Критичната нужда от индивидуална защита на краката

За пациенти с диабет, периферна артериална болест, или периферна невропатия, привидно малък блистер или callus може да се превърне в не-откриваема язва, дълбока инфекция, остеомиелит, и в крайна сметка по-ниско-либерална ампутация. Статистиките са отрезвяващи: диабет-свързана язви крака предхождат приблизително 85% от всички нетравматични ампутации, и пет-годишната смъртност след голяма ампутация надвишава тази на много общи ракови заболявания. Въпреки тези рискове, много здравни системи все още доставят генерични, един-размер-всички фут грижи съвети, които не отговарят на уникални биологични, механични, и социални обстоятелства на всеки пациент.

Персонализиран план за грижа за краката, вкоренен в системното стратификация на риска, предлага много по-ефективен подход. Чрез адаптиране на интервалите за наблюдение, превантивни интервенции, обучение на пациента и мултидисциплинарни оторизации към специфичен рисков профил на индивида, клиниките могат драстично да намалят честотата на язвата, да запазят мобилността и да подобрят качеството на живот.

Цялостна оценка на риска

Основата на всеки ефективен персонализиран план за грижа за краката е цялостна, систематична оценка на пациента биологични, поведенчески и фактори за риск за околната среда. Тази оценка трябва да се извърши при първоначално представяне и актуализиране на редовни интервали от време и по-често при пациенти с нисък риск и с увеличаване на риска. Пълна оценка интегрира медицинската история, фокусиран физически преглед на долните крайници, неврологични и съдови тестове, биомеханичен анализ, както и разглеждане на начина на живот и социалните определящи фактори.

Медицинска история и системни условия

Пациентите, които вече са имали язва на краката имат рецидив от около 40% в рамките на една година и над 60% в рамките на три години. Допълнителните високорискови системни условия трябва да бъдат щателно документирани. Лош гликемичен контрол, отразени от повишени нива на HbA1c, намалява неутрофилната функция, намалява синтеза на колаген, и забавя заздравяването на раните. Периферното съдово заболяване компрометира перфузията на тъканите и кислорода, докато хронично бъбречно заболяване, изискващо диализа, увеличава риска от язва чрез претоварване на течността, натрупване на уремичен токсин и слошени имунни отговори.

Пушенето или анамнезата за употреба на тютюн, тези рискове чрез вазоконстрикция, намален капацитет за кислородно пренасяне и нарушена микроваскуларна функция. Клиницистите трябва също да документират всички лекарства, включително антикоагуланти и антитромбоцитни средства, които могат да усложни оперативното управление, и имуносупресанти, които увеличават чувствителността към инфекции. Пълен преглед на лекарствата при всяка оценка гарантира, че лекарствени взаимодействия и странични ефекти не се пренебрегват.

Неврологична оценка

Периферна невропатия се наблюдава при до 70% от пациентите с дългогодишен диабет и в значителна част от пациентите с други метаболитни или токсични морфотрансформации. Загубата на защитна сензация е критичният дефицит, защото позволява малка травма на камъчето в обувката, бръчкана чорап, гореща повърхност, за да остане незабелязана, докато тъканта не се влоши.

  • Изпитване върху монофиламент на 10 g Semmes-Weinstein се прилага перпендикулярно на кожата върху плантарната част на плантарната част на главата на холукс, първо, трето и пето метатарзиално тяло. Невъзможността да се възприеме спиралата на всяко място показва загуба на защитно усещане.
  • Вибрационна възприятие: При кокалестото разпространение на халокса се прилага 128-Hz. Пациентът трябва да посочи кога спира вибрациите; загубата на чувство за вибрации обикновено предхожда загубата на монофиламентно откриване и може да бъде по-ранен маркер на невропатия.
  • Pinpick и температура сензация:[ Тестване с еднократна игла или студена вилица на тунинг помага да се определи степента и разпределението на сензорната загуба.
  • Дълбоки рефлекси на сухожилията: [ Абсентните или намалени рефлекси на ахилес са чести при ранна диабетна невропатия.

Документирането на точното ниво на сензорна загуба позволява точна категоризиране в insensate спрямо сенсибилни крака, което пряко определя категорията на риска и интензивността на грижите. За пациенти, които не могат надеждно да докладват сензация, помислете за сезиране за официални количествени изследвания на сетивните чувства или изследвания на нервно проводимост.

Съдова оценка

Болестта на периферните артерии присъства при приблизително един от четирима пациенти с диабет над 50 години и често съжителства с невропатия. Съдовият преглед започва с палпация на дорсалиса и задножието на тибията; всеки трябва да се оцени като отсъстващ, намален или нормален. Анкле-брахиалната индексна оценка с помощта на устройство Doppler е стандартен инструмент за проверка. ABI под 0,9 е диагностика на кът, докато стойностите над 1.3 предполагат некомпресимни, калцирани съдове, чести при дългогодишен диабет и хронично бъбречно заболяване. При пациенти с некомпресируеми съдове, кръвното налягане на краката или трансмасивния кислород осигурява по-надеждна оценка на дистална перфузия.

Клиницистите трябва също да се допитат до симптомите на клаудиране, които разяждат болката в краката, която се влошава с ходене и се освобождава от почивка и отбелязва признаци на критична исхемия на крайник като болка в покой, зависим рубин, бледност на елевация, или не-изчистващи пукнатини в краката.

Биомеханични и структурни фактори

Общи структурни аномалии включват чукови пръсти, ноктите на краката, буци, халюци, видни метатарзални глави, и Charcot артропатия . а разрушителни невропатично състояние, което може да предизвика съвместни дислокация, костни фрагментации, и дълбока деформация. Ограничена съвместна мобилност на глезена и първата метатастрофаланжална става променя походката механика и увеличава срязването сили по време на амбулаторна интервенция.

Образуването на калуса в точките на натиск е един от най-ранните клинични признаци на прекомерно механично натоварване. Дебел, безболезнен калус върху метатарзална глава в невропатично стъпало е по същество пред-улцеративна лезия. Клиникантите трябва да оценят местоположението на калуса, дебелината и всички признаци на субкалозален кръвоизлив (тъмно петно в рамките на калкулата, които сигнализират, че наближават улцерации). За пациенти с предшестваща частична ампутация на крака, внимателна оценка на остатъчния крайник за точки на натиск е от съществено значение, като ампутиране преразпределение сили и често създава нови високо натоварване области.

Анализ на наблюдателната походка по време на посещение в клиниката може да идентифицира необичайния размер на натоварване, като прекомерното напяване, натопяване или нантално кътче и насочване за формален инструментален анализ на походката или физиотерапия.

Начин на живот и социални детерминанти

Визуално увреждане . Зрително увреждане . Чести при пациенти с диабетна ретинопатия или възрастово свързана макулна дегенерация . Преоткрива адекватна дневна проверка на краката. Затлъстяването ограничава мобилността и прави трудно да се достигне краката. Артрит на ръцете или бедрата нарушава фините двигателни умения, необходими за грижа за ноктите и проверка на кожата. Когнитивен упадък, включително леко когнитивно увреждане или деменция, може да доведе до пренебрегване на самообслужване рутинни.

Социалните фактори са също толкова критични. Пациентите, които живеят сами, нямат нужда от помощ при проверка или разпознаване на ранни предупредителни знаци. Липсата на превоз до назначения, финансови ограничения, които ограничават закупуването на терапевтични обувки или овлажнители, и ниската здравна грамотност всички намаляване на спазването. Цялостното социално минало трябва да документира тези бариери, и планът за грижа трябва да включва конкретни стратегии . Като например . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ниво на риск за изтегляне

След като цялостната оценка е завършена, клиника определя категория риск с валидирана система. Международната работна група по класификация на диабета и Американската асоциация за диабет риск стратификация са най-широко използвани. Тези системи категоризират пациентите в нисък, умерен и висок риск, със съответните препоръки за честота на наблюдение и интензивност на интервенция.

Ниски риск

Характеристика: Няма сензорна невропатия, периферна артериална болест, няма анамнеза за язва на краката или ампутация, и няма значителна деформация на краката. Пациентът има непокътната защитна сензация, осезаеми импулси, и способността да се извършва самостоятелно грижи самостоятелно. Гликемична и метаболитни цели са добре контролирани.

Компоненти на плана: Годишен цялостен преглед на стъпалото от клиника. Рутинно обучение самолечение подчертава ежедневна инспекция, подходящ избор на обувки, и обща хигиена. Подсилване на гликемичното, кръвното налягане, и целите за управление на липидите. Пациентите в тази категория обикновено могат да бъдат управлявани в първична грижа без рутинна сезиране специалист.

Умерен риск

Характеристика: Наличие на невропатия ИЛИ периферна артериална болест, но не е анамнеза за улцерации или ампутация. Малки деформации на крака или образуване на мазол може да бъде налице без разрушаване на кожата. Допълнителни рискови фактори включват тежка нефропатия (етап 4 или 5 хронично бъбречно заболяване), преди операция на крака, която променя биомеханика, или значително зрително увреждане.

Компоненти на плана: Краен преглед на всеки три до шест месеца от клиника с опит в грижата за краката. Отнасяне към полиатрист за оценка на деформации, управление на калиус и оценка на обувките. Персонализирани ортозии или терапевтични обувки с акомодиативни стелки могат да бъдат посочени. Интензивно обучение на пациента, фокусирано върху предотвратяване на малка травма и разпознаване на ранни предупредителни знаци. Професионално дебрайдиране на callus, когато е необходимо. Помислете в дома грижи за краката, ако самообслужването е нарушено от визуални или физически ограничения.

Висок риск

Характеристика: История на излекувана язва на краката, частична ампутация на краката, Charcot невропатия (активна или кисенцираща), или крайна степен на бъбречно заболяване, което изисква диализа. Тези пациенти обикновено са комбинирани невропатия и периферна артериална болест, и рискът от повторение е изключително висок.

Планови компоненти: Фут преглед на всеки един до три месеца от специалиста . Идеално полиатрист или лекар рана. По поръчка-стари терапевтични обувки с общоконтактни вътрешни ходила, предназначени да разтоварват известни зони с високо налягане. Ежедневно самоанализ от пациента или обучено лице. Професионално дебридиране на callus при всяко посещение. Агресивно управление на съдови заболявания, които се изискват за реваскуларизация, ако индексът на глезена-брахиална е на или под 0,5 или ако има някакво неоткриваема рана. Мултидисциплинарен екип участие, включително ендокринология, съдова хирургия, ортопедика, физиотерапия и специализирана грижа за рани.

Изграждане на персонализиран план за грижа за краката

С завършване на рисковата стратификация, следващата стъпка е да се превеждат резултатите от оценката в писмен, действен план, разработен съвместно с пациента. План, който се диктува на пациента го наеме, отколкото е много по-малко вероятно да успее. Всеки компонент трябва да се обсъжда на прост език, с обосновката и предпочитанията на пациента и неточности. Планът трябва да бъде документиран в електронния здравен регистър и да бъде споделян с пациента във формат, който лесно може да се посочи, като печатните списъци, ламинирана карта или система за предупреждение, базирана на мобилни приложения.

Дневен протокол за инспекция на стъпалото

Пациентите или техните нехранимайковци трябва да проверяват двата крака всеки ден. Изследването трябва да включва подметките (с помощта на нечупващо огледало или камера смартфон), междуцифровите пространства, токчетата и дорса. Те трябва да търсят мехури, порязвания, драскотини, вегетариански нокти, зачервяване, подуване, топлина, калис с тъмно обезцветяване, и признаци на гъбична инфекция като удебелени, обезцветени нокти или бели кожа между пръстите на краката.

За пациентите с зрително увреждане или физически ограничения, идентифицирайте член на семейството, съсед или помощник по здравето, който може да извършва ежедневни проверки. Помислете за осигуряване на прост контролен списък, който може да бъде окачен в банята като дневен бърз.

Грижа за кожата и ноктите

Суха, счупена кожа е често срещана точка за бактерии. Пациентите трябва да прилагат аромат-свободен, карбамид-базиран овлажнител на краката ежедневно, избягване на пространствата между пръстите на краката, за да се предотврати накисване. продукти, базирани на сепарация са предпочитани, защото те не само хидратират, но и леко омекотяват хиперкератотична тъкан. Ноктите трябва да бъдат подстригвани направо през след къпане, когато те са по-меки; ръбовете трябва да се поставят гладки с емери борд за намаляване на риска от враснали нокти на краката. Пациентите с невропатия, зрително увреждане или лоша ръчно дехирургиране не трябва да се опитват да се самоизправят царевица, мазоли или да се зарастват нокти с химически агенти, ножчета за бръснене или ножици.

Обувки и сваляния

Пациентите трябва да носят добре изработени обувки с широк пръст, рокер подметка за намаляване на налягането на плантарната поход, както и сигурна система за затваряне (връзки или велкро ремъци) за предотвратяване на триене. Обувките трябва да бъдат монтирани в следобедния следобед, когато краката са леко подути, и се носят с влажно-уиглени чорапи, изработени от синтетични мехлемове или мерино вълна памук, които запазват влага. Високорисковите пациенти изискват персонализирани терапевтични обувки с акомодиативни стелки, изработени от пяна с висока плътност или вискоеластични материали, които разпространяват налягане равномерно по повърхността на плантара.

Пациентите с анамнеза за предни или средни язви може да се нуждаят от общо контактни отливки, ненатоварени отливки или други устройства за разтоварване по време на остри или подострени фази. Употребете, че пациентите никога не трябва да ходят бос, дори и в рамките на това включва ходене по килим, плочки или в чехли, които не предлагат защита. Американската податрична медицинска асоциация осигурява печат на приемната програма, която помага за идентифициране на подходящите обувки.

Медицински и метаболитни мениджмънт

План за грижа за краката е непълен без агресивно управление на основното системно заболяване. Цели за повечето пациенти включват HbA1c под 7% (или индивидуализирани на възраст на пациента . Незадоволяване на тютюнопушенето, и риск от хипогликемия), кръвно налягане под 130/80 mmHg, и LDL холестерол под 70 mg/dL. Статин терапия и антиагенти са показани за всички пациенти с установено периферна артериална болест. Спирането на тютюнопушенето не е задължително . Не е необходимо да се лекува със същата спешност, както всяка друга медицинска интервенция, включително консултиране, никотин заместителна терапия, и фармакотерапия като варениклин или бупропион. За пациенти с диабет, които се отнасят до самоуправление на диабета, образованието и услугите за подкрепа могат значително да подобрят гликемичен контрол и самолечение.

Многодисциплинарна координация на екипа

Не е единствен лекар може да управлява всички аспекти на грижа за краката самостоятелно. Един ефективен персонализиран план определя роли и комуникационни пътища сред членовете на екипа. първичен доставчик на грижи или ендокринолог управлява метаболитен контрол и координати цялостна грижа. Подиатрист извършва дебридиране, грижа за ноктите, offloading, и управление на деформации. А съдов хирург оценява и лекува периферни артериални заболявания, включително реваскуларизация, когато е посочено. За пациентите с Charcot артропатия, ортопед или podiatrist с опит в управлението на Charcot е от съществено значение. Използването на споделени електронни здравни записи или сигурна платформа за координация на грижи гарантира, че всички доставчици са запознати с промените в състоянието на пациентите и плана.

Специални популации и съображения

Някои групи пациенти изискват персонализирани промени в рамката на стандартната грижа за краката. Старите пациенти често имат множество коморбидити, полифармация, намалена подвижност и когнитивни промени, които усложняват самозагрижеността. В тази популация, участието на членове на семейството или платените настойници не е задължително. Начало здравните грижи могат да осигурят седмични или двуседмични проверки на краката и грижа за ноктите. Пациентите с активен Charcot крак изискват незабавно разтоварване и обездвижване в общ контакт отлита или ненатоварено обувка, с често мониториране за откриване на костен прогрес. За пациентите, които са претърпели частична ампутация на краката, протези и персонализирани промени на обувките трябва да бъдат проектирани да се пренасочват сили далеч от остатъчния крайник. Пациентите с крайна фаза на бъбречна болест на хемодиализата са с уникален висок риск поради смяна на течностите, калцифилаксия и имунна дисфункция; техните планове за грижа за краката трябва да бъдат преразгледани във всяка диализа.

Образование и овластяване на пациентите

Образованието не е еднократно събитие, а непрекъснат итеративен процес. Структурирани образователни програми, които включват ръчни демонстрации, класове на групи и да се вземат-домашни материали са показали, че значително подобряване на поведението на краката самостоятелно грижи и намаляване на честотата на язвата. Ключови съобщения, които всеки пациент трябва да разбере и да бъде в състояние да изрази включват следното:

  • Никога не ходи бос, дори и в домашни дрехи защитни обувки по всяко време.
  • Проверете обувки за чужди обекти, скъсани щипки, или набръчкани стелки голове .
  • Тествайте водата в банята с лакътя, не с крака, за да предотвратите изгаряния.
  • Избягвайте нагревателни подложки, бутилки гореща вода, електрически одеяла, или всеки пряк източник на топлина на краката.
  • Съобщете за всяко ново зачервяване, подуване, мехури, необезцветяване или болка в рамките на 24 часа не чакайте за планирано назначение.
  • Посетете всички планирани прегледи на краката; ако не бъде уговорена среща, отменете незабавно.

Използвайте техниката за обучение на обратно на всяко посещение да попитате пациента да обясни със свои думи какво трябва да правят и защо. Осигурете писмени карти за действие с прости илюстрации за пациенти с ниска грамотност. За пациенти с ограничена английска професионална квалификация, използвайте професионални медицински неофициални лица, които не са членове на семейството, за да се гарантира точно разбиране. Националният институт по диабет и бъбречни болести предлага безплатни, основани на доказателства брошури за обучение на пациенти, които могат да бъдат изтеглени и отпечатани.

Разпознаване на предупредителните знаци

Включете пациентите да идентифицират червените флагове, които изискват незабавно медицинско внимание: всяко отворено възпалено или рана, кървене или гноен дренаж, противна миризма предполагаща инфекция, обезцветяване на кожата (черно, синьо, тъмно лилаво или ярко червено), внезапно подуване, локализирана топлина, или треска. Помислете многократно, че един невропатичен крак не може да боли, така визуална проверка е единственият надежден метод за откриване на проблеми. За високо рискови пациенти, прост ламиниран контролен списък, висящ в банята или поставен на нощното шкафче може да служи като ежедневно напомняне. Помислете за осигуряване на шаблон смартфон или приложение, което предизвиква ежедневна проверка и позволява на пациента да снима всички опасения и да ги изпрати директно до екипа за грижи.

Мониторинг и адаптиране на плана

Персонализиран план за грижа за краката е жив документ, който трябва да се развива с променящото се състояние на пациента. По време на всяко последващо посещение, клиника преизчисли рисковите фактори, отзиви за пациентите също така и самозащита (ако се пази такъв), разглежда кожата и ноктите на краката и актуализира категорията на риска, както е необходимо. Пациент, който първоначално се представя като умерен риск, но развива невропатична язва, сега се премества към висок риск, т.е. по-често посещения, специалист насочване, и интензивно натоварване.

Честота на проследяване

Пациентите с нисък риск се нуждаят от годишно проследяване. Пациентите с умерен риск трябва да бъдат наблюдавани на всеки три до шест месеца. Високорисковите пациенти се нуждаят от посещения на всеки един до три месеца, с нисък праг за по-ранна оценка, ако се съобщава за нова лезия. Телездравословните могат да допълват посещенията на лица при пациенти в отдалечени райони или с ограничения за мобилност, но има значителни ограничения, които не могат да заменят затъмнението на пулса, монофиламентното изпитване или оценка на ръцете на калуса и кожата. За пациентите с висок риск, поне един преглед на човек годишно е от съществено значение, дори ако други посещения се извършват на практика.

Документиране на резултатите

Проследяването на ключови показатели за ефективност е от съществено значение за непрекъснато подобряване на качеството. Полезните показатели включват появата на нови язви, брой дни без язва, посещения на спешно отделение за проблеми с краката, и ампутация. За съществуващите рани, Раната, Исхемия, Foot Инфекцията осигурява валидирана рамка за постановка на тежестта и прогнозиране на резултатите. Редовният одит на тези резултати позволява на екипа грижи да идентифицира пропуски в пътя на грижа и да усъвършенства персонализирания план. Споделяне на обобщени резултати с мултидисциплинарния екип насърчава отчетността и драйвове подобрения на системно ниво.

Заключение

Разработването на персонализиран план за грижа за краката изисква цялостна оценка на риска, оценка на риска, основана на доказателства, както и многокомпонентна стратегия за намеса, която разглежда биомеханични, неврологични, съдови и метаболитни фактори. Образуването на пациентите и орязването са крайъгълните камъни на устойчивата самозащита. Чрез интегриране на тези елементи в рутинна практика и използване на мултидисциплинарно сътрудничество, клиники могат да намалят драстично тежестта на фут усложненията на краката . Предпазващи крайници, мобилност и качество на живот. За по-нататъшно ръководство, консултирайте се с [Американската асоциация за недъгови грижи за краката , насоките на IWGDF и NICE върху диабетните проблеми.