Въведение

Въпреки че клиничното управление правилно се фокусира върху гликемичен контрол, кръвно налягане, и липидни цели, микронутриентни залежи, минерали . В световен мащаб, броят, за които се очаква да се повиши над 700 милиона от 2045. Докато клиничното управление правилно се фокусира върху гликемичен контрол, кръвно налягане, и липидни цели, микронутриентни залежи . Те остават до голяма степен пренебрегвани измерения. Изследванията показват, че минерални недостатъци, особено на магнезий, цинк, хром и калий, се появяват при неоптимално високи нива на диабет при индивидите. Тези дефицити не са просто лабораторни куриози; те активно влошават инсулиновата резистентност, нарушават бета-клетъчната функция, ускоряват усложненията и изострят ефективността на фармакологичната терапия.

Връзката между минералите и глюкозата

Минералните минерали служат като основни фактори за стотици ензимни реакции, включително тези, които са от централно значение за глюкозния транспорт, сигнализирането на инсулин и производството на митохондриална енергия. Когато минералното състояние е неоптимално, цялата глюкозна регулаторна система функционира под недъг. По-долу са ключовите минерали и техните специфични роли в глюкозната хомеостаза:

  • Магнизий: Изискван кофактор за активността на инсулиновите рецептори тирозин киназа. Магнезият улеснява фосфорилирането на инсулиновите рецепторни субстрати, позволявайки на глюкозния транспортьор 4 (GLUT4) транслокация към клетъчната мембрана. Нискоклетъчният магнезий директно уврежда инсулин- медиираното усвояване на глюкоза в мускулната и мастната тъкан. Магнезият също модулира синтеза на гликоген и защитава панкреасните бета- клетки от оксидативен стрес.
  • Зинч:[ Концентриран в панкреатичните бета- клетки, цинкът е неразделна част от кристализацията, съхранението и секрецията на инсулин. Цинковите йони стабилизират хексамерната форма на инсулина в секретните гранули. При глюкозна стимулация цинкът е съ-секретиран с инсулин и играе паракрин роля в регулирането на освобождаването на глюкагон. Цинкът също функционира като антиоксидант, намалявайки оксидативните увреждания на бета-клетките.
  • Хромиев:[ Следа минерал, който потенцира инсулиновото действие чрез олигопептидния хромодулин. Хромодулин се свързва с инсулиновия рецептор в отговор на инсулина, повишавайки активността на тирозина киназата. Хромът усилва инсулиновата чувствителност на клетъчно ниво, особено в периферните тъкани.
  • Потасий: Поддържа електрохимичен градиент през клетъчни мембрани, включително панкреатична бета-клетка. Хипокалиемия намалява глюкозо- стимулираната инсулинова секреция чрез промяна на мембраната деполяризация и калциевия приток. Калият също повлиява съдовия тонус и кръвното налягане, които често са нарушени при диабета.

Когато някой от тези минерали се изчерпи, ефективността на метаболизма на глюкозата намалява, често се прави диабет трудно да се контролира дори когато лечението придържане е оптимално.

Защо при пациенти с диабет са чести минералните недъзи

Повишена загуба на урина чрез осмотична диуреза

В състояния на хипергликемия, бъбречните тубули са претоварени с глюкоза отвъд реабсорптивната способност на SGLT2 телепортите. Получената осмотична диуреза влачи вода и разтворими в вода минерали в урината. Магнезият, калций, калий и цинк са особено засегнати. Хроничната хипергликемия по същество създава бъбречна теч на основни минерали, които в продължение на месеци до години разрушава общите магазини на тялото. Този механизъм е най-силно изразен при лошо контролиран диабет тип 1 и тип 2.

Бедни хранителни навици и избор на храна

Много диабетици се препоръчва да се намали прием на въглехидрати, които могат неумишлено да се намали консумацията на пълнозърнести храни, бобови растения, ядки и семена . . Диетични модели, които са с високо съдържание на рафинирани храни и ниско съдържание на зеленчуци са често срещани, тънък минерален дефицит. Освен това, насоки за ограничаване на приема на плодове за контрол на захарта намалява калий и магнезий принос от плодове като банани, портокали и пъпеши.

Стомашно- чревни нарушения и малабсорбция

Диабет често причинява гастропареза, хронична диария, или стеаторея, всички от които нарушават усвояването на минерали от червата. Дългосрочен диабет също е свързан с повишен риск от малък чревен бактериален растеж (SIBO) и екзокринна панкреасна недостатъчност (EPI). Тези условия пречат на храносмилането и абсорбцията на минерали, особено цинк и магнезий. Метформин, първа линия терапия за диабет тип 2, може да намали B12 и фолиева абсорбция и е свързан с по-ниски нива на магнезий в някои проучвания.

Ефекти върху лекарствата

Няколко лекарства, които обикновено се използват при диабетни заболявания променят минералната хомеостаза:

  • Диуретиците (тиазиди и лупингови диуретици), предписани за хипертония или оток, увеличават загубата на калий и магнезий в урината.
  • Тиазолидиндионите (пиоглитазон, розиглитазон) могат да причинят задържане на течности и да променят електролитния баланс, въпреки че директният минерален дефицит е по- малко бистър.
  • Инсулинова терапия: При започване на инсулин или ескалиращите дози калий бързо се променя от екстраклетъчни до вътреклетъчни отделения, което може да причини преходна хипокалиемия.
  • SGLT2 инхибитори: Чрез увеличаване на екскрецията на глюкозата в урината, тези лекарства също така увеличават загубата на магнезий и калций в урината, въпреки че клиничната значимост варира.

Конвергенцията на осмотичните загуби, лошия прием, малабсорбцията и лекарствените странични ефекти създава перфектна буря за изчерпване на минералите, особено при пациенти с дългогодишен диабет или множество съпътстващи заболявания.

Общи нарушения на минералния дефицит при пациенти с диабет

Магнезий

Издадена оценка показват, че 25 год. от пациентите с диабет имат ниски серумни концентрации на магнезий, в сравнение с 10 год. в общата популация. Хипомагнезиемията е силно свързана с по-голяма инсулинова резистентност, по-висока глюкоза на гладно и по-лоши стойности на хемоглобин A1c. Проспективните проучвания са свързани с нисък магнезий с повишен риск от диабетна ретинопатия, невропатия и сърдечно-съдови събития. Американската асоциация по диабет сега разпознава магнезий като хранителен продукт от загриженост при управлението на диабета. Важно е, серумен магнезий отразява само около 1% от общите магазини на тялото; червени кръвни клетки (RBC) магнезий или йонизирани магнезий тестване може да разкрие дефицит дори когато серумните нива са нормални.

Цинк

Цинковият дефицит при диабет се задвижва от хиперцинкурия (прекомерна загуба на цинк в урината) и лош прием. Цинкът е от решаващо значение за бета-клетъчната функция и защита срещу оксидативен стрес. Ниските нива на цинк, корелиращи с намалена инсулинова секреция и нарушена глюкозна поносимост. Метаанализите на рандомизираните проучвания показват, че цинкът се отлага (20 . 30 mg/ден) скромно намалява глюкозата на гладно и HbA1c при индивиди с поцинко-дефектиращи, въпреки че ефектите са малки. Цинковият дефицит също нарушава заздравяването на раните и имунната функция, както клинично значими при пациенти с диабет, предразположени към язви и инфекции.

Хром

Хромът е съществена следа минерал, който потенцира действието на инсулина. Дефицит е по-често при пациенти с дългогодишен диабет и тези, които консумират високо преработени диети с ниско съдържание на пълнозърнести храни. Клиничните проучвания на хром добавки (обикновено 200 .1000 mcg/ден като хром пиколинат) са дали смесени резултати. Ползите се появяват най-голям при лица с базов дефицит, лош гликемичен контрол или по-висок индекс на телесна маса. Неадекватен хром може да допринесе за преувеличени постпрандиални глюкоза екскурзии и въглехидрати апетит. Въпреки това, прекомерното добавяне може да бъде нефротоксични; бъбречната функция трябва да се следи.

Калий

Калийният дефицит на диабет често води до повишаване на диуретичното приложение, инсулинова терапия и гликозурия. Дори лека хипокалиемия (серумен K+ < 4. 0 mEq/ L) може да наруши инсулиновата секреция от бета клетките. Ниският калий е свързан с повишеното кръвно налягане и аритмии, честите коморбидности при диабета. Обратно, хиперкалиемията е риск при пациенти с хронично бъбречно заболяване или тези, приемащи АСЕ инхибитори/ АСЕ инхибитори или калий- съхраняващи диуретици. По този начин управлението на калий трябва да бъде индивидуализирано с редовно лабораторно наблюдение.

Други полезни изкопаеми от интерес

  • Селен: Като компонент на глутатион пероксидази, селенът участва в антиоксидантна защита. Дефицит може да увеличи оксидативния стрес в диабетните тъкани, но добавянето отвъд реплецията не се препоръчва поради потенциална токсичност.
  • Ванадий:[ Някои in vitro и проучвания върху животни предполагат, че ванадий може да имитира действието на инсулина, но данните за човека са ограничени и опасенията за безопасността продължават.
  • Копър: Медта участва в метаболизма на желязото и антиоксидантната защита. И дефицитът и излишъкът са свързани с усложнения на диабета, но епидемиологичните данни са несъвместими.
  • Манганезе: Изисква се за въглехидратен и липиден метаболизъм. Дефицит е необичаен, но може да възникне при недохранени пациенти.

Признаци и симптоми на минерални недостижими места

Ранните симптоми на минерален дефицит често са фини, неспецифични и лесно се приписват на самия диабет или неговите усложнения:

  • Умората и генерализираната слабост[ са често срещани при множество недостатъци (магнезий, калий, цинк).
  • Музикални спазми, очарования, или потрепване[] може да сигнализира ниско магнезий или калий. Нощните крампи на краката са често оплакване.
  • Неравномерен пулс, сърцебиене или замаяност] може да се появи със значителни електролитни дисбаланси, особено хипокалиемия или хипомагнезиемия.
  • Бедните заздравяване на раните и чести инфекции[ често сочат към цинков дефицит, особено при пациенти с диабетна язва на краката.
  • Влажен вкус (хипогеузия) и загуба на апетит[ може да бъде свързан с цинк.
  • Гъба, изтръпване, или гола-и-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не [[[[[[[[[[[]]] в крайниците може да бъде-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не-не
  • Изтъняване на косата и чупливи нокти се докладват понякога с цинков дефицит.
  • Начална хипергликемия и въглехидрати апетит[ може да се предположи хром недостатъчност.

Тъй като тези симптоми се припокриват съществено с диабет усложнения и лекарствени странични ефекти, е необходим висок индекс на подозрение. Лабораторното потвърждение е от съществено значение преди започване на добавката. За магнезий, разгледайте поръчването на RBC магнезий или йонизиран магнезий, ако серумните нива са равносилни.

Диагностично изпитване за минерален статус

Рутинната лабораторна оценка на минералното състояние трябва да бъде част от цялостната годишна диабетна грижа, особено при пациенти с:

  • Лош гликемичен контрол (HbA1c > 8%)
  • Дълготраен брой на болестите (> 10 години)
  • Хронично приложение на диуретици
  • Стомашно- чревни симптоми или известна малабсорбция
  • Анамнеза за диабетна невропатия, ретинопатия или нефропатия
  • Рецидиви инфекции на краката или лошо зарастване на раните

Основните лаборатории включват серумен магнезий, цинк, калий и калций. За хром, тестване наличност и клинична полезност са ограничени; диагноза често е presumptive въз основа на диета оценка и отговор на добавки. RBC магнезий осигурява по-добро отражение на вътреклетъчни магазини, отколкото на серумния магнезий и може да бъде по-чувствителна. Йонизирана магнезий е друг вариант, но по-малко на разположение. Цинк нива могат да бъдат измерени в серум или плазма; имайте предвид, че възпаление и остро заболяване могат да депресира нива. Калият рутинно се наблюдава при пациенти на диуретици или с бъбречно увреждане. Колаборация с регистриран диетолог може да помогне за интерпретиране на диетичния прием и ръководство стратегии за реплеция.

Управление на минералните неточности

Диетични стратегии за възстановяване на минерали

Оповестяването на цели, непреработени храни е най-безопасният и най-устойчив подход към подобряване на минералното състояние. Следните източници на храни са богати на минерали, най-често неработещи при диабет:

  • Магний: Тъмни листни зелени (спанак, Швейцарска градина), бадеми, тиквени семена, черен боб, едамам, авокадо, мастни риби (макерел, сьомга), черен шоколад (70-85% какао). Една унция бадеми осигурява около 80 mg магнезий.
  • Zinc: Стриди (най-богатият източник), говеждо месо, домашни птици (особено тъмно месо), нахут, кашу, тиквено семе, кисело мляко и укрепени зърнени култури.
  • Хромий: Броколи, пълнозърнести храни (барли, овес), картофи (с кожа), пуешки гърди, зелен боб, ябълки и домати. Броколи е особено богат; една чаша осигурява приблизително 22 mcg.
  • Потасий: Банани, портокали, кайсии, спанак, сладки картофи, домати, боб (сидни, черен), авокадо и млечни продукти. Средно количество банан добива около 450 mg калий; една чаша сварени спанак съдържа ~840 mg.

За пациентите на калий- съхраняващи диуретици или с напреднало хронично бъбречно заболяване, калий в храната трябва да се коригира внимателно.

Допълване: кога и как

Допълването трябва да се ръководи от лабораторни изследвания и медицински контрол, за да се избегне токсичност или взаимодействия. Общите насоки включват:

  • < strong>Магний: Предпочитаните форми включват магнезиев глицинат, цитрат или малат, които имат добра бионаличност и по-нисък риск от диария, отколкото магнезиев оксид. Типични дози от 200 год. 400 мг елементен магнезий на ден, разделени. Трябва да се оцени бъбречната функция; магнезиевите добавки са противопоказани при тежка бъбречна недостатъчност (eGFR < 30 mL/min), освен ако не са под специално внимание.
  • Zinc:[ Цинк глутамат, пиколинат, или ацетат на 15 год. Елементен цинк на 30 mg дневно. Дългосрочните високи дози (>40 mg/ден) могат да доведат до недостиг на мед и трябва да се избягват без наблюдение. Цинкът може да се приема с храна за намаляване на стомашното дразнене, но се избягва едновременното хранене с висококалци или с високофитат, което нарушава абсорбцията.
  • Хромий:[ Хром пиколинат 200 год. / 1000 mcg дневно се използва често в проучвания, но доказателства за рутинни добавки се смесват. Високи дози (> 1000 mcg) трябва да се избягват при бъбречно заболяване. Монитор за стомашно- чревни разстроени или кожни реакции.
  • Потасий:[ Калиевите добавки (напр. калиев хлорид) са запазени за документирана хипокалиемия и трябва да бъдат внимателно дозирани. Над-броячът на калий е ограничен до 99 mg на таблетка; предписания се използват при по-високи дози.

Добавете време въпроси: магнезий е най-добре да се приема вечер, тъй като може да насърчи съня; цинк не трябва да се приема едновременно с високо-калциеви добавки или антибиотици. Мултивитамин-минерални добавки, предназначени за диабет често включват тези минерали в подходящи съотношения, но проверка на етикетите за усилватели на абсорбцията (напр. хром пиколинат) и да се избегне прекомерно дози.

Мониторинг и сътрудничество

След като се открият промени в хранителните навици или добавки, проверете отново минералните нива за 3... 6 месеца, за да се оцени корекцията. Подобрения на симптомите като мускулни крампи, умора и заздравяване на раните могат да предхождат лабораторни промени. Коригирането на недостатъците често води до скромни подобрения в инсулиновата чувствителност и гликемичен контрол. Например, повишаване на серумния магнезий от недостиг до нормално е доказано, че намалява глюкозата на гладно с 5... 10 mg/dL в някои проучвания. Сътрудничеството между първичния доставчик на грижи, ендокринолог и регистриран диетолог осигурява безопасно, индивидуализирано управление и предотвратява свръх-подтискане.

Специални популации: Диабет тип 1 и гестационен диабет

Диабет тип 1

При диабет тип 1, минерални недостатъци се срещат чрез подобни механизми гоосмотична диуреза, малабсорбция, и ограничения на хранителните продукти год. Но автоимунното унищожаване на бета клетките добавя уникални съображения. Цинк дефицит може да бъде по-често срещано поради променен метаболизъм. Магнезиев дефицит също е често срещан и е свързан с повишен риск от ретинопатия. Рутинната скрининг за минерален статус трябва да бъде стандарт в грижи за диабет тип 1, особено при деца и юноши, където растежа и развитието налагат по-високи изисквания за хранителни вещества.

Гестационен диабет (GDM)

GDM налага повишени метаболитни изисквания и може да се изчерпи майчината минерални магазини. Ниска магнезий и цинк по време на бременност са свързани с по-висок риск от GDM и неблагоприятни резултати за плода. Добавките проучвания са показали потенциални ползи за намаляване на риска от GDM и подобряване на глюкозния толеранс, но са необходими повече изследвания. Минералната реплеция по време на бременност трябва да бъде внимателно следена с акушерни насоки.

Заключение

Минералните недостатъци са далеч от редки при диабетиците, но остават слабо диагностициран и неупълномощен компонент на цялостната диабетна грижа. Магнезият, цинкът, хромът и калиевите недостатъци могат да влошат гликемичния контрол, да усилят усложненията и да увеличат неточното качество на живот. Признаването чрез внимателна оценка на симптомите и целенасочено лабораторно изпитване, съчетано с храни за обогатяване на храни и разумното/не могат да прекъснат цикъла на изчерпване и подобряване на клиничните резултати. Здравеопазването, което рутинно оценява минералното състояние и дава възможност на пациентите да се възползват от микронутриентното тегло на цели храни, ще предложи по-пълен, интегриран подход към управлението на диабета. За по-нататъшно четене вж. [[FLT:]]Асоциация за диабет]]Американската асоциация за диабет по отношение на храненето .