Разбиране Медицина-индуцирани киселини: механизми и общи тригери

Появата на устойчиви киселини или гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРД) е известен и често стресиращ страничен ефект, свързан с широк спектър от често предписани лекарства. Докато случайният рефлукс е универсален опит, хронични симптоми, които се появяват или се влошават след започване на нова терапия с лекарства, гарантират фокусирано разследване на основните механизми. Медикаментите могат да попречат на сложния баланс на горния гастро- интестинален тракт чрез няколко добре описани патофизиологични пътища. Най-често срещаният механизъм е релаксирането на долния хранопроводен сфинктер (LES), мускулната клапа, която обикновено предотвратява стомашното съдържание от рефлуксиране в хранопровода. Други механизми включват пряко химическо дразнене на хранопроводната лига, забавено стомашно изпразване, а в някои случаи и увеличаване на секрецията на стомашна киселина.

Изчерпателно разбиране кои класове наркотици представляват най-висок риск е първата стъпка в ефективното управление. Списъкът на потенциалните виновници е широк и включва:

  • Антихипертензивни средства:[ блокери на калциевите канали (напр. нифедипин, амлодипин) и нитрати релаксират гладки мускули в цялото тяло, включително LES, което ги прави чести донори на рефлукс. Дори бета- блокери са били замесени в някои случаи поради намалена подвижност.
  • Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): Ибупрофен, напроксен и аспирин директно дразнят хранопровода и стомашната лигавица чрез инхибиране на защитните простагландини, което води до възпаление и улцерации. Рискът се увеличава с по- високи дози и по-дълготраен употреба.
  • Бисфосфонати: Алендронат и ибандронат са известни с причиняването на тежък езофагит, ако не се прилага с подходяща вода и изправено положение.
  • Антибиотици:[ Тетрациклини (доксициклин) и клиндамицин са известни с това, че причиняват езофагит, индуциран от хапчета, поради киселинния си характер и тенденция да се придържат към хранопроводната лига. Други антибиотици като ко-тримоксазол и спирамицин също носят риск.
  • Анхолинергиите:[ Медикаменти за свръхактивен пикочен мехур (оксибутинин) и ХОБД (тиотропий) могат да намалят налягането на ЛЕС и да забавят стомашната подвижност, създавайки двоен механизъм за рефлукс.
  • Психологични и неврологични агенти: [ Трициклични антидепресанти, бензодиазепини и някои антипсихотици могат да нарушат хранопроводната подвижност и слюнката, като намалят клирънса на рефлуксата.
  • Допълнения: Калиев хлорид, железен сулфат и витамин С с висока доза са пряко дразнители на лигавицата, които могат да причинят значителна травма, ако те се нанесе в хранопровода. Пациентите, приемащи тези добавки, често не са наясно с правилната техника на приложение.

Рисковите фактори за развитие на лекарства, индуцирани ГЕРБ включват напреднала възраст (поради намалената езофагеална подвижност и полифармакология), съществуващо рефлуксно заболяване, хиатална херния и лоши навици на хапче-гълтане като вземането на хапчета без вода или непосредствено преди лягане. Националните здравни институти предоставят подробен преглед на лекарствено-индуцираната езофагеална травма за по-нататъшна справка ([NYH преглед на лекарствен-индуциран езофагит).

Разпознаване на симптомите и идентифициране на червени флагове

Класическото представяне на лекарства-индуцирани киселини в стомаха включва парене в гърдите, регургитация на кисела или горчива течност, и дисфагия (чувство на храна слепване). Въпреки това, лекарствено индуцирания езофагит често произвежда по-тежки признаци, като odynophagia (накъсана болка при преглъщане), ретростерна болка в гърдите, и в редки случаи, хематемеза (повръщане кръв). Симптомите могат да се развият остро в рамките на часове от първата доза или постепенно в продължение на седмици от продължителна употреба, в зависимост от механизма на нараняване. Например, NSAID- индуцирана нараняване обикновено се натрупва с течение на времето, докато бифосфонатна травма може да се появи само след една доза, ако таблетката се поставя в хранопровода.

Тъй като гръдната болка може да сигнализира миокардна исхемия, е от решаващо значение да се направи разграничение между сърдечния и хранопроводния произход.

  • Тежка или смазваща болка в гърдите, излъчваща се към челюстта, врата или лявата ръка.
  • Задух, диафореза или гадене, съпътстващи болката.
  • Внезапно начало на симптомите по време на физическо натоварване или в покой.

Други функции на алармата, които гарантират бърза гастроентерология сезиране включват прогресивна диспромисия към твърди вещества и течности, непреднамерена загуба на тегло, постоянно повръщане (особено с кафе-земя материал), и признаци на недостиг на желязо анемия като умора, бледност, или ниско серум федрин. Тези симптоми могат да показват сложни ГЕРБ, като например стриктури, ерозивен езофагит, Барет също хранопровод, или злокачествени заболявания. Американският колеж по гастроентерология предлага подробни насоки за оценка и управление на ГЕРБ (ACG клинични насоки за ГЕРД).

Диагностична оценка

При съмнение за индуцирани от лекарства киселини, фокусиран диагностичен подход може да потвърди причината и да оцени степента на нараняване. Първоначалната стъпка е цялостна история на лекарства, включително свръх-насрещни лекарства, добавки, и наскоро спряни агенти. Клиницистите трябва да се отбележи времевата връзка между появата на симптомите и започване на лечение. За повечето пациенти, империческо проучване на потискане на киселината, съчетано с модифициране на лекарството администрация може да бъде достатъчно, за да се управляват симптомите без обширно тестване.

Горната ендоскопия е запазена за пациенти със симптоми на тревога, тези, които не отговарят на лечението, или тези с дългогодишни симптоми. Ендоскопията може да идентифицира ерозивен езофагит, езофагеални язви, стриктури и други нарушения на лигавицата. Находки като дискретни язви на нивото на аортната арка са класически за хапчета-индуцирани наранявания. Амбутолаторен pH мониторинг може да потвърди експозиция на патологична киселина при пациенти с типични симптоми, но нормални ендоскопски находки. Езофагеална манометрия може да бъде полезно да се изключи motility нарушения като ахалазия или дистална хранопроводен спазми, които могат да имитират ГЕРД.

Стратегии за управление на лекарства, свързани с киселини

Лечението на лекарствено-индуцирания рефлукс изисква внимателно равновесие между поддържането на терапевтичните ползи от обидното лекарство и постигането на адекватен контрол на симптомите. Пациентите никога не трябва да променят или преустановят предписаните лекарства без консултация с техния доставчик на здравни грижи, тъй като рязкото прекратяване може да доведе до сериозни последици, като хипертонична криза, надбъбречна недостатъчност или рецидив на основното заболяване.

Оптимизиране на администрацията на лекарствата и времето

Обикновеното регулиране на начина и времето на приемане на лекарства може да доведе до значителни подобрения.

  • Вземете всички лекарства с пълна чаша вода (поне 8 унции или 240 мл) за да се гарантира бърз транзит през хранопровода в стомаха. Водата е по-ефективна от други напитки за почистване на хапче.
  • Таблетките или капсулите се приемат в изправено или седнало положение и се поддържат в изправено положение поне 30 до 60 минути след приема.
  • В идеалния случай, лекарства трябва да се вземат най-малко един до два часа преди лягане на лоста за гравитация и да позволи на стомаха да се изпразни частично.
  • Приемайте дразнещи лекарства с малко количество храна, за да се буферира хранопровода, освен ако специфичното лекарство изисква празен стомах за оптимална абсорбция (напр. хормони на щитовидната жлеза, някои антибиотици като ампицилин).
  • Смачкайте или разделете таблетки само ако производителят, който е етикетирал изрично, е заявил, че е безопасно. Разширено освобождаване или ентерично покритие на подбрадките никога не трябва да се променя, тъй като това може да доведе до дъмпинг на дозата или увреждане на лигавицата.
  • Помислете за течни или прах форми на известни дразнители, като желязо и калиев хлорид, които обикновено са по-безопасни за хранопровода от твърди хапчета.

Фармацевтиците могат да играят ключова роля в консултирането на пациентите за подходящи техники за вземане на хапчета. Проста намеса като преразглеждане на указанията за прилагане може да предотврати значителна травма на хранопровода.

Обширен начин на живот и хранителни промени

Промените в начина на живот остават крайъгълен камък на рефлукс управление и са особено ценни, когато не може да бъде заменено необходимото лекарство.

  • Тегло Намаляване:[ Над корема мазнини значително увеличава вътре-газтричното налягане, което преодолява почиващия тонус на LES. Структурна програма за отслабване, насочена дори от 5 до 10 процента от общото телесно тегло може да доведе до значително подобрение на рефлуксните симптоми и може да намали необходимостта от киселинно-супресивни лекарства.
  • Положителни мерки:[ Повдигнете главата на леглото с 6 до 8 инча с помощта на клин възглавница или блокове, поставени под дъската. Тази гравитационна-независима стратегия е много ефективна за намаляване на нощния рефлукс и е по-добра от използването на множество възглавници, които могат да увеличат налягането в корема и влошават симптомите.
  • Диетарен Рефиниране:[ Избягвайте специфични храни, известни с предизвикване или влошаване на рефлукс, включително високомаслени храни, пикантни храни, цитрусови плодове, доматени продукти, кофеин, шоколад, мента, газирани напитки и алкохол. Храненето по-малки, по-често хранене, отколкото големи порции предотвратява стомашно раздуване и намалява рефлукс епизоди.
  • Поведенчески корекции:[ Отказ от тютюнопушенето, тъй като никотинът директно отслабва LES. Носете хлабаво облекло, за да се избегне външен натиск върху корема. Избягвайте енергични упражнения веднага след хранене, но умерена физическа активност може да помогне храносмилането.

Международната фондация за стомашно-чревни нарушения (IFFGD) предоставя обширни материали за обучение на пациентите по стратегии за начина на живот за управление на ГЕРБ (IFFGD ресурси на пациентите на ГЕРД).

Изследване на терапевтичните алтернативи

Когато лекарството, причиняващо киселини, се счита за съществено за здравето на пациента, предписващият лекар може да обмисли да замени алтернативен агент от различен фармакологичен клас.

  • Хипертония:[ Превключване от блокер на калциевите канали към инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB). Средства като лизиноприл или лосартан осигуряват ефективен контрол на кръвното налягане без да се отпуска LES и имат благоприятен профил на страничен ефект.
  • Хронична болка:[ Заместване на НСПВС с ацетаминофен или селективния инхибитор COX- 2 (напр. селекоксиб) може да намали директното дразнене на лигавицата. За невропатична болка, габапентиноиди като прегабалин може да бъде опция, въпреки че те могат да причинят ГЕРБ и при някои пациенти.
  • Остеопороза: Използване на интравенозни бифосфонати (напр. золедронова киселина) или селективно естрогенни рецепторни модулатори (SERMs) заобикалят хранопровода изцяло, елиминирайки риска от езофагит, предизвикан от хапче. Подкожното денозумаб е друга алтернатива, която избягва стомашно- чревния тракт.
  • Иронна недостатъчност:[ Преминаване от таблетки железен сулфат към течни железни форми или полизахаридни- йонни комплекси е значително по-малко дразнещо за стомашно-чревния тракт. За пациенти, нуждаещи се от висока доза желязо, може да се има предвид интравенозна инфузия на желязо.

Всяка промяна в терапията изисква внимателен анализ на риска и ползите, като се има предвид потенциалът за нови странични ефекти, лекарствени взаимодействия и ефикасността на алтернативния агент.

Разширени терапевтични интервенции

За лица, които продължават да изпитват значителни симптоми въпреки оптималния начин на живот и промени в администрацията, фармакологичната терапия и в определени случаи може да се наложи хирургична намеса. Основната цел е да се неутрализира киселината, да се излекува увреждането на хранопровода и да се възстанови качеството на живот.

Киселинна терапия

Два основни класа лекарства за намаляване на киселинното съдържание се използват при управлението на ГЕРД:

  • Хистамин H2 Рецептор антагонисти (H2RAs): Фамотидин, циметидин и низатидин намаляват секрецията на стомашна киселина чрез блокиране на хистаминови рецептори върху париеталните клетки. Тези средства действат относително бързо, обикновено в рамките на 30 минути и са подходящи за леки до умерени симптоми или за облекчаване по заявка. По- високи дози се предлагат по лекарско предписание за по- тежки случаи, но поносимостта може да се развие при продължителна употреба.
  • Протонните инхибитори на помпата (ППИ): Омепразол, езомепразол, пантопразол и лансопразол са по-мощни и осигуряват по-дълготрайно потискане на киселинната киселина чрез необратимо инхибиране на ензима водород-калиев АТФаза в стомашните клетки. ПХП се считат за първа линия за лечение на ерозивен езофагит и за пациенти, изискващи ежедневно, дългосрочен контрол. Те трябва да бъдат приемани 30 до 60 минути преди първото хранене на деня за оптимално активиране. Пациентите често погрешно ги приемат на легло или с храна, което намалява ефикасността.

Докато PPI обикновено се понасят добре, дългосрочната употреба (над една година) носи потенциални рискове, включително повишена честота на фрактури, свързани с остеопорозата, [Clostridioides difficile инфекция, дефицит на витамин B12, дефицит на желязо и хронично бъбречно заболяване. По-разумно е да се използва най- ниската ефективна доза за най-кратката продължителност, необходима, и да се преоценява периодично необходимостта. Администрацията по храните и лекарствата на САЩ е издавала съобщения за безопасност по отношение на продължителната употреба на PPIs (] информация за безопасността на FDA относно PPIs).

Мукосални протектори и прокинетични агенти

В специфични клинични сценарии могат да се използват допълнителни терапии. Сукралфат, защитен от лигавицата, който образува защитна бариера над хранопроводната лига, може да се използва в краткосрочен план за облекчаване на симптомите, причинени от пряко химическо дразнене. Трябва да се приема на празен стомах и да се отделя от други лекарства с най-малко два часа, за да се избегне намеса в абсорбцията. Прокинетични лекарства като метоклоппирамид подобряват стомашното изпразване и укрепват LES; обаче, тяхната употреба е ограничена от значителни неврологични странични ефекти, включително тардивна дискинезия, и те са запазени за рефрактерни случаи под специализиран надзор. Домперидон понякога се използва извън етикета, но носи сърдечни рискове.

Хирургични и ендоскопски интервенции

За пациенти с потвърдена ГЕРБ, които не могат да толерират ППИ, имат големи хиатални хернии, или желание за окончателно анатомично решение, хирургически опции са на разположение. Лапароскопска Нисен фондопликация е златна стандартна процедура, където стомашни фондюта е увит около долната хранопровода да реконструира антирефлукс бариера. По-скоро, LINX Reflux система за управление, магнитен пръстен, хирургически поставен около LES, се е появил като минимално инвазивна алтернатива с по-ниски нива на усложнение при подходящо подбрани пациенти. Endocopic терапиии, като трансорална безрезистентен фондофилна (TIF), предлагат по-малко инвазивен вариант за внимателно подбрани пациенти с малки хиатални хернии и не тежка езофагит. Въпреки това, дългосрочна трайност остава загриженост.

Дългосрочно управление и надзор

След като остри симптоми се контролират, трябва да се установи устойчив дългосрочен план. Това включва периодично преоценка на продължаващата нужда както от обидно лекарство, така и от всяка подтискаща киселина терапия. Много пациенти могат да постигнат стъпка надолу или пълно прекъсване на ППИ под медицинско наблюдение, процес, известен като PPI deprescribing. Това включва постепенно намаляване на дозата, преминаване към НІХ и използване на начина на живот като първична терапия.

Горната ендоскопия се препоръчва за пациенти със симптоми на тревога, тези, които не отговарят на медицинска терапия, и тези с дългогодишен GERD (над пет години) за да се провери за Барет езофагус. Интервалът на наблюдение се определя от наличието и степента на дисплазия намерени при биопсия. Пациенти с недиспластичен Барет езофагес обикновено се подлага на ендоскопия на всеки три до пет години, докато тези с нискостепенна дисплазия изискват по-често наблюдение.

Специални популации: Бременност и възрастни

При бременност, физиологични промени, включително повишени прогестерон и повишени вътрекоремни налягане, предразположени жени към тежък рефлукс. ППИ като омепразол и H2 блокери като фамотидин обикновено се считат за безопасни по време на бременност и могат да се използват, когато мерките по начина на живот са недостатъчни. Натриев алгинат-анацид комбинации (напр., Гавискон) са полезни и имат благоприятен профил на безопасност. При възрастните, внимателното лечение е критично поради високата честота на полифармакологията, намален слюнчения поток и намален LES тон. Нефармаколожките стратегии са приоритизирани, за да се сведе до минимум тежестта на страничните ефекти на лекарствата, и всеки нов рефлукс симптом трябва да предизвика преглед на списъка с лекарства.

Кога да се консултираш със специалист

Пациенти с лекарства, индуцирани киселини трябва да се види гастроентеролог, ако симптомите продължават въпреки оптималното начин на живот и фармакологично управление, ако са налице функции за аларма, или ако диагнозата е несигурно. Гастроентеролог може да извърши напреднал диагностичен тест, като например манометрия с висока резолюция и мониториране импеданс-pH, за да потвърди диагнозата и пътеводителната терапия. За пациенти, нуждаещи се от хирургична интервенция, хирург с опит в антирефлукс процедури трябва да се консултира. Обучението на пациента остава основа на успешно управление, както и ресурси като Американската Gastroenter polical асоциация guides пациент може да помогне на лица да поемат активна роля в техните грижи.

Заключение

Непрекъснатите киселини и стомашно-чревните ребро, свързани с употребата на лекарства, представляват общо клинично предизвикателство, което изисква систематичен и пациент-центриран подход. Чрез разбиране на специфичните механизми, чрез които лекарствата допринасят за рефлукс, разпознаване на тревожни симптоми и прилагане на целеви стратегии, включително административна оптимизация, промени в начина на живот и разумно използване на киселинно-подсилена терапия . Пациентите могат да постигнат значително облекчение, като същевременно поддържат ползите от своите основни лекарства. Непрекъсната комуникация с доставчиците на здравни грижи и периодично преразглеждане на плана за лечение остават крайъгълните камъни на безопасно и ефективно дългосрочно управление. С съвместно усилие между пациентите, фармацевтите, доставчиците на първична грижа и специалисти, лекарства-предизвикани ГЕРРД могат да бъдат ефективно контролирани, подобряване както на качеството на живот и терапевтичните резултати.