معالجة أوجه التفاوت في الصحة في الرعاية المتعلقة بمرض السكر في إطار ممارسات الرعاية الأولية

ويمثل مرض السكري أحد أكثر التحديات الصحية العامة إلحاحا في عصرنا، إذ يؤثر على أكثر من 40 مليون أمريكي، أو 12 في المائة من السكان، بالإضافة إلى هذه الأعداد المذهلة، فإن وجود تفاوتات كبيرة في الرعاية الصحية للمصابين بالسكري ونتائجه لا يزال قائما على أساس العرق أو الإثني أو الاجتماعي - الاقتصادي أو الجغرافي، وهذه الفوارق الصحية لا تمثل مجرد حالات من الشذوذ الإحصائي - بل تمثل حواجز حقيقية تحول دون حصول الملايين من الأمريكيين على الرعاية الجيدة.

نطاق وتأثير التفاوتات الصحية بين مرض السكري

فهم ماغراندل للمشكلة

ولا يوزع عبء السكري بالتساوي بين السكان الأمريكيين، ففي حين يؤثر مرض السكري على 13 في المائة من مجموع السكان البالغين، فإن فئات محددة، منها الهنود الأمريكيين/المساكن الألاسكا (14.7 في المائة)، والهسبانيون (12.5 في المائة)، والسود غير المنحدرين من أصل إسباني (11.7 في المائة)، تعاني معدلات أعلى بشكل غير متناسب، وتتجاوز هذه الفوارق نطاق انتشارها لتشمل كل جانب من جوانب الرعاية الوبائية، بدءا من التشخيص الأولي إلى الوقاية الطويلة الأجل.

كما أن الموقع الجغرافي يؤدي دوراً حاسماً في التفاوتات في السكري، وقد أُبلغ عن انتشار مرض السكري من 9 في المائة إلى 17 في المائة في المناطق الريفية أعلى منه في المناطق الحضرية، وفي المناطق الريفية، بلغ معدل انتشار السكري 14.3 في المائة، حيث يتراوح بين 8.4 في المائة في كولورادو و21.3 في المائة في ولاية كارولاينا الشمالية، بينما كان معدل انتشار الرعاية الحضرية 11.2 في المائة، حيث يتراوح بين 6.9 في المائة في المناطق الريفية وبين 15 في المائة في مجال التفاعل الجغرافي في غربي في غربيرجين.

ولعل معظمها يتعلق بمسألة السكري غير المشبع، إذ أن أكثر من 4 من كل 10 من الأشخاص المصابين بمرض السكري على الصعيد العالمي لا يُحصى، ويؤدي مرض السكري غير المصاب إلى تأخير العلاج وزيادة خطر المضاعفات، مما يزيد من أعباء الأمراض العالمية، وهذا الفارق التشخيصي يعني أن الملايين من الناس يعيشون مع مرض تدريجي دون تلقي التدخلات التي يمكن أن تحول دون حدوث تعقيدات مدمرة.

التكاليف البشرية والاقتصادية للتفاوتات

وتمتد نتائج التفاوتات الصحية بين مرض السكري إلى أبعد من القياسات السريرية، إذ إن الأمريكيين السود يرجح أن يصابوا بمرض السكري مرتين مقارنة بالبيض، وهذه الفوارق في الوفيات تعكس الفوارق في شدة الأمراض ومعدلات التعقيد وإمكانية الحصول على تدخلات إنقاذ الحياة طوال فترة المرض.

وتؤثر مضاعفات السكري الذي يدار بطريقة سيئة - بما في ذلك أمراض القلب والأوعية الدموية، وفشل الكلى، وفقدان الرؤية، وانخفاض معدلات بتر الأعضاء - تأثيراً غير متناسب على السكان الضعفاء، وهذه التعقيدات لا تقلل من نوعية الحياة فحسب، بل تخلق أيضاً أعباء اقتصادية كبيرة للأفراد والأسر ونظم الرعاية الصحية، وعندما تستمر الفوارق في الرعاية السكرية، فإنها تديم دورات الصحة السيئة، والإنتاجية، وزيادة تكاليف الرعاية الصحية التي تؤثر على كامل المجتمعات.

أسباب الروت: العوامل الاجتماعية المحددة للصحة في مرض السكري

إطار المحددات الاجتماعية

وتُعرّف منظمة الصحة العالمية العوامل الاجتماعية المحدِّدة للصحة بأنها " الظروف التي يولد فيها الناس وينموون ويعيشون ويعملون ويكبرون ويكبرون ويصلون إلى مجموعة واسعة من القوى والنظم التي ترسم ظروف الحياة اليومية " () وتُعزى نسبة تتراوح بين 30 و55% من النتائج الصحية إلى المحددات الاجتماعية للصحة، وتعتبر هذه العوامل المحركة الرئيسية لعدم المساواة الصحية التي يمكن تجنبها.

فهم المحددات الاجتماعية أمر حاسم لأنها تعمل بطرق مترابطة، فالفرص التعليمية للشخص وحصيلة العمل تحدد فرصه المهنية وفرصه المهنية وفرصه المهنية ومركزه المهني تحدد الدخل، وتحدد الإيرادات بدورها، وتضع في الاعتبار الظروف الاجتماعية المحددة الأخرى: ما هي الحيات وخيارات السكن التي يمكن للمرء الوصول إليها؛ ونوعية البيئة المبنية؛ وما إذا كان لأحد أن يحصل على الغذاء، والبيئة المادية الصحية، والرعاية؛ ونوعية ذلك الغذاء، والبيئة.

الحالة الاجتماعية - الاقتصادية والمخاطر الناجمة عن مرض السكري

والوضع الاجتماعي - الاقتصادي هو بناء متعدد الأبعاد يشمل التعليم، والوضع الاقتصادي والمهني، وهو تنبؤ قوي باستمرار ببدء المرض والتقدم على جميع المستويات بالنسبة لكثير من الأمراض، بما في ذلك مرض السكري، ويرتبط الوضع الاجتماعي - الاقتصادي بجميع المحددات الاجتماعية للصحة تقريبا، ويرتبط بمدى قدرة الأفراد والمجتمعات على الحصول على الموارد المادية، بما في ذلك الرعاية الصحية، والإسكان، والنقل، والغذاء المغذي، والموارد الاجتماعية، مثل الرعاية الصحية.

ويؤدي عدم الاستقرار الاقتصادي إلى حواجز متعددة أمام إدارة السكري على نحو فعال، وقد يكافح الأفراد ذوو الموارد المالية المحدودة من أجل تحمل تكاليف الأدوية، ولوازم الاختبار، والأغذية الصحية، وقد يواجهون خيارات صعبة بين دفع تكاليف الرعاية السكرية وتلبية الاحتياجات الأساسية الأخرى مثل الإسكان والمرافق العامة والنقل، ويظهرون كيف انخفضت نسبة الدخل المنفق على التكاليف الصحية انخفاضا كبيرا من 6.3 في المائة إلى 4.8 في المائة بعد تغيرات سياسات الرعاية الصحية.

الحصول على الرعاية الصحية وتغطية التأمين

وتمثل إمكانية الحصول على خدمات الرعاية الصحية عاملاً حاسماً في نتائج مرض السكري، إذ إن التغطية التأمينية، وتوافر مقدمي الخدمات، والنقل إلى التعيينات، والقدرة على أخذ وقت العمل في الزيارات الطبية، كلها عوامل تؤثر على ما إذا كان الأفراد يستطيعون الحصول على رعاية مرض السكري على نحو متسق وعالي الجودة، وقد أظهرت البحوث أن التدخلات السياساتية الرامية إلى توسيع نطاق إمكانية الحصول على الرعاية الصحية يمكن أن تؤثر تأثيراً كبيراً على نتائج مرض السكر في السكان الذين يعانون من نقص الخدمات.

كما أن توافر خدمات السكري المتخصصة يتباين تبايناً كبيراً بسبب الجغرافيا والموارد المجتمعية، وكثيراً ما تواجه المناطق الريفية نقصاً في علماء الغدد الصماء، والمربين المعتمدين، وغيرهم من المتخصصين الذين يقدمون الرعاية الشاملة لداء السكر، وحتى في المناطق الحضرية، قد تفتقر الأحياء التي لا تحظى بخدمات كافية إلى الهياكل الأساسية للرعاية الأولية، مما يرغم السكان على السفر لمسافات طويلة أو الانتظار لفترات طويلة للتعيينات.

الأمن الغذائي والبيئة الناشئة

إن القدرة على الحصول على الغذاء المغذي وتحمله أمر أساسي لإدارة السكري، ومع ذلك فإن انعدام الأمن الغذائي لا يزال يشكل عائقا كبيرا أمام العديد من الأشخاص المصابين بمرض السكري، وقد درست البحوث الصلة بين مرضى السكر من النوع 2 والعيش في مستنقع غذائي حيث يتجاوز حجم الأغذية السريعة والمنافذ الغذائية والمخازن المخصصة للوجبات الخفيفة عددا من الخيارات الأكثر صحة، مما أدى إلى إيجاد صلة واضحة.

وتؤثر البيئة المبنية على قدرتنا على الصحة بطرق عديدة، فهي تحدد تعرضنا للتلوث، والغذاء السريع، وأسواق المزارعين، ومخازن البقالة، والمناطق الصالحة للشرب، ونوعية مياه الشرب، ومستويات الإجهاد، وتواجه المجتمعات التي لا تستطيع الوصول إلا إلى الأسواق الكبرى، والمساحات الآمنة للنشاط البدني، ومرافق الرعاية الصحية الجيدة حواجز هيكلية تحول دون الوقاية من مرض السكري وإدارتها، والتي لا يمكن التغلب عليها بمفردها.

استخدام النقل والرعاية الصحية

وتمثل حواجز النقل عقبة كثيرا ما تُغفل ولكنها كبيرة أمام الرعاية المتعلقة بمرض السكر، ويبين التحليل عدم وجود وسيلة نقل موثوقة لتكون عاملا مساهما كبيرا في سوء مكافحة السكري، وهو ما يتجلى في ارتفاع مستويات الإصابة بالهومغلبين ألف - 1ج. فبدون نقل موثوق به، قد يفوت الأفراد التعيينات، ويؤخرون التماس الرعاية من التعقيدات، ويكافحون للحصول على الأدوية ومصادر غذائية صحية.

وفي دراسة عن المحددات الاجتماعية الموثقة في السجلات الصحية الإلكترونية، كان 946 2 مريضاً مصاباً بمرض السكري، من أصل 366 137 مريضاً، لديهم قضايا موثقة تتعلق بالنقل، غير أن هذا يرجح أن يمثل نقصاً كبيراً، حيث أن العديد من المحددات الاجتماعية لا تزال غير موثقة في البيئات السريرية، مما يشير إلى أن الأثر الحقيقي لحواجز النقل قد يكون أكبر بكثير.

الاستراتيجيات الشاملة لممارسات الرعاية الأولية

تنفيذ الرعاية التنافسية الثقافية

الكفاءة الثقافية في الرعاية الصحية للسكري تتجاوز الترجمة اللغوية لتشمل الفهم العميق لمعتقدات المرضى وقيمهم وتقاليدهم وخبراتهم الحية، وتعترف الرعاية المختصة ثقافياً بأن السلوكيات الصحية وأفضليات العلاج تتشكل من السياق الثقافي، ويجب أن تُصمَّم التدخلات الفعالة وفقاً لذلك.

ويمكن أن تعزز ممارسات الرعاية الأولية الكفاءة الثقافية من خلال عدة نُهج، أولاً، ينبغي أن يعالج تدريب الموظفين التحيز الضمني والتواضع الثقافي والاتصال الفعال بين الثقافات، يحتاج مقدمو الرعاية الصحية إلى مهارات لالتقاط نماذج المرضى الإيضاحية للسكري، وفهم المعتقدات الثقافية بشأن الغذاء والدواء، والتفاوض بشأن خطط العلاج التي تحترم القيم الثقافية مع تحقيق الأهداف السريرية.

ثانياً، ينبغي أن تسعى الممارسات إلى بناء أفرقة متنوعة للرعاية الصحية تعكس المجتمعات التي تخدمها، فوجود موظفين يتقاسمون الخلفية اللغوية والثقافية للمرضى يمكن أن يحسن التواصل ويبنيوا الثقة ويوفروا أفكاراً ثقافية تعزز تقديم الرعاية، وعندما لا يكون توظيف مختلف الموظفين ممكناً، ينبغي أن تطوّر الممارسات علاقات قوية مع العاملين في مجال الصحة المجتمعية والاتصال الثقافي الذين يمكنهم سد الثغرات الثقافية.

ثالثاً، يجب تكييف المواد التعليمية والتدخلات الثقافية، وليس فقط الترجمة، وهذا يعني إدراج أمثلة وصور ذات صلة ثقافياً وتوصيات غذائية، على سبيل المثال، ينبغي أن يشمل التثقيف في مجال التغذية الداء الرئوي الأغذية التقليدية من ثقافات المرضى، وأن يقدم إرشادات عملية لإدخال تعديلات صحية على الوصفات المألوفة بدلاً من وضع خطط غذائية غير مألوفة.

توسيع نطاق الوصول عن طريق خدمات الصحة والتكنولوجيا

وقد برزت خدمات الصحة عن بعد كأداة قوية للحد من الحواجز التي تعترض الوصول وتحسين الرعاية المتعلقة بمرض السكر، ولا سيما بالنسبة للسكان الذين يعانون من نقص في الخدمات، وقد تبين على نحو متزايد أن خدمات الصحة عن بعد تساعد السكان الريفيين أو الذين لديهم قدرة محدودة على الحصول على الرعاية الصحية في مجال إدارة الغدد الصماء، على نحو ما يقاس بـ " A1C " .

وينبغي أن تنفذ ممارسات الرعاية الأولية خدمات الرعاية الصحية عن بعد على نحو استراتيجي لتحقيق أقصى قدر من التأثير على العدالة الصحية، ويمكن أن تزيل الزيارات الفيديوية الحواجز التي تعترض النقل، وتخفض الوقت بعيدا عن العمل، وتتيح مزيدا من الاتصال بمقدمي الرعاية الصحية، ويمكن أن تتيح خدمات الصحة عن بعد للمرضى في المناطق الريفية أو الذين يعانون من قيود على التنقل إمكانية الوصول إلى المتخصصين والمعلمين الذين قد لا يكونون متاحين لولا ذلك.

غير أنه يجب أيضاً أن تعترف الممارسات بالفجوة الرقمية وأن تعالجها، وليس لجميع المرضى إمكانية الوصول إلى الهواتف الذكية أو الحواسيب أو الاتصالات الموثوقة على الإنترنت، وينبغي أن توفر الممارسات طرائق متعددة للرعاية عن بعد، بما في ذلك الزيارات الهاتفية لمن لا يملكون قدرات على الفيديو، وأن تقدم الدعم التقني لمساعدة المرضى على الملاحة في برامج الرعاية الصحية عن بعد، وقد نجحت بعض الممارسات في إقامة شراكات مع منظمات المجتمع المحلي لتوفير الأجهزة والوصول عبر الإنترنت للمرضى الذين يفتقرون إلى هذه الموارد.

ويمكن لتكنولوجيات الرصد عن بعد، بما في ذلك رصد الغلوكوس المستمر وأجهزة غلوكوز الدم المرتبطة بها، أن تعزز إدارة السكري مع تقليل الحاجة إلى القيام بزيارات متكررة من جانب الأشخاص، غير أن الممارسات يجب أن تكفل تكافؤ فرص الحصول على هذه التكنولوجيات وتوفر التدريب والدعم الكافيين لاستخدامها، وينبغي التحقق من التغطية التأمينية لأجهزة الرصد عن بعد، وينبغي أن تدعو الممارسات إلى وضع سياسات تكفل استفادة جميع المرضى من هذه الابتكارات بصرف النظر عن قدرتهم على الدفع.

وضع نماذج فعالة للرعاية على أساس الفريق

وتمثل الرعاية القائمة على أساس جماعي تحولا أساسيا من النموذج التقليدي الذي يركز على الأطباء إلى نهج تعاوني يحشد خبرات المهنيين المتعددين في مجال الرعاية الصحية، وفي مجال الرعاية المتعلقة بمرض السكر، تشمل الأفرقة الفعالة عادة الأطباء والممرضين ومساعدي الأطباء والممرضات والصيادلة والطبيّاء والمربين والأطباء الدارسين والأطباء الناشطين في مجال الصحة السلوكية والعاملين في مجال الصحة المجتمعية.

ويجلب كل عضو من أعضاء الفريق مهارات ومنظورات فريدة تسهم في الإدارة الشاملة لداء السكري، ويمكن للصيادلة إجراء استعراضات للأدوية، وتحديد البدائل الفعالة من حيث التكلفة، وتوفير التعليم بشأن الاستخدام السليم للأدوية، ويقدم الديتيتولوجيون المشورة في مجال التغذية الشخصية التي تعالج الاحتياجات السريرية والقيود العملية مثل ميزانيات الأغذية ومرافق الطهي، ويساعد أخصائيو الصحة في معالجة حالات الاكتئاب والقلق والسكري التي يمكن أن تتدخل في إدارة النفس.

ويؤدي العاملون في مجال الصحة المجتمعية دوراً بالغ الأهمية في معالجة أوجه التفاوت في مجال الصحة، ويمكن لهؤلاء الأعضاء الموثوق بهم في المجتمع المحلي سد الثغرات الثقافية واللغوية، ومساعدة المرضى على نقل نظم الرعاية الصحية، وربط الأفراد بالموارد المجتمعية، وتقديم الدعم المستمر بين الزيارات السريرية، وكثيراً ما يكون لدى العاملين في مجال الصحة المجتمعية خبرة شخصية في مواجهة التحديات التي يواجهها السكان الذين يخدمون، مما يتيح لهم تقديم مساعدة تعاطفية وعملية تكمل الرعاية السريرية.

وتتطلب الرعاية الفعالة القائمة على أساس الفريق وجود بروتوكولات واضحة للاتصال، وتحديد الأدوار والمسؤوليات، وعقد اجتماعات منتظمة للفريق لتنسيق الرعاية، وينبغي أن تيسر السجلات الصحية الإلكترونية تبادل المعلومات بين أعضاء الفريق، وأن تتعقب تفاعلات كل مريض مع مختلف أعضاء الفريق، وينبغي وضع خطط الرعاية بالتعاون مع جميع أعضاء الفريق المعنيين، والأهم من ذلك، من المرضى أنفسهم.

فحص ومعالجة العوامل الاجتماعية المحددة

ومن أجل معالجة العوامل الاجتماعية المحددة للصحة بصورة فعالة، يجب أولاً أن تحدد ممارسات الرعاية الأولية هذه العوامل بصورة منهجية، وهذا يتطلب تنفيذ أدوات موحدة للفحص تقيِّم الأمن الغذائي، واستقرار الإسكان، والوصول إلى وسائل النقل، والإجهاد المالي، والاحتياجات الاجتماعية الأخرى، وهناك العديد من أدوات الفحص المصادق عليها، بما في ذلك بروتوكول الاستجابة وتقييم أصول المرضى ومخاطرهم وتجاربهم، ومجموعة أدوات فحص الرصاص الصحي.

ينبغي إجراء الفحص بانتظام، ليس فقط في الزيارات الأولية، حيث أن الظروف الاجتماعية للمرضى يمكن أن تتغير بمرور الوقت، وينبغي تدريب الموظفين على إدارة أدوات الفحص بطريقة حساسة وغير حكمية تحترم خصوصية المرضى وكرامتهم، وينبغي إدماج عملية الفحص في مسارات العمل السريرية الروتينية لضمان الاتساق واكتمالها.

ولا يمكن تحديد الاحتياجات الاجتماعية إلا الخطوة الأولى، بل يجب أيضا أن تستحدث الممارسات نظما للتصدي لها، وهذا يتطلب إقامة شراكات مع منظمات المجتمع المحلي التي تقدم الخدمات الاجتماعية، وإنشاء أدلة للموارد، وتدريب الموظفين على تقديم الإحالات المناسبة، كما أن بعض الممارسات تستخدم الأخصائيين الاجتماعيين أو منسقي الرعاية، وذلك تحديدا لمساعدة المرضى على الوصول إلى الموارد المجتمعية، وربط نظم الخدمات الاجتماعية.

وتوثيق المحددات الاجتماعية في السجلات الصحية الإلكترونية أمر أساسي لتتبع الاحتياجات، ورصد نتائج الإحالة، وتحديد الأنماط السكانية، غير أن سوء تسجيل القضايا الاجتماعية المحددة في السجلات الصحية الإلكترونية رغم أهميتها الكبيرة في صحة الأفراد لا يزال يشكل تحديا، كما أن توثيق مقدمي الرعاية الصحية بمزيد من الدقة سيساعد على قياس آثارهم الصحية الحقيقية كميا.

تعزيز التثقيف والدعم في مجال الإدارة الذاتية للسكري

إن خدمات التثقيف والدعم في مجال الإدارة الذاتية للسكري هي خدمات حاسمة لمساعدة المرضى على تطوير المعارف والمهارات والثقة اللازمة لإدارة مرض السكري بهم بفعالية، وقد تبين أن الإدارة السليمة بيئياً عالية الجودة تحسن الإدارة الذاتية للشخص، والترضية، والنتائج الجليسية، غير أن الوصول إلى نظام إدارة الأمراض لا يزال محدوداً بالنسبة للعديد من المرضى، ولا سيما المرضى الذين يعيشون في مجتمعات محلية تفتقر إلى الخدمات.

وينبغي أن تعطي ممارسات الرعاية الأولية الأولوية لإتاحة خدمات الرعاية الصحية المتكاملة لجميع المرضى المصابين بمرض السكري وإمكانية الوصول إليها، وقد يشمل ذلك توظيف أخصائيين معتمدين في الرعاية والتعليم في مجال السكر، أو إقامة شراكات مع برامج تثقيفية في المستشفيات أو المجتمعات المحلية بشأن مرض السكري، أو استخدام برامج الرعاية الصحية عن بعد لتقديم خدمات الرعاية الصحية عن بعد، وينبغي تقديم برامج في أوقات مختلفة، بما في ذلك المساء وعطلات نهاية الأسبوع، لاستيعاب جداول عمل المرضى.

ويجب أن تُصمم برامج إدارة الدعم الميداني لتلبية الاحتياجات والظروف الخاصة لمختلف فئات المرضى، بما في ذلك تكييف المحتوى لمختلف مستويات محو الأمية، وتوفير المواد بلغات متعددة، وإدراج الأغذية والتقاليد الثقافية، والتصدي للتحديات العملية التي يواجهها المرضى الذين لديهم موارد محدودة، ويمكن أن تكون الإدارة المتكاملة لدراسات الأمراض القائمة على أساس جماعي فعالة بشكل خاص، حيث أنها توفر الدعم من الأقران وتتيح للمرضى التعلم من الآخرين الذين يواجهون تحديات مماثلة.

وإلى جانب التعليم الأولي، فإن الدعم المستمر ضروري لاستمرار تغيير السلوك وإدارة السكري، ويمكن أن يتخذ هذا الدعم أشكالاً كثيرة، منها المكالمات الهاتفية للمتابعة، وتذكير الرسائل النصية، ومجموعات دعم الأقران، وإمكانية الوصول المستمر إلى المعلمين المصابين بمرض السكر من أجل الأسئلة وحل المشاكل.

معالجة مسألة الوصول إلى التعليمات والقدرة على تحمل التكاليف

وتمثل تكاليف العلاج حاجزا كبيرا أمام إدارة السكري الفعالة لكثير من المرضى، وقد أدى ارتفاع أسعار الأندولين وغيرها من الأدوية التي تصيب السكري إلى خلق حالات يجب أن يختار فيها المرضى بين شراء الأدوية وتلبية الاحتياجات الأساسية الأخرى، ويؤدي عدم توافر الأدوية المتصلة بالتكاليف إلى ضعف الرقابة على الجليديات، وزيادة التعقيدات، وارتفاع تكاليف الرعاية الصحية عموما.

ويمكن أن تنفذ ممارسات الرعاية الأولية عدة استراتيجيات لتحسين إمكانية الحصول على الأدوية والقدرة على تحمل التكاليف، أولاً، ينبغي للمصفوفين أن يناقشوا بشكل روتيني تكاليف الأدوية مع المرضى وأن ينظروا في التكلفة عند اتخاذ قرارات مسبقة، وينبغي وصف الأدوية العامة عندما تكون ملائمة سريرياً، وينبغي أن يكون مقدمو الخدمات على علم ببرامج المساعدة المقدمة من شركات صناعة الأدوية.

ويمكن للصيادلة أن يؤدوا دوراً رئيسياً في تحديد فرص توفير التكاليف، مثل بدائل العلاج، وبيع الحبوب عند الاقتضاء، والحصول على برامج خصم، وقد أقامت بعض الممارسات علاقات مع الصيدليات تتيح تخفيض أسعار المرضى غير المؤمن عليهم أو الذين لا يتلقون تأميناً كافياً، كما ينبغي أن تساعد الممارسات المرضى على فهم أفضل استحقاقات التأمين التي يحصلوا عليها، بما في ذلك التخفيف من عمليات الترخيص المسبق والاستئناف من أجل حالات الحرمان.

وبالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل تكاليف أدائهم على الرغم من هذه التدخلات، ينبغي أن تربطهم الممارسات ببرامج مساعدة المرضى، والمنظمات الخيرية، والموارد المجتمعية التي توفر الأدوية المجانية أو المنخفضة التكلفة، وقد أنشأت بعض النظم الصحية برامج المساعدة الخاصة بهم في مجال الأدوية أو شراكات مع الصيدليات المحلية لضمان عدم منع المرضى من الحصول على الأدوية الأساسية للسكري.

الجدول المرن وتقديم الخدمات

وكثيرا ما يخلق الجدول الزمني التقليدي للرعاية الصحية حواجز أمام المرضى الذين يعملون في وظائف متعددة، أو يفتقرون إلى الإجازات المرضية المدفوعة الأجر، أو الذين يضطلعون بمسؤوليات رعاية، ويمكن أن تؤدي ممارسات الرعاية الأولية إلى الحد من هذه الحواجز عن طريق توفير خيارات مرنة لتحديد مواعيدها، بما في ذلك تمديد ساعات العمل، وتعيينات نهاية الأسبوع، والقيام بزيارات يومية أو زيارة للمشاة لتلبية الاحتياجات العاجلة.

وتمثل الزيارات الطبية الجماعية نهجاً ابتكارياً يمكن أن يحسن الوصول إلى الخدمات مع توفير الدعم المعزز، وفي هذه الزيارات، يجتمع العديد من المرضى المصابين بمرض السكري مع مقدمي الرعاية الصحية من أجل التعليم والدعم والرعاية الطبية الفردية، ويمكن أن تكون الزيارات الجماعية أكثر كفاءة من التعيينات الفردية مع توفير الفوائد الإضافية لدعم الأقران والتعلم المشترك، وقد أظهرت البحوث أن بعض الفئات الثقافية، ولا سيما السكان الأسبانيون، قد تفضل اتباع نهج جماعية لرعاية مرضى السكر.

وينبغي أن تنظر الممارسات أيضاً في تقديم الخدمات مباشرة إلى المجتمعات المحلية من خلال العيادات الصحية المتنقلة، والشراكات مع المراكز المجتمعية، أو برامج السلامة في أماكن العمل، ويمكن أن تصل جهود التوعية هذه إلى الأفراد الذين يواجهون عقبات كبيرة في الحصول على الرعاية الطبية التقليدية، ويمكن للعيادات المتنقلة أن توفر فحصاً للسكري، والتعليم، وإدارة الأدوية، والوصلات للرعاية المستمرة في الأوساط المحلية المألوفة والميسورة.

الرصد والتقييم وتحسين النوعية

إنشاء مصفوفة متقنة

ومن أجل التصدي بفعالية للفوارق الصحية، يجب أن ترصد ممارسات الرعاية الأولية بصورة منهجية النتائج في مختلف فئات المرضى، وهذا يتطلب جمع وتحليل البيانات التي تُفرض على أساس العرق، والأصل العرقي، واللغة، والوضع الاجتماعي - الاقتصادي، وغير ذلك من الخصائص الديمغرافية ذات الصلة، وينبغي أن تشمل القياسات الرئيسية نتائج سريرية مثل مستويات HbA1c، ومكافحة ضغط الدم، وإدارة الشفاه، فضلا عن تدابير عملية مثل إنجاز الخدمات الوقائية الموصى بها والمشاركة في برامج نظام إدارة الدعم والتحسينات والأوبئة.

وبالإضافة إلى القياسات الطبية التقليدية، ينبغي أن تتبع الممارسات التدابير التي تعكس إمكانية الوصول والإنصاف، مثل توافر التعيين، وفترات الانتظار، ومعدلات عدم الدراية، والتجارب التي أبلغ عنها المرضى، وقد تبين أوجه التفاوت في أي من هذه التدابير الحواجز التي تتطلب تدخلات محددة الهدف، فعلى سبيل المثال، قد تعكس معدلات عدم الدراية العالية فيما بين بعض المرضى حواجز النقل، أو تحديد مواعيد عدم المرونة، أو غير ذلك من مسائل الوصول بدلا من عدم مشاركة المرضى.

وينبغي جمع وتحليل النتائج والخبرات المبلغ عنها بصورة منهجية، بما في ذلك تدابير الاستياء، ونوعية الحياة، والكفاءة الذاتية، والترضية للرعاية، وينبغي أن تكون الدراسات الاستقصائية متاحة بلغات وأشكال متعددة لضمان أن يتمكن جميع المرضى من تقديم تعليقاتهم، ويمكن أن توفر المجالس الاستشارية المعنية بالمرضى التي تشمل مختلف التمثيل معلومات قيمة عن تجارب مختلف فئات المرضى من السكان وتساعد على تحديد الأولويات المتعلقة بجهود تحسين النوعية.

استخدام البيانات لتحسين المسار

ولا يكون جمع البيانات مفيدا إلا إذا أدى إلى اتخاذ إجراءات، وينبغي أن تضع الممارسات عمليات منتظمة لاستعراض بيانات التفاوت، وتحديد الثغرات في الرعاية، ووضع تدخلات محددة الهدف، وينبغي أن تضم أفرقة تحسين الجودة موظفين متنوعين، ومن الناحية المثالية، ممثلين عن المرضى الذين يمكنهم تقديم وجهات نظر بشأن الأسباب الجذرية للتفاوتات والحلول المحتملة.

وعندما يتم تحديد أوجه التفاوت، ينبغي أن تستخدم الممارسات منهجيات منهجية لتحسين الجودة مثل دورات الخطة - دو - ستودي - أكت لفحص التدخلات وصقلها، فالمشاريع الرائدة الصغيرة تتيح للممارسات معرفة ما يعمل في سياقها المحدد قبل تنفيذ التغييرات على نطاق أوسع، وينبغي تقييم التدخلات ليس فقط من أجل تأثيرها على النتائج السريرية ولكن أيضاً من أجل تأثيرها على الإنصاف - إيدياً، وينبغي أن تضيق الفجوات بين مختلف فئات السكان المرضى.

ويمكن أن تكون السجلات الصحية الإلكترونية أدوات قوية لتحديد ومعالجة أوجه التفاوت عند استخدامها استراتيجياً، ويمكن أن تدفع أدوات دعم القرارات السريرية مقدمي الخدمات الوقائية، وأن تعدل العلاج للمرضى الذين لا يستوفون الأهداف، وأن تفرز العوامل الاجتماعية المحددة للصحة، ويمكن أن تحدد أدوات إدارة صحة السكان المرضى الذين تأخروا عن تعيينهم أو خدماتهم، وأن تكفل التواصل الاستباقي، غير أن الممارسات يجب أن تكفل تصميم هذه الأدوات وتنفيذها بطرق تقلل من الفوارق بدلاً من إدامةها.

المشاركة في التعلم المستمر والتكيُّف

ومعالجة أوجه التفاوت في الصحة ليست مشروعاً لمرة واحدة بل التزاماً مستمراً يتطلب التعلم والتكيف المستمرين، وينبغي أن تظل الممارسات مستنيرة بالأدلة الناشئة عن التدخلات الفعالة الرامية إلى الحد من أوجه التفاوت، والمشاركة في التعلُّم مع الممارسات الأخرى التي تعمل في قضايا مماثلة، والتماس فرص التدريب بشأن مواضيع مثل الإنصاف في الصحة والتحيز الضمني والرعاية المستنيرة بالصدمات النفسية.

وينبغي أن تشمل اجتماعات الموظفين المنتظمة مناقشات بشأن قضايا المساواة في الصحة، وتبادل قصص النجاح والتحديات، والتعاون في حل المشاكل حول الحواجز التي تعترض رعاية المرضى الضعفاء، وإيجاد ثقافة يفهم فيها جميع الموظفين دورهم في تعزيز العدالة الصحية، والشعور بالصلاحية لتحديد الحواجز ومعالجتها، أمر أساسي لإحراز تقدم مستدام.

وينبغي أن تشرك الممارسات أيضاً مجتمعاتها المحلية الأوسع نطاقاً في فهم الاحتياجات والموارد المتطورة، وقد يشمل ذلك المشاركة في تقييمات الاحتياجات الصحية المجتمعية، والحضور في الاجتماعات المجتمعية، وبناء العلاقات مع المنظمات التي تخدم الفئات السكانية الضعيفة، ويمكن لهذه الروابط أن تسترشد بجهود تحسين الممارسات، وتعزز شبكات الإحالة من أجل معالجة العوامل الاجتماعية المحددة للصحة.

الاعتبارات المتعلقة بالسياسات والنظم

الدعوة إلى السياسات الداعمة

وفي حين أن ممارسات الرعاية الأولية يمكن أن تنفذ العديد من الاستراتيجيات الرامية إلى الحد من التفاوتات، فإن تحقيق المساواة في الصحة يتطلب في نهاية المطاف تغييرات في السياسات تعالج الأسباب الجذرية، وإدماج النظم الاجتماعية والاقتصادية والسياسية والعنصرية باعتبارها أسباباً جذرية، والأسباب الحالية التي تؤدي إلى وضع محددات اجتماعية سلبية في أطر تتيح الانتقال من الحلول المحددة المدة الأولية على مستوى الفرد والحي إلى مبادرات متعددة القطاعات وجميع الحكومات التي تحقق التغيير اللازم في السياسات والتغيير الهيكلي الدائم.

ويمكن لمقدمي الرعاية الصحية والممارسات أن تدعو إلى وضع سياسات توسع نطاق التغطية التأمينية، وتخفض تكاليف الأدوية، وزيادة التمويل المقدم إلى الإدارة السليمة بيئياً والأخصائيين الصحيين المجتمعيين، ومعالجة المحددات الاجتماعية مثل انعدام الأمن الغذائي وعدم الاستقرار في المساكن، وتوفر المنظمات المهنية، بما فيها الرابطة الأمريكية لداء السكر، الموارد والفرص للدعوة إلى معالجة قضايا السياسات المتعلقة بالسكري.

وعلى الصعيد المحلي، يمكن أن تشارك الممارسات مع إدارات الصحة العامة، والمنظمات المجتمعية، وغيرها من الجهات المعنية، في الدعوة إلى وضع سياسات وبرامج تدعم الوقاية من مرض السكري وإدارته، وقد يشمل ذلك دعم المبادرات الرامية إلى زيادة فرص الحصول على الأغذية الصحية، أو إنشاء أماكن آمنة للنشاط البدني، أو توسيع نطاق خيارات النقل العام.

إصلاح المدفوعات والمبالغ المسددة

وكثيرا ما تفشل نماذج الأجور التقليدية مقابل الخدمة في تسديد تكاليف الرعاية الشاملة والقائمة على أساس جماعي والمتصلة بالمجتمعات المحلية اللازمة لمعالجة أوجه التفاوت في الصحة، ويمكن أن تؤدي نماذج الدفع القائمة على القيمة التي تكافئ الممارسات الرامية إلى تحسين النتائج وتقليص الفوارق إلى تحسين تقديم الرعاية التي تركز على المساواة.

وينبغي أن تدعو الممارسات إلى سياسات الدفع التي تعترف بالأنشطة الأساسية لمعالجة أوجه التفاوت وتسديدها، مثل تنسيق الرعاية، والفحص والتدخل الاجتماعيين المحددين، وخدمات العاملين في مجال الصحة المجتمعية، وتوسيع نطاق الزيارات للمرضى المعقّدين، وتشمل نماذج الدفع المبتكرة تدابير محددة ذات جودة تتعلق بتقليص الفوارق أو توفير مدفوعات معززة لرعاية المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر الاجتماعي.

وقد توسعت المبالغ المسددة لخدمات الصحة عن بعد بشكل كبير، لا سيما بعد وباء COVID-19، ولكن السياسات تتباين حسب الجهة المسؤولة والدولة، وينبغي أن تظل الممارسات مستنيرة بسياسات سداد تكاليف الخدمات الصحية عن بعد والدعوة إلى التغطية الدائمة لخدمات الرعاية الصحية عن بعد التي تحسن إمكانية حصول السكان الذين لا يحصلون على الخدمات الكافية، ويشمل ذلك ضمان أن تُسدد على نحو كاف زيارات الهاتف التي قد تكون الخيار الوحيد للمرضى الذين لا تتوفر لديهم قدرات على الفيديو.

بناء الشراكات المجتمعية

وتتطلب معالجة أوجه التفاوت في الصحة التعاون خارج جدران ممارسة الرعاية الأولية، ويمكن للشراكات الفعالة مع المنظمات المجتمعية أن توسع نطاق خدمات الرعاية الصحية وأن تربط المرضى بالموارد اللازمة لمعالجة المحددات الاجتماعية للصحة، وقد تشمل هذه الشراكات مصارف الأغذية، وبرامج المساعدة في الإسكان، وخدمات النقل، والمنظمات الدينية، ومراكز المجتمع المحلي.

فالشراكات الناجحة تقوم على الاحترام المتبادل، والاتصال الواضح، والأهداف المشتركة، وينبغي أن تستثمر ممارسات الرعاية الصحية الوقت في فهم بعثات المنظمات المجتمعية وقدراتها وقيودها، وينبغي إنشاء قنوات اتصال منتظمة لتيسير الإحالات، وتبادل المعلومات عن احتياجات المرضى (بموافقة مناسبة)، وتنسيق الخدمات، وقد أنشأت بعض المجتمعات شبكات أو تحالفات رسمية تجمع بين مقدمي الرعاية الصحية والمنظمات المجتمعية لمعالجة أوجه التفاوت في الصحة بصورة منهجية.

ويمكن للعاملين في مجال الصحة المجتمعية أن يكونوا بمثابة جسور حيوية بين ممارسات الرعاية الصحية والمنظمات المجتمعية، ومن خلال الحفاظ على العلاقات مع الأفرقة السريرية والموارد المجتمعية على حد سواء، يمكن للعاملين في مجال الصحة المجتمعية أن ييسروا إقامة صلات سلسة للمرضى وأن يقدموا تعليقات على الممارسات المتعلقة بالفجوات في الخدمات المتاحة أو الاحتياجات المجتمعية الناشئة.

السكان الخاصون والاعتبارات

المجتمعات الريفية

وتواجه المجتمعات الريفية تحديات فريدة في مجال الرعاية المتعلقة بمرض السكر، بما في ذلك نقص مقدمي الرعاية، ومحدودية فرص الحصول على الأخصائيين والمربين المصابين بمرض السكر، وزيادة المسافات التي تقطعها مرافق الرعاية الصحية، وانخفاض الموارد الاجتماعية والاقتصادية في كثير من الأحيان، وقد تفسر عوامل الخطر المشتركة للسكري، مثل السن والعرق والانتماء الإثني والدخل والسمنة، الفوارق بين المناطق الريفية والحضرية.

وينبغي أن تزيد ممارسات الرعاية الأولية التي تخدم سكان الريف من الاستفادة إلى أقصى حد من خدمات الرعاية الصحية عن بعد لربط المرضى بالأخصائيين والمربين المصابين بمرض السكري، وأن إقامة علاقات قوية مع الصيدليين المجتمعيين، الذين قد يكونون أكثر سهولة من غيرهم من مقدمي الرعاية الصحية في المناطق الريفية، يمكن أن يعززوا إدارة الأدوية وتعليم المرضى، ويمكن للعيادات الصحية المتنقلة والفحوص المجتمعية أن تحسن إمكانية الحصول على الخدمات الوقائية وفحص مرض السكري.

وينبغي للممارسات الريفية أيضاً أن تعزز موارد المجتمع المحلي بشكل خلاق، وأن تقيم شراكات مع المدارس والكنائس وخدمات الإرشاد الزراعي وغيرها من المؤسسات المجتمعية الموثوقة لتوفير التعليم والدعم للسكري، وأن تدريب أعضاء المجتمع غير السريري بوصفهم معلمين من الأقران أو العاملين في مجال الصحة يمكن أن يوسع نطاق خدمات الرعاية الصحية المهنية.

السكان من الأقليات العرقية والإثنية

وتعاني الأقليات العرقية والإثنية من ارتفاع معدلات الإصابة بالسكري وأسوأ النتائج بسبب التفاعلات المعقدة للعوامل البيولوجية والاجتماعية والاقتصادية وعوامل نظام الرعاية الصحية، وقد أظهرت عقود من البحوث أن السكري يؤثر على السكان البالغين من الأقليات العرقية والإثنية ومن ذوي الدخل المنخفض في الولايات المتحدة بشكل غير متناسب، مع وجود أنماط غير قابلة للانتقاص نسبياً في خطر الإصابة بمرض السكري ومعدلات الإصابة بمرض السكري والوفيات.

وتتطلب معالجة أوجه التفاوت في هذه الفئات من التدخلات المصممة ثقافياً والتي تعترف بالخبرات التاريخية والمتواصلة في مجال التمييز والعنصرية الهيكلية وتعالجها، وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يتلقوا التدريب على آثار العنصرية على الصحة والرعاية الصحية، بما في ذلك التحيز الضمني وآثاره على صنع القرار السريري والتفاعل بين المرضى والمرضى.

وينبغي أن تكفل الممارسات أن تعكس بيئاتها المادية، وتكوين الموظفين، والمواد التعليمية، ونماذج تقديم الخدمات تنوع سكانها المرضى وأن تحترم ذلك، ويشمل توفير الرعاية المتوافقة مع اللغة، وإدماج ممارسات الشفاء التقليدية عند الاقتضاء، ومعالجة المعتقدات الثقافية والأفضليات في تخطيط العلاج.

وبناء الثقة أمر هام للغاية عندما يرعى السكان الذين يعانون من التمييز أو سوء المعاملة في أماكن الرعاية الصحية، وهذا يتطلب إظهار الاحترام والتواضع الثقافي والالتزام بمعالجة شواغل المرضى وأولوياتهم، ويمكن أن تساعد مشاركة المجتمعات المحلية والشراكات مع منظمات المجتمع المحلي الموثوقة على بناء الجسور بين نظم الرعاية الصحية والمجتمعات المحلية التي لم تحظ بعد بخدمات كافية أو مهمشة.

كبار السن

ويواجه كبار السن الذين يعانون من مرض السكر تحديات فريدة، منها تعدد البيوت، وتعدد الصيدليات، والإعاقة المعرفية، والقيود الوظيفية، والعزلة الاجتماعية، ولا تزال النسبة المئوية للأمريكيين الذين يبلغون 65 عاماً والذين تزيد أعمارهم عن ذلك يعانون من مرض السكر مرتفعة، حيث تبلغ 28.8 في المائة، وتتطلب إدارة السكري في البالغين الأكبر سناً اتباع نهج فردية توازن بين الرقابة على الجليد ونوعية الحياة، والوضع الوظيفي، والعمر المتوقع.

وينبغي أن تجري ممارسات الرعاية الأولية تقييمات شاملة لطب الشيخوخة للبالغين الأكبر سنا المصابين بمرض السكر، وتقييم الوظيفة المعرفية، والوضع الوظيفي، والمخاطرة، والاكتئاب، والدعم الاجتماعي، وينبغي أن تُفرد أهداف العلاج على أساس هذه التقييمات، مع وجود أهداف غير واضحة في كثير من الأحيان تكون ملائمة للكبار البالغين الذين لديهم العمر المتوقع المحدود، أو الرفيقات المتعددة، أو خطر التعرض بدرجة عالية للخس.

ينبغي تبسيط نظامات الطب عند الإمكان للحد من التعقيد وتحسين الإلتزام، وينبغي أن تقيّم الممارسات قدرة كبار السن على إدارة أدائهم بشكل مستقل، وأن تقدم دعماً إضافياً مثل منظمي الحبوب، أو تزامن الأدوية، أو تعليم مقدمي الرعاية عند الحاجة، وينبغي أن تحدد الاستعراضات المنتظمة للأدوية الأدوية التي لم تعد مفيدة أو التي تشكل مخاطر كبيرة.

والعزلة الاجتماعية هي مصدر قلق كبير لكثير من كبار السن ويمكن أن تؤثر سلبا على الإدارة الذاتية للمرضى السكريين ونتائجهم، وينبغي أن تفرز الممارسات للعزلة الاجتماعية وأن تربط البالغين المسنين المعزولين بموارد المجتمع المحلي مثل المراكز العليا وبرامج الوجبات وبرامج الزوار المتطوعين، ويمكن أن تساعد الصحة عن بعد على الحفاظ على الاتصالات مع مقدمي الرعاية الصحية لكبار السن الذين يعانون من قيود على التنقل، على الرغم من أن الممارسات يجب أن تكفل الدعم التقني الكافي وأن ترى أن بعض كبار السن قد يفضلون أو يحتاجون إلى زيارات هاتفية بدلا من الفيديو.

الأفراد الذين يتعرضون للتشرد أو العجز عن السكن

ويؤدي انعدام الاستقرار في مجال التشرد والسكن إلى حواجز عميقة أمام إدارة مرض السكر، ومن المهم اختيار الأدوية، وينبغي أن تشمل الاعتبارات تكلفة الأدوية والقدرة على تخزين الأدوية ولوازم الرعاية في حالات السكر بأمان، مع مراعاة محددة لعلاج مرض السكر لدى الأفراد الذين يعانون من التشرد.

وقد يفتقر الأفراد الذين لا تتوفر لهم مساكن مستقرة إلى التبريد لتخزين الأنسولين، وإلى الأماكن الآمنة لخزن الأدوية واللوازم، أو الحصول بانتظام على الغذاء، أو الخصوصية لإدارة الأنسولين ورصد غلوكوز الدم، وقد يواجهون أولويات متنافسة للبقاء على قيد الحياة تسود على إدارة السكري، وتشترك اضطرابات الصحة العقلية واستخدام المواد المخدرة بين الأفراد الذين يعانون من التشرد ويمكنهم زيادة تعقيد الرعاية المتعلقة بداء السكري.

وينبغي أن تُشرك ممارسات الرعاية الأولية التي تخدم الأشخاص الذين يعانون من التشرد في ملاجئ المشردين وبرامج التوعية في الشوارع وبرامج الإسكان الداعمة لتوفير الرعاية المتكاملة، وينبغي تبسيط نظم الرعاية الطبية قدر الإمكان، مع تفضيل الأدوية التي لا تتطلب التبريد أو الجرعات المتكررة، وينبغي أن توفر الممارسات إمدادات كافية من مواد الاختبار والأدوية والأغذية لسد الثغرات بين الزيارات.

ومن الضروري اتباع نهج للحد من الأضرار التي تُقابل المرضى الذين هم في أماكنهم، بدلا من أن تتطلب التقيد الكامل أو تغيير أسلوب الحياة كشرطين أساسيين للرعاية، وينبغي الاعتراف بالتحسينات الصغيرة في إدارة السكري والاحتفال بها، وينبغي معالجة النكسات بالتعاطف بدلا من الحكم، وينبغي أن يكون ربط الأفراد ببرامج المساعدة السكنية أولوية، حيث أن السكن المستقر هو أساس للإدارة الفعالة للأمراض المزمنة.

حواجز التنفيذ الواردة

معالجة القيود على الموارد

فالعديد من ممارسات الرعاية الأولية، ولا سيما تلك التي تخدم السكان الذين لا يحصلون على خدمات كافية، تعمل بموارد محدودة، وقد يبدو تنفيذ استراتيجيات شاملة لمعالجة التفاوتات الصحية أمراً ساحقاً عندما تكون الممارسات ممتدة بالفعل، غير أن التدخلات الفعالة لا تتطلب استثمارات مالية كبيرة، ويمكن للبعض أن يحسن بالفعل كفاءة الممارسة واستدامتها.

وينبغي أن تبدأ الممارسات بتقييم أنشطتها الحالية وتحديد الفرص المتاحة لإدماج النهج التي تركز على المساواة في تدفقات العمل القائمة، وعلى سبيل المثال، يمكن إدماج الفحص الاجتماعي المحدد في عمليات الاستيعاب الروتينية، ويمكن للموظفين الحاليين تقديم تدخلات موجزة لتلبية الاحتياجات المحددة، مع توفير التدريب المناسب.

ويمكن أن توفر مبادرات التمويل من المنح وتحسين النوعية موارد لدعم جهود الحد من التفاوت، إذ توفر مؤسسات كثيرة ووكالات حكومية وخطط صحية تمويلاً للبرامج التي تعالج مسألة الإنصاف في الصحة، ويمكن للمشاركة في شبكات التعاونيات أو تحسين الجودة أن تقدم المساعدة التقنية، وتقاسم الموارد، ودعم الأقران الذي يقلل العبء على الممارسات الفردية.

ويمكن للشراكات مع المنظمات المجتمعية والمؤسسات الأكاديمية وغيرها من مقدمي الرعاية الصحية أن تجمع الموارد والخبرات، فعلى سبيل المثال، يمكن أن تتقاسم الممارسات المتعددة تكاليف توظيف العاملين في مجال الصحة المجتمعية أو التعاقد مع معلمي السكر، ويمكن للشراكات الأكاديمية أن تتيح إمكانية الوصول إلى الطلاب المتعلمين الذين يمكنهم دعم أنشطة تثقيف المرضى والتوعية مع اكتساب خبرات تدريبية قيمة.

بناء قدرات الموظفين وشراءهم

إن نجاح تنفيذ الاستراتيجيات الرامية إلى معالجة التفاوتات الصحية يتطلب مشاركة والتزام من جميع موظفي الممارسة، وهذا يبدأ بخلق فهم مشترك للفوارق الصحية وأسبابها، ودور الممارسة في معالجتها، وينبغي أن يتضمن تثقيف الموظفين بيانات عن أوجه التفاوت التي تؤثر على عدد المرضى في الممارسة، والأدلة على التدخلات الفعالة، والفرص المتاحة للموظفين للتفكير في تجاربهم وتحيزاتهم.

الالتزام بالقيادة ضروري لخلق ثقافة تعطي الأولوية للإنصاف الصحي، وينبغي أن يبدي قادة الممارسة توقعات واضحة بأن معالجة الفوارق جزء من مهمة الممارسة وينبغي إدماجها في جميع جوانب تقديم الرعاية، وينبغي إدراج أهداف الإنصاف في الصحة في الخطط الاستراتيجية ومبادرات تحسين الجودة وتقييمات أداء الموظفين.

يحتاج الموظفون إلى التدريب والدعم الكافيين لتنفيذ نُهج جديدة بفعالية، ويشمل ذلك التدريب السريري على إدارة مرض السكري القائم على الأدلة، والتدريب على مهارات الاتصال لمعالجة المواضيع الحساسة مثل المحددات الاجتماعية، والتوجيه العملي بشأن استخدام أدوات جديدة أو تدفقات عمل جديدة، ويمكن أن يساعد التدريب المستمر والتغذية المرتدة الموظفين على تطوير الثقة والكفاءة في الممارسات الجديدة.

ومن شأن الاعتراف بالنجاحات الكبيرة والصغيرة على السواء، والاحتفال بها، أن يولد زخماً ويحافظ على الدافع، إذ أن تبادل قصص نجاح المرضى، مع إبراز التحسينات في قياسات التفاوت، والاعتراف بمساهمات الموظفين في جهود الإنصاف، يمكن أن يعزز أهمية هذا العمل وأثره، كما أن إيجاد فرص للموظفين لتقديم مدخلات بشأن مبادرات التحسين والتحديات التي تواجه حل المشاكل يمكن أن يزيد من المشاركة والملكية.

أولويات المنافسة الملاحية

وتواجه ممارسات الرعاية الأولية العديد من المطالب المتنافسة، بدءاً بالمتطلبات التنظيمية إلى الإبلاغ الجيد إلى إدارة تعقيدات رعاية المرضى الذين يعانون من ظروف مزمنة متعددة، وقد يكون إضافة مبادرات جديدة لمعالجة التفاوتات الصحية أمراً ساحقاً، لا سيما عندما تكافح الممارسات بالفعل لتلبية الطلبات القائمة.

ويتمثل المحور الرئيسي في إدماج اعتبارات الإنصاف في الأولويات القائمة بدلا من معاملتها كإضافة منفصلة، فعلى سبيل المثال، ينبغي أن تُدرج الممارسات التي تعمل على تحسين نتائج مرضى السكر في بياناتها حسب الخصائص الديمغرافية لضمان حدوث تحسينات على نحو منصف في جميع السكان المرضى، وينبغي أن تصمم الممارسات التي تنفذ نماذج رعاية جديدة مثل الرعاية القائمة على أساس جماعي أو الصحة عن بعد هذه النماذج عمدا للحد من التفاوتات بدلا من تفاقمها.

وتشمل تدابير الجودة وبرامج الدفع القائمة على القيمة حاليا عناصر تتصل بالإنصاف الصحي، وتجعل جهود الحد من التفاوت متوافقة مع الحوافز المالية، وينبغي أن تظل الممارسات مستنيرة بهذه البرامج وأن تستغلها لدعم العمل الذي يركز على المساواة، ويقدم بعض المدفوعين المساعدة التقنية أو دفع العلاوات للممارسات التي تدل على إحراز تقدم في الحد من التفاوتات.

ومن المهم أيضاً الاعتراف بأن معالجة التفاوتات الصحية لا تختلف عن توفير الرعاية العالية الجودة، بل هي عنصر أساسي من عناصر الجودة، وكثيراً ما تجد الممارسات التي تخفف من الفوارق بنجاح أن أداءها العام يحسن أيضاً، كما أن التدخلات التي تساعد أشد المرضى ضعفاً كثيراً ما تفيد جميع المرضى.

الطريق: نداء للعمل

وتمثل أوجه التفاوت في الصحة في الرعاية الصحية أحد أكثر التحديات إلحاحا التي تواجه نظام الرعاية الصحية لدينا، وهذه الفوارق ليست حتمية - بل نتيجة عوامل قابلة للتعديل تشمل المحددات الاجتماعية للصحة، والحواجز التي تعترض نظام الرعاية الصحية، وأوجه عدم المساواة الهيكلية، كما أن ممارسات الرعاية الأولية، بوصفها أساس الرعاية المتعلقة بمرض السكر بالنسبة لمعظم الأمريكيين، تتمتع بفرصة ومسؤولية قيادة الجهود الرامية إلى الحد من هذه الفوارق.

فالاستراتيجيات المبينة في هذه المادة - بدءاً من تنفيذ الرعاية ذات الكفاءة الثقافية وتوسيع نطاق إمكانية الحصول على خدمات الرعاية عن بعد إلى بناء نماذج للرعاية القائمة على أساس جماعي ومعالجة العوامل الاجتماعية المحددة التي تساعد على اتخاذ إجراءات، غير أن التدخل الوحيد لن يزيل الفوارق الصحية، فالنجاح يتطلب جهوداً شاملة ومستمرة تعالج مستويات متعددة من التأثير، بدءاً من التفاعلات الفردية بين المرضى وبين نظم الممارسة إلى الشراكات المجتمعية في مجال الدعوة إلى السياسات.

ويتطلب تحسين صحة الأفراد والسكان الذين يعانون من مرض السكري والمعرضين له، مشاركة الأشخاص المصابين بمرض السكري ومقدمي الرعاية لهم، وأفرقة الرعاية الصحية المشتركة بين المهن، والنظم الصحية، والشركاء المجتمعيين، والقائمين على دفع تعويضات، وصانعي السياسات، ووكالات الصحة العامة، والتعاون بينهم، بهدف تحسين الصحة، والقضاء على التفاوتات الصحية، والحد من أثر مرض السكري ومضاعفاته على الأفراد والمجتمع.

كل ممارسة للرعاية الأولية يمكن أن تتخذ خطوات، بغض النظر عن حجمها أو مواردها، للبدء في معالجة أوجه التفاوت في الصحة، والبدء في فحص بياناتكم الخاصة لفهم الفوارق التي تؤثر على عدد المرضى، وإشراك الموظفين في المناقشات المتعلقة بالمساواة في الصحة وتحديد مجال أو مجالين أوليين للتحسين، وبناء علاقات مع منظمات المجتمع المحلي التي يمكنها المساعدة على تلبية الاحتياجات الاجتماعية للمرضى، والقيام بفحص منتظم للمحددات الاجتماعية، ووضع عمليات للاستجابة للاحتياجات المحددة.

ومع اكتساب الممارسات للخبرة ورؤية أثر جهودها، فإنها يمكن أن توسع ونهوجها، وتساهم في زيادة النجاحات والدروس المستفادة من الممارسات الأخرى، وتسهم في تزايد قاعدة الأدلة على التدخلات الفعالة، وتدعو إلى وضع سياسات تدعم الإنصاف في مجال الصحة، والأهم من ذلك، مواصلة التركيز على الهدف النهائي: كفالة أن تتاح لكل شخص مصاب بمرض السكري، بغض النظر عن عرقه أو عرقه أو وضعه الاجتماعي - الاقتصادي أو موقعه الجغرافي، فرصة لتحقيق نتائج صحية مثلى.

إن الرحلة إلى تحقيق المساواة الصحية في الرعاية الصحية للسكري مستمرة وتتطلب التزاماً متواصلاً، غير أن التأثير المحتمل - قياساً على الحياة الموفرة، والمضاعفات التي منعت، ونوعية الحياة، قد أدى إلى تحسين هذا العمل من أهم ما يمكن أن تضطلع به ممارسات الرعاية الأولية، ومن خلال معالجة أوجه التفاوت في الصحة عن قصد وبصورة منهجية، يمكن أن تؤدي ممارسات الرعاية الأولية مهمتها المتمثلة في توفير رعاية عالية الجودة ومركَّزة للمرضى لجميع أفراد مجتمعاتهم المحلية.

الموارد الإضافية والدعم

ويمكن أن تصل ممارسات الرعاية الأولية التي تسعى إلى معالجة أوجه التفاوت في الصحة في الرعاية المتعلقة بمرض السكري إلى العديد من الموارد ونظم الدعم.() وتُحدَّث سنوياً معايير الرعاية الصحية الخاصة بها، وتشمل هذه المعايير الإرشادات الاجتماعية المتعلقة بها.()

The Centers for Disease Control and Prevention] offers extensive resources through its Division of Diabetes Translation, including data on diabetes disparities, evidence-based intervention programs, and funding opportunities for community-based diabetes prevention and management programs. Visit ]https://www.cdc.gov/diabetes[ moreLT.

The National Association of Community Health Centers provides tools and technical assistance for implementing team-based care, addressing social determinants of health, and improving quality in primary care settings serving underserved populations. Their Protocol for Responding to and Assessing Patients' Assets, Risks, and Experiences (PRAPARE) is a widely used social determinant screening tool available

وتقدم المنظمات المهنية، بما فيها الأكاديمية الأمريكية للأطباء الأسريين ]، كلية الأطباء الأمريكية ]، و]] رابطة البلدان الأمريكية للممرضين في مجال ممارسات الرعاية الصحية ، أيضاً، فرصاً متواصلة للتعليم وتحسين النوعية، وفرصاً في مجال الدعوة فيما يتعلق بشبكات الرعاية الصحية.

ويمكن للمؤسسات الأكاديمية ومراكز البحوث التي تركز على الفوارق الصحية والسكري أن توفر إرشادات تستند إلى الأدلة وقد تتيح فرصاً لشراكات البحوث القائمة على الممارسة، ومن الضروري أن يُضطلع بالكتابات العلمية وأن يُبقي على الأدلة الناشئة لتنفيذ تدخلات فعالة قائمة على الأدلة للحد من التفاوتات.

خاتمة

ومعالجة أوجه التفاوت في الرعاية الصحية في إطار ممارسات الرعاية الأولية أمر حتمي وضرورة عملية لتحسين صحة السكان، وتؤدي الفوارق القائمة على أساس العرق والعرقي والاجتماعي والاقتصادي والجغرافي إلى معاناة يمكن الوقاية منها، ومضاعفات، ووفاة الملايين من الأمريكيين قبل الأوان، وهذه الفوارق ليست حتمية، بل تنبع من عوامل قابلة للتعديل تشمل المحددات الاجتماعية للصحة، والحواجز التي تحول دون الحصول على الرعاية الصحية، وأوجه التفاوت التي يمكن معالجتها ويجب معالجتها.

وتؤدي ممارسات الرعاية الأولية دوراً حاسماً في الحد من أوجه التفاوت في السكري من خلال تنفيذ الرعاية ذات الكفاءة الثقافية، وتوسيع نطاق الوصول عن طريق تقديم خدمات الرعاية عن بعد وتقديم خدمات مرنة، وبناء نماذج فعالة للرعاية على أساس الفريق، والفحص المنتظم للمحددات الاجتماعية للصحة والتصدي لها، وإقامة شراكات مع المجتمعات المحلية لربط المرضى بالموارد اللازمة، ويتطلب النجاح الالتزام من قيادة الممارسة، وإشراك جميع الموظفين، وجمع البيانات بصورة منهجية وتحسين النوعية، ومواصلة الجهود على مر الزمن.

وفي حين يمكن أن تحقق فرادى الممارسات تقدما كبيرا، فإن تحقيق المساواة الصحية الحقيقية في الرعاية المتعلقة بمرض السكري يتطلب في نهاية المطاف تغييرات منهجية أوسع نطاقا، بما في ذلك السياسات التي تعالج الأسباب الجذرية للتفاوتات الصحية، ونماذج الدفع التي تدعم الرعاية الشاملة والمنصفة، والاستثمارات المجتمعية في المحددات الاجتماعية التي تشكل الصحة، ويمكن أن تسهم ممارسات الرعاية الأولية في هذه التغييرات الأوسع من خلال الدعوة والشراكة وتقاسم الممارسات الفعالة.

إن السبيل إلى تحقيق المساواة الصحية في الرعاية الصحية في حالات السكري هو أمر صعب ولكن يمكن تحقيقه، وكل خطوة تتخذ للحد من التفاوتات - سواء كانت تنفذ أداة جديدة للفحص، أو تدريب الموظفين على الكفاءة الثقافية، أو إقامة شراكة مجتمعية، أو الدعوة إلى تغيير السياسات - تجعلنا أقرب إلى نظام للرعاية الصحية يوفر رعاية ممتازة ومنصفة لجميع الأشخاص المصابين بمرض السكر، وبإبراز هذا العمل بوصفه محورياً لمهمتهم، يمكن أن تؤدي ممارسات الرعاية الأولية إلى تغيير حياة المرضى على نطاق أوسع.