Understanding SGLT2 Inhibitors

وهذه المثبطات التي تستخدمها SGLT2، والمعروفة أيضا باسم مسببات الاضطرابات من نوع الصوديوم - الغلوكوز - 2، هي فئة واسعة النطاق من الأدوية الشفوية لإدارة السكري من النوع 2، وآلية عملها متميزة عن عوامل البول الأخرى التي تقل فيها الغلوكوس: وهي تعمل في الكليتين بحجب البروتينات SGLT2 التي عادة ما تعود إلى مجرى الدم الملوّث.

وبالإضافة إلى مكافحة الجليسيوم، أظهر المثبطون SGLT2 فوائد كبيرة في نتائج القلب، وقد أظهرت التجارب الكبيرة في النتائج الرئوية أن بعض الوكلاء في هذه الفئة يقللون من خطر الفشل في المستشفيات، ويبطئون من تقدم مرض الكلى المزمن، ويحسنون البقاء في المرضى الذين يعانون من تخلف في القلب وحتى في الذين لا يعانون من مرض السكر، وقد حققت هذه الآثار الوبتروكيميائية في محركات البوليتاغون

وتشمل هذه الفئة أربعة من العملاء الذين وافق عليهم الاتحاد: كانغليفلوزين (إنفوكانا)، وداباغليفلوزين (فاركسيغا)، والإمبريغالفلوزين (الجارديانس)، وشركة " إرتلفلوزين " (Steglatro)، بينما تتقاسم هذه الجهات آلية مشتركة، فإن الاختلافات الهامة في ملامحها الصيدلانية، والإشارة الموافق عليها، وبيانات السلامة، والتكاليف يمكن أن تؤثر على المريض الذي هو الأكثر ملاءمة.

آلية العمل والصيدليات

ويُتخذ جميع المثبطات SGLT2 شفويا، ولكن استيعابها واستقلابها والقضاء عليها يتباين اختلافا طفيفا، إذ تستوعب عموما في غضون ساعة واحدة إلى ساعتين، وتحظى بنصف العمر الذي يدعم الجرعة التي تُجرى مرة واحدة، ويسهم الموقع الرئيسي للعمل في تمثال الكلية، حيث يُعيد استيعاب سداسي للدماء يبلغ نحو 90 في المائة من وزن الغلويات الملوانية.

ويعني مسار القضاء الكلوي أن المرضى الذين يعانون من إعاقة في وظائف الكلية قد قللوا من الكفاءة، فعلى سبيل المثال، يتطلب الفشل في استخدام الدموي في الاضطرابات الدموية أو لا يوصى به عندما يقل معدل الإثراء العالمي المقدر عن عتبة معينة، في حين أن الإمراض الاصطناعي قد تمت الموافقة مؤخرا على استخدامه في أمراض الكلى المزمنة التي يكون فيها جزء منخفض جدا من الدخل الإجمالي الإجمالي (نحو 2073/لتر2).

مروحيات SGLT2: نظرة مفصلة

كانغليفلوزين (Invokana)

وكان هذا الشعار أول مسبب للإصابة بمرض الديوكسين والبوليسترين في عام 2013 وهو متاح في 100 ملغم و300 ملغم من أقراص الديوكس، غير أن برنامج الاختبار الذي وضعته شركة ستانفاس للسلامة القلبية الوعائية وأظهر انخفاضا في الأحداث الوعائية الكارثة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو عوامل الخطر المتعددة.

داباغليفلوزين (فاركسيغا)

وقد أُتيحت الداباغليفلوزين، التي تمت الموافقة عليها في عام 2014، في 5 ملليغرام و10 ملغم من الجرعات، وأظهرت تجربة ديسيلير - تيمي 58 أن سدبليوفلوزين لم يقل بدرجة كبيرة من الإصابة بالمرض غير المميت، بل أدى إلى انخفاض خطر الإصابة بالمرض في القلب، وبطأ من تقدم الإصابة بالأمراض الكلوية.

إفغليفلوزين (العلاقة)

وقد بلغ عدد حالات الفشل الحاد في القلب والإصابة بالمرض الرئوي الممتد من خلال اختبارات الاضطرابات القلبية الوعائية التي تم فيها تقييم الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات القلبية (الإنخفاض الحاد في الاضطرابات القلبية) حيث تم أيضاً تحديد الفشل الحاد في الاضطرابات القلبية (الإصابة بالمرض)

إرتقليفلوزين (ستيغاترو)

ويعتبر إرتوكليفلوزين أحدث عميل وافق عليه مجلس إدارة الأغذية والأمن في عام 2017، وهو ملف يُجرى في 5 ملغم و15 ملغم يومياً، وقد أجرت تجربة " في تي إس " تقييماً لنتائج القلب والأوعية الدموية، ووجدت أن عدم وجود أدنى في نظام ماس إيهوس غير أعلى، ولم تكتمل المحاكمات المكرِّسة للخات في القلب، رغم ملاحظة وجود فائدة متواضعة على عدم إدخال أيِّ هذه الأدلة في المستشفى.

مقارنة الخصائص الرئيسية

المؤشرات المعتمدة

وتُعتمد جميع المثبطات الأربع لـ SGLT2 لمراقبة الداء الجليدي في النوع 2 من السكري كعناصر ملحّة للتغذية والتمارين، غير أن المؤشرات غير الملاحية تختلف:

  • Canagliflozin:] Approved to reduce the risk of MACE and end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease or diabetic kidney disease.
  • Dapagliflozin:] Approved for heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) and chronic kidney disease, regardless of diabetes status.
  • Empagliflozin:] Approved for reduction of cardiovascular death in type 2 diabetes with established CVD, and for heart failure (both HFrEF and HFpEF) and chronic kidney disease, with or without diabetes.
  • Ertugliflozin:] No specific cardiovascular or renal indications beyond glycemic control.

Cardiovascular Outcomes

(أ) قاعدة الأدلة لاستحقاقات القلب والأوعية الدموية هي أقوى لـ (إمبولفلوزين)، تليها (كانغليفلوزين) و(دابليوغليفروسين)

مستحقات الإيجار

كل العملاء الثلاثة (كانجلفلوزين) و(دابغليفلوزين) و(إمبيلفلوزين) أظهروا وجود حماية في محاكمات عشوائية كبيرة،

Side Effects and Safety Profile

وتشمل الآثار الضارة المشتركة في جميع الفصول الإصابة بالعضلات التناسلية (الأكثر شيوعاً في الرجال والنساء غير المتراكمين)، والإصابة بالجرعات البولينية، وتعدد اللوريا، واستنفاد الحجم (لا سيما في المرضى المسنين أو الذين يعانون من الاضطرابات)، وتشمل المخاطر الكبيرة ولكن الخطيرة ما يلي:

  • Ketoacidosis (euglycemic DKA): يمكن أن يحدث على مستويات أقل من غلوك الدم مما هو عليه الحال بالنسبة لوكالة DKA؛ ويتطلب الاعتراف الفوري.
  • Lower-limb amputations:] More strongly associated with canagliflozin; the mechanism is unclear.
  • Fractures:] Canagliflozin use has been linked to increased fracture risk, specifically at the metatarsals.
  • Acute kidney injury:] Rare, but caution is needed in patients with hypovolemia or concurrent nephrotoxic agents.
  • Fournier's gangrene (necrotizing fasciitis of the perineum): ] Extremely rare but life-threatening; requires immediate surgical consultation if suspected.

الجرعة والحالات

ويتم أخذ جميع العملاء كل يوم، ويعد تعديل الجرعة لوظيفة الكلى أمرا بالغ الأهمية:

  • strong ⁇ Canagliflozin: /strong ⁇ Max dose 300 mg; not recommended if eGFR 30 mL/min. Use 100 mg if eGFR 30–45 mL/min.
  • strong ⁇ Dapagliflozin: /strong ⁇ Max dose 10 mg; not recommended for glycemic control if eGFR 25 mL/min, but can be used for HF/CKD at any eGFR down to 25.
  • strong ⁇ Empagliflozin: /strong ⁇ Max dose 25 mg; can be used down to eGFR 20 mL/min for heart failure/CKD; for glycemic control, avoid if eGFR 30.
  • strong ⁇ Ertugliflozin: /strong ⁇ Max dose 15 mg; not recommended if eGFR 30 mL/min.

وتشمل حالات الطوارئ الحساسية المفرطة، والسيل الكلى، والإعاقة الشديدة في الكبد (باستثناء التحذير الذي يُسمّى بالضباب).

التغطية بالتكاليف والتأمين

وتختلف الأسعار اختلافا كبيرا على خطط التأمين والصيدلة، إذ توجد في الأدوية التي تحمل اسماً براند أسعار تبلغ 500 دولار في الشهر، ولكن معظم شركات التأمين تغطي على الأقل وكيلاً واحداً على نحو تفضيلي، وقد تحتاج شركة كانغليفلوزين، وشركة ديباغليفلوزين، إلى برامج مساعدة للمرضى، كما أن النسخ الجينية غير متاحة بعد في الولايات المتحدة، ولكن برامج العلاج غير المرخصة قد تكون أقل تكلفة.

اختيار المُحَدِّث الأيمن لـ (سي جي إل تي 2)

اختيار مُحدّدٍ محددٍ لـ (جي إل تي 2) يجب أن يُفرد على أساس مواصفات المريض السريرية، و الكماليات، وأهداف العلاج، والعوامل التالية هي المفتاح:

تاريخ القلب والأوعية الدموية

وبالنسبة للمرضى المصابين بمرض القلب الأورامي الرئوي المستقر أو المعرضين لخطر شديد، يفضلون الإمراض أو الكانغليفلوزين بسبب بيانات متينة عن النتائج، وإذا كان فشل القلب حاضرا (وبخاصة مع انخفاض نسبة القذف)، فإن الاضطرابات القلبية أو الدبابيليفلوزين هي خيارات قائمة على الأدلة.

أمراض الأطفال المزمنة

وإذا كان المريض مصاباً بمرض كلي مرض السكري أو مرض الديوكسين الكيميائي (eGFR 25-60 mL/min with albuminuria)، فإن الكانغلفلوزين أو الدباباغليفلوزين فعالة جميعها، ولا يوصى بتعويض عن فقدان النسيج النباتي أو الديغالوزين.

أهداف الضغط على الوزن والدم

وجميع المثبطات SGLT2 تشجع فقدان الوزن المتواضع (2-3 كيلوغرام في المتوسط) وتخفض ضغط الدم الاستبدادي بمقدار 3-5 ملم من الزئبق، ويتشابه الأثر بين العوامل، رغم أن الكانتجلفلوزين 300 ملغم قد ينتج عنه فقدان وزن أكبر بقليل، فالمرضات اللاتي يعانين بالفعل من ضغط دم منخفض أو على عدة مصابات بالهيف الرئوي بحاجة إلى رصد دقيق للارتفاع وتناقص الحجم.

اعتبارات السلامة

وقد يستفيد المرضى الذين يعانون من تاريخ من حالات العدوى المتكررة من جرعات بداية أقل ومن تعليم جيد في مجال النظافة الصحية، وقد يتجنب المرضى المعرضين لخطر بتر الأعضاء (البتر، والمرض العصبي الفيزيائي اللاحق) الكانغليفلوزين ويختارون الإمراض أو السبابليفلوزين، وبالمثل، ينبغي للمرضى الذين يعانون من مخاطر النزيف أو الكسر أن يتجنبوا الاضطرابات.

معالجة المواظبة والمجمعات

وكل العملاء يوم واحد، وبعض التركيبات متاحة كمجموعات من الجرعات الثابتة مع الميثافورمين أو مسببات الاختراع من الفئة دال بي 4 أو غيرها من العقاقير، مما يمكن أن يقلل من عبء الحبوب على المرضى الذين يتعاطون بالفعل أدوية متعددة، وعلى سبيل المثال، فإن إمباغليفلوزين متاح بالميدوير (سينجاردي) واللينيكلتين (غامبي).

التكلفة والوصول

تفقدي معادلة تأمينكِ، غالباً ما يكون أحد العملاء الثلاثة الرئيسيين المفضلين، فبرامج المساعدة الخاصة بالمرضى تتطلب التحقق من الدخل، ولكنها يمكن أن تقلل كثيراً من التأشيرات، وإذا كانت التكلفة حاجزاً، و(أرتوكليوزين) على مستوى أدنى، فقد يكون بديلاً معقولاً، رغم أن الأدلة السريرية أقل قوة.

النمر العملي لبدء تشغيل مفاعل SGLT2

  • رصد وظيفة الكلى والكهرباء قبل البدء ودورياً بعد ذلك (eGFR, potassium).
  • برمجة المرضى حول علامات العدوى التناسلية وكيفية الإبلاغ عنها في وقت مبكر.
  • إسداء المشورة للمرضى للحفاظ على كمية كافية من المسرّعات للتقليل إلى أدنى حد من مخاطر الجفاف.
  • وحذر من الخطر النادرة ولكنها خطيرة للكتاتوكيدوزي؛ ورصد الكتونات الدموية إذا ظهرت أعراض (الناثيا، والقيء، والتنفس) حتى لو لم تكن غلوكوز الدم مرتفعاً جداً.
  • النظر في وقف مؤقت للمرضى الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى أو إجراء جراحة أو يعانون من مرض خطير.
  • وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من الاضطرابات، ينظرون في خفض الجرعة لمنع انخفاض الوزن وتقلص الكلل.

خاتمة

وقد تحولت عوامل الاضطرابات الناجمة عن مرض السكري من النوع 2، وتوسعت إلى حماية القلب بشكل مستقل عن الوضع الجليلي، وفي حين أن معظم حالات الإصابة بالتضخم الحاد والتضخم الحاد قد تكون ذات تأثيرات كبيرة على مرض الديغليفلوزين، ونسبة الإصابة بمرض الديفلورين المسببة للمرض، ونسبة الاضطرابات التي تصيب مرضاً من حيث التراكم، ونسبة الاختلال في كل حالة المرض.

في نهاية المطاف، يجب اتخاذ القرار بالتعاون مع مُقدّم الرعاية الصحية الذي يمكنه تقييم تاريخ المريض الطبي وعوامل الخطر وأولويات العلاج، والمتابعة والرصد المنتظمين أمران أساسيان لتحقيق أقصى قدر من الفوائد وتقليل الضرر إلى أدنى حد، ولا تبدأ أو تبديل مُثبطات SGLT2 دون أن تتشاور أولاً مع طبيبك المستوصف المُفترس.

الموارد الخارجية للقراءة الإضافية