Table of Contents

Разбиране на свързаните с трансплантацията медицински проблеми

Тези лекарства предотвратяват отхвърлянето, но също така увеличават уязвимостта към инфекции, органна дисфункция и лекарствена токсичност. А спешна трансплантация може да се развие бързо, често с фини ранни признаци, които се различават от тези, наблюдавани при нетрансплантиращи пациенти. Разпознаване на разликата между рутинни посттрансплантационни симптоми и истинска спешност, след това реагира правилно, може да означава разликата между спасяване и загуба на присадката или дори смърт. Тази статия предлага практическа, основана на доказателства рамка за идентифициране, управление и предотвратяване на най-критичните спешни случаи, свързани с трансплантацията.

Всеки център за трансплантации осигурява спешни номера на контактите и писмени протоколи, но настойниците и пациентите трябва да могат да активират тези ресурси бързо. Ръководството по-долу е предназначено да допълните годежните медицински съвети от екип за трансплантации. Винаги се обаждайте на координатора си за трансплантации или 911, ако подозирате сериозен проблем.

Общи случаи на трансплантация

Трансплантационните спешни случаи попадат в четири основни категории: остро отхвърляне, инфекция, съдови усложнения и свързани с лечението кризи. Всеки има различни предупредителни признаци и изисква различен първоначален отговор. Разбирането на тези различия помага на пациентите и болногледачите да предприемат правилните действия, докато чакат професионална помощ.

Остра отказ

Остро отхвърляне се случва, когато получателя на имунната система атакува трансплантирания орган. Тя може да се случи дни, седмици или дори години след трансплантацията. Ранното откриване е от решаващо значение, защото бързото лечение може да обърне повечето епизоди. Признаците се различават по органи:

  • Кидни трансплантации:[ намалена изходна урина, подуване на краката или лицето, повишен серумен креатинин, болка в хълбока над мястото на присадката.
  • Трансплантация на ливър:[ жълтеница (жълта кожа или очи), тъмна урина, подуване на корема, повишени чернодробни ензими.
  • Трансплантация на сърце:[ задух, умора, задържане на течности, аритмии, намалена фракция на изтласкване на ехокардиограма.
  • Дълговата трансплантация:[ нова или влошаваща се кашлица, температура, хемоптиза, намалява FEV1 върху спирометрията.
  • Присаждане на костен мозък:[ обрив, диария, жълтеница, тежка умора (сугезия на присадката срещу прищявка или лошо присаждане).

Отхвърлянето се потвърждава чрез биопсия и се лекува с пулсови стероиди, промени в поддържащата имуносупресия или биологични средства като тимоглобулин или ритуксимаб.

Инфекции при имунокомпрометирани пациенти

Тъй като имуносупресията изтъпява нормалния имунен отговор, трансплантираните получатели са податливи на инфекции, които могат да представляват обикновено . Често без температура или гной. Общите патогени включват цитомегаловирус (CMV), Epstein горчица (EBV), Pneumcystis jirovecii[, гъбични видове като ]Аспергили и бактериите, които са придобити от общността.

  • Нискостепенна температура (дори 99.5°F), която продължава
  • Необяснима умора или неразположение
  • Нова кашлица, особено ако е суха или продуктивна на бяла храчка
  • Диария, която не се решава
  • Главоболие с скован врат (възможно менингит)
  • Кожни лезии или язви

Ако се появят симптоми, обадете се на екипа за трансплантация веднага. Не чакайте за лекар офис. Кръвни тестове, образно изследване, а понякога тъканни биопсии са необходими. Антивирусни, антибактериални, или противогъбични терапия трябва да започне емпирично, докато културата резултати са в очакване.

Съдови и механични усложнения

Усложнения, свързани с кръвоснабдяването на трансплантирания орган или с хирургическите места изискват незабавно внимание.

  • Кървене: Внезапно, силна болка на мястото на трансплантация, бърз оток, ниско кръвно налягане, или припадък. Вътрешен кръвоизлив е хирургичен спешен случай.
  • Тромбоза:[ Кръвен съсирек в артерията или вената подхранва присадката. Представя с остра болка, загуба на органна функция, а понякога и признаци на системен съсирек (напр. белодробна емболия).
  • Organ torsion:[ Редки, но възможни с бъбречни или чернодробни присадки. Характеризирани от внезапното начало на болка и неспособност да премине урината (ако бъбреците) или жълтеница (ако черния дроб).
  • Анастоматичен теч:[ Изтичане при хирургичната връзка на уретера (бъбречния канал) или жлъчния канал (черен дроб). Признаците включват температура, коремна болка и изтичане на течност от разреза или повишаващ се билирубин.

Ако се подозира съдова спешност, обадете се на 911 веднага. Не давайте нищо през устата. Дръжте пациента плосък и удобен, докато пристигнат парамедиците.

Странични ефекти и токсичност на медикамента

Инхибиторите на калцинеурин (такролимус, циклоспорин) и инхибитори на mTOR (сиролимус, еверолимус) могат да причинят токсичност дори при леко повишени нива.

  • Neuroтоксичност:[ Тремор, главоболие, объркване, гърчове, зрителни халюцинации
  • Непрототоксичност:[ Издигащ се креатинин, намалена изходна урина, подуване
  • Хипергликемия:[ Поради кортикостероиди или такролимус, водещи до диабетна кетоацидоза в тежки случаи
  • Леукопения:[ От микофенолат мофетил или азатиоприн, нарастващ риск от инфекция
  • Сребърна диария или повръщане: [ Може да се посочи микофенолат- свързан колит или запушване на червата

Всяка промяна в изходните стойности на пациента, като например нов тремор, объркване или необяснимо наддаване на тегло, трябва да се отправи към координатора на трансплантациите.

Стъпки за незабавно реагиране при всяко трансплантация

Независимо от конкретната причина, стандартизиран подход към първоначалните моменти на криза при трансплантация помага за предотвратяване на паника и гарантира на пациента да получи подходящи грижи. Следвайте тези стъпки в ред:

Стъпка 1: Бързо да оценим ситуацията

  • Проверете нивото на съзнанието на пациента. Могат ли да отговорят на прости въпроси?
  • Виж мястото на трансплантацията: подут ли е, червен, топъл или източващ?
  • Измерва жизнените показатели, ако имате домашен монитор: кръвно налягане, пулс, насищане на кислорода, температура.
  • Идентифицирайте най-заплашителния симптом: силна болка, задух, объркване или кървене.

Стъпка 2: Активирайте аварийните системи

  • Обадете се на центъра за трансплантация 24 часов спешен номер първо, ако пациентът е достатъчно стабилен. Вашият екип за трансплантация знае историята на пациента и може да се трибура подходящо.
  • Ако пациентът е нестабилен . несъзнателен, не диша, кърви тежко, или като прихващане . Обадете се на 911 или местните спешни услуги веднага. Информирайте диспечер, че пациентът е трансплантиран получател на имуносупресия.
  • Имат пациентите на медицински рекорд номер, списък с лекарства, и трансплантация дата готов да споделят с отговорниците.

Стъпка 3: Осигуряване на основна животоподдръжка

  • За затруднено дишане: дръжте пациента изправен, ако са нащрек или в състояние за възстановяване, ако не отговарят.
  • За кървене: нанесете директно налягане върху всяко външно място на кървене. Не отстранявайте предмет, прободен в раната.
  • За съмнение инфекция: не прилагайте аспирин или ибупрофен . Тези могат да маскират треска и да навреди на бъбреците. Използвайте ацетаминофен (Tylenol) само след консултация с лекар.
  • Не променяйте или спрете имуносупресивните лекарства сами.

Стъпка 4: Събиране и общуване на информация

  • Напишете симптомите на пациента, времето на поява и всички скорошни събития (напр. пропуснати лекарства, излагане на болни контакти, пътуване).
  • Донесете всички лекарства (включително и над-наблюдение и добавки) в спешното отделение.
  • Ако е възможно, да имате копие от резюмето на трансплантацията на пациента и последните лабораторни резултати (креатинин, нива на лекарството, чернодробни ензими).

Управление на специфични извънредни ситуации в детайли

Остра отказ: План за действие

Когато пациентът има признаци на отхвърляне (напр. олигурия за бъбречните реципиенти, жълтеница за чернодробните получатели), първата стъпка е да се свържете с екипа за трансплантация. Те ще поръчат спешни лабораторни тестове, обикновено пълен метаболитен панел, нива на лекарствата, и специфични тестове орган функция и биопсия, ако е показано. Докато чака инструкции:

  • Не повишавайте имуносупресията.
  • Насърчавайте пациента да си почине и да остане хидратиран (освен ако не е течност, която не е под формата на вода).
  • Монитор изход (урин, изпражнения, дренаж) точно.
  • Документирайте всяка промяна в симптомите на всеки два часа.

Ако екипът потвърди остро отхвърляне, те могат да прилагат метилпреднизолон (Soluье-Medrol) интравенозно при висока доза. Пациентът често се приема за няколко дни. След освобождаване от отговорност, поддържащата имуносупресия обикновено се коригира, за да се предотврати повторение.

Инфекции: разпознаване и отговор на сепсиса

Пациентите с трансплантация могат да се влошат бързо от сепсис, тъй като имунната им система е затъпена. Ранните признаци на сепсис включват объркване (по- често от висока температура при възрастните хора), ускорен пулс, ниско кръвно налягане или повишени лактатни тестове на кръвта.

  • Обади се на 911 или на координатора за трансплантацията.
  • Ако е инструктирано, дайте ацетаминофен за треска само след като кръвните култури са били изтеглени.
  • Поддържайте пациента топъл и удобен.
  • Донесете списък на последните антибиотици (профилактично или терапевтично) в болницата.

Спешният отдел вероятно ще започне широкоспектърни антибиотици в рамките на един час от пристигането, получаване на кръв и урина култури, и вероятно поръчка на гърдите X-ray или CT сканиране. Кортикостероид дози могат да бъдат временно увеличени в подкрепа на кръвното налягане в септичен шок. Смъртността от тежък сепсис при трансплантираните е по-висока, отколкото в общата популация, толкова агресивно, ранно лечение е от решаващо значение.

Съдови инциденти: Разпознаване на клони и кръвоизлив

Тромбоцитни събития гон например тромбоза на бъбречната вена или белодробен нефтосизъм.

  • Белодробна емболия: Внезапно задух, болка в гърдите, че плеврит, хемоптиза, синкоп. Висок риск при трансплантирани пациенти, особено през първата година.
  • Главна артериална или венозна тромбоза: [ Тежка болка над присадката, неспособност за уриниране (бъбречен), бързо начало на асцит (черен дроб).
  • Кръвоизлив:[ Хипотония, бледност, тахикардия, разширен корем. Често след биопсия или скорошна операция.

Ако се подозира съдово събитие, обадете се на 911 и нанесете студена опаковка на мястото на присадката (ако външното кървене не е видимо). Не давайте аспирин или варфарин, освен ако не е инструктирано да се влоши кървенето, ако проблемът се окаже кървене, а не съсирек. ER ще извърши CT ангиограма или ултразвук, за да се направи диагнозата.

Токсичност при лекарствата: управление на свръхдозата и лекарствените взаимодействия

Честите фактори за токсичност включват нови предписания (особено антибиотици като флуконазол, макролиди и някои антивирусни средства, които инхибират CYP3A4), дехидратация или случайно приемане на двойна доза. Симптомите на токсичност на такролимус включват тежък тремор, главоболие, объркване и безсъние.

  • Задръжте следващата доза от подозираното лекарство докато се проверят нивата и говорите с екипа си за трансплантации.
  • Увеличете приема на течности (освен ако не е противопоказан), за да помогне за почистване на лекарството.
  • Обади се на координатора за трансплантация за насоки, не чакай следващия преглед на клиниката.
  • В тежки случаи (припадък, кома), обадете се на 911. Може да се наложи хоспитализация за IV течности и поддържащи грижи.

Рутинният мониторинг на нивата на лекарствата е от съществено значение. Повечето центрове са насочени най- ниски нива от 5 ст . 10 ng/ mL за такролимус, 100 . 250 ng/ mL за циклоспорин и 4 . 12 ng/ mL за сиролимус. Всяко ниво извън тези диапазони трябва да се обърне бързо.

Предотвратяване: Намаляване на риска от извънредни ситуации

Макар че не всички спешни случаи могат да бъдат предотвратени, проактивните мерки могат драстично да намалят честотата и тежестта им.

Придържане към лечебни режими

Липсва дори една доза на калибров инхибитор като такролимус увеличава риска от отхвърляне. Използвайте противозачатъчни организатори, смартфони аларми, и седмични чекове с cartor. Никога не спирайте или подреждайте лекарства без директно обучение от координатора си за трансплантация. Ако имате странични ефекти, свържете се с екипа . Те често могат да преминат към различно лекарство или да се коригира дозата.

Мерки за профилактика на инфекции

  • Практикувай хигиена на ръцете религиозно: измий се преди ядене, след използване на банята и след контакт с всеки, който е болен.
  • Носете маска в претъпкани вътрешни пространства, особено по време на грипния сезон или при приливните вълни COVID-19.
  • Уверете се, че всички контакти в домакинството са актуални за ваксините, особено грипа, COVID-19 и Tdap (тетанус/дифтерия/пертусис).
  • Да се избягва непастьоризирани млечни продукти, сурови кълнове и сурова морска храна.
  • Приемете профилактични лекарства точно както са предписани (напр. валганцикловир за CMV, триметоприм-сулфаметоксазол за Пнеумцистис).

Рутинни монитори и ранни предупредителни знаци

Всеки пациент трябва да има белезници, термометър и скала за кръвно налягане. Претегляйте се ежедневно по едно и също време. Докладвайте на всеки от следните хора:

  • Повишаване на теглото с повече от 2 lbs за 24 часа (задържане на течности може да означава отхвърляне или сърдечна недостатъчност)
  • Температура над 100,4°F (38°C)
  • Нова болка или подуване на мястото на трансплантацията
  • Промяна в цвета или количеството на урината или изпражненията
  • Задух, който не се подобрява с почивка

Изграждане на мрежа за подкрепа и план за извънредни ситуации

Създаване на писмен план за спешни случаи, който включва:

  • Вашият център за трансплантации е 24 часа телефонен номер
  • Вашият местен болничен отдел и техният опит с трансплантирани пациенти
  • Вашият основен персонал за поддръжка на контактна информация
  • Списък на всички настоящи лекарства, включително дози и графици
  • Копия на последните лабораторни резултати (поне през последните 3 месеца)

Сподели този план с членовете на семейството, близки приятели и съседи, които може да се наложи да действат от твое име.

Специални съображения за гледащите на Бога

Ако се грижите за трансплантиран получател, вие сте първата линия на защита. Научете предупредителните знаци, специфични за техния орган тип. Знайте къде е центърът за трансплантация и най-бързия път от дома си. Ако пациентът стане объркан или превъзбуден, не се опитвайте да разсъждавате с тях . Може да се наложи да прилагате инжекционни лекарства (напр. растежен фактор за реципиенти на костен мозък) или промяна на превръзките, така че попитайте за обучение на ръцете (ръководство преди освобождаване от отговорност.

Самонасочване грижа е също толкова важно. Carregiver burnout може да доведе до пропуснати симптоми или лекарства грешки. Присъединете се към група за подкрепа, да вземе почивки, и да използвате респ. грижи услуги, когато има. Вашето собствено здраве пряко засяга пациента на оцеляване.

Дългосрочен поглед и кога да се потърси второ мнение

Повечето от реципиентите на трансплантации, които преживеят първата година, имат отлична прогноза, но усложнения могат да възникнат по всяко време. Ако смятате, че вашите притеснения не се приемат сериозно от настоящия екип или ако повтарящи се спешни случаи предполагат проблем, който е в основата на проблема (напр. повтарящо се отхвърляне, хронична инфекция), потърсете второ мнение от различен център за трансплантация. Мрежата за обществени поръчки и трансплантация (OPTN) поддържа списък на центровете за членство ([[ OPTN уебсайт. Можете също така да се консултирате с Обединената мрежа за споделяне на органи (UNOS) за ресурси на пациентите и данни за ефективността на центъра.

За насоки за превенция на инфекциите и препоръки за пътуване CDC Transplant Safety page е авторитетен източник. А за подробни лекарства-интеграционни контролери използвайте доверен ресурс като Drugs.com (но винаги потвърждавайте с Вашия фармацевт).

Чрез поддържане на строг мониторинг, престой, свързани с вашия екип за трансплантация, и разпознаване на ранните признаци на проблеми, повечето трансплантации извънредни ситуации могат да бъдат управлявани, преди те да станат животозастрашаващи. Знанието е най-силният инструмент, който е информиран, престой подготвени, и никога не се колебайте да поиска помощ.