Разбиране на клиничното взаимодействие на болестта на Адисон и диабета

Управление на пациенти с съпътстващи ендокринни нарушения изисква сложно разбиране на това как всяко състояние променя другата естествена история и отговор на лечението. Една от най-модерните клинично значими взаимодействия се случва между болестта на Adison . или първична надбъбречна недостатъчност, и захарен диабет, особено по отношение на регулиране на кръвното налягане. Хипертоничната тенденция, присъщи на диабета, се противодейства от хипотензивните ефекти на надбъбречна недостатъчност, създаване на парадоксална клинична картина, която изисква внимателно диагностично мислене и терапевтично балансиране. За клиники, които се грижат за пациенти с двете условия, разбирането на тази интерплейна е от съществено значение за предотвратяване на надбъбречна криза, избягване на ятрогенна хипотония, и запазване на дългосрочно бъбречно и сърдечно-съдово здраве.

Патофизиология на болестта на Адисон

Адисон също е рядко, но сериозно ендокринно разстройство, при което надбъбречните жлези не успяват да произвеждат достатъчно количества кортизол и алдостерон. Този двойствен дефицит нарушава множество физиологични процеси, включително метаболизъм, имунна функция, и хомеостаза на кръвното налягане. Състоянието е най-често причинено от автоимунно разрушаване на надбъбречната кора, въпреки инфекции като туберкулоза и гъбични заболявания, надбъбречна хемоза, метастатично заболяване, и някои генетични нарушения могат да доведат до клиничен синдром. Симптомите обикновено се развиват инсибилно, с хронична умора, хиперпигментация, загуба на тегло, стомашно-чревни оплаквания, и постурална хипотония, служеща като отличителни черти.

Ролята на алдостерона в регулирането на кръвното налягане

Алдостеронът, минералкортикоид, произведен от зона гломерулоза на надбъбречната кора, е ключов регулатор на натриевия и калиевия баланс. Той действа върху дисталните бъбречни тубули и събирателните канали за насърчаване на натриевата реабсорбция и калия. Чрез задържане на натрий, алдостеронът увеличава задържане на вода, което разширява плазмения обем и спомага за поддържане на артериалното налягане. В Adison също така води до нарушена степен на запазване на натрий, което води до хипонатриемия, хиперкалиемия и прогресивно изчерпване на обема. Това намаляване на обема директно допринася за ниско кръвно налягане, често проявяващо се като ортостатична хипотония, която може да бъде достатъчно тежка, за да причини синхронизация. Бъбречната натриева загуба на характеристики на болестта Адисън е безмилостна, което означава, че дори и скромно намаляване на хранителния прием на натрий или увеличаване на натриевите загуби от потяване или стомашно-чревни заболявания може да отска хипотония.

Кортизол . Принос към Съдовата Tone

Кортизолът, главният глюкокортикоид, също играе значителна роля в регулирането на кръвното налягане чрез няколко механизми. Той подобрява съдовата реактивност на катехоламините като норепинефрин, поддържа ендогенната цялост и модулира изразяването на ангиогенни фактори. В кортизолния дефицит, вазулатурата става по-малко реагираща на стимулаторите на натиск, допълнително огъване на хипотензивните състояния. Кортисолът също влияе върху работата с бъбречната вода чрез потискане на антидиуретичната хормонална секреция и насърчаване на отделянето на свободна вода. Когато кортизолът е недостатъчен, този регулаторен механизъм не успява, допринасяйки за хипонатриемията и обема на разширяването на излишъка от това, което може да бъде обяснено само с дефицит на алдостерон. Заедно, загубата на алдостерон и кортизол създава сценарий, където дори и лека физиологична стресороза малка инфекция, пропусната храна или физически деформации предизвикват живото-застрашаваща криза на хипотония, хиперкалиемия и намаляване на обема, известна като адхи над надбъбречната криза.

Модели на кръвно налягане при диабет Mellitus

Захарният диабет, особено диабет тип 2, е силно свързан с хипертония. Епидемиологичните проучвания показват, че до 75% от възрастните с диабет имат повишено кръвно налягане, а съвместното съществуване на тези състояния синергично увеличава риска от сърдечно-съдови събития, нефропатия, ретинопатия и инсулт. Връзката между диабет и хипертония е многофункционална: инсулиновата резистентност и компенсаторната хиперглицеремия активират системата ренин- ангиотензин- алдостерон, увеличават активността на симпатиковата нервна система, увреждат ендометриалната продукция на азотен оксид и насърчават образуването на нефрофилмни усложнения и насърчават задръжката на натрий в бъбреците.

Парадоксът на хипотонията при диабет

Когато диабетик също има Adison , очакваната хипертонична схема може да бъде напълно маскиран или дори обърнат. Намаляването на обема и намален съдов тонус, причинени от надбъбречна недостатъчност може да доведе до по-нататъшно понижаване на кръвното налягане и повишаване на риска от синкоп, падания и остри бъбречни наранявания. Клиникантите трябва да поддържат висок индекс на съмнение, че диабетик с постоянно ниско или лабило- кръвно налягане може да има недиагностицирана надбъбречна недостатъчност. Хипотоничната тенденция на болестта на Adisons също може да влоши тълкуването на кръвното налягане в клиниката, тъй като седнал измервания могат да бъдат относително нормални, докато постоянни измервания разкриват значителни ортостатичната капки, които отразяват истинската хемодинамична компромис.

Клинични предизвикателства при диагностиката

Припознаването на болестта на Adison по диабетик е предизвикателно, защото симптомите се припокриват значително с усложнения, свързани с диабет. Умора, загуба на тегло, гадене и хиперпигментация могат лесно да бъдат объркани за лош гликемичен контрол, гастропареза, диабетна автономна невропатия, или други усложнения на диабета. Класически хиперпигментация на болестта на Adison гофрира кожата и затъмняване на палмови бикини, кокалчета и устна некролиза са специфични за повишени нива на проопиомеланокортин-получените пептиди, включително меланоцити-стимулиращ хормон, но могат да бъдат неосъзнати при пациенти с тъмни комплекси или могат да бъдат пренебрегвани изцяло в контекста на хронично заболяване. Въпреки това, някои клинични улики трябва да се повиши подозрение за надбъбречна недостатъчност при диабетен пациент:

  • Необяснима хипотония, особено ортостатична хипотония, която не се подобрява с прием на течности, добавки към натрий или коригиране на антихипертензивните лекарства.
  • Устойчива хиперкалиемия въпреки нормалната бъбречна функция, особено при пациенти, които не приемат калий- съхраняващи диуретици и които нямат напреднала нефропатия.
  • Епизоди на хипогликемия, които не са сенсибилни гонката, без засилване на инсулиновата терапия, без пропускане на хранения или без прекомерна физическа активност, поради дефицит на кортизол, нарушаващ глюконеогенезата и гликогенолизата.
  • Жаждата за сол, която е изразена и упорита, класически симптом на дефицит на алдостерон, който пациентите могат да опишат като силно желание за кисели краставички, маслини или солени закуски.
  • Необяснима загуба на тегло и стомашно-чревни симптоми като гадене, повръщане, диария, че восък и уане и не са обяснени с гастропареза или други свързани с диабет стомашно-чревни нарушения.

Лабораторните находки при първична надбъбречна недостатъчност обикновено включват ниско сутрешна серумна кортизол, нисък алдостерон, повишени ACTH, и липса на отговор на сионтропин (синтропин ACTH) стимулация тестване. Освен това, пациентите обикновено имат хипонатремия, хиперкалиемия и повишена плазмена активност на ренин или директна концентрация на ренин. Хиперкалиемията при болестта на Адисон . Болестта води до дефицит на алдостерон, и това е критична отличителна черта от диабетна автономна невропатия, която не причинява нарушения на електролитите. Едновременно, клиницилианът трябва да изключи други причини за хипотония при диабет, като автономна невропатия, лекарствени странични ефекти, или намаляване на обема от хипергликемична диуреза.

Диференциална диагноза: Автономна невропатия срещу Адисон . Болест

Диабетна автономна невропатия е от жизненоважно значение, тъй като лечението е напълно различно. Пациентите с автономна невропатия обикновено имат нормални серумни електролити и интактен кортизол отговор към стимулацията на ACTH, въпреки че те могат да покажат намалената вариабилност на сърдечната честота и необичайни реакции на кръвното налягане към валсалва маневра или изпитване на наклонена маса. За разлика от това, болестта на Adison . За разлика от това, Adison . Болестта на Adison . ще покаже повишени стойности на ACTH, нисък алдостерон, хиперкалиемия и хипонатримия, които не присъстват в морфична невропатия. Високият индекс на подозрение е оправдан, когато степента на хипотония е непропорционално на тежестта на невропатията, когато се наблюдават нарушения на електролитите или когато пациентът има други прояви на абнормална недостатъчност като хиперпигментация или сол.

Стратегии за управление на двойната диагностика

Лечението на диабетик с болестта на Адисон изисква координирани грижи, включващи ендокринолог, основен доставчик на грижи, и често нефролог или кардиолог. Терапевтичните цели са да се поддържа евглициемия, да се предотврати надбъбречна криза, и да се запази кръвното налягане в безопасни граници, без да се причинява вредна хипотония или компрометиране на орган перфузия. Този акт на балансиране е деликатен: свръхлечение с надбъбречна замяна може да влоши хипергликемиемия и хипертония, докато недостатъчното лечение оставя пациента уязвими към надбъбречна криза и потенциално фатални последици.

Хормонна заместителна терапия

Стандартното управление на болестта на Adison . При пациенти с диабет, дозата на глюкокортикоидите трябва да бъде внимателно индивидуализирана, тъй като тези хормони могат да повишат нивата на кръвната глюкоза чрез стимулиране на глюконеогенезата, инхибиране на усвояването на глюкозата в периферни тъкани и насърчаване на гликогенолизата. Долните начални дози например, хидрокортизон 10 до 15 mg сутрин и 5 до 10 mg в ранния следобед често са нежелани да намалят въздействието върху гликемичния контрол, с последващи корекции, основани на клиничния отговор и кръвната глюкоза. Времето на дозите глюкокортикоиди трябва да бъде координирано с храна, която съответства на естествения кортизолен ритъм и да помогне за управлението на постпрандиалните глаукини.

Регулации на антихипертензивните лекарства

Повечето пациенти с диабет с хипертония изискват антихипертензивно лечение, за да се намали рискът от сърдечно- съдови инциденти и нефропатия. Въпреки това, когато Adison . Болестта е налице, тези лекарства може да се наложи да бъдат значително намалени или дори преустановени.

  • АСЕ инхибитори и АРБ: Тези средства понижават нивата на алдостерон и могат да утежнят хиперкалиемията и хипотонията при пациенти с надбъбречна недостатъчност. Те трябва да се използват изключително внимателно, често в намалени дози и само с внимателно проследяване на кръвното налягане и електролитите. При много пациенти тези лекарства ще трябва да бъдат изтеглени напълно след започване на терапията с надбъбречната жлеза.
  • Диуретици: Тиазидите и лупингните диуретици могат да влошат обема на изчерпване и електролитните нарушения при болестта на Адисон. Тези агенти обикновено се избягват, освен ако не съществува непреодолимо показание като претоварване на течности от сърдечна недостатъчност, което е необичайно при определянето на надбъбречна недостатъчност. Калий- съхраняващи диуретици са противопоказани поради риска от животозастрашаваща хиперкалиемия.
  • Бета- блокери:[ Тези средства могат да затъпят контрарегулаторния отговор към хипогликемия, маскирайки адренергичните предупредителни признаци, които карат пациентите да лекуват ниска кръвна захар. Освен това бета- блокерите могат да влошат хипотонията и да намалят сърдечната активност. Ако е необходимо лечение с бета- блокери, кардиоселективни средства като метопролол или бисопрол са предпочитани пред неселективни средства и дозите трябва да бъдат титрирани внимателно.
  • Калциевите канали блокери: [[[FLT:]] Тези средства имат по- малко влияние върху системата ренин- ангиотензин- алдостерон и може да бъде относително по-безопасно при пациенти с болестта на Адисон. Въпреки това, те все още изискват проследяване на кръвното налягане, тъй като някои пациенти могат да имат преувеличени хипотензивни отговори.
  • Алфа- блокери: [ Тези средства обикновено се избягват, защото могат да изострят ортостатична хипотония, която вече е видно качество на надбъбречната недостатъчност.

Внимателното намаляване на дозата на антихипертензивните лекарства, често след консултация със специалист по хипертония или ендокринолог, е необходимо за предотвратяване на симптоматична хипотония. Целеното кръвно налягане при пациенти с диабет с болестта на Adison . Някои пациенти могат да изискват по- високи стойности на кръвното налягане, по- високи от 100 mmHg, без симптоми на мозъчна хипоперфузия като замаяност, умора или зрителни промени, често е приемливо, а не агресивно понижаване на кръвното налягане до 130/80 mmHg. Някои пациенти могат да изискват по-високи стойности на кръвното налягане, за да се поддържа адекватна бъбречна перфузия и да се предотврати остра бъбречна контузия.

Мониторинг и обучение на пациентите

Пациентите с диабет и с болестта на Адисон трябва да бъдат образовани да разпознават ранните признаци на надбъбречна криза, които включват тежка слабост, гадене, повръщане, объркване, коремна болка, хипотония и хипогликемия. Те трябва да имат инжекционен комплект за спешно хидрокортизон, който да е наличен и да носи писмен план за управление на деня, който включва инструкции за удвояване или спъване на перорални дози глюкокортикоиди по време на заболяване, нараняване или други стресори. Препоръчва се наблюдение на кръвното налягане с помощта на автоматизирано маншетно устройство, като пациентите се инструктират да измерват кръвното налягане както на седнали, така и на постоянни позиции ежедневно и да докладват за значителни промени. Редовните електролитни проверки на всеки три до шест месеца при стабилни пациенти е необходимо да се откриват хиперкалиемия, хипонатриемия или хипокалиемия, които могат да показват необходимостта от коригиране на дозата на флудрокортиколин или антихипертензивни лекарства. За диабетните пациенти, по-честото проследяване на кръвната глюкоза е необходимо по време на заболяването или когато дозите се променят, както по посока могат да се променят по непред.

Дългосрочни резултати и усложнения

При правилното управление, пациентите с диабет и с болестта на Adison по време на лечението могат да поддържат добро качество на живот и да постигнат разумни дългосрочни резултати. Обаче, те остават с постоянно по-висок риск от надбъбречна криза, предизвикана от инфекция, операция, травма или емоционален стрес. Смъртността при надбъбречна криза, дори и при съвременно лечение, остава значителна при приблизително 0,5% на епизод, като се подчертава значението на превенцията и бързото лечение. Хроничната хипотония може да доведе до намалена перфузия на бъбреците и други органи, потенциално ускоряване на диабетната нефропатия и допринася за прогресиране на бъбречното увреждане. Неправилно, свръхлечението с флудрокортизон може да доведе до хипертония, хипокалиемия, оток и сърдечни аритмии. Остеопороза е друга грижа при пациенти на продължително лечение на глюкокортикоиди, както и диабетни пациенти с болестта Адисонс трябва да получават адекватно калций и витамин D комплиментиране и да се подложи на периодично изследване на костна плътност.

Значението на мултидисциплинарната грижа

Ендокринологът може да помогне с диетични корекции за да се настанят повишения прием на сол, които Адисон . При пациенти, които често изискват . Обикновено 3 до 4 грама натрий на ден и да помогне с въглехидрати броене спрямо гликемичен график. Регистриран диетолог може да разработи план за хранене, който да балансира пациентите, необходими за адекватното натрий, калий, и въглехидрати, докато се управляват гликемичен контрол и сърдечно-съдови рискови фактори. Текущата комуникация между всички членове на екипа е от съществено значение, за да се гарантира, че промените в един аспект на режима на пациента са координирани с корекции в други области.

Специални съображения за бременност и хирургия

Глюкокортикоидите и минеролитикоидите могат да се наложи да бъдат коригирани по време на бременност, особено във втория и третия триместър, когато физиологичните промени увеличават нивата на кортикостероиди- свързващите глицериди и променят метаболизма на надбъбречните хормони. Целите на кръвното налягане по време на бременност са различни от тези при небременни пациенти, и антихипертензивните лекарства, които са безопасни по време на бременност трябва да бъдат внимателно подбрани. По подобен начин пациентите, подложени на операция се нуждаят от стрес-доза глюкокортикоиди покритие, за да се предотврати периоперативно надбна криза, и нивата на кръвната глюкоза трябва да бъдат наблюдавани внимателно по време на периоперативното време за управление на комбинирани ефекти от хирургичния стрес, глюкокортикоидите и диабета.

Заключение

Addison гонене на диабет, което обикновено насърчава хипертония чрез инсулинова резистентност, активиране на РААС и нетрадиционна дисфункция, клиничната картина се превръща в един от хемодинамичните нестабилност и повишен риск. Хипотония, хиперкалиемия, хипонатриемия и повишена тенденция към надбъбречна криза са основните опасения, и те изискват координиран, индивидуализиран подход към управлението. Признаването на тази двойна диагноза изисква висок индекс на съмнение, особено при диабетни пациенти, които развиват необяснима хипотония, електролитни аномалии, или епизоди на хипогликемиемия, които не са съвместими с тяхното обикновено управление на диабета. Лечението включва внимателно глюкокортикоиди и минералолитоидна замяна, предпазливи надолу-титриране или отнемане на антихипертензивни лекарства, интензивно обучение на пациента, за да се гарантира, че пациентите могат да признаят ранните признаци и да реагират адекватно.

Външни референции: