Table of Contents

Критичната роля на гликемичен контрол в интензивното

Метаболитни нарушения се появяват в повечето критични болни пациенти и пряко влияние на резултатите. . . . . . . на пациенти в интензивното отделение са с предшестващ диабет, и много други развиват стрес-индуцирана хипергликемия, задвижвана от контра-регулируеми хормони, цитокини, и екзогенни катехоламини. И двете условия независимо прогнозират по-лоши резултати: по-дълъг срок на механична вентилация, по-високи нива на инфекции, повишени резултати органна недостатъчност, и повишена смъртност. Хипергликемията намалява неврологичното възстановяване след остра мозъчна травма и насърчава провъзпалителни, протромботични състояние. Хипоглициемия .

Защо точността е по - важна при пациенти с диабет в критично състояние

При диабетиците, инсулиновата резистентност, намалената ендогенна инсулинова секреция, бъбречна дисфункция и екзогенните глюкозни източници (декстро- съдържащи течности, ентерално хранене, парентерално хранене) се комбинират с образуване на бързи и непредвидими люлки. Хипогликемията (глюкоза по- малка от 70 mg/ dL) не позволява неутрофилна функция, изостря оксидативния стрес и влошава ендотематофункционалност.

Най-добри практики за изследване на кръвната глюкоза в интензивното: структурирана рамка

1. Изберете устройства, валидни за ICU популация

Не всички глюкометри се извършват надеждно при пациенти с критично заболяване. Устройствата трябва да бъдат специално валидирани за популации с променен хематокрит, ниско или високо кислородно напрежение, ацидоза и едновременно вазоактивни лекарства. Болницата трябва да избере платформа, която е преминала строга клинична оценка в настройките на интензивното отделение. Ежедневните проверки за качество, правилното съхранение на тестовите ленти (защитени от температурни екстреми и влажност), както и интегрирането с електронния здравен рекорд (ЕВП) са задължителни. Автоматизираните данни намаляват транскрипционните грешки и позволяват анализ в реално време на тенденциите в глюкозата. Клиникантите трябва да извършват кръстосана проверка на резултатите от POCT със серумни лабораторни измервания най-малко веднъж на смяна и когато клиничната картина не съответства на четенето на устройството. Редовните тестове за професионална компетентност на медицинския персонал, който извършва измерванията, помагат за поддържане на последователност и намаляване на свързаните с техниката грешки.

2. Стандартизирайте мястото за изпитване и техниката

Капилярната кръв от пункция на върха на пръста остава предпочитан метод POCT, при условие че периферна перфузията е адекватна. В шок състоянията, които са по-надеждни от продължителното напълване на капиляра, вазопресорната зависимост или хипотермия, може да са изкуствено ниски. В такива случаи артериалните или венозни проби, анализирани върху анализатор на газ или централна лаборатория, са по-надеждни. Ако използвате алтернативни места (отпред, длан), имайте предвид, че показанията могат да изостават зад стойностите на върха на пръстите по време на бързите промени на глюкозата. Мястото трябва да бъде чисто и сухо; остатъчният алкохол, йод или хлорхексидин може фалшиво да се изостря или депресира. Строгоаптична техника на хигиената, ръкавици, еднополезен lancets prevents nosocomial инфекция.

3. Определете честота на оптимално изпитване

За пациентите на подкожни протоколи за инжектиране на инсулин, предварително хранене и изпитване на легло е стандартно, с допълнителни проверки, когато се налага допълнително наблюдение при промени в клиничното състояние (подаване на стероиди, промени в скоростта на хранене, добавяне на вазопресори, кръвопреливане). По време на операцията, непрекъснатата бъбречна заместителна терапия, терапевтична хипотермия или екстракорпоративна мембрана кислород, по-често се налага наблюдение поради бързи промени в обема и метаболизма. Стандартизиран протокол с ясно определени задействания за допълнителни измервания намалява променливостта и гарантира, че не се пропуска необезпокоявано време. Документацията за времето и причината за всяко изпитване улеснява ретроспективното наблюдение и подобряване на качеството.

4. Разпознаване и управление на конфузни фактори

Няколко специфични за ICU променливи влияят върху точността на глюкометъра. Клиницистите трябва да са запознати с тях, за да се избегне погрешно тълкуване:

  • Анемия: Ниска хематокрит изкуствено повишава глюкозните показатели в повечето стриптийз-базирани метри; производителите могат да предоставят корекционни коефициенти или вътрешни алгоритми.
  • Ацидоза (pH по-малко от 7,0):[ Може да понижи показанията с някои ензимни ленти.Ивиците на основата на глюкоза дехидрогеназа обикновено са по-здрави при ниско pH.
  • Хипоксиемия:[ Може да попречи на методите на глюкозооксидаза. Използвайте ленти на основата на глюкоза дехидрогеназа при пациенти с ниска сатурация на кислород.
  • Друг интерференти: Ацетаминофен във високи дози, допамин и аскорбинова киселина може да предизвика фалшиво високи стойности с някои метри. Преглед на пациента .
  • Малко замърсяване: Интравенозно течности, съдържащи декстроза в същата линия като мястото на вземане на кръв трябва да се избягва. Дори малки количества могат значително да променят резултата.
  • Едема и трето разделяне:[ Периферният оток може да промени интерстициалния до капилярен глюкозен градиент, което води до несъответствие между POCT и лабораторните стойности.

Клиницистите трябва да сравняват резултатите от POCT със серумната лабораторна глюкоза поне веднъж на смяна и когато резултатът изглежда несъвместим с клиничната картина. Знанието за тези объркани вещества предотвратява погрешно тълкуване и неподходящи корекции на инсулина.

5. Инкорпориране на непрекъснат мониторинг на глюкозата, когато е уместно

Изследванията показват, че CGM намалява броя на палците, осигурява данни в реално време тенденция, и предлага сигнали за предстояща хипо- или хипергликемия. При диабетни пациенти на непрекъснати инфузии инсулин, CGM може да подобри времето в обхвата и да намали гликемичната вариабилност. Въпреки това, CGM трябва да бъде калибриран срещу измерване на кръвната глюкоза на производителя инструкции. Точността може да бъде засегната от периферен оток, вазопресори и локална перфузия на тъканите. until валидиране в хетерогенната ICU популация е пълна, CGM трябва да се счита за невалидно към конвенционални POCTNO замяна.

Индивидуално лечение чрез диабетната леща

Пациентите с диабет представляват уникални предизвикателства в интензивното. Тяхната изходна глюкозна хомеостаза вече е нарушена, а добавеният стрес от критично заболяване увеличава риска от хипергликемия и хипогликемия. Едностепенният подход не е подходящ. Индивидуализацията на глюкозните цели, инсулиновите схеми и стратегиите за мониторинг са от съществено значение за оптимизиране на резултатите и минимизиране на вредата.

Настройка на специфични за пациента цели на глюкозата

Ерата на строг гликемичен контрол (80 ...110 mg/dL) като универсална цел е приключила. Настоящите насоки на Дружеството за Критична Медицина (S. . . .) и ADA препоръчват умерена цел от 140 .180 mg/dL за най-критични болни пациенти. За диабетици, по-нататъшна индивидуализация е от съществено значение. Тези с дългогодишен диабет, лошо контролиран HbA1c, или анамнеза за хипогликемия неподготвена са с по-висок риск от тежка хипогликемия сред членовете. За тези пациенти, малко по-висок диапазон (150 . 200 mg/dL) може да бъде по-безопасен.

Координация на Insulin Therapy с Хранене Поддръжка

При продължително хранене на диабет често се получава непрекъснато ентерално или парентерално хранене. За доставка на инсулин към въглехидратното натоварване е от решаващо значение да се избегне както хипергликемията, така и хипогликемия. За продължително хранене на тръбите, базален подход инсулин (NPH или детемир на всеки 12 часа, или непрекъснат IV инсулин) в комбинация с планирания коригиращ инсулин е предпочитан. За парентерално хранене, добавянето на обикновен инсулин директно към чантата опростява кърменето и намалява риска от хипергликемия. Глюкозата тестване трябва да бъде времето да се заснема пика ефект, който обикновено е 1 год. 2 часа след болус емисия или 4 ... 6 часа след смяна на скоростта на дозата. Протоколът трябва да се отчита за прекъсване на храненето (процедури, задържане на храна за стомашно остатъчното хранене, дефлегенерация) за избягване на хипогликемиемия. Комуникацията между диетологи, фармацевт, фармацевт и сестри е от съществено значение за коригиране на инсулина в реално време.

Профилактика и управление на хипогликемия при пациенти с диабет

Диабетните пациенти в интензивното отделение са изложени на висок риск от хипогликемия поради нарушен отговор на контрарегулаторния хормон, намален прием на калории и прекъсвания на декстрозата, съдържащи течности. Протоколите трябва да включват отделни спасителни пътища. За тежка хипогликемия (по-малко от 40 mg/dL), прилагайки 50% декстроза интравенозно и да се проверява глюкозата на всеки 15 минути до стабилно над 70 mg/dL. За умерена хипогликемия (нетрадиционна) 70 mg/dL), натиснете перорална глюкоза, ако пациентът е в състояние да го приема, или 50% декстроза, ако nil на os. Персоналът трябва да бъде обучен да действа на не повече от 70 mg/dL. Дали е необходимо да се изчакат симптомите, особено при пациенти с дългогодишен диабет тип 1, където хипогликемията не е често срещана. След всеки хипогликемичен епизод, извършва ли е подходящ анализ на основната причина?

Управление на прехода от ICU към General Floor

Тъй като диабетикът се стабилизира и се подготвя за прехвърляне, лечението с глюкоза трябва да се премине безпроблемно. Екипът на ICU трябва да предостави на приемащия екип структурирано резюме, което включва: гликемични тенденции през предходните 72 часа, най-новите HbA1c, настоящия инсулинов режим и общата дневна доза, всички нежелани гликемични събития (хипогликемия, хипергликемия с кетоза), и обосновката за избраната цел глюкоза. Аванциозните диабетни лекарства, които са били държани по време на ICU престой (метформин, SGLT2 инхибитори, GLP- 1 агонисти, сулфауреи) трябва да бъдат преразгледани за възстановяване с внимателно наблюдение на бъбречната функция и състоянието на обема. Инхибиторите на SGLT2 изискват особено внимание при хоспитализирани пациенти поради риска от евглицеемична диабетна кетоацидоза.

Усредняване на мултидисциплинарните екипи и технологии

В ICU е екип. Интензивист определя протокола и целеви диапазони. Аптекарят преглежда лекарствени взаимодействия, проверява дозата инсулин, и монитори за неблагоприятни ефекти. Диетологът регулира съдържанието на въглехидрати и степента на доставка на ентерална или парентерално хранене. Медицинската сестра извършва тестове, документи резултати, прилага инсулин, и служи като първа линия на защита срещу хипогликемия. Ендокринологът осигурява консултативно ръководство за сложни случаи, особено тези с диабетна кетоацидоза или хиперомоларна хипергликемична състояние. Редовните групи трябва да включват преглед на показателите за контрол на глюкозата: средна глюкоза, процент на четене в целеви диапазон, брой хипогликемични събития и честота на тестване. Този непрекъснат подход за подобряване на качеството идентифицира пропуски в грижите и шофирането.

Технологиите могат значително да подобрят безопасността и ефективността на управлението на глюкозата. Интеграцията на данните за глюкомегатора в EHR позволява автоматично изчисляване на трендиращи наклони, сигнали за предстояща екстремия и табло за инициативи за качество. Някои ICU използват електронни системи за управление на гликемията (eGMS), които препоръчват скорости на инфузия на инсулина въз основа на специфични за пациента алгоритми, намаляване на грешките при ръчно изчисляване и когнитивно натоварване. Когато се комбинират с CGM, тези системи са показали, че увеличават времето в рамките на системата и намаляват гликемичната вариабилност, особено при пациенти с диабет. Стандартизираните набори от пореди и предварително определени протоколи за изпитване на честотата, корекции на инсулина и управлението на хипогликемията намаляват променливостта и осигуряват последователна грижа при смени.

Външните ресурси, които клиниките могат да намерят ценни, включват ADA Standards of Care, които предлагат актуализирани препоръки за контрол на гликемичната система на пациента; SCCM насоки за пациенти с критично заболяване; NIH доклад за болничното лечение на диабета[. За клиницистите, заинтересовани от CGM в критични грижи, е достъпен цялостен преглед чрез Critical Care Medicine Journal. Освен това CDC Diabetes Clinical Resources page предоставя практически инструменти за управление на диабета при пациенти.

Ключови мерки:[ Кръвна глюкоза тестване в интензивното отделение с диабетна леща изисква хармонизиран подход готварски валидирани устройства, стандартизиране техника, индивидуализиране цели, и задвижване мултидисциплинарни експертиза. Чрез придържане към тези най-добри практики, клиниките могат да намалят заболеваемостта и смъртността, свързани с гликемична екстремия и подобряване на резултатите за тази уязвимо и комплексно население.

Заключение

Когато се извършва изследване на кръвната глюкоза в интензивното отделение за диабетици е висока залози, високочестотна отговорност, която пряко влияе на оцеляването и възстановяването. Когато се извършва точно и последователно, тя позволява прецизно дозиране на инсулина, намалява риска както от хипергликемиемия, така и от хипогликемия, и улеснява по-добрите дългосрочни резултати. Най-добрите практики, описани в този статия, са описани в подробности от избора на устройството и подготовката на мястото за насочване към индивидуализация, предотвратяване на хипогликемията и екип, който съвместно се основава на доказателства за клиники, работещи в критични грижи. В среда, където всяко клинично решение носи тежест, приемането на структуриран, ориентиран от пациента подход към контрола на глюкозата е една от най-ефективните интервенции, които екипът на ICU може да направи. Непрекъснато образование, строго осигуряване на качеството и култура на безопасност около глюкозните тестове ще гарантира, че диабетните пациенти получават необходимите грижи по време на най-уязвимите си моменти. Чрез интегриране на тези принципи в ежедневната практика, клиниците могат да направят измерима разлика в резултатите от пациентите и да определят стандартните резултати за високо качество на качеството на качеството на качеството на качеството на качеството на качеството на качеството на кръвната система на кръвната