Какво представлява не- проливеративната ретинопатия?

Непролиферативната ретинопатия (NPR) представлява най-ранния неоткриваем стадий на диабетна ретинопатия, най-често срещаното диабетно очно заболяване и водеща причина за слепота сред възрастните хора. В тази фаза малките кръвоносни съдове, които подхранват ретината, започват да показват признаци на увреждане. Тези съдове стават необичайно неуловими, позволявайки на кръвта и богатите на липиди ексудати да изтичат в околните ретинни тъкани. Микроаневризмите готини балоноподобни подуване в капилярните стени са една от отличителните белези на офталмологичния преглед.

Патофизиологията на NPR се корени в хроничната хипергликемия. Високата кръвна захар предизвиква каскада от метаболитни нарушения, включително повишена активност на полиол път, натрупване на напреднали гликационни крайни продукти (AGES), и активиране на протеин киназа C. Тези промени нарушават целостта на съдовия ендотелни клетки и стимулират освобождаването на вазоактивни медиатори като съдов ендотелни растежен фактор (VEGF).

Тъй като състоянието напредва до умерени или тежки етапи, пациентите могат да забележите замъглено виждане, трудно адаптиране към затъмняване светлина, или случайни плаващи под водата, причинени от малки кръвоизливи. Наличието на памучни wool петна (меки ексудати) и венозни мъниста показва по-широка ретинална исхемия и по-висок риск от прогресия към пролиферативна ретинопатия.

Разбиране на макулната Едема

Макуларен оток е натрупването на течност в слоевете на макулата, централната област на ретината, отговорна за висока резолюция цветово зрение. За разлика от периферната ретина, макулата има уникална структура с плътно опаковани конусови фоторецептори и специализирана бариерна система. Когато течността се натрупва тук, тя нарушава подреденото подреждане на ретината слоеве, което ги кара да се уплътняват и губят прозрачност.

В диабетния макуларен оток (DME), който е най-често срещаната форма, изтичането произхожда от същите компрометирани капиляри на ретината, наблюдавани в NPR. Разрушаването на кръвно-ретиналната бариера позволява серумни компоненти гонплазмените протеини, липидите и водата, за да просмукват в извънклетъчното пространство. Липопротеините ексудати могат да образуват твърди, жълти отлагания в рамките на маточната кост, допълнително възпрепятстване на предаването на светлината към фоторецепторите.

Пациенти с макуларен оток обикновено съобщават за постепенно или внезапно загуба на централно зрение, метаморфопсия (изкривена видимост, където прави линии изглеждат вълнисти), и централен скотом (тъмно или празно петно във зрителното поле). Тъй като периферната ретина често остава непокътната, периферното зрение се запазва дори и когато централната острота намалява. Състоянието може да бъде едностранно или двустранно, а тежестта му се оценява от дебелината и степента на подуване на ретината, наблюдавани върху оптичната кохеерна томография (OCT).

Мозъчен оток е динамично състояние; той може да кола маска и да се намали в отговор на промени в гликемичен контрол, кръвно налягане, и вътреочно възпаление.

Интерпретацията между не-пролиферативната ретинопатия и макуларната едема

Връзката между NPR и макуларен оток е както структурна, така и функционална. Същите съдови аномалии, които определят NPR гон. микроаневризми, капилярна хиперпермебилност, и не директно доставя течност, която причинява макуларен оток.

Патофизиологична каскада

На молекулярно ниво, повишени VEGF и други цитокини като interleukin ...6 (IL . 6) и тумор некроза фактор ...α (TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Клинично, макуларен оток се наблюдава най-често в очите с умерена до тежка NPR, но може да се появи и в лека NPR. Рискът от развитие на DME се повишава с продължителността на диабета, лош гликемичен контрол (висок HbA1c), хипертония, дислипидемия и наличието на протеинурия (маркер на системно микроваскуларно увреждане). Диабетна ретинопатия Скала на тежест стратификацията на NPR в леки, умерени и тежки категории, базирани на степента на ретинални кръвоизливи, микроаневризми и венозни аномалии.

Защо загубата на зрението е в резултат на

Докато NPR самостоятелно може да предизвика леки зрителни симптоми, то е развитието на макуларен оток, който обикновено се дължи на по-голямата част от загуба на зрението в не голопролиферативни етапи. Отокът измества фоторецепторите от нормалното им подравняване, разсейване на входящия светлина и намаляване на контрастната чувствителност. Хроничен оток също така води до освобождаване на матрицата металопротеинази, които разграждат екстраклетъчната матрица, което води до кистоидни пространства (запълнени с течности кухини), които нарушават структурата на ретината. Дори и след отоците отзвучава, остатъчни структурни увреждания могат да оставят пациента с постоянни зрителни дефицити.

Рискови фактори и коморбиди

Няколко системни фактора модулират риска от преминаване от изолиран NPR към NPR с макуларен оток:

  • Гликемичен контрол:[ Трайна хипергликемия ускорява капилярни щети.
  • Хипертония: Повишението на кръвното налягане повишава хидростатичното налягане през капилярната стена, което насърчава изтичане на течност. УКПУДС проучване потвърди, че строг контрол на кръвното налягане намалява честотата на макуларен оток при диабет тип 2.
  • Дислипидемия:[ Високите серумни липиди, особено LDL холестерол, допринасят за образуването на твърди ексудати и изостряне на макуларния оток.
  • Източване на диабет: Колкото по-дълго човек живее с диабет, толкова по-културно увреждане се натрупва. След 20 години почти всички хора с диабет тип 1 и около 60% от тези с диабет тип 2 показват някаква степен на ретинопатия.
  • Нептропопатия и протеинурия: Албуминурия е силен предсказуемост както на NPR, така и на DME, отразявайки широко разпространеното микроваскуларно нараняване.

Генетичната чувствителност също играе роля. Вариантите в гените, свързани с VEGF, рецепторът за напреднали крайни продукти на гликацията (RAGE) и Aldose редуктазата са свързани с повишен риск от усложнения на диабетната ретинопатия.

Диагностична оценка

Откриването на връзката между NPR и макуларен оток изисква цялостен офталмологичен преглед. Крайъгълните камъни на диагнозата включват:

Дилатирана проверка на фондус

Директно и непряко офталмоскопие позволява визуализация на микроаневризми, кръвоизливи, твърди ексудати, и памук голо петна в задния полюс. Наличието на всяка такава находка показва NPR. Когато макуларен оток е налице, на Foleal рефлекс е притъпена, и макула може да изглежда сгъстена или издуване.

Томография на оптичното съответствие (OCT)

OCT е златната пъстра образна модалност за диагностициране и наблюдение на макуларен оток. Високорезолюция кръстосаните изображения на ретината могат точно да измерват централната дебелина на макулата, да откриват вътреретинални кистни пространства, и да идентифицират субретинална течност. OCT също така помага да се разграничи DME от други причини за макуларен оток, като витреомакуларно сцепление или възраст, свързани макулна дегенерация.

Флуоресцеин ангиография (FA)

FA се използва за оценка на капилярната перфузия и определяне на областите на активно изтичане. След интравенозно инжектиране на флуоресцеин боя, серийни снимки улавят боя транзит през ретината съдове. Микроаневризми се появяват като определяне на хиперфлуоресцентни петна, докато макуларен оток се разглежда като дифузен или кистоидни изтичане, което се разширява с течение на времето. FA също разкрива области на капилярна неперфузия (инстистиция), които могат да гарантират лазерна терапия.

Широкообхватна картина

Ултра-широко поле на ретината фотография и ангиография могат да открият периферната ретинална патология, която може да бъде пропусната чрез стандартно изследване. Периферни исхемични зони са силни шофьори на производството на VEGF и могат да допринесат за макуларен оток дори когато централната макула изглежда неотличима.

Стратегии за управление

Целта на лечението е да се стабилизира или обърне съществуващия макуларен оток, за да се запази централното зрение и (2) да се управлява основното NPR, за да се предотврати прогресията към пролиферативна ретинопатия и да се намали рискът от рецидивиращ оток.

Системен контрол

Разширено гликемично управление (целеви HbA1c < 7%) slows the progression of NPR in both type 1 and type 2 diabetes. Blood pressure control with agents such as ACE inhibitors or ARBs also reduces the development of DME. Lipid‑lowering therapy, particularly statins, may decrease hard exudate formation. The ACCORD Проучване на очите потвърди, че интензивната комбинирана терапия (липидно понижаване плюс намаляване на глюкозата) значително намалява прогресията на ретинопатията.

Анти-VEGF инжекции

Интравитреални антиагрегант (VEGF) цет (като ранибизумаб (Lucentis), афлибрасепт (Eylea) и бевацизумаб (Avastin) го правят основно лечение за център на лечение (Center-ivolving DME). Тези лекарства блокират VEGF горчица, намаляват съдовата пропускливост и насърчават реабсорбцията на интраретиналната течност. Клиничните проучвания, включително RISE и RIDE, показват, че месечните или както е необходимо анти-VEGF терапията подобрява зрителната острота при приблизително 40% от пациентите до 1 година.

Лазерна фотокоагулация

Въпреки че до голяма степен е бил изместен от анти-VEGF терапия, лазерът все още играе роля за лечение на не-центриращ-включващ оток и в случаите, когато анти-VEGF не е възможно. Лазерните работи чрез уплътняване на течовете и унищожаване на исхемичната ретина, като по този начин се намалява производството на VEGF. Съвременните минимално инвазивни лазерни техники са намалили косвените щети.

Кортикостероиди

При пациенти, които не отговарят адекватно на антисептерапията с VEGF, кортикостероиди с трайно освобождаване (напр., дексаметазон имплантат Ozurdex, флуоцинолинов ацетонид имплант Илувиен) могат да бъдат ефективни. Стероидите потискат множество възпалителни пътища извън ВEGF, включително цитокини и левкостаза. Въпреки това, те носят рискове от повишено вътреочно налягане, образуване на катаракта и ендофталмит, ограничавайки употребата им до избрани случаи.

Витректомия

В очите с постоянен макуларен оток и доказателства за витреомакуларни сраствания или сцепление, парс плана витректомия може да се има предвид. Премахването на витреозен намалява скелето за сцепление и позволява по-добро разпространение на кислород и хранителни вещества към макулата. Витректомия се извършва и когато плътен витрозен кръвоизлив (от пролиферативна ретинопатия) възпрепятства зрението.

Превантивни мерки и мониторинг

Тъй като NPR често предхожда макуларен оток с месеци или години, ранното откриване на ретинопатия осигурява възможност за превенция. Американската асоциация по диабет препоръчва на всички възрастни с диабет тип 2 да се подложи на разширен очен преглед по време на диагностика и след това годишно. Тези с диабет тип 1 трябва да имат първоначален преглед в рамките на 5 години от диагнозата, последван от годишни изпити.

Програмите за телемедицина, използващи фотоапарати и системи за изкуствено определяне на интелекта, разширяват достъпа до скрининг в слабо обслужвани райони. Проучванията показват, че алгоритмите на AI могат да открият реферируема ретинопатия (умерена или по-лоша NPR, със или без DME) с чувствителност и специфичност над 90%.

Модифицирания на начина на живот, включително редовна физическа активност, диета с ниско съдържание на рафинирани въглехидрати и наситени мазнини, и непушачи, намалява микроваскуларния риск. Няколко големи рандомизирани проучвания показват, че фенофибрат, липидо-намаляване лекарство, може да забави прогресията на диабетната ретинопатия независимо от ефектите му върху серумните липиди, което предполага допълнителни преки ползи за ретината.

Прогноза и дългосрочни резултати

При съвременните лечения перспективата за пациенти с NPR и макуларен оток се е подобрила драстично. Приблизително една трета от очите постигат 3- line (15- буквен) увеличаване на зрителната острота след 2 години антисептември. Въпреки това, значителна част от пациентите продължават да изпитват флуктуираща визия, рецидив на отока или непълна резолюция. Хроничната ДМЕ може да доведе до субфовиална фиброза, постоянна загуба на фоторецептори и необратимо увреждане на зрението.

Развитието на отока на макулата не предпазва пряко от пролиферативни промени; наистина, двете състояния често са съизмерими.

В крайна сметка най-силният предсказуемост на запазването на зрението е пациентът &# 8217; ангажиментът към системната здравна поддръжка. Координатните грижи сред ендокринолози, лекари по първична грижа и специалисти по ретина дават най-добри резултати. Образователните ресурси, като тези, предоставени от Национален институт за око и Американската академия по офталмология[, дават възможност на пациентите да разпознават ранните симптоми и да се придържат към скрининговите графици.

Терапии и изследователски насоки

В клинични проучвания се изследват системите за съхранение на анти-VEGF, като импланта на ранибизумаб, за да се намали честотата на инжектиране. Нови молекулярни маркери, включително ангиопоетин горнище 2 (Ang . 2), Tie2 рецепторни агонисти и инхибитори на комплемента.

Подходите на генната терапия се стремят да осигурят трайно изразяване на анти-VEGF протеините в окото, което потенциално елиминира необходимостта от повтарящи се инжекции. Фарициимаб (Vabysmo), биспецифично антитяло, което блокира както VEGF.A, така и Ang-2), получи одобрение от FDA за DME през 2022 г. и показа обещание за подобряване на резултатите и удължаване на интервалите на лечение.

Освен това, перорални средства като рубиоксистаурин (инхибитор на протеин киназата Cьβ) и фенофибрат се изследват като допълващо лечение за забавяне на прогресията на ретинопатията.

Ключови продукти за пациенти и клиники

Връзката между непролиферативна ретинопатия и макуларен оток не е просто асоциативен; тя е пряка, причинно-следствена верига на микроваскуларна недостатъчност. NPR определя етапа чрез увреждане на кръвоносните съдове, от които макулата зависи за стабилна среда течност. След развитие на макуларен оток, тя става основен двигател на визуалната увреждане.

  • Годишни разширени очни прегледи за всички лица с диабет, започвайки с диагноза тип 2 и в рамките на 5 години за тип 1.
  • Агресивно контролиране на кръвната захар, кръвното налягане и липидите, за да се предотврати появата и прогресията на ретиналното заболяване.
  • Препоръчва се бързо приложение на специалист по ретина, когато се установи някакво ниво на ретинопатия, особено ако са налице зрителни симптоми.
  • Образоваността на пациентите за ранните признаци на макуларен оток, замъглено централно зрение, трудно четене или неточности на линиите и значението на неотлагането на лечението.

С оглед на NPR и макуларен оток, тъй като две лица на един и същ процес на заболяване, клиники могат да се намесват по-рано, да избират подходящи терапии, и да съветват пациентите ефективно. С напредъка в образно изследване и фармакотерапия, запазване на централно зрение в лицето на диабета е по-постижимо от всякога, но превенция чрез системна оптимизация на здравето остава най-мощният инструмент, който имаме.