، وعندما يتعين على الأسر أن تختار بين دفع ثمن الأدوية، والزيارات العيادة، والغذاء، كثيراً ما تعاني من نقص التغذية، مما يؤدي إلى انخفاض في حالات الإصابة به(ب)

وتبحث هذه المادة المطالب التغذوية الفريدة من نوعها التي تنطوي على التليف الكيسي، والحواجز الاجتماعية والاقتصادية والهيكلية التي تحول دون تلبية المرضى لتلك الطلبات، والاستراتيجيات التي يمكن لمقدمي الرعاية الصحية، وواضعي السياسات، والمنظمات المجتمعية أن توزع لسد الفجوة، ومعالجة الأمن الغذائي لمرضى الفيلق ليس شاغلاً من الشواغل الأساسية - بل هو عنصر أساسي في إدارة الأمراض يؤثر تأثيراً مباشراً على البقاء والنمو ونوعية الحياة.

عالم الاضطرابات النفسية والهضمية

وفهما لما هي التغذية مركزية جداً في رعاية الفيزيائيات، من الضروري فهم الفيزيائية الأساسية، فالبروتين العازل الذي يميز الألياف الكنسية يعطل نقل الكلوريد والكربونات عبر أغلفة الخلايا الوبائية، وهذا الخلل يؤدي إلى إنتاج سرات سميكة ومرئية في الرئتين، ومعدلات الخلايا الحرارية 85

والنتيجة هي حالة تسمى سوء الامتصاص، حيث تمر المغذيات عبر المقياس الهضمي دون أن يتم استيعابها في مجرى الدم، وحتى عندما يستهلك المريض وجبة عالية السعر، قد تضيع نسبة كبيرة من هذه السعرات الحرارية، وتعويضا عن ذلك، يجب على مرضى الفلوروئيات أن يأخذوا علاجاً بديلاً عن الأنزيمات البنكية بكل وجبة ووجبة خفيفة، إلى جانب تركيبة مكملة للزمن الدهيدونات.

وبالإضافة إلى سوء الامتصاص، يعاني مرضى الـ (CF) من زيادة في نفقات الطاقة بسبب الإلتهاب المزمن والسعال المستمر وعمل التنفس، ويمكن رفع معدل الأيض البازائي في الـ (CF) بنسبة تتراوح بين 10 و 20 في المائة مقارنة بالأفراد الصحيين، مما يعني أنه حتى في حالة الراحة، يحرق المرضى المزيد من السعرات الحرارية، وعندما يحدث ارتفاع حاد في ضغط الرئون، تزداد طلبات الحصول على الطاقة كلما انخفضت في كثير من الأحيان.

وكثيرا ما يكون الهدف السريري لمرضى الـ (CF) هو مؤشر كتلة الجسم عند أو أعلى من 50 درجة للسن والجنس، أو للكبار، أو بـ 22 أو أكثر للنساء، و 23 أو أكثر للرجال، ويتطلب تحقيق هذه الأهداف وتعهدها نظاما غذائيا غنيا بالعجلات، والبروتين، والدهن، يستكمل في كثير من الأحيان بمكملات غذائية شفهية، أو أنبوب تغذية، أو تغذية للأعباء اللوجستية في حالات خطيرة.

نطاق انعدام الأمن الغذائي في مجتمع القوات المسلحة الكونغولية

الانتشار والآداب الديمغرافية

وقد أدت البحوث الأخيرة إلى زيادة التركيز على مسألة انعدام الأمن الغذائي بين الأسر المعيشية في المجتمعات المحلية في منطقة الساحل، وقد تبين من الدراسات التي أجريت في المراكز الرئيسية لمؤسسة الأغذية أن ما بين 20 و30 في المائة من الأسر التي ترعى طفلاً تبلغ فيها مؤسسة الأسرة الكندية عن مستوى من انعدام الأمن الغذائي، وهو معدل أعلى بكثير من معدل انتشار السكان عموماً الذي يتراوح بين 10 و12 في المائة تقريباً، وقد يكون المعدل أعلى من ذلك بسبب التحديات المشتركة المتمثلة في إدارة نظام للرعاية الصحية المزمنة، والحفاظ على العمالة، والمجمعة.

ولا يرتبط انعدام الأمن الغذائي في الصندوق ارتباطا وثيقا بالدخل وحده، وفي حين أن الأسر المعيشية المنخفضة الدخل تواجه بالتأكيد مخاطر أكبر، فإن الأسر المتوسطة الدخل تواجه أيضا تحديات في الحصول على الغذاء، كما أن ارتفاع تكاليف الجيب المرتبطة برعاية الصندوق المركزي لمواجهة الطوارئ، بما في ذلك حالات التكسير للأدوية، وتركيب الأنزيمات، والمعدات المتخصصة، وزيارات العيادات المتكررة - التي قد تكون في غير ذلك كافية لشراء الأغذية الأساسية.

الأثر المتراكم للحاجزات الجغرافية والسوقية

ولا يتم توزيع الأغذية بأسعار معقولة والمغذية على نطاق الولايات المتحدة، وكثيرا ما تتضمن المجتمعات الريفية والحضرية التي تفتقر إلى الخدمات صحراء غذائية - مناطق شح فيها مخازن البقالة التي تعمل بكاملها، وحيث يتم تجهيز خيارات الأغذية الأولية المتاحة، وكثرة السعر، وأصناف منخفضة المغذيات، وقد يتطلب الأمر من المرضى من الفئة المالية في هذه المناطق الحصول على الفواكه الطازجة والخضر والمصادر الثانوية العالية الجودة نقلا إضافيا بعيدا عن أماكن العمل.

وحتى عندما يكون الغذاء متاحاً، فإن الاحتياجات الغذائية المحددة لمرضى الـ (CF) - مثل الألبان المرتفعة الدهون، وزبدة الجوز، واللغات، والوجبات الخفيفة ذات السعرات الحرارية - قد تكون أكثر تكلفة للعجلة الواحدة من البدائل الأقل تغذية، وقد ترى الأسرة التي تعتمد على برامج المساعدة الحكومية مثل برنامج المساعدة الغذائية التكميلية أن الفائدة الشهرية غير كافية لتغطية الاحتياجات الشهرية للمرضى.

The Impact of Food Insecurity on Clinical Outcomes

وتترتب على انعدام الأمن الغذائي بالنسبة لمرضى الـ (CF) نتائج قابلة للقياس وخطيرة، إذ أن عدم كفاية التغذية يرتبط بوظيفة رئة أقل، مقيسة على أنه حجم تنفسي قسري في ثانية واحدة (FEV1)، وهو أقوى تنبؤ بالبقاء في مركز الرعاية الاجتماعية. ومن المرجح أن يُستشف المرضى الذين يعانون من انعدام الأمن الغذائي بسبب الإفراط في الرئتين، وأن يبقوا في المستشفيات، وأن يُظهروا أضعف مسارات النمو في الأطفال.

وبالإضافة إلى الآثار الفيزيولوجية المباشرة، يخلق انعدام الأمن الغذائي ضغوطا نفسية على المرضى ومقدمي الرعاية، ويثير القلق المستمر إزاء توفير الغذاء الكافي، والعار بعدم القدرة على تلبية الاحتياجات الغذائية، والعزلة الاجتماعية التي يمكن أن تنشأ عن محدودية الموارد الغذائية، كلها عوامل تسهم في القلق والاكتئاب، مما يزيد من تعقيد إدارة الأمراض، وبالتالي فإن معالجة انعدام الأمن الغذائي ليس مجرد تدخل غذائي وإنما تدخلا في مجال الصحة العقلية أيضا.

الحواجز الاقتصادية أمام الوصول إلى التغذية

التكلفة العالية للتغذية المتخصصة

فالعبء المالي للالتزام بنظام غذائي ملائم لمؤسسة CF هو عبء كبير، أما المكملات الغذائية الفموية - مثل المصافحة العالية، والبودنغ، والحانات التي تصاغ خصيصا لظروف سوء الامتصاص - فيمكن أن تكلف مئات الدولارات شهريا، وفي حين أن العديد من خطط التأمين تغطي منتجات التغذية الفيضية للمرضى الذين لديهم أنبوب تغذية، فإن التغطية بمكملات شفه غالبا ما تكون محدودة أو تخضع لمعايير صارمة للضرورة الطبية.

وبالإضافة إلى المكملات، يحتاج مرضى الـ (CF) إلى إنزيمات في البنكرياسية، وهي مكلفة بحد ذاتها، ويمكن أن يتراوح متوسط سعر البيع بالجملة لمدة شهر في عرض الـ (PERT) بين عدة مئات وأكثر من ألف دولار، تبعاً للجرعة المطلوبة، وعلى الرغم من أن قانون الرعاية الميسورة وغيره من الأنظمة قد حسّن التغطية بالعقاقير الوصفية، فإن الخطط الصحية العالية التخصيب والقيود المفروضة على الصيغ لا تزال تترك العديد من الأسر التي تتحمل تكاليف كبيرة.

مخالفات التأمين وجرائم التغطية

وتتباين التغطية التأمينية للمشورة الغذائية والعلاج الطبي في مختلف الحالات، وتشمل بعض الخطط الزيارات غير المحدودة مع نظام غذائي مسجل، بينما تحد خطط أخرى التغطية لعدد قليل من الدورات في السنة أو تستبعدها تماما، وبالنسبة لمرضى التغذوية، الذين يحتاجون إلى تعديلات غذائية مستمرة على أساس النمو، ووظيفة الرئة، وتغيير العلاج، فإن إمكانية الحصول المحدود على التوجيه المهني في مجال التغذية يمكن أن تكون ضارة، دون توجيه من الخبراء، أن يختار المرضى، دون قصد، حالة غذائية لا تكون مثالية.

وبالنسبة لمرضى الراشدين من الـ (سي إف) فإن الانتقال من طب الأطفال إلى رعاية الكبار يتزامن مع التغيرات في التغطية التأمينية، فالشباب البالغين الذين يكبرون من خطط آبائهم أو يفقدون أهلية الحصول على استحقاقات برنامج التأمين الصحي للأطفال قد يواجهون فجوة في التغطية أو يجدون أنفسهم في خطط ذات شروط أقل ملاءمة للدعم التغذوي، وهذه الفترة الانتقالية هي عامل خطر معروف يتمثل في عدم التقيد بتوصيات التغذية وتدهور الحالة التغذوية.

برامج المساعدة الحكومية والمجتمعية

برامج التغذية الاتحادية

ويمكن أن تساعد عدة برامج للمساعدة الاتحادية أسر الصندوق على الحصول على التغذية الكافية، ولكن الوعي بهذه البرامج واستخدامها غالباً ما يكونان دون المستوى الأمثل، ويوفر برنامج المساعدة التكميلية في مجال التغذية فوائد شهرية لشراء الأغذية، ولكن مبلغ الاستحقاقات يستند إلى خطة الأغذية العقيمة التي قد لا تُسدِّد على نحو كاف الاحتياجات السعرية المرتفعة للمرضى من الفئة العمرية، ولا تزال جهود الدعوة إلى تعديل حسابات استحقاقات البرنامج الوطني لمكافحة الأمراض المزمنة تُجرى.

ويمكن لبرنامج التغذية التكميلية الخاص بالمرأة والمراهقة والأطفال أن يقدم خدمات للنساء الحوامل والأمهات الجدد والأطفال حتى سن الخامسة، أما بالنسبة للأسر التي لديها طفل صغير مشخص بمرض الديوكسين، فإن منظمة الصحة العالمية يمكن أن توفر الأغذية الغنية بالمغذيات مثل صيغ الرضع، والحبوب، والفاكهة، والخضر، والبيض، غير أن مجموعات الأغذية التي تستخدمها المنظمة العالمية للمرض هي مجموعة موحدة ولا يمكن أن تشمل الخيارات ذات القيمة المضافة العالية.

ويُعد برنامج الغذاء الوطني والفرق المدرسية موارد حاسمة للأطفال الذين هم في سن الدراسة والذين لديهم تغذية مجانية ومخفضة، ويضمن البرنامج أن يتلقى الأطفال وجبات أو وجبات غذائية متوازنة على الأقل في اليوم، غير أن قائمة الطعام المدرسية القياسية قد لا تلبي احتياجات الأطفال ذوي الإعاقة من السعرات الحرارية والسمين، وكثيرا ما يتعين على الآباء والممرضات في المدارس أن يدافعوا عن إدخال تعديلات على وجبات الطعام، مثل إضافة الزبدة أو زيت أو جبنة.

الموارد الغذائية المجتمعية

ويمكن للمصارف الغذائية، والمخازن، وبرامج تقديم وجبات الطعام سد الثغرات الهامة للأسر التي تعاني من الجفاف الشديد، ولا سيما أثناء الأزمات المالية أو حالات الطوارئ الطبية، غير أن مصارف الأغذية التقليدية تنزع إلى توزيع مواد من جدول الأعمال مثل المراعي والأرز والسلع المعلبة، التي قد لا تتفق مع متطلبات التغذية الغذائية من الصندوق المركزي، وقد بدأت بعض مصارف الأغذية تخصص في الأغذية المصممة طبيا، وتسلم مواد مثل مجموعات الأغذية ذات سعر عال، والمنتجات الغذائية من السلع الغذائية.

منظمات مجتمعية مثل مؤسسة سيستيك للفيبروز تقدم برامج مساعدة للمرضى تشمل منح الدعم التغذوي برنامج كومبس التابع للمؤسسة يقدم إدارة فردية للحالات لمساعدة الأسر على نقل التأمين والمساعدة المالية والموارد المجتمعية، وهناك منظمات أخرى مثل مؤسسة الصحة العالمية ومؤسسة البنادق، تقدم المساعدة في مجال التأديب على الأدوية، ولكن لا تعالج مباشرة تكاليف الأغذية، وهناك عدد متزايد من الأدوية الغذائية التي تُعد في المستشفيات والبرامج الصحية.

دور فريق الرعاية الصحية

التقييم التغذوي كمقياس للرعاية

(أ) توصي مبادئ مؤسسة الرعاية السريرية لكل مريض بأن يتلقى تقييماً غذائياً شاملاً سنوياً على الأقل، مع تقييمات أكثر تواتراً لمن هم عرضة لسوء التغذية، وينبغي أن يتضمن التقييم تحليل الوجبات الغذائية، وقياسات الأشعة (الوزن، والطول، والتراكم، وتقييم وظيفة البنكرياس، ومستويات الفيتامينات الدهونية، وينبغي أيضاً تقييم العوامل الاجتماعية المحددة للصحة، بما في ذلك الأمن الغذائي، باعتبارها أدوات تشخيصية.

وعندما يتم تحديد انعدام الأمن الغذائي، يجب أن يكون فريق الرعاية الصحية مستعدا للاستجابة، وهذا يتطلب نهجا متعدد التخصصات يشمل الأطباء والممرضات والحمى المسجلين والأخصائيين الاجتماعيين والأطباء النفسيين، ويمكن أن يقدم الأخصائيون التغذويون التوجيه بشأن زيادة الكثافة السعرية في ميزانية محدودة، مثل التوصية بأغذية عالية التكلفة مثل زبدة الفول السوداني، وحاملي الحليب، والبيض، وزيوت النباتية.

تدريب فريق الرعاية التابع للجنة الأمن الغذائي العالمي على معالجة مسألة الأمن الغذائي

ورغم الصلة الواضحة بين الأمن الغذائي والنتائج الصحية، يلاحظ العديد من المهنيين العاملين في مجال الرعاية الصحية أنهم غير مجهزين لتلبية الاحتياجات الاجتماعية، وكثيرا ما يركز التدريب في مجال الطب والإقامة تركيزا ضيقا على علم الأمراض والصيدلة، مع إيلاء اهتمام محدود للمحددات الاجتماعية للصحة، ويمكن أن تعالج مراكز الرعاية الصحية هذه الفجوة عن طريق إدماج فرز الأمن الغذائي في تدفق العمل الموحد وتوفير التدريب للموظفين على كيفية التساؤل الحساس عن إمكانية الحصول على الغذاء وكيفية ربط الأسر بالموارد.

وقد برزت خدمات الصحة عن بعد كأداة قيمة لتقديم المشورة الغذائية إلى مرضى التغذوية في منطقة وسط أفريقيا، ولا سيما في المناطق الريفية أو المناطق التي لا تحظى بخدمات كافية، وقد تتيح المشاورات عن بعد مع الأخصائيين الغذائيين إجراء عمليات فحص أكثر تواترا، ويمكن أن تكون أكثر ملاءمة للأسر التي تواجه حواجز في مجال النقل، وقد عجل وباء COVID-19 باعتماد خدمات الرعاية الصحية عن بعد في إطار مبادرة CF، كما أن العديد من المراكز تقدم الآن نماذج هجينة تجمع بين الزيارات الشخصية وبين برامج المتابعة الافتراضية.

الابتكارات في التغذية في إطار التغذية: الاستراتيجيات والمنتجات الناشئة

CFTR Modulators and their Nutritional Impact

وقد أدى ظهور معالجات القلب المميت - الخرقات التي تصحح العيوب الكامنة في بروتينات CFTR إلى تحويل مشهد الرعاية الصحية الأولية للمرضى المؤهلين، ويمكن لهذه العلاجات أن تحسن وظيفة الرئة، وأن تقلل من زيادة الرئوية، وأن تحسن الحالة التغذوية، وأظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعالجون علاجاً بالوزن الثلاثي مثل الطلب على الخرافات.

غير أن المعالجين ليسوا علاجاً للجميع، ولا يحق لجميع المرضى الحصول على العلاج، كما أن الذين يعانون من بعض الطفرات قد لا يستفيدون، علاوة على ذلك، فإن ارتفاع تكلفة هذه الأدوية - التي تتجاوز في كثير من الأحيان 000 300 دولار سنوياً - يُحد من الحواجز التي تحول دون وصول المرضى المؤمن عليهم، ومن ثم فإن المرضى الذين يواجهون حالات رفض الترخيص المسبق، أو متطلبات العلاج بالزيادات، أو حالات الإصابة بداء التغطية قد يعانون من تعطيل في العلاج مما يؤدي إلى انخفاض التغذية.

المنتجات الغذائية المتخصصة والملاحق

وقد تزايدت في السنوات الأخيرة سوق منتجات التغذية الخاصة بمؤسسة الأغذية الكندية، حيث توفر التركيبات الجديدة للمكملات الشفوية كثافة حرارية أعلى، وتحسين القابلية للتشحيم، والتكوين الأمثل للسمان لزيادة استيعابها بالشركة، وتُزوَّد بعض المنتجات بزيت ثلاثي السلسلة، التي تُستوعب مباشرة في تداول البوابات دون اشتراط وجود مقياس للجسم المكثف، مما يوفر فوائد ميسرة.

كما تجري بحوث لوضع تركيبات انزيمية أكثر كفاءة في حفر المغذيات، مما قد يقلل من عدد الأغطية المطلوبة لكل وجبة، ويحسن الامتصاص، وفي حين أن هذه الابتكارات تعد، فإنها يجب أن تكون ميسورة التكلفة وميسورة لجميع المرضى، وليس فقط المرضى الذين يتمتعون بتغطية تأمين سخية، ولا تزال جماعة الصندوق تدعو إلى وضع سياسات تكفل الوصول العادل إلى العلاجات الغذائية الثابتة والناشئة على حد سواء.

التوصيات والدعوة في مجال السياسات

توسيع نطاق برامج التغذية الاتحادية للأمراض المزمنة

ويمكن لصانعي السياسات اتخاذ خطوات ملموسة لتحسين الأمن الغذائي لمرضى الـ CF، ويتمثل أحد النهج في تعديل حسابات استحقاقات البرنامج الوطني لمكافحة الإيدز بحيث تُحسب الاحتياجات السعرية العالية المرتبطة بالأمراض المزمنة، وتقوم استحقاقات البرنامج الوطني للإحصاء حاليا على خطة غذائية موحدة لا تُعدل في الظروف الطبية التي تزيد من احتياجات الطاقة، مما يؤدي إلى زيادة الاستفادة من البرنامج الوطني للأخشاب المدارية المعززة طبيا بالنسبة للأفراد المصابين بالمرض وغيره من الظروف التي قد تؤدي إلى سوء استيعاب الأسر المعيشية.

ومن وسائل السياسة الأخرى توسيع تعريف الأغذية الطبية بموجب قانون المخدرات الأيتام وما يتصل به من أنظمة، ويمكن أن يؤدي تصنيف المكملات الغذائية الخاصة بالعاملين في الفئة الأولى من الفئة الغذائية إلى تحسين التغطية التأمينية وخفض تكاليف التأمين، بالإضافة إلى ذلك، يمكن تشجيع برامج الإسعافات الأولية أو المطالبة بها لتغطية مكملات التغذية الفموية دون معايير الضرورة الطبية التقييدية، بما يكفل لجميع المرضى الذين يحتاجون إليها الحصول عليها.

دعم أفرقة الرعاية التابعة للصندوق المركزي لمواجهة الطوارئ من خلال السداد

ويحتاج مقدمو الرعاية الصحية إلى سداد كاف لتوفير الرعاية الغذائية الشاملة، وكثيرا ما تقلل نماذج الرسوم الحالية مقابل الخدمات من قيمة عمل الأخصائيين الغذائيين والأخصائيين الاجتماعيين، مما يؤدي إلى اعتماد العديد من مراكز الرعاية الصحية على المنح والدعم الخيري لتمويل هذه الوظائف، كما أن التغييرات في السياسات التي تزيد التغطية بخدمات العلاج الغذائي والخدمات الاجتماعية في إطار برنامج الرعاية الطبية والمعونة الطبية والتأمين التجاري من شأنها أن تعزز الهياكل الأساسية اللازمة لمعالجة الأمن الغذائي في نماذج الدفع القائمة على القيمة.

بناء طريق تعاوني

ويتطلب التصدي للأمن الغذائي والحصول على التغذية لمرضى الألياف النسيج جهودا منسقة تحشد نظام الرعاية الصحية والوكالات الحكومية والمنظمات المجتمعية والقطاع الخاص، ولا يمكن لأي كيان بمفرده أن يحل هذه المشكلة بمفرده، ويجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يفحصوا انعدام الأمن الغذائي على نحو منتظم بقدر ما يقيسون وظيفة الرئة، كما يجب على واضعي السياسات تصميم برامج تعترف بالمتطلبات المتفردة للتغذية التغذوية للمؤسسة المالية الكندية، والإجهاد المالي الذي يُعدّل في إدارة مرض مزمن.

وبالنسبة للمرضى والأسر الذين يعيشون في حالة تليف ساكن، فإن العمل اليومي للحفاظ على التغذية الكافية هو شكل من أشكال العلاج الطبي بنفس القدر من الدقة التي تتسم بها معالجة الأدوية أو القيام بعملية تطهير للطرق الجوية، وكل وجبة هي فرصة لدعم الصحة والحياة الطويلة، ولكن فقط عندما تكون هذه الوجبة متاحة وميسورة التكلفة ومناسبة من الناحية التغذوية، وضمان عدم اختيار أي مريض من الفئة المالية بين الغذاء والدواء، أو بين التغذية والاحتياجات الجغرافية الأخرى، لا يكون مجرد هدف طبي أساسي.

وينطوي المسار إلى الأمام على مواصلة الدعوة لتغيير السياسات، والاستثمار المستمر في الموارد المجتمعية، والالتزام في إطار نظام الرعاية الصحية بمعالجة الأمن الغذائي بوصفه عنصراً لا يتجزأ من الرعاية المقدمة من مركز الرعاية الاجتماعية، وعندما يستقر وزن المريض، تتحسن وظيفته في الرئة، وترتفع نوعية حياته، لا يرجع ذلك فقط إلى دواء أو إجراء - بل إلى أنه كان لديهم ما يكفي من الأكل.