Table of Contents

Въведение: Предизвикателството на тежкия диабет

Захарният диабет засяга над 530 милиона възрастни в световен мащаб, с диабет тип 1, който представлява приблизително 5 год.10% от случаите. Докато вариациите в инсулиновите аналози, непрекъснатото проследяване на глюкозата и автоматизираните системи за доставка на инсулин са трансформирали управлението на диабета, значителна група пациенти продължават да изпитват тежка гликемична лабилност, повтаряща се хипогликемия неподготвена и прогресивна микроваскуларна усложнения. За тези индивиди замяната на ендогенната секреция на инсулин чрез трансплантация предлага трансформираща алтернатива. Съществуват две установени хирургически стратегии: излетна клетъчна трансплантация (ICT) и [ цяла организирана трансплантация на панкреаса[ (PT). Всеки от тях представя уникален профил на ефикасност, безопасност, дълготрайност и допустимост на пациента. Тази статия осигурява задълбочен сравнителен анализ за насочване на клиниатиците и пациентите при избора на оптимален подход.

Трансплантация на клетки: Минимумно инвазивна клетъчна терапия

Процедура и механизъм

Исландската трансплантация на клетки е необезопасена, минимално инвазивна процедура. Изоставянията на Лангерханс... микрооргани, съдържащи бета-клетки, продуциращи инсулина, както и алфа, делта и ... клетки са изолирани от починал донорски панкреас, използвайки антрофично храносмилане (колагеназа) и гъстота... След това полученият препарат от островни листа се влива в порталната вена на получателя през катетър, поставен през черния дроб под ултразвук или флуороскопично ръководство. Излетите се закрепят в чернодробните синусоиди и бързо започват да усещат нивата на глюкоза в кръвта и секретира инсулина по регулиран начин. Цялата инфузия обикновено отнема 2040 минути и се извършва под местна анестезия със съзнателно уплътняване, като се избягва голям хирургични разрез.

Candidacy and indicators

ICT е показан преди всичко за пациенти с диабет тип 1, които имат тежка хипогликемия неподготвена] и гликемична лабилност[[[FLT: 3]] въпреки оптимизираното медицинско управление год. включително употребата на инсулинови помпи и непрекъснатото следене на глюкозата. Идеалните кандидати имат индекс на телесна маса (BMI) по- малък от 30 kg/m2, без значимо чернодробно заболяване и адекватна бъбречна функция (eGFR >60 mL/min/1.73 m2). Процедурата се счита и за избрани пациенти с инсулинодефективен тип 2, които изпитват живото-застрашаващи хипогликемични събития. Тъй като ИКТ не коригира основния автоимунен процес и изисква имуносупресия през целия живот, тя се запазва за тези с изключителна кръвна вариабилност, която не може да се управлява в противен случай. Наличието на тежка хипогликемия е най-честата причина за отнасяне, тъй като това усложнение е свързано с повишена смъртност и заболеваемост.

Резултати и ограничения

Данните от Регистъра на трансплантациите на Islandt показват, че приблизително 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Трансплантация на панкреати: пълно заместване на оркестъра

Видове процедури за трансплантация на Pancreas

Цялата трансплантация на панкреаса е основна хирургична процедура, която може да се извърши в няколко конфигурации в зависимост от бъбречното състояние на получателя:

  • Симултанен панкреасен ксенид (SPK): При пациенти с диабет тип 1 и терминално бъбречно заболяване (ESRD), панкреас и бъбрек от същия починал донор се трансплантират заедно. Това е най-често срещаният и най-успешният тип, с едногодишна преживяемост на панкреаса, надхвърляща 85% в опитни центрове.
  • Панкреас след бъбрек (PAK): Панкреасът се трансплантира след предишно трансплантация на бъбрек на жив или починал донор. Това е по-малко често поради необходимостта от две отделни операции и протоколи за имуносупресия.
  • Само трансплантацията на Pancreas (PTA):[ При пациенти със запазена бъбречна функция, но тежък, труден за контрол диабет, може да се трансплантира само панкреас. Това се извършва по-рядко поради по-високия риск от отхвърляне на присадката и наличието на ИКТ като по-малко инвазивна алтернатива.

Панкреасът на донора е анастомизиран към приемника илиак съдове, а отточната система на екзокрин се управлява или чрез анастомосване на приложения сегмент на дванадесетопръстника към пикочния мехур (отточване на мехур) или към Jejunum (ентерично дренаж). Ентеричното дренажно отводняване е предпочитано, защото избягва урологичните усложнения на пикочния мехур. Панкреасът секретира инсулин директно в системното кръвообращение, възстановявайки близо до физиологичното производство на инсулин.

Candidacy and indicators

Панкреасната трансплантация обикновено е запазена за пациенти с диабет тип 1 (и понякога инсулин- зависим диабет тип 2), които приближават или развиват бъбречна недостатъчност или които имат животозастрашаваща хипогликемия неподготвена, която не е била лекувана. Кандидатите трябва да бъдат свободни от противопоказания за голяма операция и имуносупресия, като напреднало сърдечно-съдово заболяване, активна инфекция или злокачественост. За получателите на SPK наличието на ESRD осигурява ясна обосновка за двойна трансплантация, тъй като процедурата едновременно се отнася както до диабета, така и до бъбречната недостатъчност. Пациентите със запазена бъбречна функция, които се подлагат на PTA, трябва внимателно да бъдат подбрани, за да се гарантира, че рисковете от операция и имуносупресия са оправдани от тежестта на диабета им.

Резултати и ограничения

Неустойките за трансплантация на панкреаса са се подобрили значително през последните десетилетия поради по-добри техники на хирургичното действие, подобрено запазване на органите и по-ефективна имуносупресия. Едногодишният процент на преживяемост на панкреаса надвишава 85% за трансплантацията на SPK и петте години на преживяемост на присадката е приблизително 70 год. Повече от 90% от получателите постигат независимост на инсулина в една година, а независимостта на инсулина се запазва в по-голямата част от много години. Процедурата обаче носи значителни рискове от хирургични операции, включително натопленост на присадката (5 год. 10), вътрешно абдоминално кървене, панкреатит на присадката, анастомично изтичане, ране на рани, раневи инфекции и херния на разреза. Пероперативното ниво на смъртност е 1 . 3%, по-високо от това на ИКТ. Изисква се дългот потискане, с прикрити рискове от инфекция, нефротоксичност и злонамереност.

Сравнителен анализ: Остров срещу Панкреас Трансплантация

Инвазивност и възстановяване

По време на престоя си в болницата обикновено е 1 ... 3 дни, а възстановяването е бързо с минимална болка. Панкреас трансплантация изисква голяма открита или лапароскопска операция с продължителност 3 ... 5 часа, с болничен престой от 1 ... 2 седмици и период на възстановяване 6 ... 8 седмици. Пациентите, които са подложени на ИКТ, често могат да възобновят нормалните дейности в рамките на една седмица, докато PT пациенти изискват по-дълго отсъствие от работа и ежедневие.

Трайност и дългосрочна инсулинова независимост

Панкреас трансплантацията предлага по-здрава и трайна инсулинова независимост. • 80 . 90% от SPK получателите остават без инсулин на пет години, в сравнение с 30 .50% за ИКТ. Важно е обаче да се отбележи, че когато ИКТ не успее, тя рядко води до пълна загуба на защита от хипогликемия. Много пациенти запазват частична функция присадка, която тъпче гликемични наноси и елиминира тежката хипогликемия, дори ако те изискват малки количества екзогенни инсулин. За разлика от това, панкреасната трансплантация често изисква спешно повторно проследяване или повторно проследяване на инсулиновата терапия, а късното присадка обикновено се дължи на хронично отхвърляне или смърт с функционираща присадка. Повторете ИКТ е изпълнимо и често извършвано, докато повторна трансплантация на панкреаса е технически предизвикателна.

Гликемичен контрол и качество на живота

И двете процедури могат да постигнат близо HbA1c-а без екзогенни инсулини. реципиентите на ИКТ обикновено показват подобрено време-ин-интервал, намален HbA1c (въпреки че средната HbA1c може да бъде малко по-висока от тази при реципиентите на PT), и подчертано намаляване на гликемичната вариабилност. Тежки хипогликемични събития са практически елиминирани с двете терапии.

Имуносупресия

И двете интервенции изискват имуносупресия през целия живот. реципиентите на ИКТ обикновено получават индукционна терапия с T- клетъчни деформиращи средства (напр. алемтузумаб, антитимоцитин глобулин) и поддръжка с инхибитор на калциневрина (такролимус) и мТОР инхибитор (сиролимус) или микофенолат мофетил. Стероидо- съхраняващи протоколи се използват в ИКТ за намаляване на метаболитните странични ефекти. Пациентите на Pancreas трансплантация изискват също индукция и тройна поддръжка на лекарства, често включително кортикостероиди, въпреки че протоколите за отнемане на стероиди са чести при реципиенти. Интензивността на имуносупресията е сравнима, но PT- реципиентите могат да бъдат изправени пред по- висок риск от хирургични усложнения, които могат да бъдат усилени от имуносупресия, като лошо заздраво- ране и инфекции. И двете лечения увеличават риска от опортюнистични инфекции, посттрансферофилотрансферазативно нарушение и рак на кожата.

Критерии за подбор на пациенти: Избор на правилен подход

Решението между ИКТ и PT е силно индивидуализирано и зависи от няколко клинични фактора:

  • Ренална функция: Пациентите с ESRD са силни кандидати за трансплантация на SPK, която едновременно се занимава и с диабет и бъбречна недостатъчност. Тези със запазена бъбречна функция могат да бъдат разгледани за ИКТ или PTA, но ИКТ често се предпочита, защото тя избягва необходимостта от голяма хирургия и не застрашава бъбречната функция допълнително. В някои случаи, преемптивна трансплантация на панкреаса самостоятелно (PTA) се счита за пациенти с много тежка хипогликемия, които не са кандидати за ИКТ.
  • Хирургичен риск:[ Пациенти със значително сърдечно-съдово заболяване, предизборни операции или висок ИТМ може да бъде по-подходящ за ИКТ поради ниската си заболеваемост и периоперативен риск. Наличието на коронарна артериална болест или периферна съдова болест увеличава риска от трансплантация на панкреаса, а внимателна предоперативна сърдечна оценка е от съществено значение.
  • Сериозната хипогликемия: За лица с неяснота на хипогликемията и повтарящи се тежки събития, или терапията може да бъде ефективна.
  • Възможност за донорски органи и изолационен опит:[ Трансплантацията на остров е ограничена от доставката на подходяща донорска панкреата и специализирания опит, необходим за изолиращия остров комплексен процес, който изисква специално съоръжение. Панкреас трансплантация използва целия орган директно, но също така е ограничен от недостиг на органи на донор. SPK кандидатите получават приоритет за разпределяне на двата органа от един и същ донор.
  • Предпочитане на пациента: Някои пациенти приоритизират една единствена процедура, която предлага висок шанс за дългосрочна независимост на инсулина (PT), докато други предпочитат по-малко инвазивен подход с възможност за повтарящи се процедури и по-нисък предходен риск (ИКТ).

Рискове и усложнения

Хирургически и процедурни рискове

Панкреас трансплантация: Големите рискове от хирургични реакции включват тромбоза на присадката (5 год.), интраабзално кървене, панкреатит на присадката, анастоматичен теч, рана инфекция, и режеща херния. Тези усложнения могат да изискват повторно действие и да доведат до загуба на присадката. Дуоденал пън изтичания, инфекции, и псевдоаневризми са по-малко често, но сериозно. Пероперативният процент на смъртност е 1 ...3%, с най-висок риск при пациенти със значително сърдечно-съдово заболяване.

Ислетна клетъчна трансплантация: Процедурата на инфузия носи нисък риск от тромбоза на порталните вени (<5%), кървене от мястото на чернодробната пункция и преходно повишаване на чернодробните ензими. Усложненията обикновено са самоограничени и рядко изискват хирургична намеса. Въпреки това, инфузията на голям брой островни острови може да предизвика портален синдром на хипертония с преходно повишаване на налягането на портала, което обикновено се управлява с хепарин и внимателно наблюдение.

Имуносупресия и свързани рискове

И двете терапии излагат пациентите на хронична имуносупресия, повишаване на риска от опортюнистични инфекции (напр. цитомегаловирус, пневмоцистина пневмония, инфекции на пикочните пътища), злокачествени заболявания (особено рак на кожата и посттрансплантално лимфопролиферативно нарушение), нефротоксичност при използване на инхибитори на калциневрина и метаболитни ефекти като хипертония, дислипидемия и екзацербация на диабета (особено с кортикостероиди). В ИКТ, употребата на сиролимус може да бъде свързана с орални язви, периферен оток, хиперлипидемия и нарушено зарастване на раните. Плавните трансплантирани пациенти също са изложени на риск от стероид- индуцирана хипергликемиемия и загуба на кост.

Повредена и отхвърлена при изтегляне

Присадката на Pancreas може да се окаже остра или хронична отказ, тромбоза или рецидивираща автоимунна болест. Остро отхвърляне се открива чрез проследяване на серумна амилаза и липаза, амилаза на урината (в пикочния мехур, опаразители на присадките) и чрез биопсия. Хроничното отхвърляне води до прогресивна фиброза и загуба на функция. И двете процедури могат да се повторят, въпреки че повторната трансплантация на панкреаса е технически по-предизвикателна и свързана с по- висок риск.

Бъдещи указания

Използването на на получени от стволови клетки (напр. от човешки ембрионални стволови клетки или индуцирани плурипотентни стволови клетки) има обещание за неограничено снабдяване с бета клетки, потенциално елиминиращи зависимостта на донорите. Клиничните изпитвания на стволовите клетки, получени от изолета, вече са в ход, с ранни резултати, показващи производството на инсулин и подобрения гликемичен контрол при някои пациенти. Инкапсулационни устройства и имуномодулативни биоматериали се разработват за защита на трансплантирани изолети от имунна атака без необходимост от системна имуносупресия. Примерите включват макро-капсулоулационни устройства, имплантирани подкожно и микроемулсионни капсули на елца в алгинатни мъниста. Xenopilation] Чрез генетично модифицирано прасе са използвани и генетично модифицирани устройства за генно-капсултулация, имплантирани или панкреата, при които са подложени на изследване, с неотдавнашни клинични опити, като се наблюдават и се подобряватт дългосрочнитете нива на терапевтичните режими.

При трансплантация на панкреаса, напредъка в перфузията и запазването на органи на норматомичната машина се разширяват дорсофонния басейн и се подобряват резултатите от присадката. Минимално инвазивните хирургически техники, включително роботизираната трансплантация на панкреаса, могат да намалят заболяемостта на процедурата. Комбинираните терапии, като например островна инфузия в предишна трансплантация на панкреаса с намаляваща функция на присадката, се изследват за удължаване на инсулиновата независимост.

Практически съображения: Разходи, достъп и последващи действия

Както ИКТ, така и PT са високо специализирани процедури, извършвани само в избрани третични центрове за грижа със специални програми за трансплантация. Географският достъп е значителна бариера, особено за ИКТ, която изисква сложна лаборатория за изолация на островни острови. В САЩ, островната трансплантация все още не е обхваната от стандартната застраховка за всички пациенти; тя често се счита за разследваща или ограничена до клинични изпитвания. За разлика от това трансплантацията на панкреаса е стандартна процедура, която включва мониторинг на функцията на присадката, имуносупресиращите нива, интензивните последващи действия и потенциалните усложнения са съществени за двете терапии. Пациентите трябва да имат система за подкрепа и способността да се придържат към сложни медицински режими. Редовното проследяване включва наблюдение на функцията на присадката, инфекциозни усложнения и метаболитни параметри.

Заключение

И двете Islet клетъчна трансплантация и трансплантация на панкреаса предлагат животопроменящи ползи за внимателно подбрани пациенти с тежък диабет. Islet клетъчна трансплантация осигурява по-малко инвазивна, повтаряща се клетъчна терапия, която ефективно елиминира тежката хипогликемия и подобрява гликемичната стабилност, макар и с по-ниски нива на дългосрочна независимост на инсулина. Pancreas трансплантация, особено едновременно панкреаса skenidesis трансплантация, предлага по- трайно възстановяване на ендогенната секреция на инсулин и по-висока вероятност за дългосрочна независимост на инсулина, но на цената на голяма хирургия и по-голям периоперативен риск. Подбор на пациенти зависи от бъбречното състояние, хирургичен риск, хипогликемиемия тежест, и индивидуални предпочитания.

За по-нататъшно четене: